69
박정수: 최근 약 10여년 동안 외과 분야 중에서 가장 빨리 변하는 분야가 아마도 부갑상선 기능항진증의 치료적 접근이 아닌가 생각됩니다. 본 질환은 과거에는 비교적 드문 질환으로 알려져 왔으나 1970년대 이후 자동 혈액 생화학 검사가 보편화되고 부갑상선 호르몬(intact PTH) 측정이 용이해지고, 또 골다공증 검사 등을 하다가 우연히 발견 되는 수가 많아 미국이나 유럽에서는 비교적 흔히 볼 수 있는 질환의 하나로 되어 있습니다. 미국에서는 매 년 10만 명의 신환이 발생하고, 영국에서는 10만 명당 25명의 신환이 발생한다고 알려져 있습니다. 또 나이가 많아 질수록 증가율이 높아져 60세 이상 여성의 1%에서 볼 수 있다고 합니다. 우리나라에서는 미국이나 서구와 비교 해서 매우 희귀한 질환으로 알려져 왔으나 최근에는 발견율이 점차 높아지고 있습니다. 임상 증상도 “moarns, groans, stone, bone”으로 표현되었듯이 과거에는 신 결석, 뼈의 변화, 신경 정신계 증상 등 심한 증상을 보였으나 최근에는 증상이 미미하거나 증상을 호소하지 않는 무증상 환자가 주류를 이루고 있습니다. 수술 범위도 종양 위치 검사가 정확해 지고 수술 중 신속 부갑상선 호르몬 측정법(intraoperative quick PTH assay)이 소개된 이후로 점차 축소되어 가고 있는 경향입니다. 부갑상선 기능항진증은 원발성, 이차성, 삼차성으로 나눌 수 있는데 오늘 은 원발성 부갑상선 기능항진증의 치료 경향에 대하여 토론 해 보도록 하겠습니다. 먼저 증례 보고부터 해 주십 시오.
정종주: 58세 여자 환자로 최근 수 년간의 만성적인 피로감, 설명할 수 없는 전신 통증으로 여러 병원을 전전하다가 2002 년 2월부터 손가락, 발가락의 감각 이상 내지 통증으로 개인 의원에서 치료받아 왔으나 호전이 없었다고 합니다.
2003년 3월 증상이 심해져서 류마티스성 관절염을 의심하고 본원 류마티스 내과로 전원되어 여러 가지 검사 도 중 hypercalcemia가 발견되어 iPTH를 측정한 결과 564.38 pg/ml로 상승되어 primary hyperparathyroidism 의심 하에 (Table 1) sestamibi scan, ultrasonography, bone series, 골밀도 검사 등을 시행한 후 외과로 전원되었습니다. 과거력 상 30년 전에 Graves' disease로 4년간 내과적 치료와 방사성 요오드 치료를 받았던 경력이 있었던 것 외에는 별 다른 특이 병력이 없었습니다. 입원 당시 이학적 소견에서 우측 갑상선 하엽에 약 2 cm 직경의 종괴가 촉지되었 는데 이 종괴는 부드러운 느낌을 주었고 표면은 smooth하였습니다. 기타 다른 이학적 특이 소견은 없었습니다.
박정수: 과거 Graves' disease 병력이 있는데 현재는 괜찮습니까?
정종주: 갑상선 기능 검사 결과는 정상 범주 이내였습니다.
정웅윤: 혹시 polydypsia, polyuria, memory loss, loss of appetite 같은 증상은 없었습니까?
정종주: 수술 전에는 몰랐는데 수술 후 다시 물어 본 결과 그러한 증상이 있었다고 했습니다.
박정수: 부갑상선 기능항진증의 초기 증상은 잘 물어 보지 않으면 환자와 의사가 이를 인지하지 못하고 그냥 지나치는 수가 많습니다. 본 환자가 호소한 증상 외에도 nausea, constipation, headache, 우울증, 체중 감소, 근 무력감 등 애 매 모호한 증상이 많아 보통은 이를 연령 증가에 의한 증상이라고 오해하는 수가 많습니다. 과거에 무증상이라 고 했던 것이 모두 여기에 속하는 것이지요. 최근 보고에 의하면 전체 부갑상선 기능항진증 환자의 3/4 정도가 전형적인 증상보다 이런 애매 모호한 증상을 보
인다고 합니다. 골밀도 검사와 bone series 결과는 어떠했나요?
