Symptomatic Pulmonary Thromboembolism following Skin-sparing Mastectomy with Immediate TRAM Reconstruction in Breast Cancer Patients

(1)

281

서 론

최근 우리나라에서도 유방절제술을 시행하는 유방암 환 자에서 즉각적 유방복원수술을 원하는 경우가 늘어나고 있 는데, 한국유방암학회의 조사를 보면 1996년에는 즉각적 유방복원수술 시행이 4.5%에 지나지 않았지만 2002년에는 10.2%, 2004년에는 16% (미발표)로 증가하였다.(1) 특히 즉 각적 유방복원수술을 고려한 피부보존 유방절제술은 유방 의 피부를 가능한 많이 보존함으로써 유방암 환자들이 유 방절제로 인해 경험하게 되는 육체적, 심리적 어려움으로 부터 많은 도움을 주고 있고, 안전하고 미용적인 이득을 주 는 수술방법으로 자리잡고 있다. 여러 연구들은 피부보존 유방절제술은 조기 유방암 환자에서 안전하며, 국소재발의 위험도 증가되지 않는다고 보고하였고, 진행성 유방암에서 도 시행할 수 있다는 보고들도 있다.(2-4) 그러나, 유방절제

유방암 환자에서 피부보존 유방절제술 및 즉각적 유방복원수술 시행 후 증세를 동반한 폐혈전색전증

울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실, ¹성형외과학교실, ²호흡기내과학교실

손병호․곽범석․김정경․김희정․홍수정․이정선․이택종¹․최혜숙²․안세현

Symptomatic Pulmonary Thromboembolism fol- lowing Skin-sparing Mastectomy with Immediate TRAM Reconstruction in Breast Cancer Patients

Byung Ho Son, M.D., Beom Seok Kwak, M.D., Jung Kyung Kim, M.D., Hee Jung Kim, M.D., Soo Jung Hong,

M.D., Jung Sun Lee, M.D., Taek Jong Lee, M.D.¹, Hye

Sook Choi, M.D.

² and Sei Hyun Ahn, M.D.

Purpose: A skin-sparing mastectomy (SSM) with immediate

reconstruction can give psychological and cosmetic benefits to patients requiring a mastectomy, but a risk of pulmonary thromboembolism (PTE) also exists due to longer operative time. The purpose of this study was to evaluate the clinical characteristics of symptomatic PTE following a SSM with immediate reconstruction.

Methods: Of 216 breast cancer patients underwent a SSM

with immediate reconstruction at the Asan Medical Center, between December 2003 and July 2005, 7 in whom postoperative symptomatic PTE developed were included in this study. The ventilation/perfusion scan, embolism CT and serum D-dimer level were checked for those suspected of PTE.

Results: The prevalence of symptomatic PTE was 3.2%

(7/216). Mean patient age and BMI were 41 years and 24.9 kg/m², respectively. All patients had undergone TRAM reconstruction, with mean operative time of 562.1 minutes. Post- operative bleeding developed in 4 cases. The pathological stages included 0, I and IIA, which were observed in 1, 4 and 2 cases, respectively. Most common symptom of PTE was dyspnea, which developed in all patients on the second or third postoperative day; followed by chest discomfort and tachypnea. The ventilation/perfusion scans showed 6 with

책임저자：손병호, 서울특별시 송파구 풍납동 388-1번지 ꂕ 138-736, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과 Tel: 02-3010-3927, Fax: 02-474-9027

E-mail: [email protected]

접수일：2005년 10월 25일, 게재승인일：2005년 12월 12일 본 논문의 요지는 2004년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 발표되었음.

high probabilities. All seven patients were diagnosed as PTE on embolism CT. One patient had DVT on the lower extrem- ities. The most common site of PTE was the superior lobar artery and the segmental branches of the right pulmonary artery. All patients recovered, or were recovering, after the LMWH and warfarin treatment.

