갑상선 수술 중 반회후두신경 보존법

대한내분비외과학회지：제 1 권 제 2 호

□ 심포지엄 □ Vol. 1, No. 2, October, 2001

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반회후두신경의 손상은 갑상선 수술에서 발생할 수 있 는 심각한 합병증중의 하나로서 술 후 12개월 이상 지속 되는 신경의 영구손상이나 양측 신경손상은 환자로 하여 금 발성과 호흡에서의 기능적 문제와 함께 대인관계와 사 회활동 측면에서 중대한 후유증을 나타낸다. 통상적인 갑 상선절제술시 반회후두신경의 손상빈도는 1∼6%로 보고 되고 있으나 비숙련의나 고위험도의 갑상선수술 시에는 신경손상의 빈도가 더 증가하여 최대 30%까지 보고되고 있다. 따라서 내분비외과의는 갑상선과 반회후두신경과의 해부학적 관계, 수술 중 확인방법과 손상을 피하는 접근 술, 그리고 신경손상시의 적절한 처치에 대하여 반드시 숙지하고 있어야 한다.

해부학적 고찰

반회후두신경은 흉강 내에서 미주신경의 한 분지로 나 타나며 좌측에서는 대동맥궁의 뒤에서 동맥인대(ligamen- tum arteriosum)의 외측을 지나고 우측에서는 쇄골하동맥 을 전방에서 후방으로 감아 지난다. 반회후두신경은 다양 한 상행경로를 가지고 있으나 대개 기관식도구(tracheoe- sophageal groove)를 따라 위로 진행하면서 기도, 식도 및 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)에 분지를 내고 갑상선 의 하단부에서 하갑상선동맥의 분지 사이를 지나게 되며 갑상선의 후방부와 내측연에 근접하게된다. 후두에 이르 러 반회후두신경은 인두의 하괄약근(inferior constrictor)의 근육연 아래를 주행해 들어가며 하괄약근의 하단부에 도 달하기 약간 전에 내후두신경(internal laryngeal nerve)와 교 통하는 분지(Ansa Galeni)를 내면서 주 신경은 윤상갑상접 합부(cricothyroid joint)에서 후두에 접근하게 된다. 이때 대 부분의 경우 윤상갑상접합부의 후방을 지나는데 10∼15%

에서는 전방을 지나거나 또는 분지하여 하나는 전방으로 또 하나는 후방으로 보내지기도 한다. 이로써 반회후두신 경은 주행경로의 중 1/3과 하 1/3에서는 한 줄의 신경모습 을 가지나 상 1/3에서는 여러 분지로 나누어진 형태를 보 일 수 있다(Fig. 1).

후두 내에서 반회후두신경은 전분지(anterior branch)와

후분지(posterior branch)로 나누어져 후분지는 성대외전근 인 후윤상피열근에 분포하고 전분지는 피열간근, 측윤상 피열근, 갑상피열근 등의 성대내전근에 분포하여 운동신 경으로서의 역할과 함께 성대와 성문하부점막으로의 감 각신경도 포함되어있는 혼합신경이다.

하갑상선동맥이 반회후두신경을 확인하는 과정에서 전 통적으로 유용한 지표로 알려져 있으나 이 역시 다양한 형태를 가지고 있어 주의를 요한다. 좌측에서는 하갑상선 동맥의 뒤로 지나는 경우가 가장 많으며 우측에서는 하갑 상선동맥의 분지사이를 지나는 경우가 가장 많다.

갑상선을 3번째 기관연골에 부착시켜주는 현수인대 (suspensory ligament, Berry's ligament) 지역도 반회후두신 경의 손상이 잘 일어날 수 있는 중요한 해부학적 구조물 이다. 반회후두신경이 인대의 외측후방을 지나는 경우가 가장 많지만 인대의 사이를 지나거나 심지어는 갑상선 실 질내를 통과하여 지나는 경우도 있다. 우측 반회후두신경 의 확인 시 주의할 점은 1% 미만의 빈도이지만 바로 미주 신경에서 직접 분지하여 후두로 들어가는 이상주행을 보

갑상선 수술 중 반회후두신경 보존법

전남대학교 의과대학 외과학교실

윤 정 한

Fig. 1. Relationship between recurrent laryngeal nerve and superior laryngeal nerve.

