담관 병변을 동반한 자가면역 췌장염과 원발 경화성담관염의 임상 비교

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대한소화기학회지 2006;48:137-139

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EDITORIAL

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자가면역 췌장염과 동반된 담관병변의 경우 담관조영술이 경화성담관염의 형태로 나타나기에 원발 경화성담관염과 구분하기 어렵고, 임상 경과와 치료방침이 상이하기에 이의 감별은 매우 중요하다. 자가면역 췌장염이 소개되고 진단기 준이 설립된 것이 최근이기에,^1,2 이전에는 자가면역 췌장염 에 의한 담관 침범소견을 원발 경화성담관염의 한 형태로 혼동하여 분류하기도 하였다.³ 원발 경화성담관염은 뚜렷한 원인 없이 간내 및 간외 담관계의 미만 염증과 섬유화에 의 해 불규칙하고 다발성의 협착이 나타나는 질환으로 진단은 조직검사가 아닌 특징적인 담관조영술 소견으로 한다.⁴ 자 연경과는 기존의 약물에 반응을 보이지 않고 점점 진행하여 담관폐쇄, 담즙성간경변증, 간부전증 및 담관암을 유발하며 평균 생존율은 진단 후 12년 정도이다.⁵ 이에 반하여 자가면 역 췌장염은 자가면역기전에 의해 유발되는 특이한 형태의 췌장염으로 80∼90%에서 간외담관을 침범하여 협착 소견을 보이고,⁶ 이는 스테로이드 치료에 잘 반응하는 특징적인 소 견을 보인다. 일본 췌장학회의 자가면역 췌장염 진단기준은 특징적인 영상 소견(주췌관의 미만성, 불규칙한 협착과 췌 장의 종대가 있는 경우), 검사실 소견(IgG의 상승 또는 자가 항체의 검출), 조직 소견(췌장 내 림프구와 형질세포의 침윤 을 동반한 섬유화 변화)을 포함한다. 이 세 가지를 모두 만 족할 때나 영상 소견이 있고 검사실 소견 또는 조직 소견이 있을 때 진단이 가능하다.²

일본의 Nakazawa 등은 원발 경화성담관염과 유사한 담관

조영소견을 보이면서 좋은 임상경과를 나타내는 환자들을 모아서 보고하였는데,¹ 모든 환자에서 주췌관의 미만성 협 착이 동반되어 있어 담관과 췌장을 동시에 침범하는 공통된 원인이 있을 것으로 생각했다. 그 이후 자가면역 췌장염 환 자에서 담관을 침범하는 증례의 경험이 축적되면서 위의 증 례들이 이에 해당된다는 것을 알고 원발 경화성담관염과 구 분하여 임상 특징과 그 감별점에 대하여 보고하였다.⁷ 원발 경화성담관염(primary sclerosing cholangitis)의 경우 발생연령 이 30∼40대인 반면에, 담관침범을 동반한 자가면역 췌장염 (autoimmune pancreatitis)은 이보다 훨씬 고령인 50∼60대에 서 호발한다. 원발 경화성담관염 환자의 경우 무증상이면서 간기능 검사에서 이상이 발견되어 처음으로 병원에 내원하 는 경우가 많은 반면에, 자가면역 췌장염 환자는 폐쇄 황달 을 주소로 내원하는 경우가 75% 정도로 가장 많다. 원발 경 화성담관염 환자는 70% 정도에서 궤양성 대장염을 동반하 는데 반하여, 자가면역 췌장염의 경우는 염증성 장질환을 거의 동반하지 않는다는 점에서 뚜렷이 구분된다.⁸ 전에는 원발 경화성담관염 환자의 경우 일부에서 만성췌장염을 동 반하는 것으로 보고하였으나,^9,10 이 경우를 후향으로 조사하 여 자가면역 췌장염 진단 기준에 따라 살펴보면 대부분 이 에 해당되기에, 원발 경화성담관염의 경우 만성췌장염과 동 반하지 않는 것으로 생각한다.⁷ 자가면역 췌장염 환자의 경 우는 담관조영 영상에서 원위부 담관에만 협착이 있는 경우 가 가장 현저한 소견이며, 간내 및 간외 담관을 모두 침범하

담관 병변을 동반한 자가면역 췌장염과 원발 경화성담관염의 임상 비교

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실

이 규 택

Comparison of Clinical Findings between Autoimmune Pancreatitis with Bile Duct Involvement and Primary Sclerosing Cholangitis

Kyu Taek Lee, M.D.

Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University College of Medicine, Seoul, Korea

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연락처: 이규택, 135-710, 서울시 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 Tel: (02) 3410-3409, Fax: (02) 3410-3849

E-mail: ktlee@smc.samsung.co.kr

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Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50, Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3409, Fax: +82-2-3410-3849

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는 원발 경화성담관염과 뚜렷이 구분된다.¹¹ 그러나, 이 경 우에 췌장암에 의한 담관침범과 췌장염에 의한 이차 변화와 구분이 어려운 경우가 많다. 임상적으로 췌장암과 감별이 안 되어 수술을 했던 경우에 협착이 있는 담관 부위뿐 아니 라 정상으로 보이는 담관에서도 자가면역 췌장염의 췌장에 서 보이는 림프구와 형질세포의 침윤이 관찰되어 자가면역 췌장염의 경우에 공통된 병인이 담도와 췌장에 영향을 미치 는 것으로 생각한다.¹² 자가면역 췌장염의 경우 50% 정도에 서는 간외 담관뿐 아니라 간내 담관을 침범하여 경화성 협 착소견을 보이는데, 이 경우에는 원발 경화성담관염과의 감 별이 어려워 임상적에서 두 질환을 감별하는 여러 지표를 고려하여 판단하여야 한다. 면역글로불린 IgG는 자가면역 췌장염과 원발 경화성담관염 모두에서 상승하나, 이 중 혈 청 IgG4의 상승은 자가면역 췌장염에서 특징적으로 상승하 기에 둘을 구분하는 검사실 소견으로 중요하다.¹³ 자가면역 췌장염 환자의 경우 담관배액술과 스테로이드 복용으로 효 과적으로 치료되나, 원발 경화성담관염 환자는 UDCA나 스 테로이드 투여에도 불구하고 점진적으로 병이 진행하여 간 경변증이나 담관암이 발생하는 뚜렷한 치료와 예후의 차이 가 있다.

자가면역 췌장염에 동반한 담관병변과 원발 경화성담관 염의 임상 감별에 대한 논문은 자가면역 췌장염이 소개된 지 얼마 안 되었기에 매우 제한적이다. 이럴 때 김 등이 이 번 대한소화기학회지에 발표한 담관 병변을 동반한 자가면 역 췌장염과 원발 경화성담관염의 임상 특징 비교에 관한 논문은 국내 첫 발표이고, 이를 계기로 자가면역 췌장염의 담관침범이 과거 원발 경화성담관염으로 잘못 분류되었던 것을 시정할 수 있는 계기를 마련했다는 점에서 중요한 자 료가 될 것이다.¹⁴ 연구대상 환자군의 수도 최근 일본에서 발표한 47예보다 많은 56예이고 그 결과도 여러 면에서 유 사하다. 원발 경화성담관염 환자군의 진단 당시 평균 연령 이 40세였던 반면에 자가면역 췌장염 환자군은 55세로 통계 적으로 유의하게 고령에서 발생하였다. 병원을 방문하게 된 계기에서도 자가면역 췌장염 환자군은 황달이 54%로 가장 많았으나, 원발 경화성담관염 환자군은 특별한 증상 없이 우연히 발견한 간기능 검사의 이상 소견이 37%로 가장 흔 하였다. 검사실 소견에서 ALP의 상승정도가 원발 경화성담 관염 환자군에서 자가면역 췌장염 환자군보다 의미 있게 높 았으며, 면역글로불린 IgG의 수치 증가가 원발 경화성담관 염 환자군 46%, 자가면역 췌장염 환자군 42%로 양 군에서 모두 증가되어 있었으나 통계적인 차이점이 없었다. 이 연 구에서 한 가지 아쉬운 점은 후향 연구이기에 과거 환자들 에서 IgG4를 측정하지 않아서 비교할 수가 없었는데, 향후 이들 환자를 대상으로 전향적으로 검사한다면 일본 연구에 서와 같이 IgG4의 증가 여부가 두 질환의 감별진단에 사용

될 수 있는 중요 검사 소견인지를 확인할 수 있을 것이다.

