서 론
하악과두의 골절은 단독 혹은 하악골 정중부, 체부, 하악각 골절과 동반하여 발생하며, 하악골 골절 중 17.5%에서 50%
정도 발생하는 것으로 보고되고 있다[1-3]. 과두골절은 크게
관절 내 골절(intra-articular fracture)과 관절 외 골절(extra- articular fracture)로 나눌 수 있으며, 임상에서는 이를 과두두 부 골절(condylar head fracture)인 관절 내 골절, 과두경부 골 절(condylar neck fracture)인 관절 외 골절, 과두기저부 골절 (subcondylar fracture)로 나눈다(Fig. 1)[4] .
하악과두 골절에서 치료법은 크게 두 가지로 나눌 수 있으 며, 짧은 악간고정(intermaxillary fixation)과 물리치료를 동반 하는 비관혈적 정복술(closed reduction)과 수술적으로 골절부 를 정복하는 관혈적 정복술(open reduction)이 있다. 관절 내 골절과 소아에서 발생한 과두의 골절은 비관혈적 정복술을 시행하는 것이 일반화된 치료법이지만[5,6], 성인에서 발생한 과두경부골절과 과두기저부 골절의 치료법에 대해서는 아직
하악과두 골절 시 외과적 수술을 위한 후하악 접근법
오지수ㆍ김수관*ㆍ유재식ㆍ김지원ㆍ김은식
조선대학교 치의학전문대학원 구강악안면외과학교실
Retromandibular approach in the surgical treatment of condylar fractures
Ji-Su Oh, Su-Gwan Kim*, Jae-Seek You, Ji-Won Kim, Eun-Sik Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea
ABSTRACT
The purpose of the present study was to review the retromandibular approach for surgical treatment of condylar fractures.
Indications, advantages and disadvantages, surgical anatomy, complications, and various modifications of the retromandibular approach for treatment of condylar fractures were investigated through an article review. The retromandibular approach is useful when endoscopic-assisted intraoral open reduction or internal fixation is not possible due to the fracture site or degree of displacement. The retromandibular approach also permits direct exposure of the ramus since it is closer and does not cause remarkable scars. Complications related to the retromandibular approach include facial nerve injury, sialocele, salivary fistula, scar, and preauricular hypoesthesia. However, the morbidity of complications is low compared to other extraoral approaches.
There are various modifications of the retromandibular approach such as the anteroparotid transmasseteric approach, the retroparotid approach, the mini-retromandibular approach, which minimizes potential injury to facial nerves and salivary complications, as well as the transparotid approach. The retromandibular approach provides good access with low morbidity.
Open reduction and internal fixation of condylar fractures using the retromandibular approach is a recommended procedure Key Words: Facial nerve, Mandibular fractures, Mandibular condyle, Internal fixation
Received Aug 19, 2013; Revised version received Aug 28, 2013 Accepted Aug 28, 2013
Corresponding author: Su-Gwan Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chosun University, 303 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 501-825, Korea
Tel: 82-62-220-3815, Fax: 82-82-62-228-7316 E-mail: [email protected]
비관혈적 정복술과 관혈적 정복술에 대한 논란의 여지가 많 다[7-9]. 환자의 연령, 골절의 위치, 전위 정도에 따라 치료법 이 결정되지만 최근에는 교합, 저작기능, 개구범위 및 해부학 적 회복의 관점에서 관혈적 정복술을 통한 치료법이 주목 받 고 있다[8,10,11].