Superior Laryngeal Nerve Internal Branch External Branch

Inferior Constrictor Muscle

Ansa Galeni External Branch

Recurrent Laryngeal Nerve

윤정한：갑상선 수술 중 반회후두신경 보존법

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가 존재할 수 있다는 것이며 이는 후식도쇄골하동맥(re- troesophageal subclavian artery)와 동반되어 나타난다.

수술 중 신경 접근 및 확인방법

반회후두신경의 주행은 갑상선 피막의 외부를 지나며 어떠한 경우에도 갑상선 실질로 직접 들어가는 분지를 내 지 않는다는 점을 이용한다. 손상의 위험이 가장 높은 장 소는 다양한 분지로 나누어져 후두로 들어가는 신경주행 경로중 상 1/3에 해당되는 부분이다. 따라서 신경을 확인 하고 충분히 노출시킨 다음 주행경로를 추적하며 피막외 갑상선절제술(extracapsular thyroidectomy)를 시행하는 것이 신경을 확인하지 않고 시행하는 이른바 피막내 갑상선절 제술(intracapsular thyroidectomy)에 비해 더 안전하다고 판 단된다.

고분화암의 수술시 술 전 검사에서 성대마비의 소견이 없거나 술 중 확실한 신경에의 침윤이 없는 반회후두신경 의 경우 박리하여 보존하는 것을 원칙으로 한다. 술 중 신 경을 확인하는 방법으로는 통상적인 시진(viewing method) 외에도 촉진법을 이용할 수 있다. 이는 갑상선을 상방 및 내측으로 당김으로서 신경을 팽팽하게 하여 갑상선의 하 단부에서 신경을 쉽게 촉지하는 방법이다.

물론 갑상선절제술 중 반회후두신경을 어떤 장소에서 부터 먼저 확인하는 것이 안전하고 편리한지는 갑상선종 창의 정도 및 주변조직과의 유착상태, 결절의 위치 등 여 러 변수에 따라 결정되겠지만 통상적으로는 갑상선의 하 단, 하갑상선동맥과의 교차지점에서의 기관식도구가 무난 하다고 판단된다.

최근 들어 반회후두신경의 기능을 수술 중 관찰하여 손 상여부를 확인하는 방법들로서 기관지경 또는 후두경을 이용한 성대관찰, 근전도(electromyelogram)를 이용한 피열 근(arytenoid muscle)의 기능 탐색, 근전도-전극 기관내관 (electromyelogram-electrode endotracheal tube)으로 성대기능 을 확인하는 방법들이 소개되고 있다. 이러한 방법들은 특히 신경손상의 위험도가 높은 재수술시 유용하다고 보 고되고 있다.

손상시 증상과 술 후 확인 방법

1) 증상 및 징후

반회후두신경 마비는 환측 성대 내근의 기능을 마비시 키며 일측 성대마비시의 주증상은 쉰 목소리이며 가끔 흡 인으로 인한 기침 또는 이중음성(diplophonia: 두개의 성대 사이의 긴장차이에 의해 나타남) 등이 나타난다.

그러나 이런 증상이 있더라도 술 중 부주의한 신경손상 이 완전히 배제된 경우라면 거의 대부분에서 자연적으로

회복되어진다. 만약 상후두신경이 온전한 경우에는 후두 경 검사에서 성대가 정중위(paramedian position)을 취한다.

혹간의 신경마비 환자에서 발성시 성대가 정중으로 능 동적인 내전(adduction)을 보여 성대마비를 인식하지 못하 거나 심지어 양측마비시에도 비교적 양호한 음성을 보이 면서 수년간 마비여부를 모르고 지낼 수 있다. 이는 본래 정상적으로는 성대의 긴장근(tensor)로 작용하였던 윤상갑 상근(cricothyroideus muscle)의 반목되지 않는 활동에 의해 내전이 이루어지기 때문이다.

양측 성대마비시에는 마비된 성대가 발성에 필요한 정 도의 위치로 아주 근접해 있기 때문에 상후두신경이 온전 한 경우에는 음성에의 영향이 의외로 적을 수 있지만 호 흡곤란과 흡기성 천명 등에 의해 위급한 상태가 될 수 있다.

