Origlnal Articles Korean Circulation J 1998;;;;28((((8))))::::1280-1286
관상동맥 혈관성형확장술이 QT와 JT분산에 미치는 영향
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 내과학교실
김범수·강진호·이승원·심성춘·조용균·이만호·박정로
Effect of Coronary Angioplasty on QT and JT Dispersion
Bum Soo Kim, MD, Jin Ho Kang, MD, Seung Won Lee, MD, Sung Choon Shim, MD, Young Kyun Cho, MD, Man Ho Lee, MD and Jung Ro Park, MD
Department of Internal Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, College of Medicine, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background：QT dispersion, reflecting inhomogenous ventricular repolarization, increases in myocardial ischemia. In addition, Many studies reported that prolonged QT dispersion reduced to normal after reperfusion treatment. We have carried out this study to evaluate the QT and JT dispersion before and after the angioplasty in patients with coronary artery diseases. Method and Materials：Seventy-two patients (55 men and 17 women：
18 acute myocardial infarction, 9 unstable angina and 45 stable angina) who underwent percutaneous translu- minal coronary angioplasty were evaluated. Standard 12-lead electrocardiograms were recorded 24 hours before and 24 hours after angioplasty at a paper speed of 25 mm/sec. Results：There was no significant change in heart rate or the maximum or minimum QT interval after angioplasty. QT dispersion significantly decreased after angioplasty (p<0.05). And QTc dispersion (QTcd) also similary reduced (p<0.01). JT dispersion (JTc) and JTc dispersion (JTcd) were not changed significantly. There were significant reduction in QTd and QTcd in the group of patients without acute myocardial infarction (p＝0.005, 0.004, respectively) but not in JTd and JTcd. However, in patients with acute myocardial infarction, all four dispersion were not reduced significantly. And in patients with multivessel angioplasty, there were significant reduction of QTd, QTcd, JTd and JTcd (p＝0.016, 0.014, 0.036, 0.030, respectively). Conclusions：As changes in QT and JT dispersion reflect successful reperfusion by angioplasty, they can be accepted as promising test for assessing the effectiveness of angioplasty clinically.
However the methodology still has several unresolved issues and larger, prospective clinical studies are needed.
( ((
(Korean Circulation J 1998;28((((8)))):1280-1286))))
KEY WORDS：Angioplasty·QT dispersion·JT dispersion.
서 론
QT간격은 심실의 활동전위기간을 반영하는 것1)으로
심근허혈시 전기생리학적인 변화가 일부 심근에만 국 한되어 있으므로 허혈심근이 위치한 표면심전도유도에 서 QT간격이 연장될수 있고, 이로인해 12유도 심전도 상 각 유도 QT간격의 최고치와 최저치의 차이, 즉 QT 분산이 증가하게 된다.2-4) 이렇게 증가된 QT분산은 심근허혈외에도 심근경색증,5)6) 악성 심실부정맥,7) 심 부전,8) 심실비후9)등에서도 나타난다. 특히 QT분산은 심실부정맥에 대한 예견인자로서의 역할5)7)10)과 이러 논문접수일：1998년 7월 15일
심사완료일：1998년 8월 21일
교신저자：김범수, 100-634 서울 종로구 평동 108 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 내과학교실 전화：(02) 739-3211・전송：(02) 734-7472 E-mail：[email protected]
한 환자에서 항부정맥제를 썼을 때 이 약제들의 치료효 과를 판정하는 지표로서의 역할이 보고7)11)12)됨으로써 그 중요성이 커지고 있다. 그리고 관상동맥협착이 있는 환자에게 경피적 관상동맥확장술을 시행하면 증가된 QT분산이 다시 감소된다는 보고들13)14)이 있는데 이는 심근관류를 증가시킴으로 이루어지는 것으로 알려져 있다. 국내에서도 Han 등15)이 이를 보고한 바있는데 저자들은 보다 광범위한 환자를 대상으로 경피적 관상 동맥확장술 전후의 QT분산과 더불어 또다른 심실 재 분극의 다양성을 보여주는 JT분산6)을 비교하여 그 효 과를 알아보려 했다.
