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서 론
피하유방절제술(Subcutaneous mastectomy), 또는 피부보 존유방절제술(Skin-sparing mastectomy)이라는 용어는 1991 년 Toth와 Lappert에 의해 처음으로 소개된 방법으로 전체 유방조직, 유두-유륜 복합체, 그리고 이전의 조직검사 반흔 을 제거하되 대부분의 피부보존을 기본 개념으로 하는 술 식이다.(1) 초기유방암 환자의 치료에 있어서 유방보존술이 널리 사용되고 있기는 하지만, 유방보존술 후에 방사선 치 료의 금기증이거나 환자가 거부하는 경우, 광범위한 관상 피내암을 동반한 경우, 유방에 비해 암의 크기가 너무 큰 경우, 국소재발의 위험성이 높은 경우 등에는 유방보존술 을 시행할 수 없다. 이러한 환자의 상당수가 유방절제술 후 유방재건술을 원하기 때문에 피하유방절제술 후 즉시 유방 재건술은 미용효과를 높여 환자의 만족도를 높이는 좋은 치료방법이다.
피하유방절제술은 상대적으로 많은 피부를 남기기 때문 에 기존의 술식인 변형근치적 유방절제술보다는 국소재발 LR at the NAC was low as 1.3%. No statistical differences in the LR rates were demonstrated between the NAC-spared group and the NAC-resected group (P＞0.05).
Conclusion: Subcutaneous mastectomy with immediate breast reconstruction using permanent prosthesis as a treatment for early breast cancer is a good treatment modality. Furthermore, preservation of the nipple-areolar complex increases the satisfaction of patients by improving the cosmetic result, and this procedure is both feasible and oncologically safe for breast cancer patients. (J Korean Surg Soc 2005;68:264-270)
Key Words:Breast cancer, Subcutaneous mastectomy, Breast reconstruction, Recur
중심 단어: 유방암, 피하유방절제술, 유방재건술, 재
발
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea
Early Results of Subcutaneous Mastectomy with Immediate Breast Reconstruction as a Treatment for Early Breast Cancer
Ki Suk Kim, M.D., Su Hwan Kang, M.D. and Soo Jung Lee, M.D.
Purpose: Subcutaneous mastectomy, combined with imme- diate breast reconstruction has become popular for breast cancer management. This type of surgery allows for an improved cosmetic result. Although subcutaneous mas- tectomy is becoming more common, there is little data regarding the local recurrence (LR) rate after this procedure.
Methods: A total of 93 patients were treated for breast cancer by subcutaneous mastectomy with immediate breast reconstruction using permanent prosthesis at Yeungnam University Hospital from September 1996 to April 2003. The inclusion criteria for this procedure were peripherally located tumor, a tumor size smaller than T2, clinically negative axillary lymph node, and a grossly normal nipple and areolar area. To avoid recurrence at the nipple-areolar complex (NAC), a frozen biopsy of the NAC resection margin was performed in all cases.
Results: The mean follow-up period was 26 months, and the mean age of the patients was 40.2 years. According to the American Joint Committee on Cancer staging, the stage was as follows : stage 0, 9 patients; stage I, 39 patients;
and stage II, 45 patients. The overall LR rate was 5.4% (5 of 93 patients). The mean local relapse-free interval was 30 months. The sites of LR were at the peripheral breast tissue and at the NAC. Only one of 79 patients with preservation of the NAC developed LR at the NAC during the follow-up.
초기유방암에서 피하유방절제술 후 즉시유방재건술의 조기결과
영남대학교 의과대학 외과학교실
김 기 석․강 수 환․이 수 정
책임저자：강수환, 대구광역시 남구 대명동 317-1번지 ꂕ 705-717, 영남대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 053-620-3593, Fax: 053-624-1213 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 7월 3일, 게재승인일：2005년 1월 31일 본 논문의 요지는 2003년 한국유방암학회 춘계 학술대회에서 구 연발표되었음.
