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책임저자：윤정한, 광주시 동구 학1동 8번지
501-757, 전남대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 062-220-6456, Fax: 062-227-1635 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 12월 1일, 게재승인일：2007년 5월 17일
피부보존 유방절제술 및 즉각적 유방복원수술 환자들의 임상병리학적 특성 및 재발
대전한국병원 외과, 1전남대학교 의과대학 외과학교실
윤인상ㆍ박민호1ㆍ윤정한1ㆍ제갈영종1
Clinicopathologic Characteristics and Local Re- currence after Skin-sparing Mastectomy with Immediate Reconstruction
In Sang Yoon, M.D., Min Ho Park, M.D.
1, Jung HanYoon, M.D.
1 and Young Jong Jegal, M.D.1Purpose:
For those women with breast cancer who require mastectomy for surgical treatment, consideration should be given to optimize the cosmetic outcome. Skin-sparing mas- tectomy (SSM) is being used more frequently to treat many of these patients. Skin-sparing mastectomy can maximize breast skin preservation and facilitate immediate recon- struction, and so result in an excellent cosmetic appearance.The aim of this study was to access the local recurrence rate of breast cancer after SSM.
Methods:
A retrospective review was conducted of 53 pa- tients who underwent skin-sparing mastectomy with immedi- ate reconstruction between January 1996 and February 2006. Immediate reconstruction was achieved via the TRAM flap or latissimus dorsi flap or artificial bag. The mean fol- low-up time was 34.6 months (range: 7∼142 months).Results:
Local recurrence occurred in 1 (2.1%) of 53 pa- tients. The time to local recurrence was 44 months. The pa- tient with local recurrence was well controlled by wide ex- cision and postoperative chemotherapy and radiotherapy.The patient with local recurrence is still free of disease.
Distant metastasis occurred in 7 (14.9%) of 53 patients. Of the 7 patients with distant metastasis, 1 patient was died from brain involvement.
Conclusion:
The risk of local recurrence after skin-sparing mastrectomy was not different from that of conventional mastectomy. Local recurrence was effectively managed with surgical excision of the involved tissues and then administer-ing chemotherapy or radiotherapy.
(J Korean Surg Soc 2007;
73:216-220)
Key Words:
Breast cancer, Skin-sparing mastectomy, Local recurrence중심 단어: 유방암, 피부보존 유방절제술, 국소 재발 Department of Surgery, Daejeon Hankook Hospital, 1Col- lege of Medicine, Chonnam National University, Gwangju, Korea
서 론
2002년 한국중앙암등록사업 연례보고서에 의하면 여성 의 악성 신생물 중 유방암이 1위를 차지하고 있어 과거 10 년 전에 비교하여 발생빈도가 2배 이상 증가하고 있음을 알 수 있다.(1) 유방암 환자는 “암”이라는 자체의 공포심뿐 아니라 유방상실이라는 정신적 충격도 엄청나서 때로는 스 스로 가족과 사회에서 격리되기도 하며 심각한 우울증에 빠지기도 한다. 또한 서양과 다르게 우리나라는 젊은 여성 에서 발생빈도가 높다. 이로 인해 우리나라에서도 유방절 제술 후 즉각적 유방복원술을 원하는 환자가 늘고 있으며, 한국유방암학회의 조사에 의하면 1996년 4.5%에 지나지 않 았던 즉각적 유방복원술이 2002년에는 10.2%, 2004년에는 16%로 증가되었다.(2) 유방복원술시 고식적 유방절제술보 다는 피부보존 유방절제술 후 유방복원술을 시행한 경우가 유방의 변형이 적고 피부 반흔도 적다. 또한 피부보존 유방 절제술은 반대쪽 유방의 피부색과 차이가 없으며 전체적인 윤곽을 유지하여 미용적 만족감을 증대시킬 수 있다.(3) 그러나 피부보존 유방절제술은 국소재발의 위험성에 대 한 논란이 있어 왔으며 Ho 등(4)은 근치적 유방절제술을 시 행한 뒤 피부에 국소 침윤한 경우를 30예 중 7예(23%) 보고 하였다. 그러나 최근 조기 유방암에서 피부보존 유방절제 술은 비교적 안전하며 국소재발 위험도 증가되지 않는다는 많은 보고가 있다.(5) 또한 일부 보고에서는 유두-유륜 복합 체를 보존한 유방절제술에서도 환자의 적절한 선택과 수술 중 동결절편생검을 이용하여 유두의 침범이 없다면 국소재
Table 1. Demographics of patients Patients
Number 53
Age
Mean age 40.3 (24∼55)
＜40 20 (37.8%)
40∼49 29 (54.7%)
≥50 4 (7.5%)
Family history of breast cancer
Positive 3 (5.7%)
Negative 50 (94.3%)
Menopausal status
Premenopause 50 (94.3%)
Postmenopause 3 (5.7%)
Period of follow up (months) 34.6 (7∼142)
Table 2. Type of reconstruction and axillary dissection
Operation type No Ratio
SSM 53
TRAM flap 34 (64.2%)
Bag insertion 18 (34%)
LD flap 1 (1.9%)
Axillary dissection
Yes 43 (81.8%)
No 1 (1.9%)
Sentinel node biopsy 9 (17%)
SSM = skin-sparing mastectomy; TRAM = transverse rectus abdominis myocutaneous; LD = latissimus dorsi.
