대한외과학회지：제 68 권 제 5 호
□ 증 례 □ Vol. 68, No. 5, May, 2005
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서 론
부비장(accessory spleen)이란 정상 비장이 존재하는 곳과 는 별도로 벗어난 위치에 별도의 비장이 존재하는 것으로 그 발생률은 정확히 알려진 바는 없지만, 약 10∼30% 까지 보고되고 있다. 부비장의 크기는 일반적으로 현미경적 크 기부터 수 cm 까지 다양하고, 특징적인 임상증상은 없다.
부비장이 염전되어 급성 복증을 일으키는 경우는 매우 드문데, 저자들은 10 cm 크기의 큰 부비장이 염전되어 급성 복증을 일으킨 환자를 복강경 수술로 치료한 예를 경험하 여 이를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 27세 여자
주 소: 3일간의 좌하복부 통증 및 좌측 옆구리 통증 신체검사: 내원 시 혈압은 110/60, 맥박은 68회/분, 호흡수 는 18회/분, 체온은 36oC로 정상이었다. 복부에 전반적인 압 통이 있었으나, 반발통은 없었고, 좌하복부에는 통증을 유 발하는 종물이 만져졌다.
가족력: 특이사항은 없었다.
과거력: 특이사항은 없었다.
검사실 소견: 혈액소견에서 백혈구 9,500/mm3 혈색소 12.1 g/dl, 헤마토크리트 35.2%, 혈소판 145,000/mm3으로 정상범 위였으며, 다른 생화학검사 수치도 모두 정상 범위였다.
방사선 소견: 흉부 방사선 검사상 특이사항은 없었다. 복 부 방사선 검사 상 좌하복부에 종괴 음영이 관찰되었으며, 이 종괴에 의해서 장음영이 왼쪽으로 밀려져 있었다(Fig.
1). 복부, 골반 CT에서 비장은 정상 위치에 있었으며 조영이 잘 되었고(Fig. 2), 좌하복부에 약 10×8 cm 크기의 균일한 밀도(density)를 가지는 종괴가 관찰되었고, 변연부(peri- pheral)만 약간 조영 증강되었다(Fig. 3).
수술 소견: 환자는 전신마취 하에 앙와위로 배꼽에 10 mm, 우측 복부에 5 mm, 좌하복부에 12 mm 트로카를 삽입 하였다. 대망 혈관에서 기시하는 긴 혈관(vascular pedicle)을 가진 10×8 cm 크기의 종괴가 있었고, 혈관은 약 720o 가량 꼬여 있었다. 큰 종괴 아래로 4 cm 크기의 작은 종괴도 있었 다(Fig. 4).
복강경으로 수술한 부비장의 염전
가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 외과
이윤석․김진조․이근호․오세정․박승만․김영하
Torsion of Wandering Accessory Spleen -Laparoscopic Surgery-
Yoon Suk Lee, M.D., Jin Jo Kim, M.D., Geun Ho Lee, M.D., Se Jung Oh, M.D., Seung Man Park, M.D. and Young Ha Kim, M.D.
Accessory spleen is presence of ectopic splenic sue, which has been found in 10∼30% in autopsies series. Commonly accessory spleen have no clinical symptoms so diagnosis is difficult to make. But torsion of an wandering accessory spleen which is very unusual entity can appeared as acute abdominal pain and painful mass on abdomen. We reported case of a 27-years-old-woman with torsion of an wandering accessory spleen presenting as acute abdominal pain and painful mass on abdomen. Abdomino-pelvic CT shows large hypodense mass with peripheral enhancement with inflam- matory change in LLQ area. Patient underwent laparoscopic exploration under impression of torsion of mesenteric cyst.