본 논문은 2004학년도 영남대학교 학술연구조성비 지원에 의한 것임.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 이 많을 것이라고 생각하여 꺼려하는 경우도 있었으나, 여
러 보고에서 국소 재발률은 2.6∼7.0%로(2) 변형근치적 유 방절제술과 비교하여 국소 재발률이 높지 않으므로 점차 증가하는 추세에 있다. 또한, 지연 유방성형술에 비해 즉시 유방재건술은 보다 향상된 미용효과를 얻을 수 있고, 한번 의 마취, 수술, 입원으로 인해 비용적인 측면에서 장점이 있 다. 즉시 유방재건술이 국소재발 시 진단을 지연시키지는 않을까 하는 우려로 인해 술 후 2년 후에 유방재건술을 시 행하자는 주장도 있으나 국소 재발률이 낮고, 실제적으로 유방재건술로 인해 진단이 늦어진 환자는 극소수에 불과했 다.(3)
우리나라에서는 피하유방절제술 후의 재발에 관한 보고 가 거의 없는 실정이다. 저자들은 본 연구에서 초기유방암 환자 중 유방보존술을 시행할 수 없는 환자에 대해 피하유 방절제술 후 영구유방삽입물을 이용한 즉시 유방재건술을 시행하고, 수술 시 유두-유륜 복합체 절제면을 동결조직검 사하여 암의 침윤이 없는 경우에는 유두-유륜 복합체를 보 존하였으며, 이 환자들을 대상으로 초기 국소 재발률 및 재 발양상을 알아보고자 하였다.
방 법
1996년 9월부터 2003년 4월까지 영남대학교 의과대학 부 속병원에서 수술 받은 유방암 환자 중 임상적으로 암의 크 기가 T2 이하이고, 액와림프절이 촉지되지 않고, 육안적으 로 유두-유륜 복합체가 정상인 환자 중 피하유방절제술 후 영구유방삽입물로 즉시유방재건술을 시행한 93명을 대상 으로 하였다.
즉시유방재건술은 영구유방삽입물을 넣는 방법을 택하 였고, 횡복직근 근피판 및 광배근 근피판을 이용하거나, 조 직 확장기를 넣은 후 유방삽입물을 넣는 방법은 본 연구의 대상에서 제외하였다.
피부절개는 대부분 방사형절개와 액와부절개를 같이 시 행하였으나 암의 위치에 따라 방사형절개만 시행한 경우, 유방의 외부경계를 따라 절개한 경우도 있었다.
액와림프절 절제술은 관상피내암인 경우에는 시행하지 않거나 level I만 시행하였다. 침윤성 유방암의 경우에는 감 시림프절 생검을 시행하였으며, 감시림프절 생검에서 동결 조직검사 상 2개 이상 암전이가 있는 경우에는 지연유방성 형술로 변경하였으며 이 경우는 본연구의 대상에서 제외하 였다. 또한, 유두-유륜 복합체 절제면을 수술 당시 동결조직 검사하여 암전이가 있는 경우에는 유두-유륜 복합체를 제 거하였다. 유두-유륜 복합체를 절제한 경우에는 유륜 주위 의 정상 유방 피부조직을 0.5∼1 cm 포함하여 절제하였다.
술 후 추적관찰은 주로 정기적인 유방초음파와 유방촬 영, 신체검진을 이용하였으며, 암의 재발이 의심되는 경우 에는 조직검사를 하여 확진하였다.
종양의 크기, 액와림프절 전이유무, 암의 병기, 호르몬 수 용체의 발현여부, 그리고 유두-유륜 복합체 보존여부에 따 른 국소재발률의 차이는 Pearson Chi-Square test로 비교하였 고, P값이 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의성이 있는 것으 로 인정하였다.
결 과
1) 연령별 환자분포 및 병기
대상 환자의 연령은 20세부터 59세까지 분포되어 있었 고, 이 중 20∼29세 8예(8.6%), 30∼39세 35예(37.6%), 40∼
49세 38예(40.9%), 50∼59세 12예(12.9%)로 평균 연령은 40.2세였다. 평균 추적관찰기간은 26개월이었다.
암의 크기는 관상피내암이 9예(9.7%), T1병변 51예 (54.8%), T2병변 33예(35.5%)였으며, T3병변 이상의 크기는 없었다. 액와림프절 전이가 없는 경우가 68예(73.1%), 있는 경우가 25예(26.9%)이었다. 액와림프절 전이가 있는 경우 전이된 림프절의 평균 개수는 1.65개(range; 1∼5개)였다. 1 예의 환자에서는 영구조직 검사에서 전이된 액와림프절이 5개였으며 이 환자에 대해서는 술 후 방사선 치료가 시행되 었다.
암의 병기는 stage 0 9예(9.7%), stage I 39예(41.9%), stage II 45예(48.4%)였으며, 그 중 stage IIA 32예(34.4%), stage IIB 13예(14.0%)이었다(Table 1).
