Predictive Factors for Heart Failure in Patients with Unstable Angina and Acute Non-ST Elevation Myocardial Infarction

원 저 Korean Circulation J 2004;34(5):459-467

불안정형 협심증 및 급성 비ST절 상승 심근경색증 환자에서 심부전 발생 예측 인자

전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소

고점석·주소영·정명호·홍영준·박옥영·박우석·김주한·김 원 안영근·조정관·서순팔·박종춘·안병희·김상형·강정채

Predictive Factors for Heart Failure in Patients with Unstable Angina and Acute Non-ST Elevation Myocardial Infarction

Jum Suk Ko, MD, So Young Joo, MD, Myung Ho Jeong, MD, Young Joon Hong, MD, Ok Young Park, MD, Woo Seok Park, MD, Ju Han Kim, MD, Weon Kim, MD,

Young Keun Ahn, MD, Jeong Gwan Cho, MD, Soon Pal Suh, MD, Jong Chun Park, MD, Byoung Hee Ahn, MD, Sang Hyung Kim, MD and Jung Chaee Kang, MD

The Heart Center of Chonnam National University Hospital,

Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju, Korea ABSTRACT

Background and Objectives：Besides the acute coronary syndrome (ACS), the left ventricular failure (LVF) is the next important determinant of morbidity and mortality after acute coronary syndrome (ACS). The prediction of high risk groups for LVF may be in the initial management of patients with unstable angina (UA) or acute non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI). Subjects and Methods：179 patients (60.4±

11.6 years, 121 male) who underwent diagnostic coronary angiography under the diagnosis of UA/NSTEMI between January and December, 2000, in the Chonnam National University Hospital Heart Center were en- rolled for evaluation of relationship between the development LVF and various parameters, including clinical features, initial electrocardiogram, laboratory findings and coronary angiographic findings. Results：Unstable angina was clinically diagnosed in 124 patients, and NSTEMI in 55 patients. During a 12-month follow-up period, less than 40% of the left ventricular ejection fraction (EF), a low amount, was observed in 28 patients (15.7%). In diabetic patients, the incidence of LVF was significantly higher than in non-diabetics (p<0.05).

Patients with elevated C-reactive protein (CRP) or positive troponin I had LVF more frequently (p<0.05). On the initial electrocardiogram, the total summation of ST segment change inversely correlated with EF (p<0.05).

Patients whose QT dispersion was longer than 80 ms had a higher incidence of LVF (p<0.05). Coronary angio- graphic findings of total occlusion correlated with the development of LVF (p<0.05), but not with other charac- teristics. On multiple logistic regression analysis, high CRP level (p=0.024), summation of ST change (p=0.021), total occlusion of the coronary artery (p=0.008) were independent prognostic factors of LVF. Conclusion： Elevated CRP, summation of ST change and total coronary artery occlusion are important predictive factors for LVF in UA/NSTEMI. (Korean Circulation J 2004;34(5):459-467)

KEY WORDS：Heart failure；Coronary disease；Stenosis；Electrocardiography；Prognosis.

논문접수일：2003년 12월 16일 수정논문접수일：2004년 1월 27일 심사완료일：2004년 02월 12일

교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학동 8번지 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소 전화：(062) 220-6243·전송：(062) 228-7174·E-mail：[email protected]

서 론

급성 관상동맥 증후군 환자의 재원 중 사망률, 재경색 증 및 심인성 급사 등의 장기 예후에 영향을 미치는 인 자는 여러 가지가 있으며, 심인성 쇼크는 급성 심근경색 증 환자의 원내 사망에 있어 가장 중요한 원인이다. 퇴 원 후에도 심부전증은 환자의 일상 생활을 제약하고 삶 의 질을 저하시킨다.¹⁾ 최근 심부전증의 주요한 원인 중 의 하나가 허혈성 심부전증이며, 이를 임상적으로 허혈 성 심근증이라고 분류하고 있다.