During the laparoscopic exploration, we found out the torsion of accessory spleen and it was removed successfully by laparoscopic approach. The diagnosis of torsion of wander- ing accessory spleen could be considered in acute abdomen with intraabdominal mass with hypodense, peripheral enhan- cement on CT. Despite of size of mass, laparoscopic approach is one of the treatment method in that case. (J Korean Surg Soc 2005;68:439-442)
Key Words: Wandering accessory spleen, Torsion, Laparo- scopic surgery
중심 단어: 부비장, 염전, 복강경 수술
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책임저자：김진조, 인천광역시 부평구 부평 6동 665
ꂕ 403-828, 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 외과 Tel: 032-510-5690, Fax: 032-510-5816
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 11월 15일, 게재승인일：2005년 2월 1일 본 논문의 요지는 2004년 추계 외과학술대회에서 비디오 발표하였음.
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Endo-GIA (Ethicon Endo-surgeryⓇ)와 harmonic scapel (Ethi- con Endo-surgeryⓇ)을 사용하여 복강경하 부비장절제술을 시행하였다.
수술 조직은 endo-bag (SJ medicalⓇ)에 넣은 뒤 수술창을 3 cm 가량 확장해 부숴서 꺼냈다.
수술 경과: 수술 후 3일째 특별한 문제없이 퇴원하였다.
조직학적 소견: 혈전을 동반한 출혈성 괴사가 비장에서 관찰되었다(Fig. 5).
고 찰
비정상적인 위치의 비장 조직(ectopic splenic tissue)인 부 비장(accessory spleen)은 2가지의 발생기전이 있다. 그 중 첫 번째는 비장 조직이 비장 적출술 또는 비장의 손상, 파열 등에 의해 자가이식(autotransplantation)되어 생기는 것이고, 다른 하나는 선천성(congenital)으로 발생하는 것으로 태생 기 5주 때 mesogartium에서 splenic bud가 융합(fusion)되지 못하여 생기는 것이다.(1) 부비장의 크기는 매우 다양하며, 대부분 특이한 임상증상이 없어 진단이 어렵고, 그로 인해 서 정확한 발생 빈도도 알려진 바 없지만, 부검의 예에서 약 10%, 혈액질환을 가진 환자의 경우에서 약 30%까지 보 고되고 있다.(2) 대부분 부비장은 비장의 혈액유입부(splen- Fig. 1. Simple abdomen shows normal spleen shadow (SP), mass
(M), and displacement of bowel gases.
SP
M
Fig. 2. Adominal CT scan shows well-enhanced spleen in normal position.
SP
Fig. 3. Abdominal CT scan shows large hypodense mass with pe- ripheral enhancement.
M
Fig. 4. Intraoperative picture shows torsion of accessory spleen with long vascular pedicle.
이윤석 외：복강경으로 수술한 부비장의 염전 441 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ic hilum)나, 췌장 말단에 분포하고, 비장 동맥으로부터 혈액 을 공급받으며 비장 정맥으로 혈액이 배출된다고 알려져 있다.(3) 본 증례의 경우 부비장은 정상 비장 또는 췌장과 연관이 없는 곳에 위치하고 있었고, 혈관 또한 비장 동, 정 맥과는 연관 없이 대망에서 기시하는 혈관에 의해 혈류를 공급받고 있었다.
크기가 작고 증상이 없는 부비장은 진단 자체가 어렵고, 또한 우연히 발견하였다 하더라도 증상이 없다면, 수술적 치료의 적응증이 되지는 않는다. 그러나 크기가 큰 부비장 의 경우, 간헐적인 복부 불쾌감이나 복통, 발열, 구토 등의 임상증상이 나타날 수도 있고,(4) 혈관(vascular pedicle)이 긴 경우 염전의 위험성이 크므로 수술적 치료가 필요할 수 도 있다. 저자들이 경험한 예도 긴 혈관으로 인해 염전이 되어 급성 복증의 증상이 나타남으로써 진단과 치료가 가 능하였다.
부비장의 염전에 의한 급성 복증은 그 발생이 매우 드문 질환이기 때문에 부비장의 위치에 따라 림프절 종대, 난소 종양, 고환 종양, 신장 종양, 췌장 종양, 장간막 낭종 등 감별 해야 할 질환들이 매우 다양하다. 저자들도 수술 전 진단으 로 장간막 낭종의 염전으로 인한 급성 복증을 생각했었다.
