VOLUME 12, NUMBER 3, September 2007
Usefulness of Ultrasonography in the Diagnosis of Ulnar Nerve Compressive Neuropathy Caused by Space Occupying Lesion
Jeong Il Lee, M.D., Dong Hwee Kim, M.D.
1, Miriam Hwang, M.D.
1, Sung Kon Kim, M.D., Jung Ho Park, M.D., Joon Ho Wang, M.D., Jong Woong Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ansan Hospital, College of Medicine, Korea University
Department of Rehabilitation Medicine, Ansan Hospital, College of Medicine, Korea University1
The diagnosis of ulnar nerve compressive neuropathy has traditionally relied on the informations obtained from clinical symptoms, physical examination, and elec- trodiagnostic studies. Although most of the compressive neuropathy can be confirmed without further study, sometimes undetected space occupying lesions (SOL) are found during the operation. Recently, the usefulness of ultrasonography in the diagnosis of compressive peripheral neuropathy has been emphasized and its advantage in the diagnosis of carpal tunnel syndrome has been widely investigated. We performed the ultrasono- graphic exmination combined with the electrodiagnostic studies for the evaluation of ulnar nerve compressive neuropathy. Ninety patients were diagnosed with ulnar nerve compressive neuropathy between September 2004
and October 2006. Thirty-two patients were operated and the preoperative ultrasonography detected 8 cases of SOLs as a cause of ulnar nerve compressive neuropathy.
Our study shows ultrasonography is very useful tool that can localize the lesion, detect the SOL and morphologic changes of compressed ulnar nerve. Its cost effective- ness, time to perform, detailed information to the neu- rovascular structures, and unique real-time capabilities that permit examination of tissues in both static and dynamic states suggest ultrasnography could become a routine diagnostic modality for the patients with ulnar nerve compressive neuropathy.
Key Words: Ulnar nerve compressive neuropathy, Space occupying lesion, Ultrasonography
서 론
척골 신경 압박 병증(compressive ulnar nerve neuropathy)은 반복적 외상, 상완골 골절 후 부정유 합 또는 불유합에 따른 퇴행성 변화, 외부적 압박, 선 천성 기형에 의한 해부학적 변이 등 다양한 원인에 의 해 발생할 수 있다. 또한 드물기는 하나 공간 점유 병 소(space occupying lesion, SOL)에 의한 신경 압 박은 급, 만성 척골 신경 압박 병증의 주된 원인 중의 하나이다. Kato 등1은 척골 신경 마비로 수술한 472 명의 환자를 분석한 결과 결절종이 척골 신경 마비의 3번째 원인으로 약 8%의 유병율을 보인다고 하였고, 그 외 지방종, 척골 동맥 기형 등에 의한 척골 신경 병증이 보고된 바 있다2,3.
척골 신경 압박 병증의 진단을 위해서는 철저한 이 학적 검사 및 문진이 필수적이며 단순 방사선 검사 및 전기 진단 검사(electrodiagnosis)를 시행하게 된다.
이와 같은 검사법을 이용하면 척골 신경 압박 병증에 대한 대부분의 진단은 가능하나 공간 점유 병소에 의
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고려대학교 의과대학 안산병원 정형외과학교실, 재활의학과교실1 이정일∙김동휘1∙황미령1∙김성곤∙박정호∙왕준호∙박종웅
통신저자: 박박 종종 웅웅
경기도 안산시 단원구 고잔동 516
고려대학교 의료원 안산병원 정형외과학교실 TEL: 031-412-6583, FAX: 031-412-5549 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년도 대한수부외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.
한 척골 신경 압박 병증의 술 전 진단에는 한계가 있 다. 신경 압박의 원인이 된 공간 점유 병소가 촉진이 나 단순 방사선 사진에서 확인이 가능한 경우는 문제 가 없지만 실제 대부분의 공간 점유 병소는 방사선 투 과성인 연부 조직 종괴인 경우가 흔하고 크기가 작거 나 특별한 증상이 없으면 이학적 검사로 진단하기도 어려워 추가적인 검사의 필요성이 대두된다.
