흉부

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (10) ): 1133-1137. 흉부 둔 외상후 8년뒤에 증상이 발현된 삼첨판 폐쇄부전 1례 세종병원 내과. 김연중·문건식·김재성·황흥곤. Tricuspid Insufficiency Detected 8 Years Later Following a Blunt Chest Trauma Yeoun Jung Kim, MD, Keon Sik Moon, MD, Jae Sung Kim, MD and Hweung Kon Hwang, MD Department of Internal Medicine, Sejong General Hospital, Puchun, Korea. ABSTRACT Post-traumatic tricuspid insufficiency is a rare condition and may be clinically silent and imprecise. The diagnosis may be difficult when it progreses slowly and other acute lesions exist concomittantly. Two-dimenstional Doppler echocardiography appears to be an essential procedure in diagnosting the rupture of chordae tendineae or papillary muscle following traumatic injury. We report a case of tricuspid insufficiency of which symptom developed 8 years later following a blunt chest trauma. The patient was operated by tricuspid vlave repair with chordal replacement and ring annuloplasty successfully. We would like to emphasize that patients sustaining major thoracic trauma should be carefully examine for possible blunt chest trauma including cardiac valve rupture or tear. (Korean Circulation J 1999;29( (10) ):1133-1137) ) KEY WORDS：Blunt chest trauma·Tricuspid insufficiency·Tricuspid valve repair·Doppler echocardiography.. 삼첨판 폐쇄부전은 비교적 오랜 기간 증상 없이 잘 견. 서. 론. 딜 수 있으며,3-7) 흉부 외상후 46년후에 증상이 나타난 경우도 보고되고 있다.2) 대개 손상 당시 다발성 장기. 흉부 둔 외상에 의한 삼첨판 폐쇄부전은 매우 드문 1-15). 손상으로 심장 병변은 간과하기 쉬어 진단이 지연될 수. 대부분 자동차 사고시 심장의 확장기에 커. 있으므로 이런 환자에 대한 주기적인 관찰이 요한다.3)4). 진 우심실이 흉골과 척추사이에서 갑작스런 압력에 의. 저자들은 교통사고 당시에는 특이한 심장 병변을 보이지. 해 우심실내압의 증가로 초래된다.1) 삼첨판 폐쇄부전. 않았으나 8년후에 전방 유두근 파열과 건색 파열로 심한. 의 임상정도는 폐쇄부전의 정도와 판막 주위 조직 손상. 삼첨판 폐쇄부전을 보인 환자에게 성공적으로 판막성형. 정도와 관계되며 또한 급성 심부전을 보이는 예부터 서. 술을 시행했던 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.. 질환으로. 서히 진행되어 지연된 임상증상을 보이는 등 다양한 임 상 양상을 보인다.1) 즉, 다른 판막 손상과 달리 외상후 논문접수일：1999년 5월 6일 심사완료일：1999년 9 월 1일 교신저자：김연중, 422-233 경기도 부천시 소사구 소사본 2동 91-121 세종병원 내과 전화：(032) 340-1841・전송：(032) 349-3005 E-mail：[email protected]. 증. 례. 환 자：이○○, 45세, 여자. 주 소：운동시 호흡곤란. 현병력：환자는 8년전 자동차 사고로 다발성 사지골 절과 다발성 늑골절, 혈흉, 복강내출혈로 치료한 적 있었 1133.

