대상포진과 연관된 비정형 경수 신경근병증 1예
광주보훈병원 재활의학과
박승범∙조형준∙조동수∙기회성∙윤서라∙정광익
– Abstract –
A Case of Herpes Zoster-Related Atypical Cervical Radiculopathy
Seung-Buhm Park, M.D., Hyung-Jun Cho, M.D., Dong-Soo Cho, M.D., Hoi-Sung Kee, M.D., Soe-Ra Yun, M.D., Kwang-Ik Jung, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Gwangju Veterans Hospital
Herpes zoster, resulting from reactivation of the dormant zoster virus in the dorsal root ganglion, occa- sionally causes the peripheral motor weakness. The mechanism of herpes zoster-related radiculopathy is not clear yet. The herpes zoster-related radiculopathy could be diagnosed by the appearance of the motor weakness or radicular pain at the same dermatomal distrubution of vesicular eruptions. But, segmental zoster paresis always does not coincide with the location of the cutaneous eruptions, electrodiagnostic study could be helpful to diagnose atypical heres zoster-related radiculopathies. We report clinical symp- toms, signs and electrodiagnostic findings of such atypical radiculopathy related to varicella zoster viral infection, including separation of affected muscles and skin segments.
Key Words: Herpes zoster, Radiculopathy, Motor weakness
Address reprint requests to Seung-Buhm Park, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Gwangju Veterans Hospital, 887-1, Sanwol-dong, Gwangsan-gu, 506-705, Korea
Tel : 82-62-602-6292, Fax : 82-62-602-6990, E-mail : [email protected] 투고일: 2008년 2월 29일, 게재확정일: 2008년 5월 23일
서 론
대상포진으로 흔히 알려져 있는 수두 대상포진 바이 러스(Varicella Zoster virus) 감염증은 감각신경절 내에 잠복해 있던 수두 대상포진 바이러스가 재발현되 어 감각신경을 타고 파종되는 양상의 피부 물집 형성 및 발적, 극심한 통증을 주 증상으로 하는 질환이다.1 고령층 및 약화된 면역상태의 인구집단에서 증가된 발 생률을 보이며, 20세 이전의 연령층에서는 인구 1,000 명당 0.4�1.6명, 80세 이상의 노령층에서는 인구 1,000명당 4.5�11명의 연간 발병률이 보고되고 있다.2 피부분절에 국한되는 특징적인 발진 후, 일부 환자에 있어 신경학적 이상 및 후유증이 동반되기도 한다. 특 히 피부병변 발생 전후의 신경통은 가장 흔히 나타나는 증상이며 후근신경절의 염증성 반응으로 초래되는 신경
내 혈류량 감소 및 부종으로 인한 저산소성 신경 손상 이 유발되기도 한다.3
대상포진 감염 후 척수 신경근병증으로 사지의 근위 약증이 발생하는 빈도는 전체의 5% 정도로 드물며,4 지 역 및 인종, 연령별로 다양한 차이를 보이나 대부분 피 부병변 발생 2주 후 발생하는 것으로 알려져 있다.5 Thomas 등5은 흉수 부위 수두 대상포진 바이러스 감 염 후 근위약증이 여타 부위에 비해 드물게 발생하며, 경수 부위 수두 대상포진 바이러스 감염 후 근위약증은 요추 부위의 수두 대상포진 바이러스 감염 후 발생하는 근위약증과 비슷한 빈도로 발생한다고 보고하였다.
특히 환자에게 전형적인 피부병변이 나타나지 않거 나, 피부 발적 및 포진을 보이는 국소적 피부분절과 운 동위약증을 보이는 근육분절의 분포가 일치하지 않는 경우에는 수두 대상포진 바이러스 감염 후 발생한 척수
신경근병증으로 쉽게 진단내리기 힘들다.6 국내에서는 대상포진 이후 발생한 경수 신경근병증이 보고되었으 나,7 대상포진의 피부병변 분포와 운동위약증을 보이는 근육분절의 분포가 일치하지 않아 전기진단검사를 시행 한 후 진단된 예는 없었다.
저자들은 수두 대상포진 바이러스 감염 후 발생한 좌 측 상지 근위약증으로 내원하여 이에 대한 전기진단검 사를 시행한 결과, 좌측 제 5 경수 신경근병증으로 진 단된 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
내원 3일 전 갑자기 발생한 후경부 포진병변 및 통증 으로 1주일간 신경과 입원 치료 중이던 79세 여자 환자 로, 입원 후 3일 경과시 갑자기 발생한 좌측 견관절의 능동적 관절 운동범위 제한 및 능동적운동시 통증을 동 반하지 않는 근력 감소 양상을 보여 근전도 전기진단검 사를 위해 재활의학과에 의뢰되었다(Figs.1, 2).
과거력 상 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 뇌졸중 및 척추 추간판 수핵 탈출증의 병력은 없었다.
