혈관내

Original Articles Korean Circulation J 2001;;;;31((((2))))::::166-172

혈관내 초음파로 진단된 관동맥 스텐트 시술 후 경계부위의 경미한 혈관 박리에 대한 장기 추적 결과

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실

김준홍·홍명기·조성태·이경석·송종민·이철환 강덕현·송재관·김재중·박성욱·박승정

Long-term Outcomes of Minor Dissection at the Edge of Coronary Stents Detected with Intravascular Ultrasound

June Hong Kim, MD, Myeong-Ki Hong, MD, PhD, Sung-Tae Cho, MD, Kyoung-Seok Rhee, MD, Jong-Min Song, MD, Cheol Whan Lee, MD, Duk-Hyun Kang, MD, PhD, Jae-Kwan Song, MD, PhD, Jae-Joong Kim, MD, PhD, Seong-Wook Park, MD, PhD and Seung-Jung Park, MD, PhD.

Department of Internal Medicine, College of Medicine, University of Ulsan, Cardiac Center, Asan Medical Center, Seoul, Korea

ABSTRACT

Background：The impacts of minor non-flow limiting dissections at the edge of stents on the late clinical outcomes of patients are unknown. Therefore, In our study, we evaluated the influences of minor edge dissections on late angiographic in-stent restenosis. Subjects & Methods：Intravascular ultrasound (IVUS) guided single coronary stenting was successfully performed in 390 consecutive patients with 420 native coronary lesions.

Six-month follow-up angiogram was performed in 327 patients (83.9%) with 348 lesions (82.9%). Results：

Proximal or distal minor edge dissections were observed in 67 of 348 lesions (19.3%) (proximal in 26 lesions, distal in 37 and both in 4). In the distal reference segments, the lumen areas and diameters were significantly smaller in the lesions with minor edge dissection (p＝0.037 and 0.025, respectively). The overall angiographic restenosis rate was 26.2% (91/348)；29.9% (20/67) in the lesions with minor edge dissections vs. 25.3%

(71/281) in the lesions without minor edge dissections (p＝0.540). All minor dissections disappeared and were completely healed at upon follow-up IVUS study. Conclusion：Minor non-flow limiting dissections at the edge of stents might not be associated with the development of late angiographic in-stent restenosis.

( ((

(Korean Circulation J 2001;31( (( (2) )) ):166-172) )) )

KEY WORDS：Stent·Coronary artery disease·Intravascular ultrasound.

서 론

관동맥내 스텐트 시술은 관동맥 질환의 매우 효과적

인 치료 방법으로 받아 들여지고 있다.

항혈소판 제 제의 도입과 혈관내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS)를 이용한 스텐트 시술후 고압력 풍선 확장 기

심사완료일：2001년 2월 28일

교신저자：박승정, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 전화：(02) 2224-4818・전송：(02) 475-6898 E-mail：[email protected]

법(post-stent high pressure inflation technique)은 스텐트 혈전 발생 빈도의 현저한 감소와 후기 스텐트 재협착에 기여하였다.

따라서 관동맥내 스텐트 시술 시 대개 고압력 풍선확장을 이용한 적극적인 스텐트 확 장술이 권장 되어지고 있다.

그런데, 적극적인 스텐트 확장술의 합병증 중의 하나로 스텐트 가장자리에서 발 생하는 경계부 박리(edge dissection)가 때때로 관찰 되었다.

만약 경계부 박리의 죽상반(plaque)이 혈관내강 안 으로 튀어나와 관동맥 혈류의 장애를 초래한다면 이러 한 병변(major dissection)을 치료하기 위한 추가적인 스텐트의 시술이 필요하게 된다. 그러나, 경계부 박리가 적으며 관동맥 원위부 혈류에 지장을 초래하지 않을 경 우인 경미한 병변(minor dissection)에는 추가적인 스 텐트 사용의 필요성 여부는 아직 정해진 기준이 없다. 현 재까지 스텐트 경계부위의 경미한 혈관 박리와 후기 스 텐트내 재협착에 대한 연관관계를 보여주는 연구결과는 아직 없었다. 따라서, 본 연구에서는 스텐트 시술후 경 계부위에서 발생한 경미한 혈관 박리가 후기 재협착에 미치는 영향을 평가하고자 하였다.

