증례 보고

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pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2015;19(3):118-121 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2015.19.3.118

하고자 한다.

증례 보고

41세 여자 환자로 당뇨병, 류마티스 관절염 또는 말초혈관 질환 등의 과거 병력은 없었다. 본원 내원 약 3개월 전 좌측 족관절 외 과 부위의 통증성 부종으로 타 병원에서 감염성 점액낭염 진단하 에 점액낭 절제술 및 감염조직의 변연 절제술 후 창상의 일차봉합 을 시행 받았다. 당시 균 배양 검사 및 항생제 감수성 검사 결과 표 피 포도상구균(Staphylococcus epidermidis)이 동정되었으며 모든 β-lactam 계열 항생제에 내성이 있어 3주간 vancomycin 정맥주사 후 증상이 호전되었다. 그러나 첫 수술 약 2개월 후 족관절 외과 부 위에 통증을 동반한 부종이 재발되어 본원으로 전원되었다.

내원하여 시행한 진찰 소견상 족관절 외과 부위에 약 3×1.5 cm 크기의 압통을 동반한 변동성(fluctuated) 종괴가 촉진되었으며, 족 관절 전반의 미만성 압통이 있었으나 국소열감, 발적, 삼출액(effu- 족관절 외과의 점액낭염 환자는 정형외과 영역에서 흔히 접할

수 있지만 증상이 경미한 경우가 많아서 특별한 치료 없이 경과를 관찰하거나 보존적 치료가 주로 시행된다. 그러나 감염성 점액낭 염 또는 점액낭염의 수술 후 합병증이 발생한 경우에는 수술적 치 료를 고려하게 된다. 점액낭염의 절제술 후 발생하는 합병증은 창 상 치유의 지연, 창상 감염, 피부괴사, 표재 신경 손상 또는 점액낭 염의 재발 등이 알려져 있다.¹⁾ 본 저자는 족관절 외과의 감염성 점 액낭염 절제술 후 기존에 보고된 바 없는 족관절 외과에 발생한 활 액막 누공의 합병증을 경험하였으며 비골 원위부 골막을 이용한 봉합술로 좋은 결과를 얻었기에 환자의 동의하에 본 증례를 보고

Case Report

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Lateral malleolar bursitis of the ankle is a commonly encountered disease in the department of orthopedic surgery. Although most cases of lateral malleolar bursitis are managed by conservative treatments, operative treatment is considered in cases of infected bursitis or complication after surgery. There are several potential complications associated with operative treatment, including wound healing prob- lem, skin necrosis, nerve injury, or recurrence. However, synovial fistula of the ankle as a complication after surgery for lateral malleolar bursitis has not been previously reported. The author experienced the complication of synovial fistula after surgery for lateral malleolar bursitis and obtained a satisfactory result in revision surgery for the complication, which was coverage of the fistular formation with a periosteal flap from the distal fibula.

Key Words: Bursitis, Fistula, Infectious arthritis, Ankle

족관절 외과의 점액낭염 절제술 후 발생한 활액막 누공의 수술적 치료: 증례 보고

장효석, 최홍준

인제대학교 의과대학 해운대백병원 정형외과학교실

Surgery for Synovial Fistula after Excision of the Lateral Malleolar Bursitis of the Ankle: A Case Report

Hyo-Seok Jang, Hong-Joon Choi

Department of Orthopedic Surgery, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Received April 27, 2015 Revised June 10, 2015 Accepted July 24, 2015 Corresponding Author: Hong-Joon Choi

Department of Orthopedic Surgery, Inje University Haeundae Paik Hospital, 875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 48108, Korea

Tel: 82-51-797-2190, Fax: 82-51-797-2203, E-mail: cool-cool0829@hanmail.

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Financial support: None.

Conflict of interest: None.

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응고효소 음성 포도상구균(methicillin sensitive-coagulase negative Staphylococcus)으로 확인되었다. 자기공명영상(magnetic reso- nance imaging) 검사상 족관절 전외측의 관절낭에 발생한 누공으 로 인하여 족관절과 외과의 점액낭과의 교통(communication)이 있 었으며 족관절의 삼출액 증가 및 족관절 전방부터 후방까지 전반 적인 활액막 증식 소견이 관찰되었다(Fig. 2).