정종주: Spine AP view, Femoral neck, Femoral ward tri- angle의 골밀도는 각각 젊은 여성의 68%, 68%, 46%를 보여줘 spine (T=-2.8)과 femur (T=-3.6) 의 골밀도가 많이 감소해 있었습니다. 그러나 bone series에서 소위 osteitis fibrosa cystica, skull 의 salt and pepper sign, 손가락 뼈의 골막하 흡수,
원발성 부갑상선 기능항진증의 치료 경향
연세대학교 의과대학 1외과학교실, 2진단방사선과학교실 박정수1․정웅윤1․윤종호1․정종주1․김은경2
Table 1. Preoperative and postoperative laboratory findings ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Preoperative Postoperative ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Serum calcium (mg/dl) 11.6 9.6 Serum phosphate (mg/dl) 1.7 3.2
Serum iPTH (pg/ml) 564.8 9.55
Serum ALP (IU/L) 228 145
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
lamina dura 소실 등 뼈의 심한 변화는 볼 수 없었습니다.
박정수: Sestamibi scan과 초음파 소견에 대해 말씀 해 주십시오.
김은경: 99mTc-sestamibi scan 2시간 wash out 사진에서 우측 하부 부갑상선 부위에 uptake가 증가되어 있습니다(Fig. 1).
초음파에서 동일한 부위라고 생각되는 부위 즉 우측 갑상선의 inferior pole에서 좀 더 아래쪽 mediastinum 가까이 에 2×1.5 cm 크기의 종괴가 보입니다.
박정수: 초음파 검사는 두 번 했지요. 처음 sesamibi scan에 대한 정보 없이 시행한 초음파에서는 발견을 못했지요. Sesta- mibi scan의 결과를 알고 다시 시행한 초음파에서 비로소 발견된 것으로 알고 있습니다(Fig. 2).
김은경: 초음파 검사는 누가 하느냐에 따라 sensitivity와 specificity가 많이 다른 것으로 되어 있습니다. 아무런 정보가 없 는 unselected patient에서는 정확도가 다소 떨어지는 경향이 있습니다.
윤종호: Sestamibi scan에서 종양의 위치를 찾았는데도 불구하고 초음파 검사를 꼭 해야 하는지 궁금합니다.
박정수: Sestamibi scan은 종양이 어느 쪽에 있느냐 즉 종양이 좌우상하 어느 쪽에 위치하는가를 아는 데 유용하지만 정 확한 해부학적 위치와 주위 장기와의 관계를 알려면 초음파를 추가해야 알 수 있습니다. 최근 문헌에 의하면 sestamibi scan과 초음파 각각의 정확도는 낮지만 두 가지 study를 병합하면 위치 탐색 정확도가 96%까지 상승한 다고 되어 있습니다.
정은주: 초음파 검사가 틀리는 경우는 어떤 경우입니까?
김은경: Lymph node나 thyroid nodule을 부갑상선 종양으로 가끔 오인하는 수가 있습니다. 반대로 false negative인 경우는 초음파 검사를 경험이 적은 사람이 시행했을 경우 종양 위치가 ectopic이거나 supernumerary gland가 있을 때 또 작은 종양일 때 가끔 놓치는 경우가 있습니다.
윤종호: Sestamibi scan도 false positive나 false negative가 있습니까?
김은경: 물론 있습니다. Mitochondrial activity가 높은 thyroid nodule, lymph node 그리고 thymoma에도 uptake가 되는 수가 있습니다. Small size, multiglandular disease, clear cell adenoma일 때는 반대로 uptake가 안 되는 false negative로 나 올 수도 있습니다.
정종주: 그 외 CT scan, MRI, 201Tl-Tc scan, venous sampling등의 위치 검사법이 있는 것으로 알고 있는데 어떤 경우에 이 런 study를 합니까?