연부 조직 종양의 진단이나 신경계 질환의 진단에 있어 CT나 MRI 등의 유용성은 널리 알려진 바 있으 나 최근에는 고주파 선형 탐촉자(high frequency linear probe)를 이용한 초음파 기기의 비약적인 발 달로 근골격계 종양, 근육, 건을 비롯한 사지 대부분 의 주요 신경의 주행 및 형태에 대해 직접적인 관찰이 가능하게 되었다4. Beekman 등5은 척골 신경 압박 병증의 진단 시 주관절 부위의 고해상도 초음파가 국 소적 척골 신경 부종 및 확대 소견을 제시할 수 있는 정확한 추가적 진단법이라고 주장한 바 있다.
Bianchi 등6은 척골 신경관 증후군(Guyon’s canal syndrome)에서 초음파의 횡주사(transverse scan) 를 통해 결절종이나 부근육, 가성 동맥류와 같은 공간 점유 병소의 발견에 커다란 도움이 된다고 하였으며, Nakamichi 등7은 척골관 증후군의 흔한 원인인 완관 절 결절종을 수술 전에 진단하기는 어렵지만, 초음파 를 사용하면 가격도 저렴하고 비침습적으로 수술 전 진단이 가능하다고 하였다.
저자들은 척골 신경 병증의 진단 시 전기 진단 검사 와 더불어 고주파 선형 탐촉자를 이용한 초음파 검사 를 같이 시행하였으며 이학적 검사나 방사선 검사만으 로는 사전에 발견할 수 없었던 공간 점유 병소에 의한 척골 신경 압박 병증에 대해 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
2004년 9월부터 2006년 10월까지 본원 정형외과 및 재활의학과에 내원한 척골 신경 병증 환자 90례를 대상으로 하였다. 신경 병증의 진단을 위해 전 례에서 단순 방사선 검사, 전기 진단 검사 및 선형 탐촉자를 이용한 초음파 검사를 시행하였다. 전 례에서 초기 치 료는 신경 병증의 원인이 될만한 비 정상적인 자세나 작업 환경을 바꾸는 등 비수술적 치료와 함께 경우에 따라 비스테로이드성 진통소염제를 투여하기도 하였 다. 90례 중 수술적 치료를 시행한 32례를 제외한 58 례는 모두 초기 증상이 심하지 않았으며 비수술적 치 료로 증상의 호전이 있어 더 이상의 치료를 요하지 않 았다. 타 병원에서 이미 충분한 비수술적 치료에도 증 상의 호전이 없거나, 이미 소지구근이나 골간근의 위 축이 있는 경우, 6개월 이상의 보존적 치료에도 불구
하고 증상이 악화되었던 32례의 환자는 수술적 치료가 필요하다고 판단되었으며 이 중 8례가 공간 점유 병소 에 의해 유발된 척골 신경 병증이었다.
전기 진단 검사는 척골 신경 운동 분절 검사(ulnar motor segmental study; ADM, FDI) 및 주관절 주위 척골 신경 운동 분지에 대한 inching test, 양측 척골 신경 감각 반응(ulnar sensory response), 배부 척골 경피 신경 반응(dorsal ulnar cutaneous sen- sory response), 완관절 주위의 척골 신경 분절 검사 (ulnar nerve segmental study), 수부 내재근 검사 (lumbrical-interosseous distal latency compari- son) 등을 모두 시행하였다. 초음파 검사는 선형 탐촉 자(SONOACE 9900, 7.5 MHz linear probe, medison)를 이용하였다. 술 전 검사에서 척골 신경 압 박 병증이 확진되어 수술을 시행한 경우 이학적 검사 및 전기 진단 검사의 결과에 따라 해당 부위를 감압 및 신경 이전술을 시행하였으며, 8례의 공간 점유 병소에 의해 유발된 척골 신경 병증의 경우 척골 신경을 압박 하고 있는 공간 점유 병소를 완전히 제거하였다.