자가면역 췌장염 환자는 담관조영술에서 주로 원위부 총담 관에 협착이 나타나고 간내 담관에만 협착을 보인 경우는 전혀 관찰되지 않는 반면에, 원발 경화성담관염 환자는 약 80%에서 간내, 간외 담관이 모두 협착되었으며 간외 담관 에만 협착을 보이는 경우는 없었다. 자가면역 췌장염군은 모든 환자에서 복부 전산화단층촬영 검사결과 췌장이 전반 적으로 커져 있었고 췌관조영술에서도 미만 또는 분절형의 불규칙한 주췌관 협착이 관찰되었으나, 원발 경화성담관염 군에서는 췌관조영술을 시행한 19명 모두에서 주췌관의 변 화가 없어서 일본연구와 같은 소견을 보였다. 담관 침범을 동반한 자가면역 췌장염 환자 26명 중 23명(88.5%)에서 프 레드니솔론을 경구로 투여하였고 모든 환자에서 담관 협착 의 현저한 호전 소견을 보여 스테로이드 치료를 중단할 수 있었으나, 원발 경화성담관염 환자들은 스테로이드를 투여 하지 않았고 UDCA 투여 등의 내과 치료에 반응하지 않고 악화되는 임상 경과를 보여 역시 일본연구와 유사한 결과를 보였다.

요약하면, 자가면역 췌장염 환자에서 동반된 경화성담관 염과 원발 경화성담관염 환자에서 관찰되는 경화성담관염 은 임상적으로 서로 상이한 질병군으로 구분되는 임상 특징 이 있다. 원발 경화성담관염 환자는 무증상으로 간기능검사 에서 이상이 발견되어 진단하는 경우가 많은 반면에, 자가 면역 췌장염 환자는 주로 갑작스런 폐쇄성 황달로 나타나서 진단하고 원발 경화성담관염 환자보다 훨씬 고령에서 발생 한다. 자가면역 췌장염 환자는 IgG4 수치가 특징적으로 증 가되어 있으며 췌장의 미만성 종대와 주췌관의 협착소견을 보이는데 반하여, 원발 경화성담관염 환자는 주췌관을 침범 하지 않고 염증성 장질환 동반율이 높아서 대장내시경 검사 를 시행하는 것이 진단에 유용하다. 자가면역 췌장염에 동 반된 담관 침범은 특징적으로 췌장 내에 위치하는 원위부 총담관의 국소적인 협착 소견이 주로 관찰되고 간문부나 간 내 담관의 침범은 드문 반면에, 원발 경화성담관염은 간내 및 간외 담관을 모두 침범하는 경우가 흔하며 다발성 협착 이 특징적이다. 또한, 담관 침범을 동반한 자가면역 췌장염 환자는 스테로이드 투여 후 담관 협착 증상 및 방사선 소견 이 호전되는 반면에 원발 경화성담관염은 각종 치료에도 불 구하고 진행하여 결국 간경변 및 간부전으로 진행한다.

과거에 원발 경화성담관염으로 진단된 증례들 중 원위부 담관과 췌관을 침범한 경우를 자가면역 췌장염 진단기준에 따라서 재분류하면 이에 해당하는 증례를 발견하게 되고, 이 경우에 스테로이드 치료에 좋은 반응을 나타냈음을 역으 로 알 수 있다. 이런 임상 지식의 축적은 자가면역 췌장염이 단순한 췌장의 질병이 아니며 대부분 담관을 침범하는 질환 으로 경화성 췌담관염(sclerosing pancreatocholangitis)을 야기

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이규택. 담관 병변을 동반한 자가면역 췌장염과 원발 경화성담관염의 임상 비교 139

하는 것을 이해할 수 있다. 이번 김 등이 발표한 논문을 계 기로 국내에서 그동안 진단되었던 원발 경화성담관염과 자 가면역 췌장염 증례를 모아서 재분석하고 이에 대한 자료와 지식을 공유할 수 있으면 두 질환에 대하여 보다 정확한 진 단과 치료가 가능할 것이고, 병인을 규명하는 데에도 도움 을 줄 수 있을 것이다.

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