박정수: 201Tl-Tc scan, CT scan은 정확도가 낮아 이제는 거의 이용되지 않습니다. 종양이 mediastinum 등 ectopic location에 있을 때 MRI가 이용되는 수도 있습니다. Venous sampling은 모든 방법을 다 동원해도 위치를 모를 때, 특히 재발 했는데도 위치 탐색이 안 될 때 마지막으로 사용해 볼 수는 있습니다. 수술 소견을 말씀해 주십시오.
Fig. 2. Ultrasonography demonstrates a 2.0×1.5 cm sized hypoe- choic mass in the right infrathyroid area.
Fig. 1. Sestamibi image demonstrates a parathyroid adenoma near the right lower pole (arrow).
정종주: 오늘 토론하는 이 환자는 종양 위치가 확실했기 때문에 Focused parathyroidectomy 수술 기법으로 아주 쉽게 제거 할 수 있었습니다. 수술은 국소 마취로 할 수 있었지만 본 환자는 전신 마취하에 시행하였습니다. 우측 갑상선 하부를 겨냥하여 sternocleidomastoid muscle과 우측 strap muscle에 걸쳐 2cm 길이의 절개선을 넣고 strap muscle과 sternocleidomastoid muscle 사이의 space를 dissection해서 우측 thyroid gland의 inferior pole에 접근한 후 inferior pole을 앞쪽으로 올린 후 부갑상선 종양을 탐색했습니다(Fig. 3). 다행히도 부갑상선 종양이 thyrothymic ligament 하부 쪽에서 쉽게 발견되어 제거할 수 있었습니다. 수술 시간은 약 30분이 소요되었고 수술 다음날 환자는 퇴원 하였습니다. 이때 측정한 serum calcium, phosphate, Ipth는 정상치로 회복되었습니다(Table 1).
정웅윤: 수술 후 저칼슘 혈증으로 인한 증상은 없었습니까?
박정수: 수술 다음날 아침부터 hungry bone으로 인한 손끝과 발끝에 저린 증상을 호소했지만 칼슘 투여로 곧 해소되었습 니다. 퇴원 시 vitamin D와 calcium carbonate 처방을 했습니다.
윤종호: 수술 중 신속 부갑상선 호르몬 측정은 안 해도 됩니까?
박정수: 측정하면 좋죠. Intraoperative quick PTH assay를 해서 절제 전보다 부갑상선 호르몬이 50% 이상 감소하면 수술은 성공한 것으로 간주합니다. 만약 50% 이상 감소하지 않으면 남은 부갑상선에 문제가 있다는 것이지요. 즉 mul- tiple adenoma나 hyperplasia를 의심해서 양측 경부 탐색술로 전환해야 한다는 것입니다. 현재 전 세계적으로 이런 방법을 이용한 minimally invasive parathyroidectomy 기법이 가장 널리 시행되고 있습니다(Fig 4). 그러나 최근에는 quick PTH assay가 필요 없다는 논문이 많이 나오고 있습니다. 즉 sestamibi scan과 초음파를 병합한 위치 검사에 서 positive로 나온 경우는 96%가 위치가 정확하고 단일 선종으로 밝혀 지기 때문에 굳이 시간이 걸리는 quick PTH assay를 할 필요가 없다는 것이지요. Newyork Thyroid Ceter에서는 종양 위치가 확실하면 quick PTH assay를 하지 않고 국소 마취하에서 바로 focused parathyroidectomy를 합니다. 만약 수술 후 calcium과 PTH가 정상화 되지 않으면 나중에 다시 bilateral exploration을 하자는 것입니다. 그 이유는 quick PTH assay를 하더라도 수술 성공률 에 차이가 없이 수술 시간만 길어지고, false positive 또는 false negative가 있고, 만약 quick PTH assay를 해서 50% 이상 감소하지 않았다면 국소 마취에서 전신 마취로 전환해서 양측 경부 탐색술을 해야 하는 번거로움이 있고, 또 반대측 탐색에서 병소를 찾지 못하면 다음 수술이 더욱 어렵게 된다는 점 때문에 구태여 quick PTH assay를 할 필요가 없다는 것입니다. 오늘 토론하는 본 증례는 바로 이런 배경하에서 시행했었습니다. 2001년 9 월부터 현재까지 19예에서 quick PTH assay 없는 focused parathyroidectomy를 시행했는데 1예를 제외하고는 모두 성공했습니다.