대상 및 방법
본 연구는 1997년 3월부터 1998년 4월까지 본 병 원에서 경피적 관상동맥 확장술을 시행하여 성공한 72 명을 대상으로 하였으며 여기서 경피적 관상동맥 확장 술의 성공은 기존의 협착을 50%이하로 줄이면서 동반 된 합병증이 없는 경우로 하였다. 심전도는 경피적 관 상동맥 확장술시행 24시간전과 24시간이후에 표준 12 유도 심전도로, 25 mm/sec속도로 기록하였다. 심전도 분석에서 측정자간 편재를 제거하기 위해서 두명의 측 정자가 후향적으로 QT간격 및 JT간격을 측정하여 그 평균값을 얻어 이루어졌고 이들을 Bazett’s 공식16)을 이용하여 교정QT간격과 교정JT간격을 산출하였다. 이 를 이용하여 혈관성형확장술을 전후로 한 각 심전도의 QT간격분산(QTd)과 교정QT분산(QTcd), 그리고 JT 분산(JTd)과 교정JT분산(JTcd)을 구하였다.
모든 자료는 평균±표준오차로 표시하였고 통계처리 는 PC-SPSS program을 이용하여 paired t-test로 비교하였으며 통계학적 유의수준은 p값 0.05 미만으로 하였다.
결 과
대상환자는 총 72명(남자：55명, 여자：17명)으로 평균연령은 56.84±12.76세이며 임상진단은 급성심근 경색환자가 18명,불안전성협심증환자가 9명, 그리고 안정성협심증환자가 45명이었다. 그리고 각각의 환자에 서 하나의 혈관만 확장시킨 단일혈관확장술을 시행한
혈관확장술을 시행한 환자는 16명이었다(Table 1).
모든환자를 대상으로 조사한 연구에서 혈관성형확장 술을 시행한 전후로 심박수는 큰 차이가 없었고 최저 QT간격과 최고QT간격도 혈관성형확장술 전후로 의미 있는 차이는 없었다. QT분산은 혈관성형확장술이전에 는 55.33±26.08 msec이었으나 확장술을 시행한 후 에는 43.33±19.12 msec로 의미있게 감소하였다 (p<0.05). 시술이전과 비교시 시술후에 QT분산이 감 소한 환자는 51명(70.8%)이었고 오히려 증가한 환자 는 17명(23.6%)이었으며, 변함이 없었던 경우는 4명 (5.6%)이었다. 교정QT분산도 QT분산과 비슷하게 혈관 성형확장술후에 의미있게 감소하였다(p<0.01). 그러나 JT분산과 교정JT분산은 혈관성형확장술후에 감소하는 경향이었으나 통계적으로는 의미가 없었다(Table 2).
혈관성형확장술을 시행한 혈관의 수를 기준으로 환 자를 분류하여 조사한 결과 단일혈관을 확장시킨경우 에는 시술후에 모든 분산(QT분산, 교정QT분산, JT분 산, 교정JT분산)이 의미있는 감소를 보이지 않았으나
Table 1. Patient characteristics
n %
Patients 72(M：55, F：17)
Age(yr；mean±SD) 56.84±12.76 Risk factors
Hyperlipidemia 39 54.2
Hypertension 27 37.5
Diabetes mellitus 19 26.4
Smoking 20 27.8
Medication
β-blocker 21 29.2
Calcium blocker 64 88.9
Digoxine 1 1.3
Clinical diagnosis
Acute myocardial infarction 18 25 Unstable angina 9 12.5 Stable Angina 45 62.5 Single-vessel angioplasty 56 77.8
LAD 41 73.2
LCx 9 16.1
RCA 6 10.7
Multivessel angioplasty 16 22.2 n：number, LAD：left anterior descending artery, LCx：left circumflex artery, RCA：right coronary artery