내원 당시에 정상적인 좌심실 기능을 보였던 환자에 서 좌심실 부전 발생의 예측인자를 분석함은 단기 및 장 기적 임상 경과의 검색에 있어서 매우 중요할 것으로 생 각된다. 진단 당시 관상동맥의 혈류 상태가 중요하고 심 부전이 발생한 환자에서도 조기에 재관류가 이루어지는 경우 좌심실의 재구성 및 심부전의 진행을 억제하고 좌 심실 기능의 회복을 기대할 수 있다고 일부 보고되어 있 으나, 불안정형 협심증(UA：unstable angina) 및 급성 비 ST절 상승 심근경색증(NSTEMI：non-ST eleva- tion myocardial infarction) 환자를 대상으로 연구한 결 과는 많지 않다.²⁾³⁾

본 연구에서는 본원 심장센터에 내원한 UA와 NST- EMI 환자들 중 진단 당시에 좌심실 기능이 정상이었던 환자들을 대상으로 하여 임상적 특징, 심전도 소견, 검 사실 결과, 관상동맥 조영술 소견 등 진단과 치료의 과 정에서 얻어지는 정보를 통해 장기적 임상 관찰 결과, 좌심실 부전을 예측할 수 있는 여러 인자들을 찾아보고 다중 회귀분석 모델을 통해 심부전을 예측할 수 있는 독립변인이 어떤 것인가를 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

대 상

2000년 1월부터 12월까지 전남대학교병원 심장센터 에서 불안정형 협심증과 급성 비 ST절 상승 심근경색 증으로 진단된 환자 195명 중 좌심실 기능이 정상이었 고 관상동맥 조영술을 시행한 환자 179예(60.4±11.1 세, 남 121, 여 58)를 대상으로 분석하였다. 최근 6개 월 이내에 심근경색증이 있었던 환자는 제외하였고 모 든 환자에서 12개월 간 장기적 임상 관찰을 시행하였다.

방 법

대상 환자의 병력을 조사하여 관상동맥질환의 위험인 자를 가지고 있는지 여부를 기록하고 응급실 내원 10분 이내에 표준 12유도 심전도를 시행하여 ST분절의 하강 및 상승은 J점에서부터 0.06초 후 평가하였으며, 각각 의 12유도에서 ST절의 하강과 상승 정도를 측정하였고 이들을 모두 합하여 총 ST변화량을 구하였다. Q파, T 파 역위 유무를 관찰하였으며 상승된 ST절에 의해 QRS 파의 종결부위에 변형이 있는지 관찰하였다(Fig. 1). 12 유도에서 QT간격을 측정하고 가장 긴 QT간격에서 가 장 짧은 QT간격을 뺀 값을 QT 분산이라고 하였다.

염증반응의 지표로서 총 백혈구수치와 C-반응단백 (CRP：C-reactive protein)값을 측정하였으며 총콜레 스테롤 수치, 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL：low den- sity lipoprotein)을 포함한 지질 지표를 측정하였다. 또 한 심근특이효소인 cardiac troponin I(cTnI)를 측정 하여 0.5 ng/mL를 기준으로 양성 여부를 결정하였다.

모든 환자에게 내원 2일 이내에 이면성 심초음파를 시 행하여 좌심실 구혈률과 국소 심실벽 운동이상 유무를 기록하여 좌심실 기능을 평가하였고 좌심실 부전증의 발생은 추적 심초음파 검사에서 좌심실 구혈률이 40%

미만일 경우에 진단하였다.

관상동맥 조영술은 내원 후 평균 일에 5±2일에 시행 하였고 병변의 최소 내경이 대조 내경보다 50%이상 협 착이 있는 경우 유의한 협착이 있는 것으로 정의하였으 며, 유의한 협착이 있는 혈관의 위치와 숫자 및 ACC/

AHA(American College of Cardiology/American Heart Association) 분류에 따른 병변의 특성을 기록 하고 심근경색이 있는 경우 경색과 연관된 관상동맥이 어떤 것인지 기록하였다.

모든 환자는 퇴원 후 4주 간격으로 외래 추적관찰을

Rs

QR

Baseline I II III Fig. 1. Distortion of terminal portion of QRS complex:

grade III ST elevation, no S wave in lead V1-V3 and J- point/R wave ratio≥0.5.

시행하였으며 증상의 재발 및 새로운 증상의 발현 여부 를 문진하고 6개월 후 추적 심초음파 검사 및 추적 관 상동맥 조영을 시행하여 재협착 유무를 관찰하였다.

통계분석

모든 자료는‘표준±표준편차’로 기록하고 chi-squ- are 검정, 독립표본 T검정, 다중회귀분석 등을 이용하 여 검정하였으며 p값이 0.05미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

대상 환자의 임상적 특성

남자가 121명, 여자가 57명이었고 연령은 60.4±

11.6세였다. 심혈관질환의 위험인자는 고지혈증 107명 (59.8%), 흡연 106명(59.2%), 고혈압 84명(46.9%), 당뇨병 55명(30.7%), 허혈성 심질환 가족력 14명(7.8%) 등이 있었다.