정웅윤: 한동안 우리 교실에서 minimally invasive radio-guided parathyroidectomy를 하다가 현재는 안 하고 계시는데 특별 한 이유라도 있습니까?
박정수: 1990년대 중반 South Florida 대학의 Norman이 이 수술법을 본격적으로 소개한 후 전 세계로 퍼져 나갔습니다.
현재에도 Norman은 1년에 500건 이상을 시행할 정도로 열심히 이 수술 기법을 애용하고 있습니다. 우리 교실에 Fig. 3. Approach to parathyroid adenoma via the space between
sternocleidomastoid and strap muscle.
Fig. 4. Algorithm of surgical approach to parathyroid disorders.
서도 1999년 5월부터 이 수술법을 도입하여 28예에서 성공적으로 시행된 바 있습니다. 그러나 하다가 보니까 굳 이 이 수술법을 이용하지 않아도 되겠다는 생각이 들었습니다. 즉 수술 전에 sestamibi scan과 초음파 검사로 위 치가 결정된 환자에서는 수술 중 gamma probe을 사용하지 않아도 종양을 쉽게 찾을 수 있다는 것을 경험상으로 알게 되었습니다. 최근 외국 문헌에서도 수술 중 gamma probe이 필요없다는 주장이 많이 나오고 있습니다. 그 이유는 첫째 gamma probe을 사용한다고 해서 수술 성공률이 더 상승하지 않고, 둘째 수술 2시간 전에 mibi 주사 하고 시간에 맞춰 수술을 시작해야 한다는 등 수술 과정만 복잡해지고, 셋째 multiglandular disease에는 소용없고, 넷째 수술 전 mibi scan으로 종양 위치가 확정되지 않은 unselected patient에서는 false negative가 많다는 점 등 때 문입니다. 이런 이유 때문에 우리 교실에서는 quick PTH assay나 gamma probe 사용이 필요 없는 focused parathyroidectomy로 바꿨습니다. 그렇다고 해서 radio-guided parathyroidectomy 기법을 포기한 것은 아닙니다.
Sestamibi scan은 positive이나 초음파는 negative인 경우에는 gamma probe의 도움이 필요하다고 생각됩니다.
윤종호: 위치 검사에서 negative로 나오거나 확실치 않은 경우에는 gamma probe이 소용이 없습니까?
박정수: 도움을 받을 수도 있겠지만 false negative의 위험성 때문에 이때는 bilateral exploration하는 standard operation을 하 는 것이 좋습니다.
정웅윤: 문헌상에서는 endoscopic 또는 video-assisted parathyroidectomy도 보고되고 있는데 어떻게 생각하십니까?
박정수: 1996년 Canada의 Gagner가 처음 보고한 이래 Italy의 Miccoli, 일본의 Takami 등 몇몇 나라에서 시행하고 있으나 다른 수술법에 비해 널리 보급되지 못하고 있습니다. 이유는 첫째 수술 성공률에 차이가 없고, 둘째 learning curve가 길고, 셋째 수술 시간이 오래 걸리고, 넷째 특수 장비가 필요하고, 다섯째 비용이 많이 든다는 단점이 있 기 때문입니다. 그렇지만 mediastinal parathyroid adenoma 수술 때는 도움을 받을 수 있다고 생각됩니다. 오늘 증 례 토론의 결론을 맺겠습니다. 부갑상선 기능항진증 치료에 있어서 1925년 오스트리아의 Mendl이 bilateral exploration을 처음 보고한 이래 이 수술법이 Gold standard로 되어 왔습니다. 그러나 1980년대 말 sestamibi scan이 나온 이래 수술 범위에 있어 획기적인 변화가 일어나고 있습니다. 1987년에 Tibblin등이 조사한 바에 의하면 endocrine surgeon 중 83%가 bilateral exploration을, 17%가 unilateral exploration을 한다고 되어 있었으나, 2002년에 Sackett등이 조사한 바에 의하면 이것이 역전되어 59%가 minimal approach를, 41%가 bilateral approach를 하는 것 으로 되어 있습니다. 앞으로는 이런 경향이 더 심해져 대부분의 single adenoma는 minimally invasive approach로 대체될 것으로 예측됩니다. 오늘 증례 토론은 이것으로 마치겠습니다. 감사합니다.
