대한외과학회지：제 71 권 제 5 호
□ 증 례 □
Vol. 71, No. 5, November, 2006
379
서 론
멕켈씨 게실은 난황장관(omphalomesenteric duct)과 관련 한 기형의 한 형태로서, 정상인의 약 2%에서 발견되는 비교 적 흔한 기형으로, 75%에서 회-맹장 이행부에서 근위 100 cm 이내에 위치한다.(1) 대부분의 경우 증상 없이 우연히 발견되지만 약 4%에서 출혈, 천공, 게실염, 장폐색 등의 합 병증을 동반하여 복통이나 항문출혈 등을 일으킬 수 있 다.(2)
과거 수술 경력이 없고, 여러 가지 진단적 검사에서 특별 한 원인을 찾을 수 없는 젊은 나이에서의 소장 폐색증을 보인 경우 복강경 수술이 진단적, 치료적 목적으로 이용될 수 있다.(3-8) 저자들은 원인불명의 소장 폐색증이 있는 환 자에서 진단적 복강경 술식을 시행하는 중 멕켈씨 게실염 및 유착성 밴드에 의해 발생한 소장 폐색을 진단하여 복강 경 하에서 성공적으로 수술적 치료를 시행한 두 예를 연속 적으로 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
증 례 1
30세 남자가 5시간 전부터 시작된 복통 및 복부 팽만을 주소로 응급실을 방문하였다. 이번이 첫 발병이며, 흑색변 이나 혈변이 있었던 적은 없었다. 과거력상 수술 병력 등 특이사항은 없었다. 이학적 검사상 전신 상태는 급성병색 을 보였으며 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 72회/분, 호흡수 16 회/분, 체온 36.9oC였고, 흉부진찰에서 특이사항은 없었고, 복부 진찰 시 복부 팽만은 관찰되었으나 압통 및 반발통은 없었다. 검사실 소견에서는 말초 혈액검사에서 백혈구 12,000/ mm3, 혈색소 14.7 g/dl, 혈소판 263,000/mm3이었으 며, 생화학 검사상 Na+ 136 mEq/L, K+ 3.8 mEq/L, AST 및 ALT는 각각 25 IU/L, 25 IU/L였고 혈중 알부민은 4.79 g/dl 였다. 방사선학적 검사상 단순 복부촬영에서 여러 개의 공 기-액체음영이 관찰되었고(Fig. 1A), 복부 컴퓨터 단층촬영 에서 하부 회장부위의 이행부와 그 상부 소장의 팽창 소견 을 보였으나 종괴 등 기타 이상소견은 없었다.
환자는 통증이 경미하고 교액성 장폐색을 의심할 만한
멕켈씨 게실에 의한 장폐색증의 복강경적 치료
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
김영균․최호중․박정현․송교영․박조현
Laparoscopic Management for Intestinal Obs- truction Caused by Meckel’s Diverticulum
Young Kyun Kim, M.D., Ho Joong Choi, M.D., Jung Hyun Park, M.D., Kyo Young Song, M.D. and Cho Hyun Park, M.D.
Meckel's diverticulum is the most frequent congenital anomaly of the gastrointestinal tract with an incidence of 2%
for the general population, and it is one of the frequent causes of small bowel obstruction in young population. A 30-year-old male and a 20-year-old female presented with a short history of wide spread abdominal pain and disten- sion. Radiologic studies revealed severe partial small bowel obstruction. Diagnostic laparoscopy was performed and the small bowel obstruction was observed to result from Mec- kel's diverticulum. The adhesive bands between Meckel's diverticulum and the mesentery of the ileum were lysed and the diverticulum was resected with an Endo-GIA stapler. The patients were discharged without complications and they tolerated a regular diet. Laparoscopy is a useful diagnostic and therapeutic tool for the younger patients showing small bowel obstruction with an unclear etiology. (J Korean Surg Soc 2006;71:379-382)
Key Words: Laparoscopy, Intestinal obstruction, Meckel's diverticulum
중심 단어: 복강경, 장폐색, 멕켈씨 게실
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
책임저자：송교영, 서울특별시 서초구 반포동 505
ꂕ 137-041 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-2728, Fax: 02-595-2992
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 4월 5일, 게재승인일：2006년 7월 12일
본 논문의 요지는 2006년 대한외과학회 춘계학술대회에서 비디오 구연되었음.