신체검사 상, 근육 위축 및 수동적 견관절 운동범위 제한 소견을 보이지 않았으며, 도수근력검사 상 좌측 견관절의 굴근 및 외전근은 2/5 등급으로 평가되었고, 좌측 견관절 아탈구 소견은 보이지 않았다. 주관절과 완관절 운동범위 및 주위 근육의 근력은 정상이었으며, 스퍼링 검사 상 음성이었다. 경부 및 양측 상지의 감각
이상 소견을 보이지 않았으며, 심부건 반사를 포함한 신 경학적 검사 상 정상이었고, 저명한 피부 발진 및 포진 형성 병변이 제 7 경수 피부분절에 확인되었다.
검사실 소견으로는 일반혈액검사 상 백혈구 수치, 적 혈구 침강속도 및 C-반응단백도 정상이었으며, 면역글 로불린 G 증가 소견을 보였다.
방사선학적 소견으로 경추 자기공명검사 상, 제 5-6, 제 6-7 경추 추간판 팽윤증이 의심되는 양상 외에 특이 한 소견이 없었으며, 뇌 자기공명검사 상 정상 소견을 보였다(Fig. 3).
전기진단검사 상, 좌측 액와신경에서 4.19 mV로 우 측 액와신경의 9.70 mV에 비해 진폭이 감소되었고, 좌측 액와신경에서 5.8 ms로 우측 액와신경의 4.4 ms 에 비해 기시잠시 연장되어 있었다. 또한 F-파 및 감각 신경전도 검사에서 특이 소견은 보이지 않았다(Table 1).
침근전도검사에서 경추 척추주위근과 좌측 상완이두근, 삼각근 및 대능형근에서 휴식시 비정상 자발전위가 관 찰되었으며, 운동단위 활동전위의 진폭과 지속시간은 정상이었으나, 동원양상은 감소되었다(Table 2).
상기 환자의 이학적 소견 및 병력, 전기진단검사 결 과를 함께 고려하여, 수두 대상포진 바이러스 감염 후 발생한 좌측 제 5 경수 신경근병증으로 진단하였다.
입원 초기부터 항바이러스제제인 acyclovir 25 mg 정맥주사를 하루 3회 5일간 시행하였으며, 좌측 상지의 근력강화운동을 함께 시행하여, 입원 1주일 경과 후부 터 제 7 경수 피부분절의 포진병변 호전을 보였으며, 2 주 후 시행한 도수근력검사 상 좌측 견관절의 굴근 및
대상포진과 연관된 비정형 경수 신경근병증 1예
Fig. 1. 79-year-old woman with history of the cutaneous herpes zoster in C7 dermatome, shows limited range of motion of left shoulder joint due to the weakness of shoulder abductor muscles.
Fig. 2. Herpes zoster skin lesion with bullae formation was well localized on the C7 dermatome of the left upper trunk.
외전근이 3/5 등급으로 호전되었다.
퇴원 후 6개월까지 추적관찰을 시행하여, 좌측 견관 절의 굴곡근 및 외전근의 근위약증이 5/5 등급으로 호 전되었음을 확인하였으며, 대상포진 발생으로 인한 후 유장애는 없는 것으로 평가되었다. 추적 근전도 전기전 도검사를 시행하여 비교하고자 하였으나, 환자 및 보호 자의 의사에 따라 시행하지 못하였다.
고 찰
수두 대상포진 바이러스는 최초 수두감염 후 감각신 경절에 잠복하며, 환자의 면역체계 약화 등의 유발 인 자에 의해 재발현되어 감각신경절의 염증을 일으킨다.
대부분의 대상포진 발생시 감각신경으로 전파되는 경로
를 통해 해당 피부분절에 파종하므로, 그 결과 특정 피 부분절에 국한된 포진 형성 및 동통을 유발하게 된다.8
운동신경 마비가 발생하는 기전에 대하여 명확히 밝 혀진 바 없으나, 신경주행을 따라 수두 대상포진 바이 러스의 원위부 및 근위부 전파가 모두 가능하여 국소적 신경염 발생 후 척수신경 및 운동신경으로 병변이 확대 되는 것으로 추정하고 있다.9 이에 Debra 등5은 후근신 경절(Dorsal root ganglion)을 포함한 중추신경계 내 로 대상포진 바이러스 감염 및 전파로 인한 축삭 퇴화 및 이차성 분절성 탈수초화과정이 수두 대상포진 바이 러스 감염 후 나타나는 척수근병증의 중요한 병리기전 이라는 가설을 제시하였다.
또한 Haanpa
¨a ¨
등10은, 수두 대상포진 바이러스로 인 한 근위약증 발생과 대상포진으로 인한 피부병변의 심 한 정도와의 연관성은 명확하지 않다고 보고하였다.Fig. 3. Cervical spine MRI shows mild bulging (arrow) of intervertebral disc at C5-6 of lateral view (A) and sagittal view (B).
