원고 접수일 2011년 7월 29일, 원고 수정일 2011년 8월 10일, 게재 확정일 2011년 8월 22일
책임저자 염학열
(405-760) 인천시 남동구 구월동 1198, 가천의대 길병원 구강악안면외과 Tel: 032-460-3372, Fax: 032-460-3101, E-mail: [email protected]
RECEIVED July 29, 2011, REVISED August 10, 2011, ACCEPTED August 22, 2011
Correspondence to Hak-Yeol Yeom
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Gachon University Gil Hospital 1198, Kuwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
Tel: 82-32-460-3372, Fax: 82-32-460-3101, E-mail: [email protected]
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하악과두하 골절 시 후하악 접근법과 내시경을 이용한 구강 내 접근의 비교
김동우ㆍ박대송ㆍ이상칠ㆍ김성용ㆍ임호용ㆍ염학열ㆍ김현민
가천의대 길병원 구강악안면외과
Abstract
Retromandibular Approach versus an Endoscope-assisted Transoral Approach to Treat Subcondylar Fractures of the Mandible
Dong-Woo Kim, Dae-Song Park, Sang-Chil Lee, Sung-Yong Kim, Ho-Yong Lim, Hak-Yeol Yeom, Hyeon-Min Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Gachon University Gil Hospital
Purpose: Patients who had a subcondylar fracture with a displaced or deviated condylar segment were treated with a retro- mandibular approach (RMA) or an endoscope-assisted transoral approach (EATA) in our department of oral and maxillofacial surgery. The clinical results of the approaches were compared. A comparative study of specific approaches for subcondylar fractures has not been published before in Korea.
Methods: Twenty-one patients with subcondylar fractures of the mandible were included. Ten patients were treated with the retromandibular approach and 11 were treated with an endoscope-assisted transoral approach. We examined patient age, gender, fracture sites, classifications, period of maxillomandibular fixation, facial nerve (FN) or greater auricular nerve (GAN) injuries, maximal mouth opening, deflection, occlusal changes, number of plates, follow-up period, and other complications.
Preoperative computed tomography and pre-operative, post-operative, and follow-up panoramic views were taken of each patient.
Results: Mean maximal mouth openings were similar between the two approaches. FN and GAN injuries were more frequent in the RMA group but the deflective rate with mouth opening was higher in the EATA than that in RMA group. Two cases of post-operative infection occurred in the EATA group, and occlusal changes were observed in one case for both approaches.
Conclusion: The RMA offers more direct access and visualization of the surgical field but it can cause scars and retractive injuries of the FN and GAN. But, EATA did not result in consequent nerve injuries or scars postoperatively, but unfavorable fractures such as
medial override
condyles were more difficult to reduce endoscopically. Except cases of an expected difficult reduction, the treatment of choice for a displaced subcondylar fracture may be an EATA.Key words: Subcondylar fractures, Retromandibular, Endoscope, Transoral, Open reduction internal fixation
Table 1. Results of retromandibular approach
Pt Age Sex Fx site Classifi- cation MMF
(days) GAN Injury FN
weakness MMO (mm)
No.
of Plate
Deviation
(mm) Malocc- lusion
Period from injury to operation
(days)
F/U (Months)
1 40 M Lt subcondyle
Rt body DP-SC-M 5 O X 40 1 X X 6 14
2 31 M Rt subcondyle
Lt parasym DP-SC-L 0 O X 42 2 X X 6 3
3 51 M Lt subcondyle
symphysis DP-SC-L 7 O X 43 2 X X 7 5
4 23 M Lt subcondyle
Rt parasym DV-SC 7 X X 43 2 X X 7 3
5 26 M Lt subcondyle Rt condyle head Rt parasym
DV-SC
DL-CH-M 4 O O 43 2 X O 12* 13
6 48 M Rt subcondyle DP-SC-L 5 X O 48 1 X X 6 13
7 26 M Rt subcondyle DP-SC-L 5 X O 60 2 3 X 5 7
8 21 M Lt subcondyle Rt condyle neck
symphysis
DP-SC-M DP-CN-M
5 X O 32 2 X X 6 3
9 24 M Lt subcondyle Rt subcondyle
symphysis
DP-SC-M
NO-SC 11 X X 38 1 X X 4 4
10 33 M Lt subcondyle Rt parasym
DP-SC-L 7 X X 45 2 X X 4 3
*Brain injury.