Conclusion: This study has shown that SSM with immediate

reconstruction possesses a considerable risk of postoperative PTE. Further study on preoperative prophylaxis and the risk factors is warranted to prevent PTE. (J Korean Surg

Soc 2006;70:281-287)

Key Words: Skin-sparing mastectomy, Immediate breast

reconstruction, TRAM, Pulmonary thromboembolism

중심 단어: 피부보존 유방절제술, 즉각적 유방복원 수술, 횡복직근피판술, 폐혈전색전증 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, ¹Plastic and Reconstruction Surgery, and ²Pulmonology, College of Medicine, University of Ulsan and Asan Medical Center, Seoul, Korea

(2)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

술 및 즉각적 유방복원수술은 소요 시간이 긴 암 수술이란

점에서 폐혈전색전증과 같은 합병증을 일으킬 가능성도 배 제할 수 없다.

폐혈전색전증과 심부정맥 혈전증 같은 정맥 혈전색전증 은 드물지만 수술 후 발생할 수 있는 합병증으로 알려져 있고, 경우에 따라서는 임상적으로 심한 상태와 생명까지 도 위험한 결과를 초래할 수 있다. 여러 위험인자들 중 암은 정맥 혈전색전증의 위험을 증가시키며, 암 수술의 경우 암 이 아닌 비슷한 수술보다 심부정맥 혈전증과 폐혈전색전증 의 위험은 더 높아진다.(6) 유방암 수술이나 항암화학요법 후에도 정맥혈전색전증이 발생할 위험이 증가된다는 보고 도 있으며,(7) 유방절제술을 받은 환자에서 TRAM 복원술 후 장기간의 추적관찰 중 심부정맥 혈전증 혹은 폐혈전색 전증이 발생한 경우를 보고한 예도 있다.(8,9) 그러나 아직 까지 피부보존 유방절제술과 즉각적 TRAM 유방복원수술 후 조기합병증으로서 발생한 정맥혈전색전증에 대한 보고 는 없다. 최근 우리나라에서도 유방절제술이 필요한 환자에 서 유방복원을 원하는 경우 피부보존 유방절제술과 TRAM flap을 이용한 즉각적 자가조직 유방복원수술이 증가되고 있기 때문에, 수술 후 발생할 수 있는 정맥혈전색전증과 같 은 합병증에 대한 인식이 필요하다. 대부분의 경우 정맥혈 전색전증 환자들은 무증상이며 증세를 나타내는 경우가 적 고, 저절로 호전되는 경우가 많기 때문에 정맥혈전색전증 에 대한 정확한 유병률을 파악하기가 어렵다.

2004년 ACCP 회의에서 폐혈전색전증의 고위험 환자에 서는 수술 전 low molecular weight heparin (LMWH) 등과 같 은 예방적 처치를 권장하고 있지만, 아직까지 우리나라에 서는 유방암 환자에서 정해진 가이드라인은 없다.(5) 본 연구의 목적은 유방절제술과 즉각적 유방복원수술을

시행 받은 유방암 환자에서 수술 후 증세를 동반한 7예의 폐혈전색전증을 고찰하여, 수술 후 합병증으로서 폐혈전색 전증에 대한 임상양상을 알고자 하였다.

방 법

2003년 12월부터 2005년 7월 사이에 서울아산병원 유방 암클리닉에서 유방암으로 피부보존 유방절제수술 및 즉각 적 TRAM 유방복원수술을 시행한 환자들은 216명이었으 며, 이들 중 수술 후 회복기간 동안 조기합병증으로서 호흡 곤란 등의 증세를 보여 검사상 폐혈전색전증이 진단되어 치료 받은 7예를 대상으로 하였다. 수술 후 회복기간 중 폐 혈전색전증 증세를 보인 환자들은 폐 CT와 환기/관류 스캔 을 검사하였고, 혈중 D-dimer 수치를 측정하였다. 폐스캔 검 사에서 환기는 정상이면서 두 구역(segment) 이상에서 관류 결손이 있을 때를 고위험(high probability)으로 분류하였으 며, 폐 CT에서 폐동맥 내 혈전이 보이는 경우에 폐혈전색전 증이라고 진단하였다(Fig. 1). 폐혈전색전증이 진단되면 LMWH과 warfarin으로 치료를 시작하였다. 첫 폐혈전색전 증 환자 이후부터는 즉각적 유방복원수술을 받는 모든 환 자들에게 심부정맥혈전증이나 폐혈전색전증을 예방하기 위해 수술 당일 압박 스타킹을 착용하였다. 암 환자에서 유 전적 과다응고(hypercoagulability)에 의한 폐혈전색전증은 매우 드물다고 알려져 있기 때문에 본 연구에서는 Factor V Leiden mutation, protein C, protein S, antithrombin III 결핍 등의 검사는 시행하지 않았다. 대상 환자들의 폐혈전색전 증 위험인자, 수술 소견, 폐혈전색전증 증상, 검사 결과 및 치료 등을 의무기록 및 폐혈전색전증 기록지를 통해 조사 하였다.