척추 마취하에서 시행한 관절경 검사상 족관절의 전방 구획부터 후방 구획까지 족관절의 감염을 시사하는 활액막의 증식 및 연부 조직 감염 소견이 보여 관절경적 활액막 절제술 및 감염성 연부조 직에 대한 변연절제술을 시행하였다(Fig. 3). 관절경 수술 후 족관 절 외과의 점액낭 절제술을 위하여 이전 수술 절개를 상하로 연장 하여 피부 절개를 넣자 관절경 수술 시 족관절 내로 주입되었던 관 류액이 피부 절개 부위를 통하여 밖으로 쏟아져 나왔다(Fig. 4). 불 완전 절제된 염증성 점액낭을 완전 절제한 후 족관절 전외측에 약 1×2 cm 크기의 관절낭 결손 및 피부 절개 부위의 피하지방층까지 연결된 활액막 누공이 확인되었다(Fig. 5). 누공을 포함하여 점액 낭 주변의 감염성 연부조직에 대해 철저히 변연절제술을 시행하였 다. 관절낭의 결손 부위를 일차 봉합하기에는 연부조직 감염으로 두 차례 변연절제술을 시행하여 관절낭이 매우 얇아져 있는 상태 sion) 증가 등의 족관절의 감염을 시사할 만한 증상은 저명하지 않

았다. 초음파 검사상 족관절 외과 부위에 3.3×1.2×3.3 cm 크기 의 감염성 점액낭염 소견이 보였으며 족관절 전외측 관절낭에 누 공(fistula)이 보였다(Fig. 1). 초음파 유도하에 흡인술(aspiration)을 시행하였으며 약 4.5 mL 탁한 양상의 노란색 액체가 배액되었다.

균 배양 검사 및 항생제 감수성 검사상 methicillin에 감수성이 있는

A B

Figure 2. On axial (A) and sagittal (B) view of the magnetic resonance imaging, the bursitis is communicated with ankle joint space and synovial thickening is visible from anterior ankle joint to posterior sub- talar area with joint effusion.

Figure 1. Ultrasonography shows 3.3×1.2×3.3 cm sized bursa suspi- cious communicated with talofibular joint (arrow).

A B

Figure 3. Arthroscopic finding presents diffuse synovial thickening and hypertro- phy of the anterior tibiotalar joint (A) as well as posterior compartment (B).

120 Vol. 19 No. 3, September 2015

라서 불가능하다고 판단하여 같은 수술창에서 비골 윈위부의 골막 을 관절낭 결손부 크기보다 크게 벗겨내어 관절낭 결손부에 덧대 어 봉합하였다(Fig. 6). 봉합 후 족관절 전내측의 관절경 삽입구를 통하여 주사기로 생리 식염수를 주입하여 관절낭 봉합 부위에 액 체 누출이 없는 것을 확인하였다. 수술 시 시행한 균 배양 검사 및 항생제 감수성 검사 결과 methicillin에 저항성을 보이는 응고효소 음성 포도상구균(methicillin resistant-coagulase negative Staphylo- coccus)과 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)이 동정되어 6주간 단 하지 석고고정 및 meropenem 정맥주사를 시행하였다. 마지막 수 술 후 15개월 추시 기간 동안 증상의 재발은 없었다.

고 찰

족관절 외과의 점액낭염은 정형외과 영역에서 흔히 볼 수 있는

A B

Figure 4. Arthroscopic fluid comes pouring out through the fistula track (A) and large bursitis is visible (B).

Figure 5. About 1×2 cm sized defect of the talofibular joint capsule is confirmed after complete excision of the bursa.

A B

Figure 6. After harvesting the distal fibular periosteum (A), the defect is covered with the periosteal free graft (B).

www.jkfas.org 121 Hyo-Seok Jang, et al. Surgery for Synovial Fistula

감염성 연부조직에 대하여 충분하게 변연절제술을 시행하다 보면 비교적 큰 관절낭 결손이 발생하여 결손부를 직접 봉합하기가 어 려운 경우가 있다. 본 증례에서 시행한 비골 원위부 골막을 이용 한 봉합술은 혈관 피판술에 비해 술기가 쉽고 혈관 상태에 따른 제 한점이 없으며, 같은 수술창에서 골막을 채취할 수 있다는 장점뿐 만 아니라 믿을만한 봉합 조직을 제공한다는 점에서 유용한 수술 방법 중의 하나로 생각된다. 또한 육안으로 인지하기 힘든 관절낭 의 미세 천공으로 인하여 누공이 형성되었을 경우 감염 조직의 변 연절제술 후 족관절 전내측을 통하여 생리 식염수를 주입하면 관 절낭 결손을 확인하는 데 도움이 되며 이는 중요한 수술 과정 중의 하나로 생각된다.