발의 위험성은 증가하지 않는다는 보고도 있다.(6) 따라서 본 연구의 목적은 피부보존 유방절제술 후 즉각 적 유방복원술을 시행한 환자에서 국소재발의 빈도와 원격 전이율을 알아보고자 하였다.
방 법
1996년 1월부터 2006년 2월 사이에 화순전남대병원 유방- 내분비 클리닉에서 피부보존 유방절제술 후 즉각적 유방복 원술을 시행한 53명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시 행하였다.
환자의 선택기준은 종양이 다른 분역에 2개 이상의 다발 성암, 광범위한 미세 석회화 침착, 종양 대 유방의 비율이 큰 경우, 유두-유륜 복합체 직하방의 종양이 있어 유방보존 술을 시행하지 못하는 환자들 중 유방복원술을 원하는 환 자를 대상으로 하였으며 관상피내암과 침윤성 유방암 모두 포함하였다. 침윤성 유방암에서는 종양이 피부에 침범한 경우를 제외하고는 모든 병기의 환자를 포함시켰다. 그러 나 장시간 수술에 견딜 수 없는 기저질환이 있거나 고령의 환자는 제외하였다. 1예에서는 수술 전 국소 진행성 유방암 으로 탁소텔과 아드리아마이신으로 3차례 선행화학요법을 시행하여 종양의 크기가 5 cm에서 1.1 cm로 감소한 예가 포함되었다.
추적검사는 유방촬영술, 유방초음파, 복부초음파, 경부초 음파, 전신뼈스캔 및 혈액 종양표시자를 이용하여 6개월 간 격으로 추적검사를 하였고 원격전이가 의심되는 경우 전산 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 혹은 FDG-PET 등으 로 추가검사를 하였다. 신체검사 혹은 유방초음파에서 국 소전이가 의심되는 경우 조직검사를 이용하여 확진하였다.
피부보존 유방절제술 후 즉각적 유방복원술을 시행한 환 자에서 국소 재발과 원격 전이율을 분석하고 재발한 환자
에서 종양의 병기, 조직학적 특성, HER-2의 발현 정도, 수술 방법, 수술 후 방사선치료 여부 등과의 연관성을 알아보고 자 하였다.
결 과
환자의 평균 연령은 40.3세(25∼55세)였으며 40세 미만이 20예(37.8%), 40대가 29예(54.7%), 50대 이상은 4예(7.5%)로 유방복원술을 원하는 경우는 유방암 발생의 평균연령을 고 려하여 볼 때 비교적 젊은 연령이었다. 환자 중 유방암의 가족력이 있었던 경우는 3예(5.7%)이고 폐경 전 환자가 50 예(94.3%)로 대부분이었다. 평균 추적기간은 34.6개월(7∼
142개월)이었다(Table 1).
피부보존 유방절제술은 유륜주위에만 절개선을 가하고 액와부는 따로 절개선을 넣어 액와 림프절 곽청술을 시행 하는 방법과 유륜주위 절개선을 넣고 액와부로 절개선을 확장하여 하나의 절개선으로 유방조직과 액와부 림프절을 동시에 제거하는 방법으로 시행하였다.
피부보존 유방절제술 시행 후 모든 예에서 즉각적 유방 복원술을 시행하였고, 그 중 34예는 복직근피판(transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM flap)을 이용하고 18예에서는 인공 유방보형물을 삽입하였으며 광배근피판 (latissimus dorsi myocutaneous flap, LD flap)을 이용한 경우 도 1예 있었다.
