대한외과학회지：제 69 권 제 5 호
□ 증 례 □ Vol. 69, No. 5, November, 2005
427 서 론
외상에 의하지 않은 비장의 자연 파열은 매우 드문 현상 이다. 비장의 자연 파열은 전염성 단핵구증, 말라리아나 장 티푸스 등의 전염성 질환 환자에서 종종 나타나나, 전이성 암에 의한 이차적인 비장의 자연파열은 그 예가 극히 적어 각각의 경우가 증례보고되는 수준이다. 원발암의 원격 전 이에 의한 비장의 자연 파열은 지금까지 영문 문헌상 15예 정도만이 보고되었으며 남자에서 9예, 여자에서 5예로 남 자에서 더 많이 보고되었다. 비장의 자연 파열을 일으키는 원발암으로는 융모 상피암이 5예, 흑색종이 4예로 가장 많
으며 그 외에 폐암, 방광암과 간암 등이 보고되었다.(1-8) 저 자들은 최근 융모 상피암의 비장 전이로 인한 비장의 자연 파열 1예를 경험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
29세 여자 환자로 내원 수일 전부터 발생한 상복부 동통 이 내원 1일 전부터 심화되어 응급실로 내원하였다. 과거력 은 특이 사항 없었으며 1년 전 질식 분만한 경력이 있었다.
이학적 소견상 환자는 급성 병색을 띠고 있었으며 내원시 활력증후는 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수 108회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.2oC였으며 복부 전체에 압통과 반발통 이 관찰되었으며 특히 좌상복부에서 저명하였다. 검사실 소견에서 혈액 검사 소견은 혈색소 9.0 g/dl, 헤마토크리트 27 vol%, 혈소판 238,000/mm3이었고 소변 임신 반응검사가 양성이었다. 경질 초음파상 자궁과 난소 및 부속기에는 특 이 소견이 없었고 임신낭이 관찰되지 않았으며 더글러스강 에 다량의 액체 저류가 있어 천자한 결과 혈성 액체가 천자 되어 자궁외 임신에 의한 혈복강 진단하에 응급 개복 수술 이 시행하였다.
수술 소견으로는 복강 내에는 다량의 혈종이 존재하였고 난소 및 부속기에는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 비장의
융모 상피암 전이에 의한 비장의 자연 파열
가톨릭대학교 대전성모병원 외과, 1해부병리과
김형래․천준성․이동호․유영경․안창준․이혜경1․김정구
Spontaneous Rupture of the Spleen Secondary to Metastatic Choriocarcinoma
Hyung Rae Kim, M.D., Joon Sung Cheon, M.D., Dong Ho Lee, M.D., Young Kyoung You, M.D., Chang Joon Ahn, M.D., Hye Kyung Lee, M.D.1 and Jeong Goo Kim, M.D.
A spontaneous rupture of the spleen secondary to a meta- static choriocarcinoma is rare. To date, only five cases have been reported in the English literature. We report a case of a spontaneous rupture of the spleen secondary to a meta- static choriocarcinoma in a 29-year-old woman. (J Korean Surg Soc 2005;69:427-429)
Key Words: Choriocarcinoma, Splenic rupture, Metastasis 중심 단어: 융모 상피암, 비장 파열, 원격 전이 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and 1Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
책임저자：김정구, 가톨릭대학교 대전성모병원 외과 ꂕ 302-723, 대전광역시 중구 대흥동 520-2 Tel: 042-220-9520, Fax: 042-222-7925 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 4월 25일, 게재승인일：2005년 6월 3일 본 증례는 2004년도 대한외과학회 춘계 학술대회에서 포스터 전
시되었음. Fig. 1. Gross finding of the specimen.
428 대한외과학회지：제 69 권 제 5 호 2005
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
크기는 14×8×9 cm이었고 무게는 270 gm이었으며 피막은 파열되어 출혈 양상을 보이고 있었고 다양한 크기의 결절 성 종괴가 존재하여 비장 절제술을 시행하였다(Fig. 1, 2).
그 외 복강 내 특이소견은 없었다.
병리 소견상 융모 상피암의 비장의 원격 전이로 확인되 었다(Fig. 3).
수술 후 환자는 추가적인 검사에서 폐, 간과 뇌에 융모 상피암의 전이를 확인하였고 특별한 문제없이 수술 후 8일 째 항암치료를 위해 전원하였다.
고 찰
융모 상피암은 미분화 영양 세포막 조직에서 기원하여 β- human choriogonadotropin (β-hCG)을 분비하는 암종이다.
이 암종은 보통 자궁에서 많이 발생하며 포상기태, 자궁외 임신과 자연 유산과 관계가 있지만 정상임신 중이나 후에 도 발병하는 것으로 보고되고 있으며 임신과 관련이 없이 도 발생할 수 있다. 이 질환은 생식기 이외의 장기에서도 발생할 경우 주로 정중앙에 위치한 장기에서 생기는데 후 복막강, 종격동, 위, 식도, 방광과 폐에서도 발생한 보고가 있으며,(9) 남성의 경우 고환에서 발생하는 경우가 가장 많 으며 주로 젊은 연령층에서 호발하는 양상을 보인다. 이 암 종은 90% 이상에서 12번 염색체 단완의 이상과 관련이 있 는 것으로 알려지고 있다.(10) 영양 세포막 조직에서 기원 한 융모 상피종은 혈관 침윤이 매우 두드러지며 폐, 질, 간, 뇌와 비장에 원격 전이를 잘 하는 경향을 보이며 혈관 신생 이 심해 종종 자연 출혈을 보이기도 한다. 융모 상피암은 조직 병리학상으로는 영양 세포막의 비정상적인 증식, 미 분화성과 융모의 소실을 특징으로 한다.