방 법

대 상

IVUS를 사용하여 성공적으로 단일 관상동맥 스텐트 시술이 시술된 390명의 환자, 420 관동맥 병변을 대상 으로 하였다. 대상환자의 임상적 추적 관찰은 중재 시 술 후 1, 3, 그리고 6개월 후 시행되었으며, 관동맥 조 영 추적 관찰은 시술 후 6개월째 시행되었다. 6개월째 의 관동맥 조영 추적 검사는 327명의 환자(83.9%), 348 병변에서(82.9%) 시행되었다. 좌주간 관동맥 질 환(left main coronary artery disease), 이식 복제정 맥 질환(saphenous vein disease), 응급으로 시행된 중재술, 그리고 6개월째 추적 관동맥 조영소견을 얻지 못한 경우(63명, 72예의 병변)는 본 연구에서 제외하 였다. 대상병변은 2그룹으로 다음과 같이 구분하였다.

1) 스텐트의 경계부에 경미한 혈관박리가 관찰되지 않 은 281예의 병변과

2) 경미한 경계부 혈관박리가 생겼던 67예의 병변 모든 환자는 객관적인 심허혈의 객관적인 증거가 있었 으며 혈관 조영 소견상 육안적 평가로 혈관내경의 70%

이상의 협착을 가지고 있었다.

스텐트 시술 과정

스텐트의 시술방법은 타 논문들의 방법들과 동일하였

다.

본 연구에 사용된 스텐트는 다음과 같다；13

예에 15 mm tantalum Cordis stent, Cross Flex stent 85예(15 mm 75예 그리고 25 mm 10예), GFX stent 122예(12 mm 16예, 18 mm 85예 그리고 24 mm 21 예), 22 mm Crown stent 1예, 15 mm DivYsio stent 2예, 20 mm Gianturco-Roubin II stent 7예, 15 mm Palmaz-Schatz stent 3예, Multilink stent 3예(25 mm 2예 그리고 15 mm 1예), NIR stent 107예(9mm 4예, 16mm 71예 그리고 25 mm 32예) 그리고 15 mm Wiktor stent 5예이었다. 혈관 조영상 최적의 결 과(angiographic optimization)를 얻은후 혈관내 초음 파를 시행하였다. 혈관내 초음파상의 스텐트 시술의 최 적화(IVUS optimization of stenting)의 기준은 1) 스 텐트내 최소 단면적(minimum stent lumen cross se- ctional area)이 근위부와 원위부 참조 혈관(reference vessel)의 내강 단면적 평균값의 80% 이상, 2) 스텐 트와 혈관벽의 완전 밀착 그리고 3) 병변의 전체길이 를 포함하도록(full lesion coverage) 스텐트를 시술 하였다. 이런 IVUS optimization of stenting에 도달하 도록 스텐트 시술을 시행하였다. 이때, 추가적인 보조 풍선 확장술은 보다 높은 고압력이나 더 큰 크기의 풍 선도자을 이용하여 이러한 요구조건이 만족 될 때까지 시도 되었다. 모든 환자들은 아스피린(250 mg a day for indefinitely) 및 ticlopidine(250 mg twice per day for 1 month) 혹은 cilostazol(100 mg twice a day for 6 months)을 항혈전 제제로 투여 받았다.

정량적 관동맥 조영소견의 분석(Quantitative coronary angiographic analysis, QCA)

관동맥안으로 0.2 mg의 니트로글리세린을 투여한 후

관동맥 조영 소견을 얻었다. 정량적 관동맥 조영소견은

ANCOR system(V2.0, Siemens, Solna, Sweden)을

사용하여 분석하였다. 내경 협착의 백분율, 최소내경, 그

리고 참조 혈관내경등을 중재 시술 전,후 및 추적혈관

조영술을 시행한 후 측정 하였으며 유도 도자(guiding

catheter) 직경에 대한 비율을 이용하여 측정 하였다. 혈

관 조영상의 재협착은 추적 관찰시 혈관 내경의 50%

이상의 협착으로 정의 하였다.