12개월 후 좌심실 부전이 발생하지 않는 군에서는 25.8%에서 당뇨병이 있었던 반면, 좌심실 부전이 발생 한 군에서는 57.1%에서 당뇨병이 있어 두 군 간에 유 의한 차이를 보였으며(p<0.05), 그 외에 좌심실 부전과 통계적으로 의미있는 연관성을 가지는 임상적 요인은 없 었다(Table 1).

심전도 특징

ST절에 유의한 변화가 있는 경우는 71명(39.7%)이

었고 이중 ST절의 상승만 있는 경우는 22명(12.3%), ST절 하강만 있는 경우는 34명(19.0%), 상승과 하강 이 동시에 있는 경우는 15명(8.4%)이었다. 최초 심전도 가 정상인 경우는 80명(44.7%)이었다. 좌심실 부전은 ST절의 유의한 변화가 있는 경우(31.0%)에 변화가 없 는 경우(5.5%)보다 유의하게 많이 발생하였다(p<0.05).

총 ST변화량은 1.6±3.7 mm(범위：0~61 mm)이었 으며 좌심실 부전이 있는 경우에 총 ST변화량이 유의 하게 컸다(5.4±7.0 mm 대 1.0±2.1 mm, p<0.05).

T파 역위는 51명(28.5%)에서 관찰되었으며, 이 가 운데 ST절의 변화 없이 T파 역위만 단독으로 있는 경 우는 28명(15.6%)이었다. T파 역위 유무는 좌심실 부 전과 유의한 관계가 없었다.

병적인 Q파는 36명(20.1%)에서 관찰되었으며, QRS 종결파의 변형은 19명(10.9%)에서 관찰되었다. QRS 종 결파의 변형이 있는 경우에 36.8%에서 좌심실 부전이 발생하여 그렇지 않은 경우의 13.1%에 비해 유의하게 높았다(p<0.05).

Table 1. Clinical characteristics according to the proba- bility of development of left ventricular failure

Left ventricular failure Presence

(n=28)

Absence (n=151)

p

Clinical diagnosis 0.024

Unstable angina (%) 11 (74.8) 113 (39.3) Acute NSTEMI 17 (25.2) 038 (60.7) Age (year) 61±13 60±11 0.632 Male (%) 20 (71.4) 101 (66.9) 0.407 Smoking (%) 14 (50.0) 092 (60.9) 0.757 Hyperlipidemia (%) 21 (75.0) 086 (57.0) 0.055 Hypertension (%) 17 (60.7) 067 (44.4) 0.083 Diabetes mellitus (%) 16 (57.1) 039 (25.8) 0.001 Family history (%) 03 (10.7) 011 (7)00. 0.379 NSTEMI: non-ST elevation myocardial infarction

Table 2. Electrocardiographic findings according to the probability of development of left ventricular failure

Left ventricular failure Presence

(n=28)

Absence (n=151)

p

ST change 0.010

Present (n=71) 22 (31.0) 049 (69.0) Elevation (n=22) 06 (27.3) 016 (72.7) Depression (n=34) 11 (32.4) 023 (62.6) Both (n=15) 05 (33.3) 010 (66.7) Absent (n=108) 06 (05.5) 102 (94.4)

T inversion 0.128

Present (n=51) 05 (09.8) 046 (90.2) Absent (n=128) 23 (18.0) 105 (82.0)

Q wave 0.013

Present (n=36) 13 (36.1) 023 (63.9) Absent (n=143) 15 (10.5) 128 (89.5)

Terminal QRS distortion 0.014

Present (n=19) 07 (36.8) 012 (63.2) Absent (n=160) 21 (13.1) 139 (86.9)

QT dispersion 0.002

≥80 ms (n=50) 15 (20.0) 035 (80.0)

<80 ms (n=129) 13 (04.3) 116 (95.7) SUM-ST (mm) 5.4±7.0 1.0±2.1 <0.001 QT dispersion: the difference between longest and shor- test QT interval, SUM-ST: total summation of ST segment change

QT 분산은 37.4±49.2 ms이었으며, QT 분산의 경 계값을 80 ms로 하였을 때 80 ms이상인 군은 50명 80 ms미만인 군은 129명이었다. QT 분산이 80 ms이상인 경우에 20.0% 80 ms미만인 경우에 4.3%에서 좌심실 부전이 발생하여 QT 분산과 좌심실 부전은 유의한 상 관관계를 보였다(p<0.05)(Table 2).