비장은 많은 혈류량에도 불구하고 암종의 전이는 드문
장기로 알려져 있다. 전이가 드문 이유로는 비장 동맥의 각 이 예리하여 종양 색전이 비장으로 들어가기 어렵다는 점, 비장의 주기적인 수축이 종양 색전을 쥐어 짜내는 역할을 한다는 점, 비장으로 들어오는 림프관이 없다는 점과 비장 안의 풍부한 림프 조직의 암에 대한 면역학적 저항 등이 이유로 생각되고 있다.(11) 암환자에게 있어 비장 전이는 0.3∼7.3%로 보고되고 있다.(12) 비장 전이의 원발병소는 폐암, 유방암, 결장 및 직장암, 난소암, 위암과 흑색종 등이 있으며, 조금 드문 원발 병소로는 식도암. 융모 상피암과 비 인후강암 등이 있다. 아주 드물게는 남성의 고환에서 유래 한 융모 상피암에서의 비장 전이도 보고되고 있다.(13) 조 직학적 형태는 선암이 가장 흔하며 다음으로는 편평 상피 암이 발견되었다.
비장 전이는 암 환자에게 있어서 병의 진행의 후기에 일 어나는 것이 보통이며 따라서 다른 장기에의 전이와 함께 발견되는 경우가 많으며 부검의 과정에서 비장 전이가 발 견되는 일도 흔하다. 본 증례에서도 수술 후 검사에 의해 폐, 골격과 뇌에서 전이가 추가로 확인되었다. 암종이 타장 기 전이 없이 비장으로만 단독으로 전이되는 경우는 드물 며 현재까지 문헌상으로 약 40예 정도가 보고되었다. 비장 으로의 단독 전이를 일으키는 암종으로는 난소암이 가장 많고 결장암과 폐암이 뒤를 잇는다.
비장 전이의 임상 증상은 대부분 무증상이며 이러한 이 유가 비장 전이의 조기 발견을 어렵게 하고 있다. Lam과 Tang(14)이 25년간 92명의 비장 전이 환자를 분석한 결과 7명(8%)의 환자에서 증상을 보였으며 이 중 2명은 비장 파 열에 의한 복통이 증상이었으며 5명에서는 비장 비대증이 관찰되었다. 본 증례와 같이 암종의 비장 전이에 의한 비장 의 자연 파열은 매우 보기 드문 현상으로 영문 문헌상 15예 가 보고되고 있고, 국내에서는 아직까지 융모상피암의 전 Fig. 2. The cut surface of specimen shows multiple nodules and
necrosis.
Fig. 3. Pathologic finding of the specimen shows characteristic abnormal trophoblastic hyperplasia and anaplasia, absence of chorionic villi, and hemorrhage (H&E stain, ×100).
김형래 외: 융모 상피암 전이에 의한 비장의 자연 파열 429 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 이에 의한 비장 파열의 보고는 없는 것으로 보인다. 또한
자연 파열을 일으키는 경우는 여성, 상대적으로 젊은 나이, 크기가 큰 경우, 그리고 원발 병소는 융모상피암과 흑색종 인 경우가 많다. 92명 환자 분석에서 비장 전이가 발견된 평균 연령은 60세이며 비장의 평균 무게는 167 gm인 것으 로 보아 본 증례는 자연 파열을 잘 일으키는 조건에 모두 해당되었다. 대부분의 비장 전이 환자는 원발암의 진단과 동 시에 혹은 짧은 기간 안에 발견되었으나(평균 6.7개월), 원발 암 진단 후 2년이 지나서 발견된 경우도 15%로 나타났다.
융모 상피암의 원격 전이에 의한 비장 파열은 β-hCG의 증가로 인해 임상적으로 자궁외 임신 파열과 구별하기가 매우 힘들다. 본 증례에서도 자궁외 임신 파열을 의심하여 산부인과팀이 Pfannenstiel 절개로 개복 후 정중 절개를 추 가하였고 외국의 문헌에서도 이와 같은 보고가 있다.(9) 따 라서 저자들은 요 임신 검사 결과 양성반응을 보이며 질식 초음파상 자궁외 임신이 강력히 암시될 경우라도 세심한 복부의 이학적 검사가 필요하며 복부 동통과 압통 등이 전 형적인 자궁외 임신 소견과 다른 경우에는 다른 드문 경우 도 염두에 두고 수술에 임해야 할 것으로 생각한다.
저자들은 융모 상피암의 원격 전이에 의한 비장의 자연 파 열이 발생한 29세 여자 환자를 치험하였기에 보고하는 바 이다.
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