IVUS 검사 방법

중재 시술 후 IVUS 영상은 관동맥안으로 0.2 mg의 니트로글리세린을 투여한 후 얻었다. 초음파 도자(ul- trasound catheter)는 목표 병변(target lesion site)보 다 10 mm 이상 원위 부위로 삽입하였고 여기서부터 aorto-ostial junction까지의 IVUS영상을 얻었다. IVUS 시스템을(Boston Scientific/Cardiovascular Imaging System, Inc., San Jose, CA) 이용하여 순차적 IVUS 영상을 얻기 위해 초당 0.5 mm의 속도로 자동으로 후 진하면서 영상을 얻었다. 추적 IVUS 검사는 경미한 경 계부 혈관 박리를 보였던 67예의 병변 중 47예(70%) 에서 시행되었다. 초음파 영상은 off-line 분석을 위해 고해상도1/2 inch s-VHS tape에 기록하였다.

정량적 IVUS 계측

IVUS에 의한 죽상반의 구성성분 분석 그리고 외부 탄성막(external elastic membrane, EEM), 혈관 내 강, 죽상반＋중막(plaque＋media, P＋M) 측정등의 계 산의 유효성 및 정확성은 이미 보고되어 있다.

EEM 의 단면적은 외막(adventitia)의 경계를 따라 윤곽을 그 린 후 계측한 값을 나타내며, P＋M 면적(즉, 죽상 경화 반을 나타냄)은 EEM 단면적에서 혈관 내강(lumen) 단 면적의 차를 이용하여 계산하였다. 죽상반 부하정도는 (plaque burden) P＋M의 단면적을 EEM의 단면적으 로 나누어서 구하였다. 스텐트 시술 후 최소내경과 단 면적을 표적병변과 근위부 그리고 원위부의 참조 혈관 에서 구하였다. 시술 후에 병변부위는 가장 작은 혈관 내강 면적을 보여주는 영상에서 구하였다. 참조혈관부 위는 병변부위에서 10 mm 이내의 원위부와 근위부에 서 가장 정상으로 보이는 곳의 단면적으로 정의하였다.

Fig. 1. Left coronary angiogram showed no residual narrowing of proximal left anterior descending artery imme- diately after NIR stenting (A) and patent NIR stent at 6-months follow-up (B). Intravascular ultrasound study showed a minor edge dissection (arrow) just distal to distal margin of stent immediately after NIR stenting (C) and disappeared minor dissection at 6-month follow-up (D).

AA

AA BB BB

CC

CC DD DD

스텐트 시술 후 및 추적관찰 IVUS를 경계부 혈관박리 가 있었던 67예중 47예에서 시행하였는데 경계부 혈 관 박리가 있었던 곳의 IVUS영상을 시술 후와 추적 관찰 때의 영상을 같은 부위에서 짝을 지어 서로 비교 하였다. IVUS상에서 경미한 스텐트 경계부 혈관박리는 1) 원위부 혈류에 지장을 초래하지 않고 2) 혈관박리 의 원호(arc)가 혈관 원주의 90 이내이며 3) 혈관 내 강으로 돌출하여 자유롭게 움직이는 죽상반이 스텐트 에서 5 mm이상 떨어지지 않고

혈관 내강의 중심으 로 향 하지 않는 경우로 정의 하였다(Fig. 1).

통계적 분석

범주형 데이터는 빈도로 나타내었다. 연속형 변수 데이 터는 평균 표준 편차로 나타내었다. 비교는 Non-paired 혹은 paired t test 및 Chi-square혹은 Fisher’s exact test를 이용하여 비교하였다. p값이 0.05 미만일 때 통 계학적인 의미가 있다고 간주하였다.