진단의학검사 소견

염증반응 지표

총 백혈구 수는 좌심실 부전이 있는 경우 8707.1±

3572.2/mm³ 없는 경우 7580.5±2407.5/mm³로서 좌 심실 부전이 있는 경우 유의하게 높았으며, CRP 수치 또한 좌심실 부전이 있는 경우 3.7±2.9 mg/dL로서 없 는 경우의 1.0±2.1 mg/dL에 비하여 유의하게 높았다 (p<0.05).

지질지표

총 콜레스테롤 수치와 저밀도 지단백 콜레스테롤, li- poprotein(a) 등은 좌심실 부전이 있는 군과 없는 군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다.

심근효소

좌심실 부전이 있는 경우 CK-MB값은 32.3±36.7 U/L, cTnI값은 4.0±5.4 ng/mL이었으며, 좌심실 부전 이 없는 경우에는 각각 26.3±36.2 U/L, 1.6±3.7 ng/

mL로서, 좌심실 부전이 있는 경우에 cTnI수치가 유의 하게 높았으나(p<0.05), CK-MB값에는 유의한 차이가

없었다(Table 3).

관상동맥 조영술 소견

관상동맥의 유의한 협착 여부

대상 환자 중 164명(91.6%)에서 관상동맥 주 분지 에 유의한 협착이 있었다. 유의한 협착이 없었던 나머 지 15명에는 각각 관상동맥 확장증 7명, 관상동맥 연축 6명, 심근교 2명 등이 있었다.

유의한 협착 혈관의 수

관상동맥 조영술에서 유의한 협착을 보이는 혈관의 수 에 따라 분류했을 때 단일혈관 질환이 88명(53.7%), 두 혈관 질환이 47명(28.7%), 세 혈관 질환이 29명(17.7%) 으로 두 혈관 이상의 다혈관 질환이 76명(46.3%)이었 다. 다혈관 질환이 있는 경우와 그렇지 않은 경우 각각 21.1%와 13.6%에서 좌심실 부전이 발생하여 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다.

ACC/AHA 분류

관상동맥 조영술에서 병변의 특징에 따른 ACC/AHA 분류에서 A형은 22명(13.4%), B1형은 60명(36.6%), B2형은 56명(34.1%), C형은 26명(15.9%)으로 B2 형과 C형을 묶어서 복잡 병변으로 분류하였을 때 82명 (50%)에서 복잡 병변이 관찰되었다. 복잡 병변을 가 지고 있는 환자와 단순 병변을 가지고 있는 환자 사이 에 좌심실 부전 발생률의 유의한 차이는 없었다(19.5%

대 14.6%, p>0.05).

좌전하행지 병변

좌전하행지에 병변이 있는 경우는 83명(49.4%)이었 으며, 18.1%에서 좌심실부전이 발생하여 좌전하행지에 병변이 없는 경우의 16.0%에 비해 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

완전 폐쇄 병변

관상동맥의 완전 폐쇄[Thrombolysis In Myocard- ial Infarction(TIMI) flow 0]를 보이는 경우는 35명 (21.3%)이었고 34.3%에서 좌심실부전이 발생하였으며, 관상동맥에 완전폐쇄가 없는 경우에는 12.4%에서 좌심 실 부전이 발생하여 관상동맥 완전폐쇄가 있는 경우 좌 Table 3. Laboratory data and left ventricular failure

Left ventricular failure Presence

(n=28)

Absence (n=151)

p

Leukocyte (/mm³) 8707.1±3572.2 7580.5±2407.5 0.040 C-reactive protein

(mg/dL) 3.7±2.9 1.0±2.1 <0.001 Total cholesterol

(mg/dL) 182.9±42.0 193.2±44.0 0.238 LDL-cholesterol

(mg/dL) 128.8±31.5 128.8±56.6 1.0 Lipoprotein (a)

(mg/dL) 40.3±33.1 33.2±49.0 0.500 Troponin I (mg/dL) 4.0±5.4 1.6±3.7 0.030 CK-MB (U/L) 32.3±36.7 26.3±36.2 0.432 LDL: low-density lipoprotein, CK: creatine kinase, CK-MB:

CK-myocardial band

심실 부전이 유의하게 많았다(p<0.05)(Table 4).