Fig. 1. Pulmonary thromboembilism on ventilation/perfusion scan and lung CT. (A) Large V/Q mismatched lesion was noted in whole right upper lobe and lingular division of the left upper lobe on ventilation/perfusion scan image. (B) On lung CT, pulmonary thromboembolism involving both main pulmonary arteries and both upper lobar arteries were confirmed in the same patient.

Lung perfusion scan (99mTc MAA)-

ANT. LAO. LPO.

POST. RPO. RAO.

A B

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

결 과

피부보존 유방절제수술 및 즉각적 TRAM 복원수술을 시 행한 환자에서 회복기간 동안 발생한 증세를 동반한 폐혈 전색전증은 3.2% (7/216)였다. 대상 환자들의 평균 연령은 41세(34∼49세)였고, 평균 BMI는 24.9 (22.6∼30.4) kg/m²였 으며, 수술 전 알려진 위험인자들(음주, 흡연, 고혈압, 당뇨 등)을 가지고 있는 환자는 없었다. 대상 환자들의 평균 수술 시간은 562.1 (412∼780)분이었고 피부보존 유방절제술과 동시에 대부분 pedicle TRAM 복원수술을 시행하였으며, 1 예에서는 free TRAM을 시행하였고, 다른 1예에서는 반대편 유방축소수술을 같이 시행하였다. 수술 중 수혈을 받을 만 한 출혈은 없었다. 4예에서 수술 후 출혈의 합병증이 있었 으며, 3예는 수혈로 회복되었고, 1예는 수술을 통해 지혈을 하였다. 병리학적 병기는 0기 1예, I기 4예, IIA 2예였다

(Table 1).

폐혈전색전증의 증세로 7예 모두 호흡곤란 증세가 발생 하였는데, 6예는 수술 후 2일, 나머지 1예는 수술 후 3일째 증세가 나타났다. 3예에서는 흉부불편감, 1예에서는 빈호흡 이 각각 동반되었다. 폐 환기/관류 스캔 검사에서는 6예에 서 두 구역 이상에서 결손음영을 보이는 고위험이 관찰되 었고, 나머지 1예에서는 중간 정도 위험 소견이 관찰되었다 (Table 2).

폐혈전 CT 검사에서는 7예 모두가 폐동맥에서 폐혈전이 증명되었다. 폐동맥 전 부분에서 골고루 혈전이 관찰되었 지만 특히 우측 상부엽 폐동맥(superior lobar artery)과 그 하 부 구역(segmental branches)에서 호발하였다(Fig. 2). 1예에 서는 하지 심부정맥혈전이 발견되었다. 7예 모두 LMWH과 warfarin으로 치료하였으며, 증세는 치료 후 며칠 내로 사라 졌고 4예는 wafarin 6개월 치료 후 폐스캔을 통한 추적검사 에서 회복되었고, 치료 중인 3예는 심각한 합병증 없이 호

Table 2. Clinical manifestation and diagnosis of symptomatic pulmonary thromboembolism

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Case Symptoms Symptom-onset (POD) Serum D-dimer (μg/ml) Lung scan/CT findings DVT

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

1 Dyspnea, chest discomfort 2 NC High/PTE Yes

2 Dyspnea, chest discomfort 3 3.17 High/PTE No

3 Dyspnea 2 1.56 High/PTE No

4 Dyspnea 2 0.56 High/PTE No

5 Dyspnea, tachypnea 2 0.35 Intermediate/PTE No

6 Dyspnea 2 1.65 High/PTE No

7 Dyspnea, chest discomfort 2 1.63 High/PTE No

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Mean 1.05

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ POD = postoperative day; NC = not checked; DVT = deep vein thrombosis; High/Intermediate mean high or intermediate probabilities on ventilation/perfusion scan; PTE = pulmonary thromboembolism.

