Department of Oral & Maxillofacial surgery

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1

Department of Oral & Maxillofacial surgery

2

Department of Prosthodontics

3

Department of Periodontology, Seoul National University Bundang Hospital

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Dept. of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Chosun University

Abstract

Purpose: The purpose of this study was to evaluate the responses of peri-implant tissue in the presence of keratinized mucosa.

Materials and methods: In 90 patients, 308 implants were placed, and from the time of the delivery of the implant pros- thesis, the average follow up period was 13.9 months. The study was evaluated by the aspect of gingival inflammation index (GI), plaque index (PI), the probing pocket depth, mucosal recession, crestal bone resorption, and the correlation of the width of keratinized mucosa with alveolar bone resorption, depending on diverse surface treatments of implants as well as the presence of bone graft.

Results: The width of keratinized mucosa was not associated with implant surface characteristics and bone grafting.

There were no significant differences in gingival inflammation, plaque accumulation, and crestal bone loss according to the amount of keratinized mucosa. However, the amount of mucosal recession was statistically significant in the group of less keratinized mucosa.

Conclusion: The results indicated that the amount of keratinized mucosa around implant cannot be associated with the successful maintenance of implant, but keratinized mucosa might help keep good oral hygiene and prevent mucosal reces- sion.

Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa

Bum-Soo Kim

¹

, Young-Kyun Kim

¹

, Pil-Young Yun

¹

, Yang-Jin Lee

²

, Hyo-Jeong Lee

³

, Su-Gwan Kim

⁴

임프란트 주변 각화점막 차이에 따른 주위 조직반응의 비교 평가

김범수¹, 김영균¹, 윤필영¹, 이양진², 이효정³, 김수관⁴

분당서울대학교병원 치과 구강악안면외과

¹

, 보철과

²

, 치주과

³

, 조선대학교병원 치과 구강악안면외과

⁴

(2)

골

유착성 임프란트의 성공 여부는 임프란트와 골 조직의 유착 여부에 의해 좌우되므로 임프란트 는 점막에 의해 완전히 피개 되어야 한다

¹

. Adell 등은 임프란트와 골조직 간의 유착상태를 장기간 유 지하는 과정에서 외력이나 감염의 위험 그리고 상피의 하방 성장을 막기 위해서는 주위 연조직의 보호 역할이 필수적이 라고 인식하였다.

그러나 임프란트의 장기적인 성공을 위하여 자연치아에서 와 같은 각화치은의 존재가 필요한가에 대해서는 아직도 논 란의 여지가 있다.

Wennstrom 등은 5년에서 10년 전에 식립된 임프란트를 조사한 결과 24%에서 각화치은이 부족하거나 13%에서 각화 치은 폭이 2mm 미만임을 보고하였다

²

. 그리고 임프란트의 61%에서 협측 치은의 변연부가 가동성을 가지고 있었으며 이 를 근거로 각화치은의 폭이나 연조직의 가동성이 치태조절이 나 임프란트 주위 점막의 건강에 필수적이지는 않다고 주장 하였다. Bengazi 등은 보철물 장착 후 6개월에서 24개월까 지의 관찰 기간 중에는 부착된 각화치은의 존재에 관계없이 연조직 퇴축은 더 이상 증가하지 않고 안정적으로 유지되는 것으로 보고하였다

³

.

그러나 Warrer 등은 동물실험에서 인위적으로 치태를 축 적시켰을 때 각화치은이 없는 임프란트 주위에 치은퇴축 및 부착 상실이 크게 나타났다고 보고하였다

⁴

.

최근에는 거친 표면의 임프란트에 골아세포가 더 잘 부착한 다는 것이 밝혀지면서 골유착을 증가시키는 것으로 평가 받 았으나 치태 침착이 더 용이하고 염증 반응이 증가해 골흡수 가 나타날 가능성이 높다는 점에서 임프란트 주변 각화치은 의 유무가 중요한 요소로 거론되었다

⁵

.