혈관 재개통술 시행 여부

전체 대상 환자 178예 중 129예에서 관상동맥 중재술, 12예에서 관상동맥 우회술을 시행하였으며, 38예에서는 혈관 재개통술 없이 약물치료만 시행하였다. 혈관 재개 통술을 시행한 군과 약물치료만 시행한 군 사이에 심부 전의 발생률은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).

추적관상동맥 조영술

추적 관상동맥 조영술에서 19예(10.6%)에서 의미 있 는 재협착이 관찰되었으며, 재협착이 있는 경우에 심부 전의 발생률이 43.2%로서 재협착이 없는 경우의 14.3%

에 비해 유의하게 높았다(p<0.05).

다변량 분석

위에서 좌심실 부전과 연관이 있는 것으로 제시된 여 러 변인(당뇨병, ST절의 변화 패턴, QRS종말전위의 변

형, Q파, ST절 변화폭의 총합, 총 백혈구 수, CRP, cTnI, 관상동맥 조영술에서 완전 폐쇄여부에 대하여 다 중 회귀분석을 시행하였으며, ST절 변화폭의 총합(odd ratio=1.133, p=0.021), CRP 값(odd ratio=1.244, p=0.024), 당뇨병 유병 여부(odd ratio=6.459, p=

0.008)가 좌심실 부전의 독립변인임을 알 수 있었다.

ST절 변화폭의 총합 및 CRP값과 좌심실 구혈률 사이 의 관계에 대한 선형 회귀분석 모델에서는 음의 상관관 계를 보였다(Table 6)(Fig. 2).

고 찰

급성 관상동맥 환자에서 초기에 얻어지는 여러 정보 의 임상적 의의에 대해 많은 연구들이 있었으며, 이중 에는 좌심실 부전의 발생과의 연관성을 다룬 내용도 흔 하다. 그러나 다른 여러 인자들과의 상호 연관성에 대 한 검증은 제한적으로 이루어진 경우가 많았으며, 좌심 실 기능이 정상이었던 UA 혹는 NSTEMI를 대상으로 분석한 연구결과는 거의 없는 실정이다. 본 연구에서는 좌심실 부전의 발생을 중심으로 하여 종전에 제시되었 던 여러 인자에 대한 검증을 시행하였으며, 다변량 분 석을 통해 독립변인을 선별할 수 있었는데, 증가된 CRP Table 4. Coronary angiographic findings according to

the probability of development of left ventricular failure Left ventricular failure Presence

(n=28)

Absence (n=136)

p

Vessel number 0.147

One vessel (n=88) 12 (13.6%) 076 (86.4%) Two vessel (n=47) 09 (19.1%) 038 (80.9%) Three vessel (n=29) 07 (24.1%) 022 (75.9%) Multi-vessel (n=76) 16 (21.1%) 060 (78.9%) Single vessel (n=88) 12 (13.6%) 076 (86.4%)

ACC/AHA classification 0.267

Class A (n=18) 06 (27.3%) 016 (72.7%) Class B1 (n=60) 06 (10.0%) 054 (90.0%) Class B2 (n=56) 09 (16.1%) 047 (83.9%) Class C (n=26) 07 (26.9%) 019 (73.1%) Complex lesion (n=82) 16 (19.5%) 066 (80.5%) Simple lesion (n=82) 12 (14.6%) 070 (85.4%)

LAD lesion 0.446

Present (n=83) 15 (18.1%) 068 (81.9%) Absent (n=91) 13 (16.0%) 068 (84.0%)

Total occlusion 0.004

Present (n=35) 12 (34.3%) 023 (65.7%) Absent (n=129) 16 (12.4%) 113 (87.6%) ACC/AHA: American college of cardiology/American heart association, LAD: left anterior descending artery

Table 5. Revascularization and development of heart failure

Left ventricular failure Presence

(n=28)

Absence (n=151)

p

No revascularization 04 (10.5%) 034 (89.5%) 0.242 Revascularization 24 (16.4%) 117 (83.6%) PCI 22 (17.0%) 107 (83.0%) CABG 02 (16.0%) 010 (84.0%) PCI: percutaneous coronary intervention, CABG: coro- nary artery bypass graft

Table 6. Independent predictors of left ventricular failure by multiple logistic regression analysis

Left ventricular failure Presence

(n=28)

Absence (n=151)

p Odd ratio C-reactive protein

(mg/dL) 3.7±2.9 1.0±2.1 0.024 1.244 SUM-ST (mm) 5.3±7.0 1.0±2.1 0.021 1.133 Diabetes mellitus

(%) 16 (57.1) 39 (25.8) 0.008 6.459 SUM-ST: summation of ST segment change

수치, ST절의 변화폭의 총합, 관상동맥의 완전폐쇄 병 변 등이었다.