(2) 으며 당시 심장 병변은 없었다고 한다. 2년전부터 간헐. 75회로 규칙적이었고 체온은 37°, 호흡수는 분당 24. 적으로 운동시 호흡곤란과 피로감이 발생하였으며 내. 회였다. 경정맥 울혈이 관찰되었고 좌측 흉골하연을 따. 원 7개월 전에는 상기도 감염후 호흡곤란(NYHAⅡ)과. 라 grade Ⅲ/Ⅵ의 범수축기잡음이 청취되었으며 흡기. 하지부종이 발생되었으나 특별히 치료하지 않고 지내시. 시 강도가 약간 증가하였다. 폐야 에서 수포음은 들리. 다 2개월전부터 저녁에 특히 심한 기침과 호흡곤란. 지 않았다. 간은 늑골하로 1횡지 촉지되었고 사지부종. (NYHAⅢ)으로 타병원에서 심부전 진단 하에 입원치. 이 관찰되었다. 검사소견：말초혈액도말검사와 소변검사는 정상이. 료후 증상 호전되었으나 퇴원후에도 상기증상 계속되 어 본원에 내원하였다.. 었고 AST/ALT 44/36 IU/L, total bilirubin 0.9 mg/. 과거력 및 가족력：특이 소견이 없었다.. dl, ALP 283 IU/L,기타 생화학적 검사는 정상이었다.. 계통적 문진：운동시 호흡곤란, 간헐적 사지부종, 저. 흉부 X-선상 심비대가 있었으며(Fig. 1), 심전도 검. 녁에 특히 심한 기침 등을 호소였고 그 외 특이 소견은. 사에서는 완전 우각블록(complete RBBB)의 소견을. 없었다.. 보였다. 심초음파 검사：우심방과 우심실이 현저하게 커져 있. 진찰 소견：혈압은 130/90 mmHg, 심박동은 분당. A. B. Fig. 1. A：preoperative chest PA shows cardiomegaly. B：postoperative chest PA shows normalized heart size.. A. B. Fig. 2. A：Transthoracic echocardiography (parasternal short axis view in systole) shows flail of anterior tricuspid leaflet with ruptured papillary muscle head moving into the right atrium, and total loss of its coaptation with the other leaflets. B：In same view, color Doppler echocardiography shows severe tricuspid regurgitation.. 1134. Korean Circulation J 1999;29(10):1133-1137.

(3) 었고 삼첨판막의 전방 유두근과 그곳에서 기시하는 건. 심도자 검사：우심방압이 16/7(10) mmHg로 증가. 색들이 파열되어 수축기에 삼첨판막의 교합이 되지 않. 되었으며 현저한 υ파를 보였다(Fig. 3). 우심실압은 18/. 고 전엽이 우심방으로 빠지는 연가양 운동을 하고 있었. 9 mmHg이었고, 폐동맥압과 폐모세혈관쐐기압은 정상. 다. 색채 도플러 심초음파에서 수축기에 우심방으로 역. 이었으며 좌우단락 소견은 없었다. 우심실조영술에서. 류하는 혈류가 관찰되어 심한 삼첨판 폐쇄부전을 증명. 심한 삼첨판 역류소견을 보였다. 관동맥 조영술：정상 소견이었다.. 할 수 있었고 간정맥 울혈도 관찰되었다. 폐동맥압은 정 상이었고 다른 판막 질환이나 선천성 심질환의 소견은. 경과 및 치료. 없었다(Fig. 2).. 환자는 약물치료에도 불구하고 호흡곤란이 계속되 어 수술을 시행하였다. 수술 소견상 전방 유두근은 심 실 기시부에서 완전히 파열되어 있었고 삼첨판 전엽 의 건색들도 거의 모두가 판막에서 분리되어 있었다. 파열된 전방 유두근은 위축되어 있었고 건색은 퇴축 되어 있었다. 삼첨판막륜은 약간 확장되어 있었고 삼 첨판막 전엽은 심한 퇴행성 변화 소견을 보였다. 수 술은 새로운 건색 6개를 만들어 주었고 29 mm Duran 판막링을 사용하여 판막륜성형술을 시행하였다. 수술 후 심초음파에서 grade I의 삼첨판 역류가 관찰되었 고(Fig. 4), 우심방과 우심실의 크기는 현저히 감소 하였다. 수술후 시행한 흉부 방사선 검사상 심비대는 Fig. 3. Right atrial pressure pulse shows characteric of tricuspid insufficiency：The X descent was interrupted by a large n wave, with reached a peak equal to 16 mmHg.. A. 감소되었다(Fig. 1). 수술후 7개월 째인 현재 환자는 호흡곤란 없이 양호한 임상결과를 보이고 있으며 계 속 외래 추적 관찰중이다.. B. Fig. 4. Transthoracic echocardiography (apical 4 chamber) shows A：severe tricuspid regurgitation preoperatively. B：mild tricuspid regurgitation postoperatively.. 1135.