Pt, patient; NO, no displacement; DV, deviation; DP, displacement; DL, dislocation; CH, condyle head; CN, condyle neck; SC, subcondyle;
M, medial override; L, lateral override; GAN, greater auricular nerve; FN, facial nerve.
서 론
하악과두 골절은 비관혈적 또는 관혈적 정복술로 치료되나 그 적용에 대해서는 논란이 되어 왔다[1,2]. 술자의 판단에 의해 관혈적 정복술이 행해질 경우 악하 접근법, 후하악 접근법, 전이개 접근법, 이내 접근법, 체외 고정법 등이 사용되어 왔으나 최근 최소 침습 개념으로 내시경을 사용한 구내접근법 수술이 대중화되 어 널리 쓰이고 있다. 본원에서는 Lindahl[3] 및 MacLennan[4]의 분류에 따라 하악 과두, 과두경부 및 과두하 골절 중 과두하 골절 이 있고 골편의 변위(displacement) 또는 편위(deviation)가 있 는 성인의 경우 관혈적 정복술로 치료하였다. 후하악 접근법 또는 내시경을 이용한 구강 내 접근법이 사용되었고 그 임상결과(개구 량, 안면신경 또는 대이개신경 손상여부, 개구 시 하악골의 편향 (deflection) 및 정도, 교합이상, 감염여부)들이 비교 평가되었다.
두 술식의 비교를 통해 각각의 적응범주 및 술식, 예후에 대해 어느 정도의 지견을 얻을 수 있었다. 지금까지 하악과두 골절 시 다양한 접근법들이 소개되어 왔으나 특정 접근법을 비교한 자료는 많지 않아, 본원에서 동일한 술자에 의해 이루어진 21명의 하악골 과두하 골절 수술 중 후하악 접근법을 이용한 10예와 내시경 및 구내접근법을 이용한 11예의 임상결과를 비교하여 보 고하는 바이다.
연구방법
본 교실에서는 2009년 5월부터 2011년 2월까지 본원에 내원한 환자 중 Lindahl[3]의 분류에 따라 하악골 과두하 골절로 진단받고 MacLennan[4]의 체계에 따라 무변위(no displacement), 편위 (deviation), 변위(displacement), 탈구(dislocation)로 분류 후 골절편의 변위, 편위, 탈구가 있는 환자를 연구에 포함시켰다.
무변위는 골절선만 관찰되고 변위가 없는 경우, 편위는 골절편이 하악골 원심편과 접촉을 유지한 채 휘어져 있는 경우, 변위는 골절편이 원심골편과 분리되어 있지만 하악과두가 관절와 내에 있는 경우, 탈구는 골절편이 과두와에서 빠져있는 경우로 분류하 였으며 본 연구에서 과두하 골절편이 탈구된 경우는 없었다. 후하 악 접근법이나 내시경을 이용한 구강 내 접근법으로 관혈적 정복 술 및 골내 고정술을 시행 받은 23명의 환자 중 3개월 이상 추적관 찰이 가능했던 21명을 대상으로 의무기록지 및 방사선사진을 조 사하여 연령, 성별, 골절부위, 골절의 분류, 악간 고정기간, 안면신 경이나 대이개신경 손상 유무, 최종 개구량, 개구 시 하악전치부의 편향(deflection) 유무와 그 정도(mm), 교합변화 유무, 고정에 사용된 plate의 개수, 추적관찰기간 및 그 밖의 합병증 등을 조사 하였다(Table 1∼3).