급성 관상동맥증후군 환자에서 여성의 경우 남성에 비해 좌심실 부전을 포함한 재원 중 합병증 및 사망의 가능성이 높고 장기 예후가 좋지 못하다고 알려져 왔 다.^4-6) 그러나 급성 심근경색증 환자들을 성별에 따라 분류했을 때 여성의 경우에 보다 고령이고 심혈관 질환 의 위험인자들을 많이 가지고 있으며, 이런 요인들을 보 정하였을 때 성별 자체는 예후를 결정하는 독립변인이 아님을 시사하는 연구결과들이 있다.⁷⁾ 또 성별은 65세 미만의 환자를 대상으로 하였을 때만 예후인자로서 의 미가 있었다든지, 급성 심근경색증에서는 성별 간에 차 이가 없으나 UA에서는 여성 환자의 예후가 좋지 않다 는 보고도 있다.⁸⁾⁹⁾ 본 연구에서는 여성과 남성 사이에 좌심실 부전의 발생률에 유의한 차이는 보이지 않았으 며 이러한 결과는 UA나 NSTEMI 환자 모두에 있어 동일하였다.

흡연은 관상동맥 질환의 위험 인자로 널리 알려져 있 으나, 급성 관상동맥 증후군 진단당시의 흡연유무는 관 상동맥 질환의 예후에는 연관이 없는 것으로 생각되며,¹⁰⁾ 본 연구에서도 흡연자와 비흡연자 사이에 좌심실 부전 의 발생률의 차이는 없었다.

동맥경화증의 발생에 있어 당뇨병은 중요한 병인으로 작용하며, 당뇨병 환자의 경우 관상동맥이외에 대뇌동맥 등 다른 중요한 혈관분지에도 동맥경화증이 있는 확률 이 높다.¹¹⁾ 또한 당뇨병 환자의 경우 그렇지 않은 경우에 비해 관상동맥 조영술에서 다혈관 질환이나 복잡 병변,

관상동맥 완전 폐쇄 등의 가능성이 높으며 이는 경색의 범위 및 심근 손상의 정도와 연관되어 좌심실 부전의 발생 가능성을 증가시킨다. 다변량 분석에서 당뇨병이 환자의 예후 결정에 있어 독립변인을 시사하는 보고들 이 있으며,¹²⁾ 본 연구에서는 당뇨병 여부가 환자의 임 상적 특징 중에서 유일하게 좌심실 부전과 연관성이 있 는 것으로 조사되었다.

GUSTO-IIb trial에 대한 후향성 연구에서 급성 관상 동맥증후군에서 ST절의 이상 유형에 따라 환자군을 나누었을 때, ST절의 변화가 있는 군에서 경색의 범위 가 크고 심부전의 발생률이 높으며, 단기 및 장기 예후 가 가장 불량하며, T파 역위만 있는 경우는 예후가 보 다 양호하였다.¹³⁾ ST절의 변화 유형뿐 아니라 ST절의 상승에 의한 QRS 종결파의 변형이 있는지도 역시 예후 예측에 중요한 요소이다. Garcia 등¹⁴⁾은 급성 심근경색 증 환자에서 심전도의 이상을 대칭적인 높은 T파만 보 이는 형, ST절 상승은 있으나 QRS 종결파에 이상이 없 는 형, QRS 종결파에 이상이 있는 형 등 세 가지 유형 으로 분류하여 조사하였으며, QRS 종결파에 이상이 있 는 군에서 사망률이 가장 높다고 하였다. QRS 종결파 의 변형은 Purkinje 섬유의 전도장애에 기인한 것이며 허혈성 손상에 비교적 내성을 지닌 Purkinje 섬유에 전 도장애가 있다는 것은 경색의 정도가 심하다는 것을 시 사하는 소견이라고 볼 수 있다. 따라서 QRS 종말전위에 이상이 있는 경우 광범위한 허혈성 심근손상으로 인한 심부전의 가능성이 높으며, 본 연구에서도 유사한 결과 를 보였다.

EF (%)

90 80 70 60 50 40 30 20

0 10 20 30 40 SUM-ST (mm)

EF (%)

90 80 70 60 50 40

30

0 10 10 30 20 CRP (mg/dL)

Fig. 2. A: summation of ST segment change (SUM-ST) is inversely correlated with EF (r=-0.365, p<0.001). B: the level of C-reactive protein (CRP) is inversely correlated with ejection fraction (EF)(r=-0.457, p<0.001).