결 과
초음파 검사로 술 전 공간 점유 병소를 확인하고, 수술 시야에서 확진된 공간 점유 병소에 의한 척골 신 경 압박 병증은 90례의 환자 중 총 8례(8.9%)였으며, 이는 수술이 필요했던 척골 신경 압박 병증 32례의 25%에 해당하였다. 공간 점유 병소에 의한 척골 신경 병증 8례를 분석한 결과, 여성이 3례, 남성이 5례였으 며 평균 나이는 32.4세였다. 2례는 신경 초종(neur- ilemmoma), 2례는 결절종(ganglion), 1례는 임파 구 비대에 의한 Kimura 병, 1례는 비정상적인 근육 (단 장근, palmaris brevis)에 의한 척골 신경 압박 이었으며, 2례는 한 환자에서 주관절 및 완관절에 동 시에 발생한 척골 신경 내 혈관종에 의한 압박이었다.
공간 점유 병소에 의한 척골 신경 압박 이외에 수술이 필요했던 24례는 대부분 특이한 원인을 찾을 수 없는 특발성으로 추정되었으나 이 중 4례는 유년기 상완골 골절에 의한 외반주 변형이 원인으로 생각되었으며, 2 례는 주관절 주위 관절염에 의한 퇴행성 골극 형성이 원인이었다.
공간 점유 병소들에 대한 술 전 초음파 검사의 형태 학적 소견으로 신경 초종은 척골 신경의 주행과 연결 된 종괴로, 결절종은 척골 신경과 분리된 낭성 종괴 로, Kimura 병은 주관절 부위에서 척골 신경과 인접 하여 척골 신경을 압박하는 거대 종괴로, 단 장근 (palmaris brevis)에 의한 압박 병증은 척골 신경관 내의 이상 근육 및 척골 신경의 부종으로, 척골 신경
내 혈관종은 국소적 혈류가 증가된 척골 신경 부종으 로 나타났다(Table 1).
증례 1
36세 여자 환자로 우측 제 4, 5지의 감각 저하와 저 린감으로 내원하였다. 이학적 검사상에서 우 수 제 5 지 및 4지의 척측에 감각 저하가 있었으며, 골간근의 위축과 파악력의 감소가 관찰되었다. 완관절 부위에서 촉진 가능한 종괴는 발견할 수 없었으며 방사선 사진 상에서 이상 소견은 관찰되지 않았다. 척골 신경관 증 후군 의심 하에 시행한 전기 진단 검사상 척골 신경 원 위부 지배 근육의 비정상 활동 전위와 함께 신경 전도 검사상 진폭 감소와 전도 속도 지연 소견을 보였으며, inching test 상 두상골 2~4 cm 근위부에서 척골 신
경 부전 마비가 의심되었다. 전기 진단 검사 후 시행한 초음파 소견상 완관절 척골 신경관 내에 척골 신경 제 1구역을 압박하는 낭성 종괴가 발견되어 척골 신경관 감압 및 결절종의 제거를 시행하였다(Fig. 1A, B).
증례 2
47세 남자 환자로 3년 전부터 시작되었고, 2개월 전 부터 악화된 우 수 제 4지 및 5지의 감각 이상과 저린 감으로 내원하였다. 이학적 검사상 우 수 제 5지 및 4 지의 척측에 감각 저하가 있었으며, 골간근의 위축과 파악력의 감소가 관찰되었다. 완관절 및 주관절 부위 에서 공간 점유 병소를 의심할 종괴는 발견할 수 없었 다. 전기 진단 검사상에서 주관절 및 완관절 부위에 동시에 존재하는 척골 신경 압박 병증으로 진단되었으
Table 1. Cases of ulnar nerve compressive neuropathy caused by space occupying lesions
Location of lesions Cases Sex Age SOL
Elbow 1 F 34 Neurilemmoma
2 M 47 Neurilemmoma
3 M 14 Kimura disease
Wrist 4 F 36 Ganglion
5 M 34 Ganglion
6 F 15 Palmaris brevis
Elbow & Wrist 7 M 47 Intraneural hemangiomas
*SOL; space occupying lesion
Fig. 1. (A) An elongated ganglion compresses the ulnar nerve in Guyon’s canal zone 1. (B) Preoperative ultrasonography shows a cycstic mass compressing the ulna nerve.
며, 초음파 소견상 척골 신경관과 주관절 내과 부위에 혈류성 종괴를 동반한 척골 신경의 부종이 관찰되어 척골 신경내의 혈관종이 의심되었다. 수술 소견상 완 관절과 주관절 부위에서 척골 신경내에 신경을 압박하 는 혈관종이 관찰되어 수술 현미경 하에 혈관종을 절 제하였다(Fig. 2A-C).