본 논문은 가톨릭 암센터의 연구보조금을 지원 받았음.
380 대한외과학회지：제 71 권 제 5 호 2006
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
소견이 없어 비위관 삽입 후 2일간 경과 관찰하였으나 호전 이 없어 진단적 복강경을 시행하였다. 전신마취 하에서 환 자를 앙와위로 눕히고 제대 직하방에 복강경을 위한 10 mm 의 투관침을 개방법(open technique)으로 삽입하고 복강 내 로 이산화탄소를 주입하여 12 mmHg의 기복을 형성한 다음 직시 하에서 제대 우측에 5 mm 투관침을, 제대 좌측에 5 mm 및 12 mm 투관침을 추가로 삽입하였다(Fig. 2).
회맹판 부위부터 전소장을 관찰하였고, 회맹판 상부 약 50 cm에 멕켈씨 게실의 끝과 소장의 장간막 사이에 생긴 염증성 유착성 밴드로 인하여 하부회장이 내부 탈장되어 있는 소견이었으며, 폐색부위의 근위부 소장은 심하게 팽 창되어 있었다(Fig. 3). 복강경 하에서 유착성 밴드를 전기
소작기를 이용하여 제거하였고, Endo-GIA stapler (linear Endo-GIA 45 mm, Autosuture, USA) 1개를 이용하여 게실 절 제술을 시행하였으며 배액관 없이 수술을 마쳤다. 총 수술 시간은 절개시점부터 약 50분 정도가 소요되었고 수술 중 특이할 만한 합병증 없이 복강경 하에 무사히 수술을 끝낼 수 있었다. 환자는 수술 후 3일째부터 유동식을 섭취하였고 특별한 합병증 없이 수술 후 5일째 퇴원하였으며 현재 외래 추적 관찰 중이다.
증 례 2
20세 여자가 1일 전부터 시작된 복통 및 복부 팽만, 구토 를 주소로 응급실을 방문하였다. 과거력상 수술 병력 등 특 Fig. 2. Placing 10 mm trocar in the infraumbilical area, 5 mm
trocars in the right upper quadrant and left lower quadrant, and 12 mm trocar in left upper quadrant.
= 5 mm = 12 mm = 10 mm
Fig. 1. The plain X-ray of abdo- men. Multiple small bowel air- fluid levels were seen in the upper abdomen (A: case 1, B:
case 2).
A B
Fig. 3. Operative field. The diverticular tip and small bowel mesentery develop an adhesive band, which obstructs distal ileum with the proximal part severely distended.
김영균 외：멕켈씨 게실에 의한 장폐색증의 복강경적 치료 381 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
이사항은 없었다. 이학적 검사상 전신 상태는 급성병색을 띠었으며 혈압 110/80 mmHg, 맥박수 72 회/분, 호흡수 20 회/분, 체온 37.2oC였고, 복부 진찰 시 복부 팽만 및 우하복 부의 경미한 압통이 있었다. 검사실 소견에서는 말초 혈액검 사에서 백혈구 15,000/mm3, 혈색소 14.7 g/dl, 혈소판 243,000/
mm3이었으며, 생화학 검사상 Na+ 141 mEq/L, K+ 4.0 mEq/L, AST 및 ALT는 각각 20 IU/L, 14 IU/L였고 혈중 알부민은 4.89 g/dl였다. 방사선학적 검사상 단순 복부촬영에서 여러 개의 공기-액체음영이 관찰되었다(Fig. 1B). 내원 약 1시간 후 환자의 복통이 심해지는 양상을 보여 진단적 복강경을 시행하였고 투관침은 증례 1과 동일한 방법으로 삽입하였 다.