하악 과두부의 관혈적 정복술을 위한 접근법으로는 구 내(intraoral) 접근법과 전이개(preauricular) 접근법, 악하 (submandibular) 접근법, 후하악(retromandibular) 접근법을 포함하는 구외(extraoral) 접근법이 있다[12,13]. 이 중 구내 접근법은 내시경을 통해 이루어지기 때문에 수술시간이 길 고, 과두기저부보다 높은 위치에서 골절된 경우나 내측으로 심하게 전위된 골절의 경우 정확한 해부학적 정복이 어렵고 (Figs. 2, 3), 이에 따르는 근막통증, 하악과두의 흡수, 부정교 합의 합병증 등의 합병증이 발생할 수 있다[12,14-16]. 따라서,
endoscopic-assisted open reduction은 가장 비침습적인 술식이 기는 하나 모든 과두골절에 적응증이 될 수는 없으며, 특히 과 두경부 이상의 골절이나 분쇄골절(comminuted fracture)에는 제한되고[17], 전위가 적은 과두기저부 하방의 골절에 한해서 선택적으로 이용하는 것이 추천된다[12].
이에 본 연구에서는 관혈적 정복술 시 구외접근법 중 임상 에서 주로 이용되는 후하악접근법의 특징, 해부학적 지식 및 다양한 응용술식, 합병증 등에 대해 고찰해보고자 한다.
본 론
관혈적 정복술 및 접근법
악간고정과 개구운동을 통한 비관혈적 정복술에서는 수술 에 의한 신경손상이나 반흔과 같은 합병증은 없으나 결국 하 악과두가 내측으로 회전하게 되고[18], 하악지의 수직고경 감
Fig. 1. The classification of condylar fracture. A: submandibular frac- ture, B: low level condylar neck fracture, C: high level condylar neck fracture, D: condylar head fracture.
Fig. 2. The panoramic view showed misplaced condylar fragment and maluion after endoscopic-assisted intraoral open reduction and internal fixation.
Fig. 3. The condylar fragment was repositioned after re-fracture and internal fixation was performed using retromandibular approach.
Fig. 4. The diagram of the retromandibular approach. a: buccal branch of the facial nerve, b: marginal mandibular branch of the fa- cial nerve, c: the incision line of the retromandibular approach, d: the surgical field of the retromandibular approach.
소로 인한 안면비대칭, 턱관절장애, 교합장애 등의 합병증이 발생할 수 있다[7]. 악관절이 느슨한 경첩관절이므로 어느 정 도의 수직고경 감소와 축전위(angulation)는 수용가능하나 성 인의 경우 악관절의 리모델링 능력이 부족하기 때문에 감소 된 수직고경을 회복하지 못하며[10], 영구적인 악관절 변형을 야기할 수 있다[7]. 이에 관혈적 정복술의 적응증에 대한 다양 한 기준이 제시되고 있으며, Vesnaver 등[7]은 30도 이상 내측 축전위가 있거나 5 mm 이상의 수직고경 감소, 골절편 사이의 골접촉이 완전히 상실된 경우 관혈적 정복술의 적응증이 된 다고 하였으며, Schneider 등[11]은 이에 대한 기준으로 10-45 도의 전위 혹은 하악지의 2 mm 이상 수직고경 감소를 적응증 으로 제시하였다.
관혈적 정복술이 필요하지만, 전위가 심하거나 과두기저 부 상방의 골절로 endoscopic-assisted open reduction이 불가 능할 경우 구외접근법의 적응증이 된다. 이 중 악하접근법은 절개선의 길이가 길기 때문에 반흔에 대한 문제가 발생하며 안면신경(facial nerve)의 손상 가능성이 크고, 과두기저부 상 방의 골절에는 접근하기 어렵다. 또한, 전이개접근법은 절개 선을 연장하지 않으면 과두기저부 골절에 접근이 어렵고, 악 관절의 수술이나 관골궁의 관혈적 정복술 시에 더 유용한 접 근법이다. 이에 반해 후하악접근법은 다음과 같은 장점을 가 지고 있다. 절개가 하악골의 직후방에 이루어지므로 악하접 근법에 비해 하악지와 과두부에 직접적으로 접근이 가능하 며[19], 술 후 반흔형성이 적고, 골절부와 하악지의 후연을 동 시에 노출 시킬 수 있기 때문에 충분한 시야확보가 가능하다 [16,20].