본 연구에서는 이러한 각화점막이 임프란트 주변 조직에 미

이 어떠한 역할을 하는가에 관하여 고찰하여 보았다.

2003년 6월부터 2005년 9월까지 분당서울대학교병원 치 과에서 임프란트 시술을 받고 보철 기능 6개월 이상이 경과한 상태에서 경과 관찰이 가능했던 환자들을 연구대상으로 하였 다. 본 후향적 연구는 분당서울대학교병원 생명윤리심의위원 회의 승인(IRB: B-0505-016-002) 하에 진행되었다. 흡연 유무는 고려하지 않았고 조절되지 않는 전신질환을 보유한 환자는 배제되었으며 모든 환자는 시술전, 치료 기간 중 그리 고 경과 관찰 기간 동안 평가가 시행되었다. 90명의 환자들에 게 308개의 임프란트가 식립되었고 상부 보철물을 장착한 후 부터 경과관찰 기간은 7개월에서 27개월까지로 평균 13.9개 월이었다. 성별은 남자 48명, 여자 42명이었으며 평균 연령 은 53.9세였고 특이한 전신질환을 가진 환자는 제외되었다.

임프란트 식립 시 76,60%는 골이식을 동반하였고 다양한 표 면처리 방식을 가진 6가지 종류의 임프란트가 사용되었다 (Table 1). 식립된 308개의 임프란트 중 12개의 임프란트는 경과 기록이 충분하지 않아 본 연구에서 배제되었고 총 296 개의 임프란트를 대상으로 평가가 시행되었다.

무치악 부위는 상악 전치부, 상악 소구치부, 상악 대구치부, 하악 전치부, 하악 소구치부, 하악 대구치부로 구분하였고 임 프란트 주위 연조직의 상태는 상부 보철물 연결 직후와 최종 경과 관찰 시점에 평가되었다.

각화점막의폭경

각화점막의 폭은 치주 탐침자를 사용하여 식립된 임프란트

Ⅱ

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original article

의 부착치은 변연에서 치조점막 경계까지의 거리로 측정하였 다. 유리치은과 비가동성 부착치은으로 구성된 각화점막의 폭은 통상 건강한 치주조직의 유지를 위하여 요구되는 양이 2mm 이상이라는 점을 감안하여 각화점막이 충분한 군(KM

≥2mm, SKM)과 각화점막이 부족한 군(KM<2mm, DKM) 으로 구분하였다

⁶

.

치은염증지수(GI)

^7~9

치은염증지수는 다음과 같은 단계로 구분하였다.

0 : 정상 치은

1 : 미약한 염증 반응 - 가벼운 정도의 색조 및 부종성 변화, 탐침시 출혈 없음

2 : 중등도의 염증 반응 - 발적 및 종창, 치은 표면의 매끄 러움, 탐침시 출혈 동반

3 : 심한 정도의 염증 반응 - 현저한 발적 및 종창, 궤양, 자 발적 출혈 경향

치태지수(PI)

^7~9

치태지수는 다음과 같은 단계로 구분하였다.

0 : 치태 없음

1 : 유리 치은 및 치아에 얇은 막의 치태 부착, 치태는 치아 표면을 따라 움직이는 탐침자에 의해서만 인지됨 2 : 치주낭, 치은 변연 및 주변 치아에 중등도의 부드러운

치태가 침착되며 육안으로 확인 가능

3 : 치주낭, 치은 변연 및 주변 치아에 심한 정도의 부드러 운 치태가 침착

협측 치주낭 깊이

플라스틱 치주 탐침자를 이용하여 임프란트의 협측 중앙부 에서 치주낭 깊이를 측정하였다.

치은퇴축

³

최종 보철물이 연결된 시점으로부터 최종 경과 관찰이 진행 된 시점까지 협측 보철물의 변연으로부터 금속 표면이 노출 된 양을 측정하였다.

치조골 소실

치조골 소실은 수술 직후 치근단 방사선 사진 혹은 파노라 마 사진과 최종 경과관찰 시점에 촬영한 방사선 사진을 비교 하여 흡수량을 측정하였으며 식립된 임프란트의 길이를 기준 으로 확대율을 계산하여 근원심측의 흡수량을 측정한 후 평 균치를 구하였다.