액와림프절 곽청술은 43예(81.8%)에서 시행하였고 1예에 서 핵등급이 낮고 면포성 괴사가 없는 관상피내암으로 액 와림프절 곽청술을 생략하였다. 또한 9예(17%)에서는 감시 림프절생검을 시행하여 음성으로 나온 경우 액와림프절 곽 청술을 시행하지 않았다(Table 2).
수술 후 조직학적 병기는 6예(11.3%)에서 관상피내암 (DCIS)으로 진단되었고 stage I인 경우가 16예(30.2%), stage II가 25예(47.2%) 그리고 stage III가 6예(11.3%) 있었다. 1예 에서는 수술 전 국소 진행성 유방암(T3)으로 탁소텔과 아드
Table 3. Characteristics of tumor
Tumor No Ratio
Stage
Stage 0 6 (11.3%)
Stage I 16 (30.2%)
Stage II 25 (47.2%)
Stage III 6 (11.3%)
Tumor size
Tis 6 (11.3%)
T1 14 (26.4%)
T2 31 (58.5%)
T3 2 (3.8%)
Axillary node
N0 34 (64.2%)
N1 13 (24.5%)
N2 4 (7.5%)
N3 2 (3.8%)
Mutiplicity
Solitary 45 (84.9%)
Mutiple 8 (15.1%)
Microcalcification
Positive 13 (24.5%)
Negative 40 (75.5%)
Differentiation
Well/moderately 41 (67.4%)
Poorly 12 (22.6%)
Receptor status
ER+/PR+ 20 (37.7%)
ER+/PR 9 (17%)
ER/PR+ 7 (13.2%)
ER/PR 17 (32.1%)
HER-2 receptor
Negative 46 (86.8%)
Positive 7 (13.2%)
ER = estrogen receptor; PR = progesterone receptor.
리아마이신으로 3차례 선행화학요법을 시행한 뒤 수술을 시행하였던 환자가 포함되어 있으며 수술 후 조직학적 병 기는 T1N2MO였다. 침윤성 유방암 중에서는 평균 종양의 크기가 2.3 cm (0.4∼7 cm)이며 5 cm 이상인 경우도 2예 (3.8%) 있었다. 34예(64.2%)에서 액와 림프절의 전이가 없 었으며 1개에서 3개 이하의 전이가 있었던 경우가 13예 (24.5%), 4개 이상 9개 이하 전이가 있었던 경우가 4예 (7.5%), 10개 이상의 전이가 있었던 경우도 2예(3.8%) 있었 다. 미세 석회화를 동반한 경우는 13예(24.5%), 종양이 다발 성으로 있었던 경우 8예(15.1%) 있었다. 에스트로젠 수용 체, 프로게스테론 수용체 모두 양성인 경우는 20예(37.7%) 였고 모두 음성인 경우는 17예(32.1%)였으며 HER-2 수용체 양성(3+)인 경우 7예(13.2%)가 있었다(Table 3).
추적검사 기간 동안 53예 중 7예(14.9%)가 원격전이가 있 었고 1예(2.1%)에서는 국소재발이 있었다. 평균 재발기간은
원격전이가 발생한 군에서는 25개월(6∼86개월)이었고 국 소 재발한 예에서는 44개월이었다(Table 4).
국소 재발된 1예는 수술 당시 종양이 유두-유륜 주위 중 앙부에 위치하고 있어 유륜주위와 액와부로 절개선을 확장 하여 유방 절제술과 액와림프절 곽청술을 시행한 뒤 복직 근피판을 이용하여 즉각적 유방복원술을 시행하였다. 종양 의 크기는 3 cm이고 액와림프절의 전이는 없었다. 수술 후 항암요법을 6차례 시행하였으나 방사선치료나 호르몬 치 료는 시행하지 않았다. 수술 후 44개월에 절개선부위의 피 부에 국소 전이가 되어 광범위 절제를 시행하였으며 수술 후 항암요법과 방사선 치료를 시행 후 현재까지 호르몬 요 법으로 치료 중이다. 재발 후 추적기간은 60개월로 현재까 지 무병상태로 생존 중이다.
원격 전이와 국소 재발이 함께 발생한 경우는 없었으며 원격 전이한 환자는 수술 후 병기가 stage II 이상이었다. 그 중 1예는 수술 전 선행항함요법을 시행한 환자가 포함되었 다. 원격 전이된 모든 환자에서 항암요법을 시행하였으며 한 예에서는 간으로 전이되어 구역 절제술(segmentectomy) 을 시행하였다. 원격 전이된 7예 중 1예는 뇌 전이로 사망하 였고 나머지 6예는 현재 생존 중이다(Table 4).