결 과

기본적인 임상 특징은 Table 1과 같다. 원위부나 근 위부의 경미한 경계부 혈관 박리는 348예의 병변중 67 예(19.3%)에서 발생하였다(근위부 병변 26예, 원위부 병변 37예, 양쪽 모두에서 생긴 경우 4예). 경미한 경 계부 혈관 박리가 생겼던 병변과 생기지 않았던 병변간

혈관 조영상 그리고 시술상의 소견은 Table 2와 같다.

경계부 혈관 박리가 생긴 혈관은 참조 혈관 크기(ref- erence vessel size)나 스텐트 시술전 혈관 내강의 크

Table 1. Baseline clinical characteristics (%) Number of patients 327 Age (years) 57±9

Men 242 (74.0)

Prior myocardial infarction 30 ( 9.2) Systemic hypertension 119 (36.4) Diabetes mellitus 44 (13.5) Hypercholesterolemia (¯240 mg/dl) 36 (11.9) Cigarette smoking 158 (48.3) Clinical presentation

Stable angina 80 (24.5) Unstable angina 186 (56.9) Acute myocardial infarction 61 (18.6) Number of narrowed coronary arteries

1 218 (66.7)

2 73 (22.3)

3 36 (11.0)

Table 2. Baseline angiographic characteristics and pro- cedural results (%)

Dissection No dissection p Number of lesions 67 281

Coronary artery dilated 0.371 Left anterior descending 39 (58.2) 159 (56.6) Left circumflex 9 (13.4) 39 (13.9) Right 19 (28.4) 83 (29.5) Restenotic lesions 3 ( 4.5) 7 ( 2.5) 0.640 Infarct-related artery 10 (14.9) 46 (16.4) 0.917 Lesion morphology 0.996

A 11 (16.4) 45 (16.0) B1 17 (25.4) 74 (26.3) B2 22 (32.8) 93 (33.1) C 17 (25.4) 69 (24.6) Mean stent length (mm) 17.5±3.7 17.7±3.8 0.425 Reference vessel

diameter (mm) 3.3±0.5 3.4±0.5 0.120 Minimal lumen diameter (mm)

Pre-intervention 0.7±0.4 0.8±0.5 0.137 Post-intervention 3.3±0.5 3.3±0.5 0.935 Follow-up 2.0±0.8 2.0±0.8 0.581 Last balloon size (mm) 3.7±0.5 3.7±0.5 0.928 Pressure (atm) 12.6±3.0 12.9±3.3 0.509

Table 3. Post-intervention IVUS findings

Dissection No dissection p Proximal reference segment

EEM CSA (mm

) 15.5±4.3 15.8±3.4 0.743 Lumen CSA (mm

) 8.6±2.5 9.2±2.6 0.162 Lumen MLD (mm) 3.0±0.5 3.1±0.5 0.206 Plaque burden (%) 45±8 41±10 0.064 Lesion segment

Lumen CSA (mm

) 7.1±1.8 7.2±1.8 0.425 Lumen MLD (mm) 3.0±0.3 2.9±0.4 0.464 Distal reference segment

EEM CSA (mm

) 13.3±3.3 13.8±3.9 0.338

Lumen CSA (mm

) 7.8±2.1 8.5±2.5 0.037

Lumen MLD (mm) 2.9±0.4 3.0±0.5 0.025

Plaque burden (%) 41±11 38±10 0.054

CSA：cross-sectional area, EEM：external elastic mem-

brane, IVUS：intravascular ultrasound and MLD：mi-

nimal lumen diameter

기(preintervention minimal lumen diameter)가 작은 경향을 나타내었다(각각 p＝0.120, p＝0.137). 스텐트 시술 후 IVUS 소견은 Table 3과 같다. 원위부 참조 혈관 내강의 단면적(cross-sectional area) 및 직경 (diameter)은 경미한 경계부 혈관 박리가 생겼던 병변 에서 의미있게 작았다(각각 p＝0.037, 0.025). 또한 경 미한 경계부 혈관 박리가 생겼던 병변에서 근위부와 원 위부 참조혈관의 죽상반 부하(plaque burden)가 더 큰 경향을 나타내었다(각각 p＝0.064, 0.054). 전체적인 혈관 조영상의 재협착율은 26.2%(91/348) 였으며, 경 미한 경계부 혈관 박리가 생겼던 병변에서29.9%(20/

67), 경계부 혈관 박리가 생기지 않았던 병변에서는 25.3%였다(p＝0.540). 추적 관찰 IVUS소견상 모든 경 미한 혈관 박리는 사라지고 완전히 치유되었다(Fig. 1).