A B
Table 1. Results of Nerve Conduction Studies
Nerve Stimulation Recording Latency (msec) Amplitude (mV)
Motor
Left Median Wrist/elbow APB1 3.8/7.4 8.36/7.96
Ulnar Wrist/elbow ADM2 3.3/6.9 11.6/10.8
Radial Elbow/Spiral groove EIP3 2.2/4.8 7.25/6.56
Axillary Erb’s Deltoid 55.8 554.19
Right Axillary Erb’s Deltoid 54.4 559.70
Sensory Amplitude (μ )
Left Median Wrist 1stdigit 3.5 24.27
Ulnar Wrist 5thdigit 3.4 17.67
Superficial radial forearm Wrist 2.1 27.98
ABC4 Elbow Forearm 2.0 16.32
Right ABC4 Elbow Forearm 2.0 21.04
1. APB: abductor pollicis brevis, 2. ADM: abductor digiti minimi, 3. EIP: extensor indicis proprius, 4. ABC: antebrachial cutaneous
대상포진과 연관된 비정형 경수 신경근병증 1예
뇌척수액검사 상 뇌척수액 세포증가증(pleocytosis) (600 cells / mm3 이상)이 대상포진 환자의 50% 이상 에서 확인되었으며, 이는 대상포진 환자의 중추신경계 거미막하 공간에서 염증성 반응이 일어나고 있다는 유 력한 가설의 근거로 받아들여지고 있다.5,11
Hanakawa 등12은 가돌리늄 조영증강 자기공명영상 검사(gadolinium-enhanced MRI) 시행으로 수두 대 상포진 바이러스 감염 후 발생한 염증에 의한 척수뿌리 의 국소 포착 정도를 평가하려는 시도하였으나, 임상적 으로 자기공명영상 시행을 통해서는 염증의 확산 정도 를 확인할 수 있는 정도이며 다른 국소적 신경포착병증 의 가능성에 대한 평가에 도움을 줄 수 있으나, 정확한 진단은 어렵다고 보고하였다.
수두 대상포진 바이러스 감염 후 나타나는 신경근병 증에 대한 침근전도검사 상, 척추주위근에서 휴식시 비 정상 자발전위가 나타난다고 보고되었다. 축삭 손상 정 도에 따라 출현 시기에 차이를 보이나, 근위약증과 같 은 신경학적 증상을 보이는 근육에서 휴식시 비정상 자 발전위를 보이며, 수의적 근수축시 근육의 운동단위 활 동전위의 진폭이 감소하는 양상으로 나타난다. 신경전 도속도에는 큰 변화가 없으나, 운동신경 및 감각신경 모두에서 진폭 감소가 보고되고 있다.6,8
이와 같이 대상포진 후 발생한 근위약증의 경우, 약 66% 정도의 환자에서 12개월 이내에 완전히 회복될 정 도로 좋은 예후를 보이나, 약 17% 정도의 환자에서는 영구적 마비를 보인다고 조사되었다.4 특히 초기에 적극 적으로 적절한 항바이러스 치료를 시행하여 말초신경계
에 대한 손상 가능성을 최소화하는 경우 예후가 더욱 양호하다.5
저자들은 제 7 경수 피부분절의 대상포진 후 발생한 좌측 상지 부위 근위약증에 대한 전기진단검사를 시행 하였으며, 대상포진과 연관되어 발생한 좌측 제 5 경수 신경근병증으로 진단한 경험을 보고하였다.
임상적으로 비교적 흔한 대상포진은, 국소적 선형 포 진병변 형성을 특징으로 하는 유사한 피부질환과의 감 별을 통한 조기 진단 및 적절한 항바이러스 치료가 중 요한 질환이며 감각신경뿐 아니라 운동신경계 손상으로 인한 증상도 동반할 수 있다. 대상포진에서 흔히 동반 되는 심한 통증으로 인한 운동능력 저하를 보일 가능성 도 있으므로, 신경통증으로 인한 운동능력 저하와 수두 대상포진 바이러스의 운동신경 침범으로 발생한 근위약 증 가능성을 함께 고려하여 환자를 평가하여야 하며, 전기진단검사를 통한 신경학적 병변 확인은 진단 및 회 복 시기 추정에 도움이 된다.8
특히 본 증례에서처럼, 대상포진의 피부병변 분포와 근위약증을 보이는 근육분절의 분포가 일치하지 않는, 비정형적인 양상의 대상포진과 연관된 척수 신경근병증 진단에 전기진단검사의 유용성이 크다고 판단된다.
참고문헌
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Table 2. Results of Needle Electromyography
Muscle Spontaneous Activity
MUAP3 Recruitment
Left Fib1 PSW2 pattern
C4-5 paraspinalis 1+ 1+
C5-6 paraspinalis 1+ 1+
C6-7 paraspinalis 0+ 0+
C7-T1 paraspinalis 0+ 0+
Supraspinatus 0+ 0+ Normal Normal
Rhomboid major 0+ 1+ Normal Reduced
Biceps brachii 0+ 1+ Normal Reduced
Deltoid 1+ 3+ Normal Reduced
Triceps 0+ 0+ Normal Normal
Teres minor 0+ 0+ Normal Normal
Pronator teres 0+ 0+ Normal Normal
Flexor carpi radialis 0+ 0+ Normal Normal
Flexorcarpi ulnaris 0+ 0+ Normal Normal
Brachioradialis 0+ 0+ Normal Normal
Extensor digitorum communis 0+ 0+ Normal Normal
1. Fib: fibrillation, 2. PSW: positive sharp wave, 3. MUAP: motor unit action potentials
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