후하악 접근법의 경우 하악 상행지 후방에 약 2∼3 cm의 절개
선을 형성하고 안면신경의 주행방향 및 위치를 고려하며 이하선
피막 및 교근을 절개후 박리(Fig. 1)하고 우선 골절선을 찾은
Table 2. Results of endoscope assisted transoral approach
Pt Age Sex Fx site Classifi- cation
MMF (days)
GAN Injury
FN weakness
MMO (mm)
No.
of Plate
Deviation (mm)
Malocclu- sion
Period from injury to operation
(days)
F/U (Months)
1 32 F Rt subcondyle DP-SC-M 8 X X 35 1 2 X 8 7
2 31 F Rt subcondyle DP-SC-L 4 X X 50 1 X X 4 9
3 33 M Rt subcondyle
symphysis DV-SC 5 X X 38 1 X X 6 4
4 64 M Lt subcondyle Rt condyle head
symphysis
DP-SC-L
DL-CH-M 5 X X 35 1 X X 11* 4
5 43 M Lt subcondyle symphysis
DP-SC-L 6 X X 45 1 X X 5 4
6 60 M Lt subcondyle DP-SC-L 6 X X 60 2 X X 3 7
7 52 M Lt subcondyle DP-SC-L 5 X X 45 1 X X 8 5
8 26 M Lt subcondyle symphysis
DP-SC-L 14 X X 38 1 2 O 9 5
9 42 F Rt subcondyle DP-SC-L 5 X X 41 1 3 X 8 3
10 30 M Lt subcondyle
symphysis DP-SC-L 8 X X 40 1 X X 4 4
11 26 M Lt subcondyle
Lt parasym DP-SC-L 8 X X 45 1 2 X 12** 3
*Syncope-cardiac, neurologic evaluation; **Type I DM-BST control.
Pt, patient; NO, no displacement; DV, deviation; DP, displacement; DL, dislocation; CH, condyle head; CN, condyle neck; SC, subcondyle;
M, medial override; L, lateral override.
Table 3. Comparison results between retromandibular and endoscope-assisted transoral approach
Retromandibular approach(n=10) Endoscope assisted transoral approach (n=11)
Classifi-cation Deviation 2 (20%) 1 (9%)
Medial displacement 2 (20%) 1 (9%)
Distal displacement 6 (60%) 9 (82%)
MMF (days) 5.6±2.8 6.7±2.8
MMO (mm) 43.4±7.2 42.9±7.4
Deflection when mouth opening 1 (10%) 4 (36%)
GAN or FN weakness 7 (70%) 0 (0%)
Number of plates (average) 1.70 1.09
Malocclusion 1 (10%) 1 (9%)
Post OP infection 0 (0%) 2 (18%)
다음 과두골편에 미니플레이트를 고정한 후 수조작으로 하악골의 원심부위를 하방으로 당기는 등의 조작을 하며 골편을 정복하고 최종적으로 강선을 이용한 악간고정을 한 후 미니플레이트 1개∼2 개를 사용하여 견고 고정하였다. 구내접근법은 하악 교합면 1 cm 상방의 상행지 외사선에서 제1대구치 근심부 협측점막까지 전정 절개를 가한 후 상행지 외측을 골막하 박리하여 견인기구 및 내시경의 통로로 사용하였으며 내시경의(KarlStorz, Tuttlingen, Germany-4 mm, 30
oendoscope) 시야하에 골편의 정복을 시행 하고 미니플레이트를 적용하였다. 구외절개로 과두 골절부 근처 의 피부에 5 mm 정도의 stab incision 1개를 가하고 협부관통 trocar를 위치시켜 드릴링 및 스크류 고정을 시행하였다(Fig. 2).
정중부 및 정중부 주변 골절을 동반한 경우 그 부위를 먼저 고정한 다음 과두하 골절을 수술하였으며 양측성 과두골절이 있는 경우
후하악접근법이나 내시경을 이용한 구강 내 접근법을 사용한 부위 만 연구에 포함시키고 다른 접근법을 사용하거나 비관혈적 정복술 을 사용한 부위는 연구에서 제외하였다. 수술 초기에는 구외 접근 법을 사용하였으나 내시경장비 도입 후, 내시경을 통한 구내접근 으로 근심과두 골편의 정복이 용이하지 않았던 1예를 제외하고 모두 내시경을 이용한 구강 내 접근법으로 수술하였다. 수술 전 파노라마 방사선사진과 CT촬영, 수술 직후 및 추적관찰 기간 동안 파노라마 방사선사진 촬영을 시행하였다.