(4) 증상은 운동시 호흡곤란과 피로감이 가장 흔한 초기. 고. 찰. 증상이며 만약 치료하지 않을 경우 우심실부전 까지 초 래될 수 있다.3) 신체 검사에서 간 종대, 경정맥 울혈과 현. 흉부 둔 외상에 의한 삼첨판 폐쇄부전은 드문 질환으 1-15). 저한 ν파가 가장 흔한 이학적 소견이지만 일정하지 않. 외국의 여러 문헌에서는 몇몇 보고를 볼 수 있. 고, 그 외 사지부종과 복수 등이 나타날 수 있다.4) 흉골의. 으나 국내에서 보고는 2증례가 보고되었지만 흉부 둔. 좌하연을 따라 수축기 잡음이 들리는 경우가 많으나 심. 외상후 2～4개월 사이에 증상 발현된 예이고,8)9) 수년. 잡음은 들리지 않고 흡기시에만 들을 수 있는 경우도. 후에 증상 발현된 예는 보고 된 바 없다.. 있다.4) 진단은 임상 양상과 심초음파 검사, 심도자술로. 로,. 삼첨판 폐쇄부전 단독으로 나타날 때 그 원인으로는 약 10). 물 중독자에 발생되는 심내막염이 가장 흔하고,. 진단할 수 있다. 특히, 심초음파 검사는 가장 유용한 비. 그외. 침습적 검사로서 확장된 우심방과 우심실을 볼 수 있으. 선천성기형(Ebstein씨 기형), Carcinoid 증후군, 우심실. 며 건색 파열이나 유두근 파열로 인해 연가양 삼첨판엽. 의 심내막 근섬유증, 외상 등이 있다.11) 1829년 Willi-. 을 관찰할 수 있고 우심실의 수축기동안 우심방 내로. 12). ams 가 흉부 둔 외상에 의한 삼첨판 폐쇄부전을 처 13). 탈출된 삼첨판엽을 관찰할 수 있다.4) 최근에는 색채 도플. 음 보고하였고, Liedike and Demuth 는 외상에 의한. 러 심초음파를 이용하여 삼첨판 역류의 원인과 중등도. 심장판막 손상빈도를 대동맥판막, 승모판막순으로 보고. 를 더 정확히 파악할 수 있으며,4) 경식도 심초음파는. 하였고 삼첨판막 손상은 드물다고 보고하였다.. 수술후 수술의 적정성 여부판정에 유용하게 사용할 수 있. 외상후 삼첨판 폐쇄부전은 대개 자동차 사고시 특히. 다.3) 심도자술로는 우심방압의 증가와 현저한 ν파 소견. 안전벨트를 매지 않은 상태에서 자동차 핸들에 의해 많. 을 볼 수 있으며 좌우단락을 확인함으로써 우심실 용적. 5). 이 발생하며, 대개 다발성 장기 손상이 동반되기 때문. 과부하를 초래할 수 있는 다른 질환을 배제할 수 있다.. 에 심장병변은 간과하기 쉽다.3) 기전은 우심실의 확장. 비록, 외상후 삼첨판 폐쇄부전이 오랜 기간동안 증상. 기동안 커진 심실이 흉골과 척추사이에서 갑작스런 압. 없이 잘 견딜 수 있으나 거의 모든 환자가 증상이 나타. 력에 의해 우심실내압이 증가하게 되어 유두근 출혈 또. 나기 때문에 수술적 치료가 요하며,6) 대부분 수술은 판. 는 파열, 건색 파열, 판막엽의 열상으로 폐쇄부전을 초. 막성형술이 판막대치술보다 좋다고 한다.2)5) 왜냐하면. 래하게 된다.4) 유두근이나 건색의 파열에 의한 것이 가. 우심실의 기하학적인 면과 기능을 잘 보존할 수 있고 인. 장 많고, 판막엽 자체가 파열되어 역류가 나타나는 것. 공판막의 합병증도 피할 수 있기 때문이다.5) 수술시기는. 은 드물다고 보고하고 있다.14) 대개 유두근 파열은 전형. 우심부전이 발생하기 전에 수술을 시행하는 것이 좋고. 적으로 증상이 급속하게 나타나며 대부분 외상후 9개월. 가능한 한 외상과 수술의 기간을 단축시켜 판막성형술을. 내에 수술을 해야하며, 건색 파열은 서서히 진행되면서. 가능하게 해야 한다고 한다.4) 외상후 삼첨판 폐쇄부전의. 삼첨판엽의 퇴축과 판막륜의 확장을 초래하게 되어 증. 빈도는 보고된 증례보다 훨씬 더 많을 수 있다고 생각되. 상이 발현되기까지 상당한 기간이 걸려 수술시기는 훨. 며, 정확한 외상에 대한 기왕력과 이학적 검사 도플러 심. 씬 더 많은 기간을 요한다고 한다.2)6) 그러나 Vanson3). 초음파로 발견 빈도를 높일 수 있을 것으로 사료된다.4). 등은 전방 유두근 파열을 가진 3명의 환자에서 외상과. 결론적으로, 흉부 둔 외상에 의한 삼첨판 폐쇄부전은. 수술기간이 각각 10년, 16년, 18년의 증례를 보고하였. 비교적 드문 질환으로 오랜 기간 증상 없이 잘 견딜 수. 고 Maisano15)등도 해부학적 병변부위와 임상증상 발. 있어 증상이 지연되어 나타나기 때문에 비록, 외상 당시. 현기간이나 삼첨판 역류의 중등도와는 연관이 없다고. 증상과 판막 손상의 증거가 없다하더라도 주의 깊은 관. 보고하였다. 본 증례에서도 비록 전방 유두근 파열이 동. 찰과 심초음파로 추적 관찰하여 조기에 판막 병변을 발. 반되었지만 비전형적으로 증상발현이 지연되어 나타난. 견하여 심한 심부전이 생기기 전에 수술을 시행하는 것. 경우이다. 증상 발현 기간도 외상후 10시간에서부터 46. 이 중요하다고 하겠다.. 년까지 다양하게 보고되고 있고,2)3) 지연된 증상 발현은 아마도 오랜 기간의 용적 과부하에 대해 우심실이 잘 견 딜 수 있어 심부전 증상이 없기 때문으로 사료된다.7) 1136. 중심 단어：흉부 둔 외상・삼첨판 폐쇄부전・삼첨판성 형술・도플러 심초음파. Korean Circulation J 1999;29(10):1133-1137.