경미한 경계부 혈관 박리가 생겼던 47예의 병변에서 시술 후와 추적 관찰시의 IVUS 소견의 비교는 Table 4와 같다.

고 찰

IVUS를 이용한 초기의 연구결과에 의하면 스텐트를 시술한 혈관에서 혈관 조영술 하나만으로 유도된 스텐 트 시술(angiographyguided stenting)에서는 80% 정 도에서 불완전 밀착과 확장(inadequate apposition and

underexpansion)이 있었음을 보여 주었다.

따라 서, 고압력 풍선 확장술을 이용한 스텐트 시술이 스텐 트 시술의 최적화와 임상 결과의 개선을 위해 도입되었 다.

그러나, 고압력 풍선 확장술은 스텐트와 인접한 경계부위에 어느 정도의 손상이 불가피 하게 된다. 따 라서 스텐트 경계부에서 경계부 혈관 박리(dissection) 혹은 찢어짐(tearing)을 13~30%의 빈도로 초래하게 된

다.

본 연구에서는 경미한 경계부 혈관 박리가 348

예의 대상 병변의 19.3%에서 발생하였다.

이전의 연구 결과들은 경계부 혈관 박리와 참조 혈관 의 죽상반 부하(plaque burden)의 정도와 의미있는 관 계가 있다고 보고하였다.

본 연구에서도 참조 혈관 에서 죽상반 부하가 커질수록 경계부 혈관 박리가 잘 발생하는 경향을 나타내었다. 또한, 원위부 참조혈관의 내경의 크기는 경계부 혈관 박리가 생겼던 병변에서 의 미있게 더 작았다. 따라서, 경계부 혈관 박리의 발생은 보다 많은 죽상반 부하를 가진 작은 크기의 혈관에서 풍선 대 혈관 크기의 불일치가 더 커지면서 혈관 손상 을 주는 것으로 일부 해석 될 수도 있다.

만약 고압력 확장술 후 혈류의 흐름을 방해하고 내강 을 손상시키는 심한 혈관 박리가 생긴다면 이러한 병변 을 치료하기 위하여 추가적인 스텐트의 사용이 필요하 게 된다. 그러나 혈관박리의 정도가 경미할 때는 이런 병변에 추가적인 스텐트의 사용이 필요한 지 여부에 대 해서는 아직 정해진 원칙은 없다. 만약에 경미한 혈관 박리 때문에 추가적인 스텐트를 시술해야 한다면 보다 늘어난 스텐트 길이로 인한 후기 재협착율의 증가를 또 한 고려하여야 한다. 그리고 추가적인 스텐트를 시술 하 지않을 때 경계부 박리나 혈관의 찢어짐 그 자체로 인 한 재협착율의 증가를 또한 배제할 수 없다. 즉 혈관의 내탄성막(internal elastic membrane)을 파괴하는 경 계부 박리가 내막증식(intimal hyperplasia)을 유도하 고 재협착을 초래할 가능성이 있다고 하겠다. 실험적 연구소견으로는 내탄성막의 손상이 생긴 곳에서 내막 의 두께가 더 비후되어 있다고 보고하였다.

경계부 혈관박리의 유무에 따른 혈관 조영술상의 재협착율은 본 연구에서는 의미있는 차이가 없었다. 이러한 결과는 혈류에 지장을 초래하지 않는 경미한 혈관박리는 임상 적으로는 허용할 만하다는 것을 나타내 주는 소견이라 고 하겠다.