결 과
후하악 접근법을 시용한 환자는 10명, 구강 내 접근법을 사용한
환자는 11명이었다. 후하악 접근법을 사용환 환자 중 1예는 내시
Fig. 1. Retomandibular approach. Intraoperative clinical photography, pre- and post-operative radiographys.
Fig. 2. Endoscope-assisted transoral approach. Intraoperative endoscopic view, pre- and post-operative panoramic views.
경 및 구강 내 접근법을 먼저 사용하였으나 골절편이 근심으로 변위되어 있어 구내접근법으로는 근심골편정복이 어렵다고 판단 하여 후하악 접근법으로 수술하였다. 과두하 골절환자의 평균 나이는 후하악 접근법의 경우 32.3세, 구강 내 접근법은 39.9세였
다. 후하악 접근법에 포함된 환자는 모두 남성(n=10)이었으나
구강 내 접근법은 남성 8명, 여성 3명이었다. 연구에 포함된 21명
21부위의 과두하 골절 중 편위는 후하악 접근법에서 2예, 구강
내 접근법에서 1예 변위는 후하악 접근법에서 8예, 구강 내 접근법
Fig. 3. Comparison of post-operative complications.
Fig. 4. (A) Left subcondylar fracture and unstable occlusion of
left posterior area. (B) Open reduction and internal fixation with retromandibular approach. (C) Postoperative 5 months, It shows screws loosening and a malposition of proximal segment.에서 10예가 있었으며 탈구는 두 접근법 모두 없었다. 변위된 18예의 과두하 골절 중 근심 골편이 내측 변위된 경우가 3예 (14.3%, 3/21)가 있었으며 이 중 2예는 후하악 접근법으로, 1예 는 구강 내 접근법으로 치료되었다. 평균적인 악간 고정기간은 후하악 접근법 5.6±2.8일 구내접근법은 6.7±2.8일이었으며 최 종 추적관찰시 평균 개구량은 후하악 접근법은 43.4±7.2 mm 구강 내 접근법은 42.9±7.4 mm로 두 군이 유사하였다. 견고고 정에 사용된 소형금속판의 개수는 후하악 접근법 10예 중 7예에서 (70%) 2개의 미니플레이트를 사용하고 3예(30%)에서 1개의 미 니플레이를 사용하였으며 구강 내 접근법의 경우 11예 중 1예 (9%)에서 2개의 미니플레이트를 사용하고 10예(91%)에서 1개의 미니플레이트를 사용하였다. 하악골 내 다른 동반된 골절이 있는 경우가 후하악 접근법의 경우 8명(80%)이었고(양측성 과두 골절 3명) 구강 내 접근법은 6명(55%)이었다(양측성 과두 골절 1명).
개구 시 하악전치부의 편향은 각각 1예(10%), 4예(36%)에서 나 타났으며, 안면신경의 기능장애나 대이개신경의 감각저하가 후하 악 접근법의 7예에서 나타났으나 구강 내 접근법에서는 나타나지 않았다(Fig. 3). 상기 7예의 경우 최종 추적관찰 시 감각저하의 부작용은 사라지거나 최소만이 남아있는 것을 관찰할 수 있었으며 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 증례에서 감각저하가 남아 있는 경우는 없었다. 수술 후 창상부의 감염(부종 및 농형성)이 내시경 을 이용한 구강 내 접근법의 2증례에서 각각 술 후 6일째와 7일째 나타났으나 투약, 배농 및 지속적인 드레싱으로 치유되었다. 최종 파노라마 방사선 사진상, 후하악 접근법으로 수술한 1예에서 스크 류의 느슨해짐으로 인한 과두의 위치 변화와 부정유합 소견을 보였다(Fig. 4). 술 전과 비교 시 교합의 변화는 후하악 접근법과 내시경 및 구내접근에서 각각 1증례씩 나타났다.