REFERENCES
1) Agarwal G, Barraclough BH, Reeve TS, Delbridge LW. Minimally invasive parathyroidectomy using the focused lateral approach.
II. Surgical technique. Am J Surg 2002;72:147-51.
2) Arici C, Cheah WK, Ituarte DH, Morita E, Lynch TC, Siperstein AE, Duh Q-Y, Clark OH. Can localization studies be used to direct focused parathyroid operation. Surgery 2001;129:720-9.
3) Delbridge L. Minimally invasive parathyroidectomy: the Australian experience. Asian J Surg 2003;26:76-81.
4) Gauger PG, Agarwal G, England BG, Delbridge LW, Matz KA, Wilkinson M, Robinson BG, Thompson NW. Intraoperative parathyroid hormone monitoring fails to detect bouble parathyroidism: a 2-institution experience. Surgery 2001;130:1005-10.
5) Genc H, Morita E, Perrier ND, Miura D, Ituarte D, Duh Q-Y, Clark OH. Differing histologic findings after bilateral and focused parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2003;196:535-40.
6) Giordano A, Rubello D, Casara D. New trends in parathyroid scintigraphy. Eur J Nucl Med 2001;28:1409-20.
7) Howe JR. Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Clin North Am 2000;80:1399-426.
8) Irvin G, Carneiro DM. Management changes in primary hyperparathyroidism. JAMA 2000;284:934-6.
9) Jaskowiak NT, Sugg SL, Helke J, Koka MR, Kaplan EK. Pitfalls of intraoperative quick parathyroid hormone monitoring and gamma probe localization in surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Surg 2002;137:659-69.
10) Kaplan EL, Yashiro T. Primary hyperparathyroidism in the 1990's: choice of surgical procedures for this disease. Ann Surg 1992;215:300-17.
11) Miccoli P, Berti P, Conte M, Rffaelli M, Materazzi G. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy:lesson learned from 137 cases. J Am Coll Surg 2000;191:613-18.
12) Miccoli P, Monchik JM. Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Endosc 2000;14:987-90.
13) Norman J, Chedda H. Minimally invasive parathyroidectomy facillitated by intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997;122:998-1004.
14) Prager G, Czerny C, Offuoglu S, Kurtaran A, Passler C, Kaczirek K, Scheuba C, Niederle B. Impact of localization studies on feasibility
of minimally invasive parathyroidectomy in an endemic goiter region. J Am Coll Surg 2003;196:541-8.
15) Reeve T, Babidge WJ, Parkin RF, Edis AJ, Delbridge LW, Devitt DG. Minimally invasive surgery in primary hyperparathyroidism.
Arch Surg 2000;135:481-7.
16) Sachett WR, Barraclough BB, Reeve TS, Delbridge LW. Worldwide trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era f minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg 2002;137:1055-9.
17) Ikeda Y, Takami H, Tajima G, Sasaki Y, Takayama J, Kurihara H, Niimi M. Total endoscopic parathyroidectomy. Biomed Pharmacother 2002;56:22-5.
18) Tibblin S, Bondesson AG, Uden D. Current trends in the surgical treatment of solitary parathyroid adenoma. Eur J Surg 1991;157:103-7.
19) Utiger R. Treatment of primary hyperparathyroidism. New Engl J Med 1999;341:1301-2.
20) 정웅윤, 장항석, 이종두, 박정수. 최소 침습 방사능 유도 부갑상선 절제술. 대한두경부종양학술지 1999;15:194-9.