통계 처리

무치악 부위별로 각화점막의 폭이 어떤 분포로 존재하는지 를 관찰하였고 다양한 표면처리 방식의 임프란트가 각화점막 Table 1. The summary of patients and implants

Number of patients 90

Sex distribution Male : Female = 48 : 42 Mean age 53.9±11.6 years, 27~84 years Number of implants 6 types, 308

Observation period 13.9±4.5 months Ratio of bone grafting 76.60%

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

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였다.

각화점막이 충분한 군 (SKM)과 각화점막이 부족한 군 (DKM)이 임프란트 주변 연조직에 미치는 영향은 치은염증지 수, 치태지수, 치주낭 깊이, 치은 퇴축량 그리고 치조골 소실량 에 대하여 95% 유의수준에서 독립표본 t 검정을 시행하였다.

각각의 통계 분석은 SPSS15.0(LEAD Technologies Inc., U.S.)를 이용하여 일괄 처리하였다.

무치악 부위 별로 평균 각화치은의 폭은 하악 구치부에서 가장 좁은 폭경을 보였으며 상악 전치부에서 가장 넓게 나타 났다. 각화치은이 2mm 이상인 SKM군은 183개의 임프란트 주위에서 관찰되었고 각화치은이 2mm 미만인 DKM군은 113개의 임프란트 주위에서 나타났다 (Table 2).

유의할만한 차이는 보이지 않았고, 치주낭 깊이의 경우 각화 점막이 충분한 군 (SKM)이 각화점막이 부족한 군 (DKM)보 다 유의성 있게 깊은 양상을 보였다 (p<0.05).

이와는 달리 각화점막이 부족한 군 (DKM)에서 치은퇴축과 치조골 상실이 높게 나타났으나 치조골 상실은 통계적으로 유의성 있는 차이가 없었다(p >0.05) (Fig. 1, 2). 한편 치은퇴 축의 경우 각화점막이 충분한 군 (SKM)에 비해 통계적으로 유의할만한 차이를 나타내었다 (p<0.05) (Table 3).

임프란트 표면 처리에 따른 각화점막의 폭경은 Anodizing 과 Acid etched surface 방식에서 상대적으로 넓었고, SLA1 과 2 방식에서 상대적으로 좁았으나 통계적으로 유의할만한 차이는 보이지 않았다 (p>0.05) (Table 4).

임프란트 식립 시 동반한 골이식은 76.6%로 각화점막이 충 분한 경우와 부족한 경우 모두, 골이식 유무에 따른 각화점막 폭의 차이는 통계적으로 유의성이 관찰되지 않았고, 다만 골 이식을 동반한 경우 치조골 흡수량이 다소 높게 나타났으나 역시 통계적 유의성은 관찰되지 않았다 (p>0.05) (Table 5).

Ⅲ

Table 2. The distribution and the area of the keratinized mucosa of edentulous areas

Number Average width Number Average width Mean width of DKM of DKM of SKM of SKM

Maxillary anterior teeth 4 0.50±0.58 26 3.62±1.36 3.20±1.67 Maxillary premolar teeth 8 0.63±0.52 23 3.96±1.30 3.10±1.87 Maxillary molar teeth 23 0.30±0.47 50 3.54±1.36 2.52±1.90 Mandibular anterior teeth 8 0.38±0.52 12 3.17±0.72 2.05±1.54 Mandibular premolar teeth 14 0.29±0.47 10 3.80±1.14 1.75±1.94 Mandibular molar teeth 56 0.43±0.50 62 2.81±0.81 1.68±1.41

Total 113 0.40±0.49 183 3.34±1.23 2.21±1.76

DKM = deficient keratinized mucosa, width < 2mm; SKM = sufficient keratinized mucosa, width ≥ 2mm.