고 찰
과두하골절의 구외접근을 통한 관혈적 정복은 주로 악하 접근 법이나 후하악 접근법 등이 사용된다[5]. 악하 접근법은 비교적
안전한 방법이긴 하나 후하악 접근법에 비해 눈에 더 잘 띄는 반흔(악하부 반흔) 및 안면신경 하악연지가 명확히 노출되지 않아 견인성 손상의 가능성이 있고 과두부의 노출이 직접적이지 못하여 접근성 및 시야가 좋지 않아[6-8] 본 연구에서 제외하였다. 본 연구를 시작하기 전 하악 과두하 골절 후 과두골편의 25
o의 편위 (deviation)가 있는 경우에서 비관혈적 정복술을 시도했으나 술 후 4주 파노라마소견상 골절편의 변위가 심해지고 교합변화 및 개구 시 편향이 생기는 경과를 경험한 바 있어(Fig. 5) 해당 부위를 관혈적으로 정복하였고 이후에는 10
o이상의 편위가 있는 경우 수술범주에 포함시켰으며, 본 연구에서 10
o미만의 편위가 있는 경우는 없었다. Undt 등[9]은 과두 골절편의 내측 경사각이 14
o이상, 상행지의 5% 이상의 길이감소가 있는 경우를 Schneider 등[10], Bhagol 등[11]은 10
o이상, 2 mm 이상의 길이감소가 있는 경우 관혈적 정복술을 권유한 바 있다.
양측성 과두부 골절 4예 중 양측 모두 연구에 포함된 경우는
없었으며 연구에 포함되지 않은 반대측 과두부 골절 4예에서 2예
의 경우 과두(head)골절의 내측극이 내측 전위된 경우로 1예의
경우 변위가 심하지 않아 관찰하였으며 1예의 경우는 전이개 접근
Fig. 5. (A) Closed treatment of left subcondyle, (B) postoperative
4 weeks panoramic view. It show a deviation of left subcondyle.(C) Open reduction and internal fixation of left subcondyle were done.
법으로 제거하였다. 과두경부(neck) 상방에서 골절된 1예는 골절 편을 전이개접근법으로 정복 고정하였고 양측성 과두하골절을 (subcondyle) 보였던 마지막 1예는 변위가(No displacement) 전혀 없어 비관혈적 정복술로 치료하였다. 연구 초기에는 과두하 골절이 있고 골편의 변위 및 편위가 있는 경우 후하악 접근법으로 수술하였으나 내시경 장비의 도입 후 상기 적응증의 경우 내시경 을 이용한 구내접근법으로 수술하였다. 두 술식을 비교 시 가장 두드러진 차이는 안면신경의 기능장애 및 대이개신경 감각저하 여부였는데, 내시경을 이용한 구내접근법 시 스크류 고정을 위해 협부관통 trocar를 사용하였기 때문에 안면신경손상의 위험성을 우려하였으나 본원의 11증례에서는 이러한 부작용이 나타나지 않았다. 반면 후하악접근법 시 10증례 중 7예에서 일시적이지만, 안면신경의 기능장애나 대이개신경의 감각저하가 나타난 것으로 볼 때 구외접근법시 안면신경 손상의 위험성이 있다고 지적하는 이전의 연구들과 일치하였다[8,12,13]. 구외접근법의 경우 많은 문헌보고와 술식의 정형화를 통해 수술시간이 짧아지고 안면신경 손상이나 외부반흔등의 합병증이 줄어들었지만[14] 본 연구에서 여전히 안면신경 또는 대이개신경의 손상은 높은 빈도로 나타났 다.