Table 1. Clinicopathologic features of patients with symptomatic pulmonary thromboembolism

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Age BMI Risk Operation (OP) OP time Postop. Stage of

Case (years) (kg/m

²

) factors* name (min) complication cancer

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

1 36 30.4 None SSM+free TRAM 780 No I

2 46 23.1 None SSM+TRAM 501 Bleeding

^‡

IIA

3 35 25.4 None SSM+TRAM 539 Bleeding IIA

4 34 23.4 None SSM+TRAM 412 Bleeding I

5 47 22.6 None SSM+TRAM 598 No 0

6 40 25.1 None SSM+TRAM

^†

572 No I

7 49 24.0 None SSM+TRAM 533 Bleeding I

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Mean 41 24.9 562

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

* = DM, HTN, smoking, alcohol, hormone treatment, CV medication;

^†

= combined contralateral reduction;

^‡

= reoperation for bleeding

control. SSM = skin-sparing mastectomy; TRAM = transverse rectus abdominis myocutaneous flap.

(4)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

전되었다.

고 찰

암과 그에 관련된 수술은 정맥혈전색전증을 증가시키는 데, 암 수술을 받는 환자는 암이 아닌 비슷한 종류의 수술을 받는 환자에 비해 심부정맥혈전증의 위험이 최소 2배 이상 높고, 심각한 폐혈전색전증은 3배 이상 높다고 알려져 있 다.(6) 그 밖의 위험인자들은 정맥혈전색전증의 과거력, 비 만, 에스트로겐 복용력, 고령, 항암화학요법, 카데타 삽입, 그리고 수술 후 관리에 관련된 것으로 운동제한, 수액공급 상태, 수혈 등이 있다.(5,10) 여러 가지 위험인자들을 동시에 가지고 있는 환자는 위험이 더 증가되는데, 예를 들면 고령 의 암 환자가 큰 수술을 받고 수술 후 장기간 활동을 못하 면 치명적인 폐혈전색전증의 위험이 높아진다.(10) 2004년 American College of Chest Physicians에서는 환자의 연령, 임 상 상태, 위험인자들을 토대로 네 가지 위험 범주로 분류하 였는데, 심부정맥혈전증(대퇴부), 임상적인 폐혈전색전증과 심각한 폐혈전색전증이 저위험은 각각 0.4%, 0.2%, ＜0.01%

이고, 중증도 위험군은 각각 2∼4%, 1∼2%, 0.1∼0.4%, 고 위험군은 각각 4∼8%, 2∼4%, 0.4∼1%, 그리고 최고위험군 은 각각 10∼20%, 4∼10%, 0.2∼5%에서 발생한다고 하였 다. 이에 따라 예방적 처치는 저위험군에서는 수술 후 조기 운동을, 중증도 이상의 위험군에서는 low-dose unfractionated heparin이나 LMWH 처지를 권장하고 있다.(5)

수술의 종류와 소요시간도 정맥혈전색전증에 영향을 미 치는데, 탈장과 같은 비교적 간단한 수술은 증세를 보이는 정맥혈전색전증이 거의 발생하지 않는다. 성형외과 영역의