부비장 염전의 진단은 초음파, CT, MRI 등의 방사선 검 사가 매우 유용하다. 일부 저자들은 부비장 염전의 진단에 도플러 초음파가 불필요한 검사의 필요성을 줄이고, 감별 진단에 도움이 된다고(5) 주장하였지만, 저자들은 도플러 초음파의 경우 복강 내 종괴의 혈류 흐름정도만 평가할 뿐 감별진단에는 큰 도움이 되지 않는다고 생각된다. 본 증례 의 경우 이학적 검사에서 통증이 있는 복부 종괴를 촉지할 수 있어, CT 만 시행하고, 진단적 복강경 수술을 시행하였 다. 그리고 수술 시야에서 부비장의 염전을 진단할 수 있었 고, 추가 개복의 필요성 없이 복강경으로 염전된 부비장을 성공적으로 제거할 수 있었다.
부비장 염전의 감별진단은 방사선 검사와 신체검사, 그 리고 환자의 임상증상 등을 종합적으로 판단하여야 할 것 이다. 하지만 복통이 있으면서, 방사선학적 검사에서 혈류 흐름이 없는(avascular) 복강 내 종괴가 관찰되면 드물지만, 부비장의 염전을 한번쯤 고려하여 볼 만하다고 생각한 다.(6)
일반적으로 부비장의 크기는 수 cm를 넘지 않는 것으로 되어있으나 본 예에서는 10 cm 이상으로 매우 큰 크기를 보였다. 혈액질환이나 간 질환이 없이 이렇게 부비장이 커 진 것은 조직병리 소견에서 혈전을 동반한 출혈성 괴사가 비장에서 관찰된 것으로 보아 아마도 혈관이 꼬이면서 정 맥혈이 배출되지 않아 발생한 이차적 현상으로 판단되 고,(7) 이렇듯 크기가 점차 커지고 부비장의 울혈이 진행되 면서 통증이 점점 심해지지 않았나 생각한다.
염전된 부비장은 그 증상이 심하지 않더라도, 이후 염전 에 의해 경색(infarction), 또는 파열 등의 합병증을 동반할 수 있으므로(8) 조기에 수술적 치료를 해주는 것이 최선의 방법이며, 염전되지 않았더라도 간헐적인 복부 불쾌감, 복 통 등의 임상증상이 있거나, 임상증상이 없이 우연히 발견 된 부비장이라도 긴 혈관으로 인한 염전의 위험성이 예측 이 되면 수술적 치료를 해주는 것이 좋다고 생각된다. 수술 시에는 가능한 모든 부비장을 찾아 제거해 주는 것이 수술 후 다시 부비장의 염전의 가능성을 줄이는 데 도움이 될 것이다. 그리고 수술 시 또는 비장 적출 시 비장 조직 파열 에 의한 비증(splenosis)을 조심하는 것이 중요하다. 비증이 란 여러 가지 원인에 의해 파열된 비장 조직이 자가이식 되는 것을 말하는데, 대부분은 증상이 없지만, 또 다른 부비 장의 발생의 원인이 될 수 있으며, 복강 내 종괴를 형성하여 악성 종양과 감별을 어렵게 하거나, 통증을 유발하며, 위장 관 출혈을 야기하기도 하고, 드물게 장중첩증을 유발했다 는 보고도 있다.(9-11)
Fig. 5. Microscopic pathologic finding shows hemorrhagic necrosis with thrombus in spleen ((A) H&E stain ×40, (B) H&E stain ×100).
A B
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분 수술 시 진단을 내리게 된다. 수술 전 진단을 내리기는 어렵지만, 급성 복증 환자에게서 복강 내 종괴가 있으며, 방 사선 검사에서 변연부만 일부 조영 증강되고, 주위에 염증 소견이 동반된 경우, 한 번쯤은 부비장의 염전을 생각할 수 있을 것이다. 또한 이렇듯 부비장의 염전으로 인해 응급수 술을 하는 경우나 염전의 위험성으로 인해 정규 수술을 하 는 증상 없는 부비장의 경우, 그 크기에 큰 상관없이 복강경 수술이 좋은 치료 방법 중의 하나라고 생각된다.
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