QT분산, JT분산, 교정JT분산이 모두 의미있게 감소하 였다(각각 p＝0.016, 0.014, 0.036, 0.030)(Figs. 1 and 2). 그리고 임상진단을 기준으로 급성심근경색증 의 유무에 따라서 환자들을 두군으로 분류하여 조사한 결과 급성심근경색증이 있었던 환자에서는 혈관성형확 장술 전후로 모든 분산이 의미있는 차이가 없었으나 급 성심근경색증이 없이 협심증환자를 대상으로 한 조사 에서는 QT분산과 교정QT분산이 의미있게 감소하였 Table 2. Electrocardiographic data before and after angioplasty
Pre-PTCA Post-PTCA P value Heart rate(beats/
min) 68.22±13.62 66.97±10.02 .541 QTmax(msec) 438.89±49.19 430.44±43.85 .326 QTmin(msec) 383.55±44.68 387.11±43.20 .557 QT dispersion
(msec) 55.33±26.08 43.33±19.12 .010 QTc max(msec) 465.91±62.64 457.37±59.25 .325 QTc min(msec) 407.52±55.78 411.94±58.43 .497 QTc dispersion
(msec) 58.38±30.69 45.42±23.29 .008 JTmax(msec) 350.22±54.71 361.54±53.44 .220 JTmin(msec) 309.56±43.95 328.60±47.66 .972 JT dispersion
(msec) 40.67±31.65 31.33±20.41 .102 JTc max(msec) 371.42±61.79 361.54±53.44 .232 JTc min(msec) 328.62±51.08 328.60±47.66 .999 JTc dispersion
(msec) 42.80±34.78 32.92±24.26 .090
Fig. 1. Four dispersions (QTd, QTcd, JTd, JTcd) in pati- ents undergoing single-vessel angioplasty. There were no significant reductions in all four dispersions after angioplasty.
Fig. 2. Four dispersions (QTd, QTcd, JTd, JTcd) in patients undergoing multivessel angioplasty. There were signif- icant reductions in all four dispersions after angioplasty.
Fig. 3. Four dispersions (QTd, QTcd, JTd, JTcd) in pat- ients without acute myocardial infarction. Angioplasty resulted in significant reductions in QTd and QTcd, but not in JTd, JTcd.
Fig. 4. Four dispersions (QTd, QTcd, JTd, JTcd) in patients with acute myocardial infarction. Threre were no signif- icant reductions in all four dispersions after angioplasty.
고(각각 p＝0.005, 0.004)(Figs. 3 and 4) JT분산과 교정JT분산도 통계적인 유의성은 없었으나 감소하는 경향이었다(각각 p＝0.075, 0.063).
고 찰
1887년도에 표준 12유도 심전도에서의 QT간격이 심실의 전기적인 회복시간으로 인식17)된후로 여러 분 야에서 이용되었으나 임상적으로는 이의 적용에 한계 가 많았다. 1990년도에 QT분산이 심실의 이질성에 대 한 재분극(heterogenous repolarization)으로 소개4) 되면서 부정맥을 포함한 여러 질환에서 진단과 예측인 자로서의 비침습적인 측정법으로 이용되었다. 특히 최 근들어서 혈관성형확장술의 효과판정과 추적관찰에도 연구가 되고 있는 추세로서 저자들도 이번 연구에서 경 피적관동맥확장술시행 전후로 시행한 심전도에서 QT 분산과 교정QT분산에 추가해서 JT 분산과 교정JT분 산6)을 측정하였다.