회맹판 부위부터 전소장을 관찰하였고, 회맹판의 근위부 약 60 cm에서 심한 염증성 변화를 동반한 멕켈씨 게실이 관찰되었으며, 그 끝과 소장 장간막 사이에 생긴 두꺼운 유 착성 밴드가 하부회장을 폐색시키면서 폐색부위의 근위부 소장은 심하게 팽창되어 있었다. 복강경하에서 유착성 밴 드를 전기 소작기를 이용하여 제거하고, Endo-GIA stapler (linear Endo-GIA 45 mm, Autosuture, USA) 1개를 사용하여 게실 절제술을 시행하였으며(Fig. 4), 배액관 없이 수술을 마쳤다. 총수술 시간은 절개시점부터 약 30분이 소요되었 으며 수술 중 특이할 만한 출혈은 없었다. 환자는 수술 후 2일째부터 유동식을 섭취하고 특별한 합병증 없이 수술 후 5일째 퇴원하였으며 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
소장 폐색은 외과 영역에서 흔하게 보는 질환으로, 소장 폐색을 일으키는 원인으로는 수술 후 유착이 가장 흔하 고,(9,10) 종양이나 탈장, 멕켈씨 게실의 합병증, 위석
(bezoar), 장결핵이나 크론병 등이 있다. 대부분의 소장 폐색 증, 특히 수술 후 유착에 의한 폐색증은 보존적 치료로 성공 적으로 조절된다. 하지만 보존적 치료가 실패하는 환자 및 수술 전 소장폐색을 일으키는 원인이 확실하지 않은 경우 에 있어서 교액성 장유착으로 진행되어 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 적절한 수술시기를 정하는 일은 매우 중요하다.
30대 이하의 젊은 연령에서 수술 과거력이 없고, 여러 가 지 방사선 검사에서 뚜렷한 원인을 찾을 수 없는 경우 진단 을 위한 수술이 필요하게 된다. 이런 경우에 전통적으로는 진단적 개복술이 주된 치료 방법이었으나 개복술은 수술에 비해 큰 창상을 동반하게 되어 수술 후 통증이 심하고, 수술 자체로 인한 재유착의 가능성을 유발시키는 문제가 있었 다. 이에 1991년 Bastug 등(11)에 의해 소장 폐색증에 대한 복강경 수술이 발표된 이후 소장 폐색증에서 진단 및 치료 를 겸한 복강경 수술이 많이 소개되어 왔으며,(3-8,12-16) 수 술 후 적은 합병증 및 장운동의 빠른 회복, 수술 후 재원일 수의 감소 등 복강경 수술의 장점이 장폐색에 대한 수술에 서도 볼 수 있음을 보고하였다. 이러한 소장 폐색증에서 복 강경 술식의 장점에도 불구하고 아직까지 다수의 외과 의 사들은 소장 폐색증에 대한 복강경 수술은 수술 중 장손상 을 줄 수 있고, 정확한 원발병소를 찾지 못하는 경우가 발생 할 수 있어 결국 개복술로 전환하게 되는 빈도가 높다는 점을 들어 전통적인 개복술을 선호하는 경우가 많다. 실제 로 복강경술이 개복술로 전환되는 비율은 보고자에 따라 상이한 결과를 보이지만, Suter 등(12)은 40%, Franklin 등(3) 은 7.8%, Levard 등(4)은 46%, Leon 등(14)은 35%로 보고하 고 있으며, 그 원인으로 소장의 심한 팽창에 의한 수술시야 의 제한성, 종양, 심한 유착, 소장의 허혈성 변화, 수술 중 발생한 장천공 등을 들고 있다.