최대개구 시 하악전치부의 편향은 후하악접근법에서 10%
(n=1), 내시경을 이용한 구내접근에서 36% (n=4)로 후자에서 높게 나타났지만, 구내접근 4증례 중 3증례는 2 mm, 1증례는 3 mm로 그 정도가 심하지 않았다.
후하악 접근법으로 수술 시 하악지 후연이 확실히 시야에 들어 오며 술 직후 방사선 사진에서 골편의 정복이 대체로 양호했으나 내시경을 통한 접근 시에는 하악후연의 시야를 확보할 수 없는 경우가 많았고 수술 중 양호한 정복을 얻었다고 생각하였지만 술 직후 방사선사진에서 4증례에 있어 근심골편의 정복이 다소 부정확하였다. 그러나 교합, 개구량, 개구 시 악골의 편향 유무등 에서 양호한 치료 결과를 얻을 수 있었으며 최종 추적관찰시의 방사선사진상에 정상적인 골유합을 볼 수 있었다(Fig. 6). 골편이 다소 부정확하게 정복되었던 환자의(Table 2, Pt. 3, 4, 6, 11) 개구 시 편향(Table 2, Pt. 1, 8, 9, 11) 여부를 살펴보았으나 일치하는 경우는 1예에 그쳤고 그 범위도 2 mm 이내였으며 개구 시 편향이 있는 환자의 최종 파노라마상에서 비유합이나 부정유합이 있는 경우는 없었다. 내시경을 사용할 경우 시야가 제한되고 해부학적으로 정확한 골편의 정복이 어렵다고 하나[15], 7예에서 비교적 정확한 골편의 정복이 가능하였고 4예에 있어 골편의 정복이 다소 부정확하였지만 전술한 바와 같이 교합, 개구 시 편향(deflection), 개구량 등 임상결과에 영향을 주지 않았다.
수술 중에 확인되는 기능(교합, 종점편향[16])과 심미(상행지 후 연 길이의 비대칭으로 인한 안면 비대칭 등)성에 이상이 없다면 하악 과두하 골절 시 해부학적인 완벽한 정복을 목적으로 구강 외 접근법을 사용하는 것은, 안면신경손상 및 반흔의 위험성을 증가시키지만 내시경을 이용한 구내접근과 비교 시 임상 결과에 큰 차이를 나타내지 않아 신중한 고려가 필요할 것으로 보인다.
과두하 골절 중 근심편이 내측으로 변위된 3예 중 1예는 후하악 접근법으로 1예는 내시경 및 구강 내 접근법으로 나머지 1예는 구강 내 접근 후 골편의 정복이 용이하지 않아, 즉시 후하악 접근 법을 통해 골편의 정복 및 내고정을 이룰 수 있었다. 근심골절편이 내측으로 변위되어 있는 과두하 골절의 경우 내시경을 통한 구강 내 접근으로 골편을 정복, 고정하는 것이 매우 어렵고 시간이 많이 소요되었으므로 후하악 접근법 등의 구외접근을 고려할 수 있으리라 생각된다.
결 론
1. 하악 과두하 골절에서 내시경을 이용한 구내접근법은 후하 악 접근법과 비교 시 시야가 다소 제한되고 정복 및 고정 시 약간의 해부학적 오차가 생기는 경우가 있었지만 임상결과에 별다 른 영향을 주지 않았다.
2. 내측변위된 과두하 골절의 경우 내시경 및 구내접근으로
정복 및 고정이 쉽지 않아 구외접근법을 고려할 수 있다.
Fig. 6. (A, C) A slight malreduction
under endoscopic view. (B, D) Post- operative 4 months and 7 months, respectively. They show favorable bony unions.3. 외측변위 또는 편위된 과두하 골절은 내시경 및 구내접근을 이용하여 충분히 정복 및 고정이 가능하다.
4. 따라서 외측변위되거나 편위된 하악골 과두하 골절의 경우 침습성이 낮고 반흔을 최소로 남기며 안면신경 및 대이개신경의 손상 위험성이 낮은 내시경을 이용한 구내접근법을 먼저 고려 할 수 있을 것으로 생각된다.
References