저자들의 연구결과는 성공적인 경피적관동맥확장술 후에 QT분산과 교정QT분산이 의미있게 감소하였으나 JT분산과 교정JT분산은 의미있는 차이가 없었다. QT 분산과 교정QT분산에 대한 결과는 이전의 연구결과들
13-15)
과 큰차이가 없었으나 JT분산과 교정JT분산에 대한 결과가 의미가 없었던 것은 아마도 저자들의 연구 에 이용된 표준심전도의 기록 속도가 25 mm/sec이기 때문에 50 mm/sec로 기록할 때 보다도 측정에 오차가 더 많이 생길수 있어서가 아닌가 생각된다. 그리고 대 상환자들을 단일혈관 확장술을 시행한 환자와 두 개이 상의 혈관을 확장시킨 다혈관확장술을 시행한 환자로 구분하여 조사한 결과 단일혈관 확장술을 시행한 환자 에서는 QT분산과 교정 QT분산이 감소하는 경향이었 으나 통계적의의는 없었다. 그러나 다혈관확장술을 시 행한 환자를 대상으로 한 분석에서는 QT분산, 교정 QT분산,JT분산 그리고 교정JT분산에서 모두 의미 있 는 감소가 있었다. 이런 결과는 다혈관확장술을 시행한 경우에 심근관류를 더 많이 시킬수 있어서 시술이전과 비교시 분산값의 큰 감소를 보이는 것으로 보인다.2) 또 한 저자들은 환자들의 임상진단을 기준으로 급성심근 경색증이 있었던 환자와 없었던 환자로 구분하여 조사 한 결과 급성심근경색증이 없었던 환자에서 QT분산과
분산도 감소하는 추세였다. 그러나 급성심근경색증이 있었던 환자에서는 모든 분산에서 의미있는 변화가 없 었다. 이는 Kelly 등13)의 결과와 같은데 그 이유는 아 마도 저자들의 경우에는 급성심근경색증환자는 일반적 으로 10일에서 14일동안 약물치료후 혈관성형확장술 을 시행하기에 혈전에 의해 완전폐쇄된 경우 혈관성형 확장술을 시행하여도 확장된 혈관에 의해 지배되는 심 근의 생존능(viability)이 많이 감소되었거나 이미 혈전 용해요법같은 약물치료로 심근의 재관류가 많이 이루 어졌기 때문이 아닌가 생각된다.
QT분산이 임상적으로 급성심근경색증환자를 대상으 로 연구되어진 경우2)5)6)는 많으나 아직도 심근경색증 이나 부정맥이 없는 관상동맥질환에 대해서는 잘 알려 져 있지 않고 있다. 특히 혈관성형확장술이 QT분산에 미치는 영향에 대해서는 많은 연구가 진행되고 있으나 동물실험에서 심근경색증없이 만성심근허혈만 존재하 는 경우가 드물기 때문에 혈관성형확장술전후의 QT분 산의 감소를 뒷받침할수 있는 세포학적인 기전이 아직 은 규명되지를 못했다. 그러나 Yunus 등14)에 의하면 관상동맥확장술이전의 증가된 QT분산은 심근허혈에 의해서 국소부위에서의 활동전위기간(action potential duration)이 짧아지기때문이라고 주장하였으며 이로인 해서 확장술이전의 심전도에서 측정한 최저 QT간격이 확장술이후에는 증가하여 QT분산이 확장술이후에 의 미있게 감소한다는 것이다. 즉 QT분산의 변화에 있어 서 최저QT간격만이 변할뿐이지 최고QT간격은 변화가 없다는 설명이다. 이런 변화는 Yunus 등14)에 의해서도 증명되었으나 저자들의 연구에서는 최저QT간격이 관 상동맥확장술을 전후하여 의미있는 차이가 없었다. 그 리고 Tarabey 등18)은 관상동맥풍선확장술로 급성심근 허혈증을 유발시켜 2분후에 측정한 심전도에서 QT분 산이 증가되었다고 하였는데 최저 QT간격은 의미있게 감소하였으나 최고QT간격은 통계적인 차이가 없었다 고 발표하였다. 이와같이 심근허혈은 정상적인 재분극 을 방해하여 QT간격을 변화시키는데 부하유발성 심근 허혈에서도 QT분산은 증가하게 된다.19)20) 이는 유발 된 심근허혈에 의해서 국소적인 QT간격이 차이가 생 겨서 일어나는 것으로 생각되며 이런 환자들에게 성공 적인 관상동맥 확장술을 시행하면 국소적인 QT간격차 이가 감소되어 QT분산이 감소하게 된다.13) 이와 비슷
이 감소한다는 보고들도 있는데 이의 원인기전으로 전 기생리학적으로 안정이 되기때문이라고 하기도 한다.21) 그리고 Moreno 등2)은 급성심근경색증환자 244명을 대상으로 혈전용해요법을 시행해서 QT분산이 감소했 고 전벽경색환자가 하벽경색환자보다도 QT분산이 더 크게 나타났다고 하였다. 또한 다혈관질환일수록 그리 고 좌전하행동맥의 병변일경우에 심근허혈전후로 QT 분산이 더 크다는 보고19)가 있었다. 그러나 경피적관상 동맥확장술을 시행한 환자를 대상으로 한 Kelly 등13) 의 연구에서는 오히려 단일혈관을 확장시킨경우에만 의미있게 QT분산이 감소하였다고 하였으며 Asim 등
14)의 연구에서는 확장시킨 관상동맥에 따른 QT분산의 차이는 없었다고 보고하였다. 저자들의 연구결과에서도 단일혈관을 확장시킨 경우에 각각의 관상동맥에 따른 QT분산의 차이는 없었다.