수술과 관련된 정맥혈전색전증의 발생빈도가 어느 정도인 지는 아직 명확하지는 않지만 복부성형수술을 받은 환자의 약 1.1%에서 심부정맥혈전증이 발생하고, 폐혈전색전증은 0.8%에서 발생하였다는 보고가 있다.(11) Hester 등은 복부 성형술과 다른 수술이 함께 시행될 경우에는 폐혈전색전증 의 위험이 더욱 증가된다고 하였다.(12) 유방암 환자에서 유방복원 수술 후 정맥혈전색전증에 대한 보고는 많지 않 다. Olsson 등은 유방암으로 유방절제술을 시행 받고 나중 에 free TRAM 복원수술을 받은 16명의 환자들 가운데서 2명이 심부정맥혈전증, 1명이 폐혈전색전증이 발생하였다 고 하였는데, 폐혈전색전증 환자는 수술 후 2주째 발생하였 으며 양쪽 유방복원수술을 받은 경우였다.(9) Erdmann 등은 76명의 unipedicled TRAM 복원수술 환자 중 회복기간 동안 1명의 심부정맥혈전증이 발생하였다고 하였다.(8) 유방암 환자에서 유방절제술과 즉각적 TRAM 유방복원수술은 수 술 소요시간이 길고 암 수술이란 점에서 나중에 TRAM 유 방복원수술을 시행하는 경우보다 더 정맥혈전색전증의 위 험이 높을 것으로 예상되지만 아직 정확한 발병률에 관한 문헌보고는 찾아보기 어렵다. 2003년 우리나라 대한결핵 및 호흡기학회에서 급성 폐혈전색전전증 전국 실태조사에 서 흔한 발생 위험인자로서 장기간의 부동상태, 수술, 악성 종양이 있었고, 악성종양 중 유방암은 0.8%를 차지하였 다.(13) 본 연구에서 수술 후 회복기간 동안 증세를 보이는 폐혈전색전증은 전체 216명의 환자 중 7명(3.2%)에서 발생 하였는데, 위의 보고들과 단순 비교는 무리가 있지만 폐혈 전색전증의 발병률이 높은 것은 긴 수술 시간을 요하는 암 수술이라는 것을 포함한 여러 위험인자들에 대한 연구의 필요성을 나타내 준다. 본 연구에서 주목할 만한 폐혈전색 전증의 위험인자로는 3명이 BMI가 25 이상으로 비만이었 으며, 4명이 수술 후 출혈의 합병증이 있었고, 평균 수술 소 요시간이 길다는 것 이외에 다른 위험인자들은 찾아볼 수 없었다. 그러나, 이러한 요인들이 실제로 폐혈전색전증을 더 유발시키는지는 전향적인 환자-대조군 비교연구를 통해 알아보아야 하겠다. 이전에는 환자들에게 수술 후 2일의 부 동상태(immobilization)를 시켰으나 첫 환자 발생 후부터는 조기 운동을 권장하고 있고, 수술 당일 예방적 처치로 탄력 스타킹을 하지에 착용하도록 하고 있다. 본 저자들은 유방 절제술과 즉각적 유방복원수술 후 폐혈전색전증의 위험인 자에 대한 전향적인 연구를 진행 중에 있는데, 고위험인자 를 가진 환자에 대해서는 수술 전후로 예방적인 처치가 필 요할 것으로 생각되지만 향후 여기에 대한 연구도 필요하 다.

아시아인은 백인과 비교하여 심부정맥혈전증의 유병률 이 낮다는 보고가 있고, 더욱이 많은 경우 정맥혈전색전증 환자들은 무증상이며 증세를 나타내는 경우가 적고, 저절 로 호전되는 경우가 많기 때문에 정맥혈전색전증에 대한 정확한 유병률을 파악하기가 어렵다.(14) 본 저자들은 우리

Fig. 2. Common sites of thromboembolism in pulmonary arteries

according to lung CT finding. In this figure, numbers

indicate the frequencies of thromboembolism found on the

CT. Thromboembolism were most common in right

superior lobar artery and segmental branches (marked as

5 and 4).

(5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

나라 유방암 환자에서 유방절제술과 즉각적 유방복원수술

후 정확한 폐혈전색전증의 발병률을 알아보기 위해 전향적 연구를 진행하고 있다.

본 연구에서 폐혈전색전증의 가장 흔한 증상은 호흡곤란 이었는데 모든 환자에서 관찰되었으며, 또한 흉부불편감을 많이 호소하였다. 그리고 증세는 대부분 수술 후 2일에 발 생하였다. 우리나라의 급성 폐혈전색전증 전국 실태 조사 보고에서도 가장 흔한 증상으로 호흡곤란이 78.6%였고, 흉 통이 26.9%, 기침이 13.1%로 나타났다.(13) 급성 폐혈전색 전증 환자에서 호흡곤란, 흉부통증, 숨가쁨(tachypnea)의 세 가지 증세는 95% 이상의 민감도를 보인다.(15) 따라서, 수 술 후 이와 같은 증세가 나타날 때는 폐혈전색전증을 의심 하고 주의 깊은 진찰 및 검사가 필요하다고 생각된다.