후하악접근법
후하악접근법은 1967년에 Hinds와 Girotti [21]에 의해 처음 소개되었다. 10년 동안 500여 증례를 통해 후하악접근법을 이 용한 수직 과두하 골절단술(vertical subcondylar osteotomy)의 안정성과 유용성을 보고하였고, 이후 하악 과두의 관혈적 정 복술 시 이용할 수 있는 다양한 방법의 후하악접근법들이 소 개되었다[4,9,12,19,20,22].
전통적인 방법의 후하악접근법은 이하선막(parotid fascia) 을 절개하고, 둔개(blunt dissection)를 통해 안면신경의 손상 을 최소화하면서 하악골에 접근하게 된다. 따라서, 수술시 간이 짧고, 쉽게 하악골에 접근이 가능하지만 이하선 실질 의 노출과 견인으로 인한 안면신경 손상의 발생 가능성 및 watertight suture가 이루어지지 않았을 경우 타액루(salivary fistula), 침샘루(sialocele), Frey's syndrome과 같은 이하선 관련 합병증의 발생 가능성을 가지고 있다[16,23]. 또한, 장안모를 가진 환자나 과두경부(condylar neck) 상방의 과두골절에서는
접근이 어려우며, 전이개접근법이나 악하접근법에 비해 짧은 절개로 수술의 난이도가 있다는 단점이 있다[20].
후하악접근을 위한 해부학
안면신경은 경유돌공(stylomastoid foramen)을 나와 골성 외이도(bony external auditory meatus) 직하방 및 하악과두 경부의 내후방에서 측두안면 분지(temporofacial division) 와 경안면 분지(cervicofacial division)로 나뉜다. 또한 비스 듬히 전방으로 주행하면서 이하선의 실질을 주행하고, 후 하악정맥(retromandibular vein), 외경동맥(external carotid artery)과 교차된다[24]. 이하선 실질을 지나면서 측두분 지(temporal branch), 관골분지(zygomatic branch), 협분지 (buccal branch), 하악변연분지(marginal mandibular branch), 경부분지(cervical branch)로 나뉘게 되며[25], 이 중 하악변 연분지가 비스듬히 전하방으로 주행하게 되어 하악변연분지 와 협분지 사이에 안면신경의 손상을 최소화하고 안전하게 접근할 수 있는 공간(nerve free window)이 형성되어(Fig. 4) 후하악 접근법 시 이 공간을 이용하여 하악골에 접근할 수 있 다[24,26].
Manisali 등[27]은 사체를 이용한 연구와 임상연구를 동시 에 시행하였는데, 후하악 접근법 시 환자에서는 30%, 사체에 서는 40%에서 안면신경 분지를 만날 수 있었다고 보고하였으 며 이는 모든 증례에서 하악변연분지였다고 하였다. 반면에 Ellis 등[23]은 93명 중 67명(72%)에서 안면신경 분지를 발견 하였으며, 이중 57명은 하악변연분지였고, 46명은 협분지였 으며 나머지에서는 두 가지가 모두 발견되었다고 하였다.
후하악접근법의 술식
Transparotid retromandibular approach
귓불에서 0.5-1.0 cm 하방에 하악의 후연과 평행하게 환 자 피부의 탄력 정도에 따라 3-4 cm 길이의 피부절개를 시 행한다. 표층 근건막 체계(Superficial Musculoaponeurotic System, SMAS)를 지나 이하선막을 절개한 후 전내방으 로 둔개를 시행한다. 하악골 후연을 확인하고 교익삼각건 (pterygomasseteric sling)을 절개한 후 교근은 하악각 부위에 서 골막을 따라 최대한 상방으로 박리하여 골절부위를 노출 시킨다. 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하고, 이하선막은 watertight 봉합을 시행하고, 층별봉합을 시행한다[28].
안면신경의 손상과 이하선 관련 합병증의 발생 가능성 을 줄이고자 많은 연구에서 transparotid approach와 함께 anteroparotid transmasseteric approach나 retroparotid appro- ach, mini retromandibular approach 등의 다양한 modification 이 보고되고 있다[4,9,19,20,22,29].