이와같이 QT분산과 JT분산이 관상동맥질환과 그 치 료효과판정에 중요한 연구도구로 발전하고 있으나 아 직도 임상적으로는 이를 이용하는데 제한점이 많다.22) 그 이유는 QT 분산의 개념이 단순해도 아직까지 정확 한 측정기준과 정상범위의 설정이 되어있지 않고 있으 며 여러 연구에서 제안되고 있는 정상범위도 넓어서 질 환의 임상판단에 어려움이 많다. 특히 측정시 가장 어 려운 문제는 T파의 종점(end point)에 대한 정의가 확 실하지 않아 여러 방법들이 제안되고 있다는 점이며 그 외에 표준 12유도중에서 어떤 유도들에서 재분극변화 를 잘 반영하는지가 확실하지 않다. 그래서 QT분산 측 정시 여섯개유도이하에서 측정한 수치는 의미가 없는 것으로 되어있다.23) 그리고 심실전도시간을 반영하는 QRS파에 의한 오차가 있을수가 있는데 이의 영향을 배제시키기 위해서 JT간격이 도입되었으며 이를 이용 한 JT 분산이 이용되고는 있으나 아직도 JT분산이 QT 분산보다도 더 정확하다고는 인정되고 있지는 않 다. 저자들의 연구결과에서도 이를 뒷받침해주고 있다.
그리고 혈관성형확장술의 경우에는 시술후에 재분극형 태의 변화가 환자들마다 개인적인 차이가 있어서 QT 분산이 환자들마다 차이가 나타나는데 이에 영향주는 인자는 심근허혈의 지속시간, 빈도, 그리고 심한정도등 이 있으며 그외에 교감신경강도에 반응하는 국소적인 차이와 약물에 의한 영향이 있을수 있다. 그외의 문제 점은 QT분산을 다시 검사할 때 차이가 많이나기에 재 현성이 잘안된다는 것이며 측정방법론이 정립되지 않
았다는 것이다. 그리고 중요한 것은 혈관성형확장술을 시행한 이후에 QT분산이 감소한다고 해서 실질적으로 임상적으로 유용한 효과가 있는지, 아니면 시술의 성공 을 의미하는지, 그리고 무증상의 재협착환자에서 QT분 산의 증가가 임상적으로 재협착진단에 이용될수 있는 지에 대해서는 아직도 많은 의문을 남기고 있어서 앞으 로 이에 대한 더 많은 전향적인 연구가 요구된다.
저자들의 연구에서는 몇가지 개선되어야할 방법상의 문제점이 있었는데 우선 연구가 후향적인 연구로서 표 준심전도측정에 50 mm/sec속도로 측정을 하지 않아 특히 JT간격 측정에 많은 오차를 내포하였으며 환자들 마다 협착정도와 시술후의 확장정도가 모두 달라 개인 적인 차이가 심하였기에 이들사이를 절대적으로 비교 하는것에 어려움이 있었고 또한 혈관성형확장술을 시 행하기전에 모든 환자에서 심근의 viability를 조사하지 않았다는 것도 이 연구의 제한점으로 생각된다.