A B

심전도에서 경색의 범위를 추정할 수 있는 정량적인 요소로는 ST절의 변화 폭의 총합이 있다. ST절의 변화 폭이 심부전 및 주요 심장사건의 예측에 의미를 가지는 지에 대해서는 상반된 연구결과들이 있으나,¹⁵⁾ 본 연구 에서 총 ST변화량은 심부전의 발생을 예측하는 독립변 인으로서 의미가 있었고 구혈률과 음의 상관관계가 있 었다.

허혈성 심질환에서 QT간격의 이상은 크게 QT간격의 연장과 QT 분산의 증가로 나타난다. QT간격의 연장은 허혈성 심질환의 예후와 관련되어 있으며, 그 차체가 부 정맥이 일어나기 쉬운 조건으로 생각되고 있다. 반면 QT 분산의 증가에 대해서는 Surawicz 등¹⁶⁾은 예후인자로 서 가치가 없다고 한 반면에, Endoh 등¹⁷⁾은 보정된 QT 분산이 80 ms이상인 군에서 심인성 급사 및 심실성 부 정맥의 빈도가 높음을 보고하였고 이외에도 60 ms기 준으로 장기 예후에 차이가 있다는 등 QT 분산의 예후 적 가치에 대해 상반된 다양한 보고가 있어 왔다. 본 연 구에서는 QT 분산의 이상을 중심으로 다루었으며 80 ms를 경계값으로 하여 나누었을 때 QT 분산이 큰 경 우에 심부전의 발생이 많음을 알 수 있었다.

심근경색증 환자에서 좌심실 기능의 저하는 경색의 범 위 및 심근손상의 정도에 따라 결정된다. 경색의 범위를 반영하는 생화학적 지표로는 심근효소의 상승 정도를 들 수 있으며, 최근 심근 경색의 진단과 심근손상의 정도를 반영하는 지표로서 troponin의 역할이 강조되고 있다.

최근 보고들을 보면 급성 관상동맥 증후군 환자에서 내 원 시 troponin수치는 심근경색 후 사망을 예측할 수 있 는 독립변인임이 보고 되었다.¹⁸⁾ GUSTO IIa연구에서 cTnT가 증가한 경우 30일내 사망률이 3배 이상 높았 으며 이러한 troponin의 예후 인자로서의 가치는 CK 수 치 등 다른 요인을 보정한 다음에도 남아있었다.¹⁹⁾ 또 한 TIMI IIIB와 FRISC 연구에서도 이와 유사한 결과 를 보여주었다.²⁰⁾²¹⁾ 관상동맥 재개통술을 시행한 급성 심근경색 환자에서는 내원 시 cTnI가 증가한 경우 TI- MI III를 달성할 수 있는 비율이 낮았으며, 심부전과 심 인성 쇼크, 사망의 빈도가 증가하였다.²²⁾ 본 연구에서 심부전이 발생한 경우 cTnI의 평균값이 높았으며, tro- ponin I와 좌심실 구혈률 사이에는 양의 상관관계가 있 음을 알 수 있었다.

염증반응은 관상동맥 질환의 진행에 있어 중요한 인 자로 인식되어 왔다. 일반적으로 급성관상동맥 증후군

환자에서 총 백혈구수가 높을수록 급성 심근경색의 비 율이 높으며 급성기에 심부전 등의 합병증이 발생할 가 능성이 높다.²³⁾²⁴⁾ 백혈구와 관상동맥 질환의 관계를 설 명하는 데는 여러 가설이 제시되어 왔으며 백혈구에 의 한 혈액 응고 경향의 증가, 백혈구에 의한 재관류 실패, 심근에 대한 직접성 독성 등이 있다.²⁵⁾²⁶⁾ 총 백혈구 숫 자가 증가한 경우에 관상동맥 혈류의 TIMI grade가 낮 으며 좌심실 부전과 심인선 쇼크, 심근경색과 관계된 사 망이 증가한다는 연구결과들이 있으며,²⁷⁾ 본 연구에서 도 백혈구 수와 좌심실 부전증 사이에는 유의한 상관관 계가 있었으나, 다른 요인을 제거하였을 때 독립변인으 로서의 의미는 없었다.