고 찰
2002년에 발표한 한국중앙암등록사업 연례보고서에 의 하면 여성의 악성신생물 중 유방암이 위암을 앞질러 1위 (16.8%)를 차지하고 있으며 최근 급격히 증가하고 있다. 또 한 40대가 39%를 차지하고 있고 30대가 18.3%를 차지하고 있어 전체적으로 57.3%가 30, 40대로 젊은 연령이다.(1) 유방암을 진단 받는 환자들은 엄청난 스트레스를 받고 있으며 모든 암 중에서 3번째로 높은 정신적 충격을 받고 있다고 한다. 암 진단을 받은 환자는 정신적 충격으로 인해 일반인보다 자살률이 높으며 특히 여성의 경우 더욱 그러 하다. 대부분의 자살은 진단 후 5년 이내에 발생하며 특히 진단 후 3∼5개월 뒤가 가장 높은 것으로 보고하고 있다.(7) 유방암으로 진단을 받은 환자들은 암 자체의 공포뿐만 아니라 여성의 상징인 유방을 잃는 상실감, 열등의식, 우울 증 등에 시달리게 되며 때로는 스스로 가족, 사회와의 단절 을 하게 된다. 따라서 되도록 유방을 보존하거나 절제 후 복원을 원하는 환자가 지속적으로 늘어나고 있다.
피부보존 유방절제술 후 즉각적 유방복원술은 수술흉터 를 최소화할 수 있고 유방절제 후 받는 정신적 충격을 최소 화할 수 있다. 그리고 피부를 보존함과 동시에 유방하부의 주름이 자연스럽게 보존할 수 있고 반대쪽의 유방과 피부 색의 차이도 없기 때문에 유방의 모양이 자연스러워 미용 적 측면에서 만족할 만하다. 더구나 유두-유륜 복합체를 보 존한 피부보존 유방절제술은 유두-유륜 복합체를 재건하기 위한 이차적 수술이 필요 없기 때문에 미용적 측면에서 아
Table 4. Follow up data of patients with recurrence
Receptor status TTR Postoperative therapy
Age Operation Stage Treatment after recurrence
(ER/PR/HER-2) (month) (HT/CT/RT) Patients with local recurrence (1 case)
39 SSM+TRAM IIA /+/ 44 /+/ Wide excision
Chemotherapy Radiotherapy Patients with distant metastasis (7 cases)
24 SSM+TRAM IIB +// 86 +/+/- Chemotherapy
35 SSM+TRAM IIIC // 20 +/+/+ Chemotherapy
39 SSM+Bag IIIA /+/ 24 +/+/+ Chemotherapy
43 SSM+TRAM IIB +//? 17 +/+/+ Chemotherapy
44 SSM+TRAM IIIA //+ 10 /+/+ Chemotherapy
45 SSM+TRAM IIA // 13 /+/ Chemotherapy
Radiotherapy
47 SSM+Bag IIA // 6 /+/ Segmentectomy of liver
Chemotherapy
ER = estrogen receptor; PR = progesterone receptor; TTR = time to recurrence; HT = hormone therapy; CT = chemotherapy; RT = radiotherapy; SSM = skin-sparing mastectomy; TRAM = transverse rectus abdominis myocutaneous.
주 우수한 수술방법으로 현재 많이 시도되고 있다. 기존의 고식적 유방절제술은 피부 절개가 종양부위의 피부를 포함 하여 광범위한 피부가 절제되기 때문에 수술 후 과도한 반 흔과 흉터가 남게 되고 이로 인해 복원술 시 만족할 만한 결과를 얻지 못했다. 이러한 이유로 1991년 Toth와 Lap- pert(8)가 피부를 최대한 보존하여 유방복원술을 용이하게 하는 피부보존 유방절제술(skin-sparing mastectomy)을 처음 으로 보고하였다.
하지만 2001년 영국에서 외과의를 대상으로한 설문조사 에 의하면 130명 중 35명(23%)은 여전히 피부보존 유방절 제술에 대한 회의적 견해를 가지고 있으며 그 이유는 피부 보존에 대한 장점에 대한 의구심과 국소 재발 등의 안전성 의 문제였다.(9) 따라서 피부보존 유방절제술은 보존된 피 부에서 국소 재발의 위험성의 증가와 즉각적 유방복원술 후 국소재발의 발견을 어렵게 한다는 점으로 국소 재발률 과 재발 시 발견율에 대한 많은 논란이 있어 왔다.