폐혈전색전증이 의심되면 가장 흔히 사용되는 검사는 폐 환기/관류 스캔과 폐 CT이다. 폐스캔은 폐혈전색전증이 의 심되는 혈역학적으로 안전한 환자에서 흔히 시행되며 폐 스캔이 정상이면 폐혈전색전증의 가능성은 적다. 반면, 폐 혈전색전증의 high probability 결과를 보이는 환자의 90%에 서는 정확하므로 치료를 시작하여야 한다. 그러나, 폐스캔 은 많은 환자에서 정확하게 진단되지 않을 수 있기 때문에 유의하여야 한다. 오히려 최근에는 폐 CT 검사가 증세를 보이는 환자에서 폐혈전색전증 검사를 위해 많이 이용되고 있는데, 고 해상도의 Helical CT는 근위부 폐동맥의 색전을 잘 찾아내어 준다. 뿐만 아니라 다른 병변들도 발견할 수 있는 장점이 있어 첫 검사 방법으로 아주 효과적이다.(16-

18)

혈중 D-dimer 수치는 폐혈전색전증 이외에도 파종혈관내 응고, 심근경색, 패혈증, 암 수술, 항암화학요법 등 여러 상 황에서 증가될 수 있기 때문에 진단적 가치가 높지는 않지 만, D-dimer 수치가 정상일 때 폐혈전색전증 가능성은 적 다.(18,19)

본 연구에서 폐 CT상 관찰되는 폐혈전색전증 부위는 폐 동맥 전 부분에서 관찰되었지만 특히 우측 상부엽 폐동맥 과 그 하부 구역에서 호발하였다. 이러한 소견은 우리나라 급성 폐혈전색전증 전국 실태 조사 보고에서도 관찰되는데 나선형 폐 CT 검사에서 우측 주 폐동맥이 35.9%로 가장 많 았고, 우측엽 폐동맥이 27.8%, 좌측 주 폐동맥이 24.6%, 좌 측엽 폐동맥이 24%의 순서였다.(13)

심부정맥혈전증이 있는 환자에서 폐혈전색전증의 위험 이 더 있다고 알려져 있지만, 본 연구에서는 7명의 폐혈전 색전증 환자 중 하지 초음파 검사상 심부정맥혈전을 동반 한 경우는 한 명밖에 없어 유방암 환자에서 유방절제술과 즉각적 복원수술과 같은 장시간의 수술을 시행하는 경우에 심부정맥혈전증이 없더라도 폐혈전색전증이 발생할 수 있 다는 것을 보여주었으며, 유방암 수술 후 추가되는 유방복 원수술이 폐혈전색전증을 유발할 수 있는 위험인자가 되는 지는 전향적인 연구를 계획하고 있다.

임상적으로 증세를 나타내는 환자에서 폐혈전색전증이 진단되면 바로 치료를 시행하는 것은 당연한데, 문제는 증 세가 없는 환자에서도 치료를 해야 하는지에 대한 것이다.

무증상의 색전은 증세가 있는 경우보다 더 작다고 생각할 수 있지만, 일반적으로 증상의 심각성 정도를 가지고 색전 의 크기를 가늠할 수 없고 작은 색전이 심각한 증상을 나타 낼 수도 있다.(20) 증상 여부에 관계없이 발견된 모든 폐혈 전색전증은 치료를 하는 것이 외국의 consensus이지만, (5,21) 다른 이들은 이러한 치료를 좀더 개별화할 필요가 있 다고 하였다.(20,22) 또한, 무증상의 폐혈전색증이 어떠한 임상적 의의가 있는지를 알기 위해서는 이들 환자들의 자 연적 경과(natural history)를 살펴보는 연구가 필요하다고 주 장하기도 한다.(18)

폐혈전색전증의 치료는 American College of Chest Phy- sicians에서 권장하는 가이드라인이 일반적으로 사용된다.

(16,23) 대부분의 환자들에서는 헤파린과 경구용 항응고제 인 warfarin을 함께 시작할 수 있으며, INR이 치료 수준에 도달하면 5∼6일에 헤파린은 중단하고 warfarin을 복용하는 데 INR을 2.0∼3.0으로 유지한다. 사용기간은 가역적인 위 험인자를 가지고 있는 환자들은 최소 3개월이며 일반적으 로는 6개월간 복용하도록 하고 있다. 헤파린은 최근 unfractionated intravenous heparin보다 더 부작용이 적은 adjusted subcutaneous heparin이나 LMWH을 많이 이용하고 있다. 본 연구에서는 모든 환자에서 폐혈전색전증이 진단되고 LMWH 과 warfarin으로 치료하였으며 특별한 합병증 없이 회복되 거나 호전 중에 있으며, 상태가 더 악화된 경우는 없었다.