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

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original article

Fig. 1. 59-year old female patient with lack of keratinized mucosa showd little bone loss and gingival recession in case of good oral hygiene.

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

Fig. 2. 73-year old male patient with enough keratinized mucosa showed significant crestal bone loss in case of poor oral hygiene.

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

Table 3. The reaction of the peri-implant tissues according to the width of keratinized mucosa.

DKM SKM significance

GI 0.33±0.59 0.36±0.65 0.711

PI 0.56±0.81 0.71±0.86 0.143

PD 3.42±1.44 3.84±1.37 0.026*

GR 0.90±1.09 0.40±0.76 0*

BL 0.88±1.01 0.72±1.09 0.21

GI = gingival inflammation index; PI = plaque index; PD = buccal pocket depth;

GR = gingival recession; BL = crestal bone loss

* : p < 0.05.

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

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전통적으로 충분한 각화 치은은 건강한 치주조직을 유지하 고 치은퇴축을 방지하는 것으로 인식되어 왔다. 특히 임프란 트의 성공은 구강 환경과 임프란트 사이에 적절한 생물학적 방어벽의 역할을 부여하는 점막의 능력에 달렸다고 믿었다

¹⁰

. Adell 등에 따르면 부착 각화 치은은 외력에 의해 노출된 cover screw 주위 점막이 움직이는 것을 막아준다고 주장했 으며 Block과 Kent는 하악 구치부에서 각화치은의 존재할 때 임프란트 주변 조직이 가장 적절한 건강 상태를 유지한다 고 보고하였다

¹¹

.

Chung 등의 연구에 따르면 충분한 양의 각화치은이 존재 할지라도 치조골 상실을 현저하게 감소시키지는 못하나 치은 염증과 치태 침착은 현저히 감소시킨다고 보고하였다

¹²

.

Berglundh 등은 자연 치아 주위의 치은과 같이 임프란트

주위 점막은 조직학적으로 각화가 잘된 구강상피가 구강열구 상피, 접합상피와 연결되어 있고 접합상피의 길이는 2mm 정 도이며 임프란트에서도 상피와 치조골 사이에 1mm 이상 되 는 결합조직 층이 존재하는데 이로 인해 접합상피가 골조직 까지 하방이동 하지 않고 장기적으로 유지될 수 있다고 하였 다

¹³

. Abrahamsson 등은 임프란트 주위 결합조직은 자연 치 아의 치은에 비하여 교원섬유 성분이 많고 섬유아세포의 성 분이 적은 흉터조직이며 교원섬유 다발의 방향은 임프란트 표면의 거칠기와 각화치은의 유무에 따라 달라질 수 있다고 보고하였다

¹⁴

.

이에 반해 Wennstrom 과 Bengazi 등은 각화치은의 폭이 나 연조직의 가동성이 치태조절이나 임프란트 주위 점막의 건강에 필수적이지는 않으며 향후 치은퇴축을 예견하는 위험 요소는 아니라고 하였다

^2,3

. 부연하자면 각화점막이 전혀 없 는 경우에도 임프란트 및 주위 연조직의 건강을 유지하는데 문제가 되지 않았다는 것이다.

최근에는 임프란트의 표면처리가 임프란트의 장기적 성공

Ⅳ

Width of SKM 3.68±1.36 3.30±1.16 3.00±0.71 3.13±1.22 3.65±1.37 3.34±1.23 0.418

DAE = Dual Acid Etched Surface (3I Osseotite); RBMa = Resorbable Blast Media (Osstem US II); RBMb = Resorbable Blast Media (Maestro Biohorizon); SLA1 = Sandblast Large Grit Acid Etch (Dentium Implantium); Anodizing = TiUnite (NobelBiocare); SLA2 = Sandblast Large Grit Acid Etch, XIVE (Dentsply XIVE); sig = significance, p < 0.05.

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

Table 5. Crestal bone loss according to the bone graft

without bone grafting with bone grafting sig

DKM 0.75±0.75 0.90±1.04 0.630

SKM 0.55±0.99 0.76±1.11 0.345

sig = significance, p < 0.05.