Table 4. IVUS findings between post-intervention and follow-up at the edge dissection

Post-

intervention Follow-up p Proximal reference segment (n＝19)

EEM CSA (mm

) 14.1±4.1 13.3±4.3 0.000 Lumen CSA (mm

) 7.1±1.9 5.5±2.6 0.001 P＋M CSA (mm

) 7.0±2.7 7.8±3.4 0.000 Plaque burden (%) 49±8 59±14 0.007 Lumen MLD (mm) 2.7±0.4 2.4±0.6 0.002 Distal reference segment (n＝28)

EEM CSA (mm

) 13.1±3.3 12.2±3.4 0.000

Lumen CSA (mm

) 7.0±2.1 5.5±1.9 0.000

P＋M CSA (mm

) 6.1±1.8 6.7±2.0 0.000

Plaque burden (%) 47±8 55±8 0.000

Lumen MLD (mm) 2.7±0.5 2.4±0.4 0.000

CSA：cross-sectional area, EEM：external elastic mem-

brane, IVUS：intravascular ultrasound, MLD：minimal

lumen diameter and P＋M：plaque±media

ƒ본 연구의 제한점：

첫째는 후향적 연구라는 점이다. 둘째는 스텐트 시술 전의 IVUS가 시행되지 않았다. 셋째는 경미한 경계부 박리가 있었던 군의 수가 임상적 의미를 시사하기에는 비교적 작은 편이다. 넷째는 IVUS 유도하의 시술이 선 택된 환자들에게 사용 되어졌다. 따라서, IVUS의 유도 를 받지않고 스텐트를 시술한 환자에게까지 본 연구의 결과를 적용할 수는 없다고 하겠다. 마지막으로 다양한 종류의 스텐트가 본 연구에서 사용 되었다. 따라서 경 계부 혈관박리와 혈관 조영상의 재협착율에 미칠 수 있 는 스텐트 디자인의 영향은 평가할 수 없었다.

요 약

연구배경：

스텐트의 경계 부위에 발생한 혈류에 지장을 주지 않 는 경미한 혈관박리의 영향은 잘 알려져 있지 않다. 따 라서 저자들은 경미한 경계부 혈관 박리가 스텐트 후기 재협착에 끼치는 영향을 평가하고자 하였다.

방 법：

혈관내 초음파에 의해 유도된 단일 관동맥 스텐트 시 술이 390명의 환자, 420예의 관동맥 병변에서 성공적 으로 시행되었다. 이중 6개월째의 추적 혈관 조영술은 327명의 환자(83.9%), 348예의 병변(82.9%)에서 시 행되어 상기의 환자를 대상으로 혈관 조영술과 혈관내 초음파 소견을 이용하여 분석하였다.

결 과：

근위부와 원위부의 경계부 혈관박리가 348예의 병변 중 67예(19.3%)에서 관찰되었다(근위부 26예의 병변, 원위부 37예의 병변, 양쪽 모두의 병변 4예). 원위부 참조 혈관에서 혈관 내강 단면적 및 직경은 경미한 경 계부 혈관 박리가 생겼던 병변에서 의미있게 작았다(각 각 p＝0.037, 0.025). 경미한 경계부 혈관 박리가 생 겼던 병변에서 근위부와 원위부 참조 혈관에서 죽상반 부하(plaque burden)의 정도가 더 큰 경향을 나타내 었다(각각 p＝0.064, p＝0.025). 전체적인 혈관 조영 상의 재협착율은 26.2%(91/348)였다. 경미한 경계부 혈관 박리가 생겼던 병변에서 29.9%(20/67), 경계부 혈관 박리가 생기지 않았던 병변에서 25.3%로서(p＝

0.540) 두 군간에 재협착율은 의미있는 차이를 나타내 지는 않았다. 추적 관찰 IVUS소견상 모든 경미한 혈관

박리는 사라지고 완전히 치유되었다.

결 론：

스텐트 경계부의 혈류에 지장을 초래하지 않는 경미 한 혈관 박리는 후기 추적 혈관 조영상의 스텐트내 재 협착과는 연관이 없었다.

중심 단어

：스텐트・관상 동맥 질환・혈관내 초음파.

이 논문은 2000년 울산대학교의 연구비에 의하여 연구되었음.

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