그러나, 폐혈전색전증이 의심되는 환자에서 폐 환기/관 류 스캔상 intermediate probability 소견을 보이며 주기적인 impedance phlethysmography에서 정상소견을 보이는 경우 혹은 폐스캔에서 거의 정상을 보이는 환자에서 혈관조영술 에서 폐혈전색전이 발견되더라도 치료가 필요하지 않을 수 있다고 했다.(24,25)

암 환자에서 유전적 과다응고(hypercoagulability)에 의한 폐혈전색전증은 매우 드물다고 알려져 있기 때문에 본 연 구에서는 Factor V Leiden mutation, protein C, protein S, antithrombin III 결핍 등의 검사는 시행하지 않았다. Factor V Leiden 유전자 돌연변이가 가장 흔한 inhibitor deficiency 라고 알려져 있으며, 백인의 3∼7%에서 관찰된다고 하지 만, 암 환자에서는 드물며 두 개의 환자-대조군 연구에서 특별한 관련성이 보이지 않았다.(26,27) 그렇지만 암 환자에 서 정맥혈전색전증을 증가시키는 중요한 위험인자 중의 하 나가 과다응고 상태라고 알려져 있고 암 세포들은 혈소판 의 응집과 유착을 유도할 수 있다. 암 환자들 특히, 항암화 학요법을 받는 환자들에서 antithrombin과 protein C 수치가 감소됨을 여러 연구에서 관찰하였다.(28,29) 그러나, 암 환 자에서 정맥혈전색전증 유발에 유전적 혈액응고이상의 역 할은 아직 불분명하며, 아직까지 암 환자에서 스크리닝 검

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

사로는 적응이 되지 않는다.(30)

최근 우리나라에서도 유방절제술이 필요한 암 환자들이 즉각적 복원수술을 원하는 경우가 늘어나고 있는 상황에 서, 과연 유방절제술 후 동시에 시행하는 유방복원수술이 폐혈전색전증을 더 많이 발생시키는지의 위험인자에 대한 연구와 이 환자들에게서 수술 전후로 예방적 처치가 필요 한지에 대한 문제는 중요한 것으로서 추가 연구의 필요성 이 있으며 본 연구자들이 진행 중에 있으므로, 앞으로 이러 한 결과들을 바탕으로 우리나라의 환자들에 대한 예방 및 치료 방침을 결정하는 데 도움이 되리라고 생각된다.

결 론

본 연구를 통해 피부보존 유방절제수술 및 즉각적 TRAM 유방복원수술은 긴 시간을 요하는 암 수술로서 수술 후 3.2%에서 증세를 동반한 폐혈전색전증이 발생하여, 그 위 험성에 대한 주의를 요할 필요가 있다고 사료된다. 수술 후 호흡곤란 등의 증세가 발생하여 폐혈전색증이 의심될 때는 세밀한 진찰과 CT 검사를 통해 폐혈전색증을 진단하고, 진 단 즉시 LMWH 등의 적절한 치료를 통해 큰 합병증 없이 회복할 수 있었다. 향후 위험인자 및 예방적 처치의 유용성 에 대하여 전향적인 추가 연구가 필요하다.

REFERENCES

1) Korean Breast Cancer Society. Nationwide Korean Breast Cancer Data of 2002. J Korean Breast Cancer Soc 2004;7:

72-83.

2) Carlson GW, Bostwick J III, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, et al. Skin-sparing mastectomy: oncologic and reconstructive considerations. Ann Surg 1997;225:570-8.

3) Simmons RM, Fish SK, Gayle L, Swistel A, Christos P, Osborne M, et al. Local and distant recurrence rates in skin- sparing mastectomies compared with non-skin sparing mastec- tomies. Ann Surg Oncol 1999;6:676-81.

4) Hwang UK, Yoon HS, Kwak BS, Son BH, Ahn SH, Lee TJ.

Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruc- tion for the treatment of advanced breast cancer. J Korean Breast Cancer Soc 2004;7:126-31.

5) Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism;

the seventh ACCP conference on antithrombotic and throm- bolytic therapy. Chest 2004;126:338S-400S.

6) Bergqvist D. Venous thromboembolism and cancer: prevention of VTE. Thromb Res 2001;102:V209-13.