Bum-Soo Kim et al: Evaluation of peri-implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa. Implantology 2008

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original article

에 영향을 미치는 것으로 받아들여 지면서 임프란트 표면과 주변 연조직간의 관련성에 관한 연구도 조금씩 보고되고 있 다

¹⁵

. Artzi 등은 매끄러운 표면은 치태 조절에 유리하나 거친 표면에 비해 임프란트의 골유착 성공율이 떨어지는 것으로 평가되어 표면 처리를 한 임프란트 주위에 적절한 각화치은 의 양이 중요한 요소로 여겨지게 되었다

¹⁶

.

각화점막이 부족한 군보다 각화점막이 충분한 군에서 치태 침착이 다소 높게 나타났으나 이는 통계적으로 유의할만한 차이는 아니었으며, 상대적으로 각화점막이 부족한 구치부의 빈도가 높았다는 점과 구치부로 갈수록 구강위생을 양호하게 관리하기가 어렵기 때문인 것으로 사료되었다. 이로 인해 임 프란트 주변에 염증이 존재하며 비가동성 점막이 충분한 군 에서 보다 깊은 치주낭을 보이는 결과가 나타났다고 생각되 었다. 각화점막의 양과 치조정골 흡수의 관련성을 살펴본 결 과 각화점막이 부족한 군이 충분한 군에 비해 골흡수가 약간 많은 양상을 보였지만 통계적으로 유의성 있는 차이는 없었 으며 구강위생관리 정도에 따라 영향을 받는 것으로 생각되 었다.

이와는 달리 각화점막이 충분한 군보다 각화점막이 부족한 군에서 치은퇴축이 많이 나타났는데 이는 기능적으로 적절한 양의 각화치은과 각화점막은 근육과 소대의 견인을 효과적으 로 분산시켜 치은퇴축을 예방하며 임프란트 주변 조직의 건 강을 도모할 수 있기 때문이라고 생각되었다. 최근에는 다양 한 표면처리를 한 임프란트가 소개되면서 본 연구에서는 다 양한 임프란트의 표면처리 방식에 따라 골흡수 및 주변 각화 점막이 영향을 받을 것으로 추정하였고 각 표면처리에 따라 각화점막이 부족한 군에서 다소 상이한 폭경 차이를 보였으 나 통계적으로 유의할만한 차이는 나타나지 않았다.

이와 더불어 골이식 여부에 따른 각화점막의 폭경 차이 역 시 통계적으로 유의성은 없었고 골이식을 동반한 경우 어느 정도의 치조골 흡수는 각화점막의 유무에 관계 없이 나타났 으나 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다.

각 개별 환자의 경과 관찰은 최종 임프란트 보철물이 완성 되고 6개월 이상이 지난 경우에 시행하였고, 협측 각화점막의 양에 따른 임프란트 주변 연조직의 반응 및 치조골 흡수를 조 사하여 다음과 같은 결과를 도출하였다.

1. 각화점막이 부족한 군 (DKM)은 상하악 대구치부에서 높 게 나타났다.

2. 각화점막이 부족한 군 (DKM)에서 치은염증지수와 치태 지수가 다소 낮게 나타났으나 통계적 유의성은 없었고 치 주낭은 통계적으로 유의성 있게 얕은 양상을 보였으며 협 측 치은퇴축은 통계적으로 유의성 있게 많이 나타났다.

3. 각화점막이 충분한 군 (SKM)보다 각화점막이 부족한 군 (DKM)에서 임프란트 표면처리에 따른 폭경의 차이가 더 컸으나 통계적인 유의성은 없었다.

4. 골이식에 따른 각화점막의 차이는 없었다.

따라서 임프란트 주변의 각화점막이 부족한 경우 임프란트 주변 조직에 반드시 부정적인 영향을 미친다고 볼 수는 없으 나 성공적인 골유착뿐만 아니라 구강위생 및 심미적 관점에 서 적절한 양의 각화점막이 존재하는 것이 유용하다고 사료 된다.

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