증례 3
34세 여자 환자로 좌측 주관절 부위 종괴 및 제 4, 5 수지의 감각 이상과 저린감을 주소로 내원하였다.
이학적 검사상 좌 수 제 4, 5지의 감각 저하가 있었으 며, 종괴에 Tinnel 징후 양성 소견이 관찰되었다. 전
Fig. 2. (A, B) Intraneural hemangiomas in ulnar nerve at wrist (A) and elbow region (B). (C) Preoperative ultrasonographies show vascular masses in ulna nerve at wrist & elbow region.
Fig. 3. (A) A large neurilemmoma connected with ulna nerve. (B) Preoperative ultrasonography shows a solid mass connected with ulna nerve.
기 진단 검사상에서 주관절 및 완관절 부위 모두 척골 신경의 근육 및 감각 분지 이상은 발견할 수 없었으나 병행한 초음파 소견상 주관절 부위에서 척골 신경의 주행에 신경과 연결된 종괴가 관찰되어 척골 신경 초 종 의심 하에 수술을 시행하였다. 수술 소견상 주관절 상부 척골 신경내에 발생한 신경 초종이 발견되었으며 수술 현미경 하에 신경 박리 및 종괴 제거를 시행하였 다(Fig. 3A, B).
고 찰
본 연구는 척골 신경 압박 병증의 진단에 이학적 검 사 및 전기 진단 검사와 더불어 초음파 검사를 같이 시행함으로써 공간 점유 병소에 의한 신경 압박 병증 을 술 전에 효과적으로 진단할 수 있음을 보여준다.
공간 점유 병소에 의한 말초 신경 압박 병증의 경우 종괴의 크기가 크고 위치가 표재성이어서 이학적 검사 로 촉진이 가능하거나 방사선 비 투과성 종괴라서 단 순 방사선 검사로 인지가 가능한 경우는 예외이나, 그 렇지 않은 경우는 수술 전에 공간 점유 병소에 의한 척골 신경 압박 병증을 사전 진단하기에는 한계가 있 다. 이런 경우 screening test로서 초음파 검사는 큰 도움이 된다.
척골 신경 압박 병증이 의심될 경우에는 신경의 주행 중 압박이 일어나는 병소의 정확한 위치를 확인하는 것 이 중요하며 이를 위해 이학적 검사와 더불어 전기 진 단 검사를 통해 경부, 주관절, 전완부, 완관절, 수부 등에서 신경 압박 위치를 확인하게 된다. 보고에 의하 면 주관절 부위에서 발생하는 척골 신경 병증의 진단 시 전기 진단 검사는 37~86%의 민감도 및 95% 이상 의 특이도를 가지는 검사로 신경 분절을 1 cm 단위로 나누어 검사하는 inching techinque을 이용하면 병 소의 특이한 위치를 보다 자세히 확인할 수 있다8. 하 지만 이러한 전기 진단 검사만으로는 특이한 전기적 이 상이 없는 신경 초종의 경우와 같이 위음성 결과의 가 능성이 있으며, 전기 진단 검사만으로는 공간 점유 병 소에 의한 신경 압박을 발견할 수는 없다. Inching technique을 이용할 경우 병소를 보다 국소적으로 한 정할 수 있는 장점은 있지만 검사에 필요한 시간 소요 가 많고 기술적으로 복잡하다9. 뿐만 아니라 초음파 검 사 등 영상 검사에 비해 침 전기 진단 검사(needle EMG)는 더 침습적이며 통증으로 인해 소아 환자 등 에서 검사를 시행할 수 없는 경우도 있다.
척골 신경 병증의 진단을 위한 추가적인 검사로는 직접적인 영상 검사로 초음파, CT, MRI 등을 이용할 수 있다. MRI는 연부 조직의 병적 변화 및 공간 점유 병소를 발견하기에 매우 유용할 뿐 아니라 심부에 위
치한 종괴를 쉽게 발견할 수 있는 장점이 있다. 특히 MRI는 초음파 검사에 비해 연부 조직 해상도가 우수 하고 이로 인해 신경 내부 자체의 병적 변화를 관찰하 기에 유리한 장점이 있다10. 하지만 MRI는 경제적으 로 고가이며 외래 진료 시 즉시 검사 결과를 확인할 수 없어 검사의 접근도가 떨어지는 단점이 있다.