2) 확인방법

후두경을 이용하여 성대마비를 직접 관찰하는 것이 가 장 최선이지만 성대의 지연성 신경학적 결함을 확인하고 자 할 때에는 전산화단층촬영술이 도움이 될 수 있고 고 해상 실시간 초음파검사는 미묘한 성대운동을 관찰하여 마비와 고정(fixation)과의 감별에 도움을 줄 수 있다. 또 전신마취 후 피골연골의 직접 촉진도 마비와 고정의 감별 에 구별에 도움이 된다.

손상시 처치법

1) 수술 중 손상이 확인된 경우

술 중 반회후두신경의 절단이 확인된 경우 직접적인 신 경봉합술을 시도할 수 있지만 효과는 미지수이다. 그 이 유는 내전 및 외전신경에 대한 각각의 잘못된 신경연결로 인하여 적절한 성대의 내전과 외전현상이 일어나지 못하 기 때문이다. 단지 비록 불완전한 성대운동이지만 성대근 의 긴장도를 유지할 수 있기 때문에 성대근위축을 예방할 수 있다는 장점은 있다. 그러나 절단된 신경을 원만히 봉 합하였다 하더라도 신경종 형성이나 반흔조직의 침투로 신경기능이 악화되었다. 이러한 단점을 보완하기 위하여 절단된 반회후두신경을 횡격막 신경 또는 미주신경에 직 접 봉합하거나 반회신경과 성대내전신경의 봉합 등을 시 도하고 있으며 심지어 횡격막신경을 후방 윤상피열근 (posterior cricoarytenoid muscle)에 직접 심어 주는 술식까 지 시행하고 있으나 음성개선 면에서 성대내전법보다 더 좋은 결과를 보이지 않는다. 따라서 술 중 신경이 절단된 경우에는 가능한 한 현미경하 봉합술을 시도하는 것이 최 선으로 알려져 있기는 하지만 무리한 봉합술을 시도할 필 요는 없다.

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2) 수술 후 일측성대마비가 나타난 경우

자연적인 회복의 어떠한 가능성이라도 존재하는 경우 에는 최소 6개월 내지 1년간 수술적 교정은 보류한다. 그 동안 보상기능을 극대화하는 음성치료를 시행할 수 있다.

음성치료는 성대 닫기(effort closure), 성문개시법(glottal attack) 및 호흡조절법 등이 있으며 환자의 60% 이상에서 만족할만한 음성호전을 가져올 수 있다.

6개월 이내의 조기수술적 교정의 적응증으로는 계속적 흡인과 기침, 흡기후압(expiratory back pressure)의 유지가 안되어 나타나는 호흡부전, 자연적인 회복을 기다리지 못 하는 심리적 문제, 음성의 신속한 회복을 요구하는 경우 등을 들 수 있다. 수술적 교정의 원칙은 환측 비운동성 성 대를 부정위(paramedian position)에서 정중위로 이동시켜 기능하는 성대와 효과적으로 만날 수 있도록 하는 것으로 다음의 방법들이 있다.

(1) Teflon (Gelfoam, collagen)주사법: 직접 구강을 통하 거나 또는 윤상연골과 갑상연골 사이로 주사기를 이용하 여 성대로 주입하며 주입부위는 가능한한 성대의 후방 및 외측 즉 피골련골의 외측 및 갑상연골판의 내측이다. 국 소마취 하에 시행할 수 있으며 비교적 안전하고 저렴하며 신속하고 만족스러운 효과를 보여 아직까지는 최선의 고 전적 교정법이지만 후교련(posterior commissure)에서의 간 격이 3∼4 mm 이상 벌어져 있으면 만족한 결과를 보이지 않는다.

(2) 제 1형 갑상성형술: 최근 들어 최선의 치료법으로 되고 있으며 장점으로는 어떠한 크기의 결손도 교정할 수 있으며, 효과가 만족스럽지 못한 경우 사용된 삽입물을 쉽게 제거할 수 있고 추후 teflon 주사 등을 이용하여 보다 더 섬세한 교정이 가능하며 신경재지배술(reinnervation)도 병합하여 시행할 수 있다는 것이다. 적응증으로는 teflon주 사법으로 교정할 수 없는 넓은 간격을 보이는 성대마비 또는 피열연골(arytenoid cartilarge)가 고정된 경우 등이 해 당된다.