7) Caine GJ, Stonelake PS, Rea D, Lip GYH. Coagulopathic complications in breast cancer. Cancer 2003;98:1578-86.

8) Erdmann D, Sundin BM, Moquin KJ, Young H, Georgiade GS.

Delay in unipedicles TRAM flap reconstruction of the breast:

a review of 76 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2002;

110:762-7.

9) Olsson EH, Tukiainen E. Three-year evaluation of late breast reconstruction with a free transverse rectus abdominis muscu- locutaneous flap in a county hospital in Sweden: a retro- spective study. Scand J Plast econst Surg Hand Surg 2005;

39:3-8.

10) Khushal A, Quinlan D, Alikhan R, Gardner J, Bailey C, Cohen A. Thromboembolic disease in surgery for malignancy- rationale for prolonged thromboprophylaxis. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2002;28:569-76.

11) Grazer FM, Goldwyn RM. Abdominoplasty assessed by sur- vey, with emphasis on complications. Plast Reconst Surg 1997;59:513-6.

12) Hester TR Jr, Baird W, Bostwick J III, Nahai F, Cukic J.

Abdominoplasty combined with other surgical procedures: safe or sorry? Plast Reconst Surg 1989;83:997-1004.

13) In KH. Scientific Committee for National Survey of Acute Pulmonaryembolism. National Survey of Acute Pulmonaryem- bolism in Korea. Tuberculosis and Respiratory Disease 2003;

54:5-14.

14) Yap KPL, McCready DR. Deep vein thrombosis and malig- nancy: a surgical oncologist' perspective. Asian J Surg 2004;

27:249-54.

15) Ryu JH, Olson EJ, Pellikka PA. Clinical recognition of pulona- ryembolism: problem of unrecognized and asymptomatic cases.

Mayo Clin Proc 1998;73:873-9.

16) Kasper DL, Harrison TR. Harrison’s principles of internal medicine. In: Pulmonary Thromboembolism. 16th ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2005. p.1561-5.

17) Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabi- ston textbook of surgery. In: Lung (including pulmonary embolism and thoracic outlet syndrome). 17th ed. Philadelphia:

Elsevier Saunders; 2005. p.1807-9.

18) Schultz DJ, Brasel KJ, Washington L, Goodman L, Quickel RR, Lipchik RJ, et al. Incidence of asymptomatic pulmonary embolism in moderately to severely injured trauma patients.

J Trauma 2004;56:727-33.

19) Blackwell K, Haroon Z, Broadwater G, Berry Donald, Harris L, Iglehart JD, et al. Plasma D-dimer levels in operable breast cancer patients correlate with clinical stage and axillary lymph node status. J Clin Oncol 2000;18:600-8.

20) Egermayer P, Town GI. The clinical significance of pulmonary embolism: uncertainties and implications for treatment-a debate.

J Intern Med 1997;241:5-10.

21) Romano WM, Cascade PN, Korobkin MT, Quint LE, Francis IR. Implications of unsuspected pulmonary embolism detected by computed tomography. Can Assoc Radiol J 1995;46:363-7.

22) van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER, Treurniet FE, Arndt JW, van Eck B. Pulmonary embolism: validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology 1996;201:467-70.

23) Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samama M,

(7)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Tapson V, et al. Antithrombotic therapy for venous thrombo-

embolitic disease. Chest 2001;119:176S-193S.

24) Dalen JE. When can treatment be withheld in patients with suspected pulmonary embolism? Arch Intern Med 1993;153:

1415-8.

25) Henry JW, Stein PD, Gottschalk A, Raskob GE. Pulmonary embolism among patients with a nearly normal ventilation/

perfusion lung scan. Chest 1996;110:395-8.

26) Fareed J, Hoppensteadt D, Bacher P. Hypercoagulable state in cancer patients is independent of molecular defects of thromb- ophilia. Presented at the Am Society of Hematology Meeting, Philadelphia, PA, December 6-10, 2002. Blood 2002;100:270a.

27) Laffan M. Genetics and pulmonary medicine for pulmonary embolism. Thorax 1998;53:698-702.

28) Weiss RB, Tormey DC, Holland JF, Weinberg VE. Venous thrombosis during multimodal treatment of primary breast carcinoma. Cancer Treat Rep 1981;65:677-9.