최근 근골격계 질환의 진단에 있어 고주파 선형 탐 촉자를 이용한 초음파 검사는 근, 건 질환, 신경, 혈 관계 질환 및 연부 조직 종양의 진단에 있어 그 효용 성 및 적용 범위가 확대되고 있다. 특히 신경 병증의 경우 말초 신경이 비교적 표면에 위치하고 있어 초음 파를 통해 그 주행 경로 전체를 추적 관찰할 수 있고, 말초 신경 자체의 echogenic fibrillar texture에 의 해 쉽게 주위 조직과 구분이 가능하여 말초 신경의 병 변을 확인하는데 큰 도움이 된다11,12. 말초 신경에 대 한 초음파 검사의 적용은 Solbiati 등13이 후두 신경에 대한 초음파 검사 연구를 시작한 이래 말초 신경에 대 한 다양한 진단적 가치가 밝혀진 바 있다. 특히 수근 관 증후군의 진단에서 정중신경의 단면적 측정 시 민 감도는 70~88%, 특이도는 57~96%까지 보고되고 있다14. Swen 등15은 수근관 증후군에서 전기 진단 검 사의 특이도는 19%이나 초음파 검사의 특이도는 63%라고 보고하면서 수근관 증후군의 진단에서 초음 파 검사의 우수함을 강조한 바 있다.
척골 신경 병증의 진단에 초음파 검사를 이용한 보고 는 정중신경의 례에 비해 다양하지는 않지만 주관절 및 완관절 부위의 척골 신경 압박 병증에 유용하게 사용될 수 있음을 제시한 연구 결과들이 최근 보고되고 있다
14,16
. 국소적 압박성 신경 병증의 경우 신경의 단면적 변화나, 부종, 공간 점유 병소에 의한 압박 등이 발견 된다는 수근관 증후군에 대한 초음파 검사 증례들을 고 려할 때 초음파 검사는 척골 신경 병증에도 쉽게 적용 될 수 있다. 초음파 검사는 MRI 등과 비교 시 훨씬 경제적이며 외래 진료 중 바로 검사를 시행할 수 있어 시간적 제약이 없는 장점이 있다. 또한 한번의 검사로 척골 신경 주행 경로 대부분에 걸친 장분절에 대해 형 태학적 변화를 관찰할 수 있다. 뿐만 아니라 동적인 원 인에 의한 병변, 즉 관절 운동이나 인대의 이동에 따라 양상이 변하는 병변에 대한 검사도 가능하고, 이학적 검사나 전기 진단 검사에서 확인이 안 된 공간 점유 병 소7,17나 해부학적 이상에 의한 신경 병증18을 발견할 수 있는 장점이 있다19. 단 초음파 검사는 결과의 해석에 있어 검사자 의존적인 면이 있으며, 정확한 진단을 위 해서는 숙련을 위한 기간이 긴 단점이 있다. 고주파 선 형 탐촉자의 개선 및 기기의 발달로 초음파 영상의 질 이 많이 향상되기는 하였으나 아직 MRI에 비해 연부 조직 해상도가 떨어지고 심부 조직의 관찰에는 불리한
점을 염두에 두어 경우에 따라서는 MRI 등의 추가적 인 검사가 요구될 수 있다.
결 론
척골 신경 압박 병증이 진단된 90례의 환자 중 32례 에 대해 수술적 치료를 시행하였고 이 중 8례에서 술 전 초음파 검사상 공간 점유 병소에 의한 척골 신경 압 박 병증이 진단되었다. 본 증례들은 척골 신경 압박 병 증의 진단 시 이학적 검사 및 전기 진단 검사와 더불어 초음파 검사를 병행함으로써 척골 신경의 형태적 변화 를 관찰할 수 있을 뿐 아니라 공간 점유 병소에 의한 신경 압박을 수술 전에 인지함으로써 척골 신경 압박 병증의 진단 및 수술적 치료에 큰 도움이 된다 하겠다.
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