그러나 이상의 연구결과들을 보면 QT분산과 교정 QT분산, 그리고 아직 미흡하지만 JT분산과 교정JT분 산등은 관동맥협착이 동반된 질환에서 혈관성형술의 성공여부와 추적관찰에 중요한 비침습적 검사로 인식 되는 유망한 검사항목이 될것으로 생각된다.
요 약
연구배경：
QT분산(QTmax-QTmin)은 비균질 심실재분극을 반영하는 것으로 심근허혈시 증가하게 된다. 특히 관동 맥협착이 있을 때 재관류요법으로 경피적 관상동맥 확 장술후에 증가된 QT분산이 감소한다는 연구결과들이 보고됨으로 이에 저자들도 QT분산외에 JT분산을 추가 하여 시술전후에 어떤 변화를 보이는지 알아보기 위해 조사하였다.
방법 및 대상：
본 연구는 1997년 3월부터 1998년 4월까지 본 병 원에서 경피적 관동맥 확장술을 시행하여 성공한 72명 (남자：55명, 여자：17명)을 대상으로 하였고 임상진 단은 급성심근경색환자가 18명, 불완전성 협심증환자 가 9명, 안정성 협심증환자가 45명이었고 단일혈관확 장술을 시행한 환자는 56명이었으며 다혈관확장술을 시행한 환자는 16명이었다. 심전도는 경피적관상동맥 확장술시행 24시간전과 24시간이후에 표준 12유도 심
전도로, 25 mm/sec속도로 기록하였다. 이를 분석하여 시술전후의 QT분산과 교정QT분산, 그리고 JT분산과 교정JT분산을 측정하여 비교하였다.
결 과：
1) 혈관성형확장술을 시행한 전후로 심박수는 큰 차 이가 없었고 최저QT간격과 최고QT간격도 혈관성형확 장술 전후로 의미있는 차이는 없었다.
2) QT분산과 교정QT분산은 혈관성형확장술후에 의 미있게 감소하였다(p<0.05). 그러나 JT분산과 교정JT 분산은 혈관성형확장술 전후로 감소하는 경향이었으나 통계적으로는 의미가 없었다.
3) 시술이전과 비교시 시술후에 QT분산이 감소한 환 자는 51명(70.8%)이었고 오히려 증가한 환자는 17명 (23.6%)이었으며, 변함이 없었던 경우는 4명(5.6%)이 었다.
4) 단일혈관을 확장시킨경우에는 시술전후로 모든 분산(QT분산, 교정QT분산, JT분산, 교정JT분산)이 의미있는 감소를 보이지 않았으나 두 개이상의 혈관을 확장시킨 경우에는 QT분산, 교정QT분산, JT분산, 교 정JT분산이 모두 의미있게 감소하였다(각각 p＝0.016, 0.014, 0.036, 0.030).
5) 급성심근경색증이 있었던 환자에서는 혈관성형확 장술 전후로 모든 분산이 의미있는 차이가 없었으나 급 성심근경색증이 없이 협심증환자를 대상으로 한 조사 에서는 QT분산과 교정QT분산이 의미있게 감소하였고 (각각 p＝0.005, 0.004) JT분산, 교정JT분산도 통계 적의의는 없었으나 감소하는 경향이었다(각각 p＝0.075, 0.063).
결 론：
QT와 JT분산은 성공적인 경피적 관상동맥 확장술 이후에는 심근관류가 증가하여 감소하는 경향을 보이 므로 임상적으로 경피적 관상동맥 확장술의 치료결과 판단에 이용할 수 있는 비침습적인 방법으로 인식될 수 있으나 검사의 재현성이 떨어지고 측정 방법론과 정상범위가 아직 정립되어있지 않는등의 문제로 보다 광범위한 연구가 요구된다. 그러나 QT분산은 앞으로 관상동맥질환을 갖는 환자에서 예후분석과 재협착의 판단에 중요한 역할을 하는 유망한 검사법이 될것으 로 생각된다.
중심 단어：관상동맥 혈관성형확장술・QT분산・JT분산.
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