본 두 증례의 경우 젊은 환자에서 수술경력이나 검사소 견상의 특이소견 없이 발생한 급성 소장 폐색증으로 진단 적 복강경을 시행하였는데, 수술 당시 소장의 허혈성 변화 가 없었고 장폐쇄의 원인이 염증성 변화를 동반한 멕켈씨 게실로 유착이 심하지 않아 복강경만으로 진단 및 치료가 가능하였다. 수술 중 발생할 수 있는 인위적인 장천공 등의 합병증을 예방하기 위하여 첫 투관침 삽입 시 개방법을 사 용하였고, 무손상 겸자(atraumatic forcep)를 이용하여 소장 을 관찰하였다. 또한 소장 폐색의 경우 장의 심한 팽창에 의한 수술시야의 제한이 예상되나, 실제 기복을 형성 후 하 지거상(trendelenburg) 및 좌측와위(left down decubitus posi- tion) 하에 말단 회장부위를 일단 찾고 근위부로 관찰하면서 이행부위를 찾아나가 수술 시야를 비교적 쉽게 확보할 수 있었다.
결론적으로 수술 병력이 없으면서 원인이 밝혀지지 않은 20∼30대 환자의 장 폐색증은 멕켈씨 게실의 합병증을 의 심할 수 있으며, 진단 및 치료를 위한 복강경 술식을 시행함 Fig. 4. Operative field. The Meckel's diverticular lesion shows
severe inflammatory changes and diverticulectomy was per- formed with an Endo GIA stapler.
382 대한외과학회지：제 71 권 제 5 호 2006
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 으로써 정확한 진단과 비침습적인 치료를 병행할 수 있는
장점이 있다고 생각된다.
REFERENCES
1) Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, Fingerhut AL.
Meckel’s diverticulum. J Am Coll Surg 2001;192:658-62.
2) Prall RT, Bannon MP, Bharucha AE. Meckel’s diverticulum causing intestinal obstruction. Am J Gastroenterol 2001;96:
3426-7.
3) Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, Glass JL, Paulson D. Laparoscopic diagnosis and treatment of intestinal obstruc- tion. Surg Endosc 2004;18:26-30.
4) Levard H, Boudet MJ, Msika S, Molkhou JM, Hay JM, Laborde Y, et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study. ANZ J Surg 2001;71:641-6.
5) Kapischke M, Bley K, Deltz E. Meckel’s diverticulum. A disease associated with a colored clinical picture. Surg Endosc 2003;17:351.
6) Neufang T, Becker H. Laparoscopy in acute small bowel ileus.
Chirurg 2000;71:518-23.
7) Tashjian DB, Moriarty KP. Laparoscopy for treating a small bowel obstruction due to a Meckel's diverticulum. JSLS 2003;
7:253-5.
8) Sarli L, Costi R. Laparoscopic resection of Meckel’s diverti- culum: report of two cases. Surg Today 2001;31:823-5.
9) Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Parker MC, Wilson MS, Menzies D, et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study.
Lancet 1999;353:1476-80.
10) Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Natural history of pstients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2000;87:1240-7.
11) Bastug DF, Trammell SW, Boland JP, Mantz EP, Tiley EH 3rd. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction.
Surg Laparosc Endosc 1991;1:259-62.
12) Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V.
Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruc- tion. Are there predictors of success or failure? Surg Endosc 2000;14:478-83.
13) Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, Blitz JB, Stain SC.
Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc 1999;13:695-8.
14) Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, Schlinkert RT, Sarr MG.
Laparoscopic management of small bowel obstruction: indica- tions and outcome. J Gastrointest Surg 1998;2:132-40.
15) Craigie RJ, Forrest N, Nanthakumaran S, Mahomed AA. Case report-laparoscopy in diagnosis and management of Meckel’s diverticulum. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:70-3.
16) Altinli E, Pekmezci S, Gorgun E, Sirin F. Laparoscopy- assisted resection of complicated Meckel's diverticulum in adults. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:190-4.