감염성 점액낭염 수술 후 창상 치유가 지연되고 부종이 재발할 경우 족관절 활액막 누공의 유무에 대한 확인이 필요하며 족관절 관절낭에 큰 결손이 발생하였을 경우 비골 원위부 골막을 이용한 봉합술은 유용한 수술 방법 중 하나로 생각된다.

REFERENCES

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질환이다. 점액낭염에 대한 치료는 병변 부위의 마찰을 피하도록 하는 생활 습관의 교정, 압박 드레싱, 흡인술 또는 흡인술 후 국소 스테로이드 주사 등 대부분 보존적 방법들이 우선 시행된다.²⁾ 이 러한 보존적 치료에도 불구하고 재발하는 경우 Park 등³⁾은 OK-432 경화요법으로 좋은 결과를 보고한 바 있다. 그러나 일반적으로 보 존적 치료는 재발률이 높은 것으로 알려져 있으며^4,5) 보존적 치료의 실패 또는 감염성 점액낭염의 경우 수술적 치료를 고려하게 된다.

점액낭염의 수술적 치료는 창상 치유 문제, 수술 부위의 피부 괴 사, 신경 손상, 점액낭염의 재발 등의 수술 후 합병증이 발생할 수 있다.¹⁾ 이러한 수술의 합병증을 줄이기 위하여 Choi 등⁵⁾은 내시경 적 점액낭 절제술을 이용하여 관혈적 점액낭 절제술에 비해 좋은 결과를 보고한 바 있다. 그러나 내시경적 절제술은 기술적으로 어 렵고, 특히 감염성 점액낭염의 경우 감염성 연부조직의 완전 절제 여부의 의문 및 수술 후 누공을 동반한 창상 감염의 경우 시행이 어려운 문제가 있다. Hashimoto 등⁶⁾은 치료가 잘 되지 않는 족관 절 외과 점액낭염의 수술적 치료로 외측 종골 동맥 지방 근막 피판 술(lateral calcaneal artery adipofascial flap)을 이용하여 좋은 결과 를 보고한 바 있다. 그러나 혈관 피판술이 모든 정형외과 의사에게 익숙한 술기는 아니며 혈관의 소통 상태(patency), 혈관 주행의 변 이성 등 여러 가지 요소들을 미리 고려하여야 한다는 점에서 널리 시행되기에는 제한점이 있다.

활액막 누공은 주로 슬관절에서 외상, 감염, 관절경 수술 후 발 생한 합병증의 하나로 보고되고 있으며^7,8) 족관절에서 발생한 활액 막 누공은 족관절 내과에서 관절과 결절종을 연결하는 누공이 보 고된 바 있지만⁹⁾ 족관절 외과에서 보고된 적은 없다. 본 증례는 족 관절 외과의 염증성 점액낭 절제술 후 활액막 누공이 발생한 경우 로 점액낭을 수술적으로 절제한 후에도 지속적인 부종이 있을 경 우 점액낭의 불완전 절제로 인한 재발뿐만 아니라 활액막 누공의 형성 등 다른 원인에 대한 고찰도 필요하다.

Ji 등¹⁰⁾은 족관절 외과의 점액낭염 절제술 후 관절과의 교통으 로 인한 족관절의 2차적 화농성 관절염의 증례를 보고한 바 있다.

본 증례에서도 감염성 점액낭염의 감염원이 족관절 전외측 관절 낭 결손부를 통하여 족관절 부위로 파급되어 2차적 화농성 관절염 이 발생하였다. 이런 경우 족관절 외과의 감염 및 족관절 내의 감 염에 대한 철저한 변연절제술뿐만 아니라 족관절의 화농성 관절염 을 유발한 관절낭 결손을 봉합하여 관절과의 교통을 막는 것이 무 엇보다 중요하다. Ji 등¹⁰⁾의 보고에서는 결손이 있는 연부조직을 직 접 봉합하여 좋은 결과를 보고하였으나 감염성 점액낭염 수술 시