(5) REFERENCES 1) Krasna MJ, Floncbaum L. Blunt cardiac trauma: Clinical 2). 3) 4) 5) 6). 7). manifestations and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1992;4:195-202. Yasuura K, Matsuura A, Maseki T, Itoh T, Ichihara T, Sawazaki M. Successful repair of tricuspid regurgitation 46 years after causal blunt trauma. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996;30:105-8. Vanson JA, Danielson GK, Schaff HV, Miller FA. Traumatic tricuspid valve insufficiency: Experience in thirteen patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:893-8. Gayet C, Pierre B, Delahaye JP, Champsaur G, Fouet XA, Rueff P. Traumatic tricuspid insufficiency: An underdiagnosed Disease. Chest 1987;92:429-32. Dontigny L, Baillot R, Panneton J, Page P, Cossette R. Surgical repair of traumatic tricuspid insufficiency: Report of three cases. J Trauma 1992;33:266-9. Bortolotti U, Scioti G, Milano A, Guglielmi C, Benedetti M, Tartarini G, et al. Post-traumatic tricuspid valve insufficiency: 2 cases of delayed clinical manifestation. Tex Heart Inst J 1997;24:223-5. Almeida M, Canada M, Neves J, Gouveia R, Rebocho MJ, Melo J, et al. Longstanding traumatic tricuspid re-. 8) 9). 10) 11) 12) 13) 14) 15). gurgitation with severe right ventricular failure. J Heart Valve Dis 1997;6:642-6. Seo BK, Chang SH, Jung KM, Lee JS, Kim YC, Hwang YS, et al. A Case of traumatic tricuspid insufficiency. K Circulation J 1988;18:713-7. Won TH, Won YS, Choi SS. Severe tricuspid regurgitation following blunt chest trauma: Successful repair by PTFE chordal replacement and ring annuloplasty. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1997;30:533-6. Glancy DL, Marcus FI, Cuadra M, Ewy GA, Roberts WC. Isolated organic tricuspid valvular regurgitation. Am J Med 1969;46:989-96. Ahn AJ, Segal BL. Isolated tricuspid insufficiency. Prog Cardiovasc Dis 1966;9:166-93. Williams A. Laceration of tricuspid valve. London Med Gaz 1829;4:78-9. Liedke AJ, Demuth WE. Nonpenetrating cardiac injuries. A collecttive review. Am Heart J 1973;86:687-97. Jacob L, Bonnet F, Pavie A. Severe hypoxemia revealing traumatic regurgitation with right-left intracardiac shunt. J Trauma 1985;25:658-61. Maisano F, Lorusso R, Sandrelli L, Torracca L, Coletti G, Canna G, et al. Valve repair for traumatic tricuspid regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:867-73.. 1137.

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