최근 피부보존 유방절제 후 즉각적 유방복원술을 시행 받은 환자를 대상으로 국소재발에 대한 많은 보고가 있었 으며 전체적인 국소 재발은 0.6∼6.2%로 보고하고 있다(5, 10-13). Simmons 등은 피부보존 유방절제술과 고식적 유방 절제술을 비교한 연구에서 역시 국소 재발률은 각각 3.9%
와 3.25%였으며 원격 전이율은 두 군에서 3.9%로 차이는 없었다.(5)
일부 보고에서는 국소 재발된 경우 원격 전이율이 75%에 달하며 예후와 밀접한 관계가 있다고 보고하였다.(12,14) 또 한 Calrson 등(11)과 Medina-Franco 등(12)은 국소 재발은 환
자의 생존율에 중요한 예측인자라고 보고함과 동시에 이러 한 이유는 수술적 방법의 차이라기보다는 국소 재발과 원 격 전이를 잘 일으킬 수 있는 종양의 생물학적 특성 때문이 라고 결론지었다. 하지만 Newman 등(13)은 국소 재발이 전 반적인 생존율에는 영향을 주지 않는다고 하였으며 재발한 23명을 26개월간 추적 검사한 결과 61%가 원격 전이 없이 생존 중이라고 보고하였다.
본 연구에서는 다른 연구에서와 비슷한 재발률을 보였는 데 53명의 환자 중 1예(2.1%)에서 국소 재발을 하였고 7예 (14.9%)에서 원격전이가 있었다. 국소전이가 있었던 환자에 서 현재 60개월의 추적기간 동안 원격전이는 없었다. 그러 나 국소 재발한 환자가 단 1예로 국소 재발이 환자의 예후 와 생존율에 영향을 미치는지는 알 수 없었다.
Carlson 등(11)과 Fersis 등(15)은 국소재발의 예측인자로 서 종양의 분화도, 종양의 병기, 림프절 전이, 호르몬 수용 체의 유무 등이 관련이 있다고 보고하였다. 또한 Medina- Franco 등(12)도 피부보존 유방절제술 후 국소 재발과 관련 된 인자로 종양의 분화도, 프로게스테론 수용체 음성, 종양 의 크기가 2 cm 이상, 액와 림프절 전이, 종양의 병기가 통 계학적인 의의를 갖는 인자로 보고하였다.
조기 유방암에서 피부보존 유방절제술의 안정성 및 효과 에 대한 연구는 많이 보고되고 있으나 국소 진행된 유방암 에서 피부보존 유방절제술 및 즉각적 유방복원술 후 국소 재발에 대한 연구는 거의 없어 아직도 논란의 대상이 되고 있다. 하지만 Downes 등(16)과 Foster 등(17)은 국소 진행된 유방암(stage IIB, stage III)에서 피부보존 유방절제술 및 즉
각적 유방 복원술 후 국소 재발은 각각 2.6%와 4%로 고식 적 유방절제술과 비교하여 높지 않음을 보여주고 있다.
본 연구에서도 국소 재발이 2.1%로 다른 보고들과 비교 해서 높지 않으며 특히 본 연구의 대상이 관상피내암과 조 기 유방암뿐만 아니라 모든 병기의 침윤성 유방암을 대상 으로 했다는 점에서 더욱 의의가 있다.
본 연구에서 추적기간이 34.6개월로 상대적으로 짧고 연 구 대상이 적다는 한계는 있으나 피부보존 유방절제술이 환자의 정신적 충격을 최소화한다는 점과 국소재발이 고식 적 유방절제술보다 높지 않다는 점에서 앞으로 외과의가 보다 많은 관심을 갖고 접근해야 할 것이다.
결 론
피부보존 유방절제술 후 즉각적 유방복원술을 시행한 환 자에서 평균 34.6개월의 추적기간 중 국소재발은 2.1%, 원 격전이율은 14.9%였다. 이 수술방법은 조기 유방암뿐 아니 라 국소 진행성 유방암인 경우도 환자의 적절한 선택과 조 심스런 술식으로 충분히 적용이 가능하리라 생각하며 환자 의 삶의 질 측면에서 피부보존 유방절제술의 더 많은 적용 이 필요하다고 생각한다.