허혈성 손상으로 괴사된 심근에는 조직 내 대식세포 가 활성화되고 말초 혈액의 단핵구가 이주하면서 이들 세포에서 분비되는 interleukin(IL)-6 등의 물질에 의 해 단핵구 수치의 전체적인 증가가 나타나는 것으로 알 려져 있으며 단핵구 숫자가 증가한 경우에 좌심실 부전 과 재구성이 증가함을 시사하는 연구결과가 있다.²⁸⁾ CRP 는 염증반응의 비특이적인 지표이며 CRP는 IL-6의 증 가와 연관이 있으나 CK는 IL-6증가와 직접적으로 연 관이 없으며 CRP는 심근 손상의 정도보다 손상된 심근 의 회복 과정과 관계가 있다는 보고가 있으나,²⁹⁾ CRP 가 증가한 경우 좌심실 부전, 심근 재구성, 심장 파열 등 의 합병증이 높은 것으로 알려지고 있다.³⁰⁾ 본 연구에서 는 CRP는 다변량 분석 후에도 심부전의 독립변인으로 서의 의미가 있었으며, 좌심실 구혈률과는 음의 상관관 계가 있었다.

본 연구의 제한점

본 연구는 후향적 연구이었으며, 좌심실 부전과 위에 제시된 여러 인자들과의 연관성이 있음을 보일 수는 있 었으나, 인과관계를 확증하는 데는 제한점이 있을 수 있 으며, CRP 외에 다양한 염증 지표 및 심전도에서 ST 절과 Q파의 시간에 따른 변화 등을 정밀하게 관찰하지 못하였다.

요 약

배경 및 목적^：

내원 당시에 정상적인 좌심실 기능을 보였던 급성 관 상동맥 증후군 환자인 UA 혹은 NSTEMI 환자에서 좌

심실 부전을 예측할 수 있는 다양한 임상적 및 검사 소 견 인자에 대해 알아보고자 하였다.

방 법^：

2000년 1월부터 12월까지 전남대학교병원 심장센터 에 UA 혹은 NSTEMI로 입원하였던 환자 중 정상적인 좌심실 기능을 보였고 관상동맥 조영술을 시행한 환자 중 179예(60.4±11.6세, 남 121예, 여 58예)를 대상 으로 하여 12개월간 장기적인 임상 관찰을 통하여 좌 심실부전 발생 여부에 관한 임상적 특징, 기저 심전도 소견, 검사실 소견 및 관상동맥 조영술상 병변의 등의 예측인자들을 비교하였다.

결 과^：

대상 환자 중에서 164예(91.6%)가 관상동맥 조영술 에서 유의한 협착을 보였다. 좌심실 부전이 발생한 환자 는 28예(15.7%)이었으며, 좌심실 구혈률은 정상 범위 에 있으나, 국소 심실벽 운동이상을 보이는 경우는 47 예(26.4%)였다. 당뇨병 환자에서 좌심실 부전의 발생 이 유의하게 많았고(p<0.05) troponin I 혹은 troponin T가 양성이고 CRP가 증가한 환자에서 심부전이 발생 할 확률이 높았으며(p<0.05), 심부전이 있는 군에서 tro- ponin I 수치가 유의하게 높았다(p<0.05). 기저 심전도 에서 ST분절의 상승과 하강이 동시에 있는 경우에 좌 심실 부전이 발생할 확률이 가장 높았으며 ST분절의 상승-하강 폭의 총합은 좌심실 부전 및 좌심실 구혈률 과 유의한 관계를 보였다(p<0.05). 또한 QT 분산(가장 큰 QT값과 가장 작은 QT값의 차)이 80 ms이상인 군 에서 심부전 발생 가능성이 높아짐을 알 수 있었다. 관 상동맥 조영술에서 재관류 이전 관상동맥 완전 폐쇄 여 부와 심부전의 발생은 유의한 관계를 보였으나(p<0.05), 협착이 있는 혈관의 수, ACC/AHA 병변의 분류, 좌전 행지 포함여부와는 관련이 없었다. 좌심실 부전과 관계 가 있는 것으로 나타난 여러 인자에 대한 다변량 분석 에서 CRP수치, ST절의 변화폭의 총합, 당뇨병 유병여 부가 좌심실 부전을 예측할 수 있는 독립변인임을 알 수 있었다.

결 론^：

급성 관상동맥 증후군환자 중 UA 혹은 NSTEMI 환 자에서 좌심실 부전을 예측할 수 있는 인자는 증가된 CRP수치, ST절의 변화폭의 총합, 당뇨병 등이었다.

중심 단어：심부전증；관상동맥질환；협착；심전도；예후.

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