방법은 갑상연골의 정중부와 환측 갑상연골판을 완전 노출시킨 다음 갑상연골판에 창(window)을 만들고 그 하 방의 연골과 결체조직을 내측으로 당기면서 실라스틱 삽 입물(silastic implant)로 유지케 하는 것이다. 이 삽입물은 최상의 발성이 되는 위치에 자리잡도록 앞뒤로 이동시킬 수 있다. 이 치료법의 단점은 반흔이 생기는 개방수술법 으로서 최소 1일 이상의 입원이 필요하고 성문의 외측화 가 심해져 성대마비에 의한 양측 성대 높이의 차이를 교 정할 수 없으며 일정기간 후 다시 목소리가 나빠질 수 있 다는 것이다.

(3) 피골연골 내전술(arytenoid adduction): 현재 가장 많 이 사용되는 술식으로 제 1형 갑상성형술의 단점을 극복 한 방법이다. 윤상갑상관절로부터 약 1 cm 이내의 근돌기

에 부착된 후윤상피열근을 자르고 윤상피열 관절을 열어 줌으로서 피열연골이 내전되게 한다. 피골연골내전은 근 돌기를 2군데 지주 봉합한 후 갑상연골의 전 1/3 및 하 1/3지점에 두 군데를 천공하여 봉합사를 갑상연골 밖으로 꺼낸 후 고정함으로서 이루어진다.

가장 큰 단점은 기술적인 어려움이며 성대의 위측이 심 하거나 늘어져 있는 경우에는 효과적이지 못하다는 것이 다. 따라서 최근에는 성대내 주입술 혹은 제 1형 갑상성형 술과 동시에 시행함으로서 좋은 결과를 보고하고 있다.

(4) 성대신경 재지배술(vocal fold reinnervation): 성대의 긴장을 조절하면서 가장 양호한 음성을 만들어 줄 수 있 는 방법이며 성공률은 80%로 보고되고 있다. 적응군은 성 대마비가 6개월 이상의 경과에도 보상현상이 이루어지지 못하거나 갑상성형술로도 효과를 보지 못한 경우 등이지 만 갑상선절제 환자에서 반회 후두신경의 손상유무에 관 계없이 성대마비가 발생한 경우 빠른 재활을 요구할 때에 도 적용할 수 있다. 단점은 역시 반흔이 남는 개방수술이 며 성대의 운동력이 완전히 회복되기까지 4개월 내지 1년 이상의 시간이 필요하다는 것이다. 방법은 견갑설골근을 지배하는 설하신경고리(ansa hypoglossi)로부터 신경-근육 각 2∼3 mm 길이로 견갑설골근으로부터 절제해 낸 다음 갑상익의 하반부에서 창(window)을 통해 노출시킨 측방 갑상피열근(lateral thyroarytemoideus muscle)의 표면에 봉 합하여 주는 것이다.

3) 수술 후 양측성 성대마비가 나타난 경우

호흡곤란 등을 해결하기 위한 방법으로 크게 기관지절 개술, 성대외측술, 성대신경재지배술 등이 있다. 기관지 절개술은 초기응급의 일시적 방편으로 많이 사용되지만 음성의 질적인 면이나 힘에 추가적 감소가 없다면 장기적 인 치료법도 될 수 있다. 성대 외측술은 추가적 치료법으 로서 충분한 기도는 확보될 수 있으나 잔존 음성은 어느 정도 희생되어야 하며 이 치료법은 피열연골고정술(ary- tenoidopexy), 피열연골절 제술(arytenoidectomy), 성대절제 술(cordectomy) 등으로 분류된다.

최근에는 기관지 절개술대신에 내시경하에 성대외전고 정술이라는 최소침습술을 시행하여 음성의 질을 보존하 는 방법도 보고되고 있다.

결 론

갑상선절제술 중 반회후두신경의 손상을 피하기 위하 여는 갑상선과 신경주행에 대한 해부학적 지식과 함께 철 저한 지혈에 의한 깨끗하고 충분한 수술시야의 확보, 지 혈시 무분별한 전기소작기 사용의 절제 등이 필요하다.

그리고 완숙하면서도 조심스러운 수술술기 역시 합병증 을 피할 수 있는 중요한 요소라고 판단된다.

윤정한：갑상선 수술 중 반회후두신경 보존법

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비가 발생한 경우에는 이비인후과의사와의 충분한 협조 하에 최선의 방법으로 환자의 불편을 최소화하는 조치까 지가 내분비외과의의 역할에 포함되어야 한다고 사료된다.

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