The modification of the retromandibular approach
Anteroparotid transmasseteric approach는 전통적인 후하악접 근법처럼 하악 후연에 평행하게 피부 절개 후 SMAS와 이하선 막을 확인하는 과정을 거치지만 후하악접근법처럼 이하선막 을 절개하지 않고 전방으로 접근하여 안면신경 주행방향과 평 행하게 둔개를 시행하면서 교근 상방에서 교근을 분리하고 골 절부에 접근한다[12,29]. 이하선-교근 복합체(parotid-masseteric complex) 대신 교근을 통한 접근법은 Frey's syndrome이나 침샘 루, 타액루와 같은 이하선에 대한 합병증을 최소화할 수 있기 때 문에 유용한 후하악 접근법 중 하나이다[12].
Mini retromandibular approach는 0.5-1.5 cm 정도로 전통적 인 방법에 비해 짧은 피부절개를 시행하고, 이의 보완을 위해 SMAS 상방의 superficial dissection을 충분히 시행하여 짧은 절개로 골절부위까지 도달할 수 있는 접근법이다[4,8,12,29].
술자의 선호도에 따라 여러 접근법을 조합하여 transmas- seteric mini retromandibular approach, transparotid mini re- tromandibular approach 등 다양한 방법의 접근법이 가능하다.
후하악접근법의 합병증
하악과두골절의 관혈적 정복술의 합병증에 대한 연구가 많 이 발표되고 있으며, 이 중 전통적인 후하악접근법에 대한 합 병증의 유병률은 다음과 같다(Table 1) [7,16,19,23,27,28,30- 37]. 전체 568 증례 중 2.8%에서 30%까지 84 증례(평균 15%) 에서 일시적인 안면신경손상이 나타났으며, 13개월 후에도 지속적인 손상을 보인 경우는 1증례(0.2%)였다. 그밖에 타액 루와 침샘루의 합병증을 보고한 증례가 많았으며, 수술 후 일 시적으로 나타났다가 자연스럽게 소실되거나 압박드레싱을
통해 모든 증례에서 해결되었다고 보고하였다. 드물게 대이 개신경(great auricular nerve)의 손상으로 인한 귀 주변부의 감 각저하의 합병증을 보고한 연구가 있었으나 영구적 손상이 남은 경우는 없었다.
결 론
과두골절 시 구외접근법을 통한 miniplate osteosynthesis는 최근 가장 많이 이용되는 술식이며[36], 특히 후하악접근법은 술식이 간단하고 과두경부 상방 골절을 제외한 하악지와 하 악과두에 쉽게 접근할 수 있을 뿐 아니라 다른 구외접근법에 비해 합병증의 발생이 적고 다양한 응용이 가능한 매우 유용 한 술식이다.
감사의 글
이 논문은 2013년도 조선대학교 치과병원 학술연구비에 의 하여 연구되었음.
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19 Patients 83 Patients 40 Patients 20 Patients 24 Patients 36 Cases
50 Patients 22 Cases 28 Patients 35 Cases 48 Patients 19 Patients 42 Patients 102 Patients
2 (10.5), temporary 16 (19.3), temporary 3 (7.5), temporary 6 (30.0), temporary 2 (8.3),
8 (22.2), temporary;
1 (2.8), persisted after 13 months 7 (14.0), temporary
3 (13.6), temporary 9 (32.1), temporary 1 (2.9), temporary 4 (8.3), temporary 2 (10.5), temporary 8 (19.0), temporary 12 (11.8), temporary
Auricular hypoesthesia (10.5) Salivary fistula (2.3)
Sensory deficit of great auricular nerve injury (10.0), sialocele (5.0) Salivary fistula (13.9)
Salivary fistula (2.0), sialocele (2.0)
Salivary leakage (10.7), preauricular hypoesthesia (3.6) Salivary fistula (11.4)
Salivary fistula (4.2) None
Salivary fistula (7.1) Sialocele (2.9)
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