Table 1. Clinicopathologic characteristics of patients ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Characteristics No. of cases %
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (years)
20∼29 8 8.6
30∼39 35 37.6
40∼49 38 40.9
50∼59 12 12.9
Tumor size
T1 51 54.8
T2 33 35.5
Axillary lymph node metastasis
Positive 25 26.9
Negative 68 73.1
Stage
0 9 9.7
I 39 41.9
IIA 32 34.4
IIB 13 14.0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
2) 국소재발의 특징
총 93예 중 7예(7.5%)에서 추적기간 중 재발이 있었으며 그 중 유방의 국소재발은 5예(5.4%), 쇄골상부림프절 전이
가 1예, 늑막전이가 1예 있었다. 유방에 국소 재발한 5예는 모두 재수술을 받았으며 4예에서 광범위절제술(wide exci- sion)을 시행하였고, 1예는 근치적 유방절제술을 시행하였 다. 재수술시에는 모두 영구유방삽입물을 제거하였다.
국소 재발한 5예의 병기는 stage 0이 2예, stage I이 1예, stage II가 2예였다. 국소 재발한 5예 중 미만성 미세석회화 침착을 동반한 경우가 2예였으며, 첫 수술시 유두-유륜 복 합체를 보존한 경우가 3예, 제거한 경우가 2예였다.
암의 크기(T stage), 액와림프절 전이유무(N stage), TNM 병기(TNM stage), 림프-혈관 침윤유무, 에스트로겐 수용체 발현여부, 그리고 프로게스테론 수용체의 발현여부 등과 국소재발률을 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 상관관 계는 없었다(P＞0.05)(Table 2).
국소 재발한 환자에서 암의 조직학적 형태는 첫 수술시 관상피내암인 경우가 2예였으며 침윤성 관암과 관상피내 암이 동반된 경우가 2예, 침윤성 관암만 있었던 경우가 1예 였으나, 재발 시에는 모두 침윤성 유방암으로서, 침윤성 관 암이 3예, 침윤성 관암과 관상피내암이 동반된 경우가 1예, 침윤성 유두상 암이 1예였다.
첫 수술 후 재발까지의 기간은 각각 6, 16, 31, 43 그리고 55개월로서 평균 30개월이었으며, 3년 내에 재발한 경우가 3예(60%)였다(Table 3).
국소재발의 부위는 첫 수술과 같은 구역에 생긴 경우가 2예, 다른 구역에 생긴 경우가 3예였으며, 이들 중 유방의 가장자리 부위에 생긴 경우가 4예, 유두-유륜 복합체 하단 에 생긴 경우가 1예였다.
전체 93예 중 14예(15.1%)에서는 유두-유륜 복합체 절제 면에 암이 존재하여 유두-유륜 복합체를 제거하였으며, 79 예(84.9%)에서는 피부와 유두-유륜 복합체를 모두 보존하 였다. 동결조직 검사 상 암의 침윤이 있었던 경우는 영구 Table 2. Association between tumor characteristics and local re-
currence rate
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of LR*
Characteristics No. of case P value
(%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Tumor size
DCIS 9 2 (20.2) ＞0.05
T1 51 1 (2.0)
T2 33 2 (6.1)
Axillary lymph node
Negative 68 3 (4.4) ＞0.05
Positive 25 2 (8.0)
TNM stage
0 9 2 (20.2) ＞0.05
I 39 1 (2.6)
II 45 2 (4.4)
Lymphovascular invasion
Negative 33 1 (3.0) ＞0.05
Positive 26 2 (7.7)
Estrogen receptor
Negative 30 3 (10.0) ＞0.05
Positive 59 2 (3.4)
Progesterone receptor
Negative 37 2 (5.4) ＞0.05
Positive 52 3 (5.8)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Local recurrence.
Table 3. Clinicopathologic characteristics of the recurred patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Recur 1st Recurred DFS* NAC‡ 2nd
Case Age Stage Location DM†
site biopsy biopsy (mon) resection surgery
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 30 I UIQ UIQ IDC IDC 5 + + Wide
DCIS DCIS Excision
2 30 IIA LIQ LOQ IDC IPC 31 + - Wide
DCIS Excision
3 38 0 LOQ NAC DCIS IDC 55 - - Wide
Excision
4 43 IIA UOQ UOQ IDC IDC 43 - - RM§
5 47 0 LIQ UIQ DCIS IDC 16 - + Wide
Excision ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ UIQ = upper inner quadrant; LIQ = lower inner quadrant; LOQ = lower outer quadrant; UOQ = upper outer quadrant; IDC = invasive ductal carcinoma; DCIS = ductal carcinoma in situ; IPC = invasive papillary carcinoma; * = disease free survival; † = diffuse microcalcification; ‡ = nipple-areolar complex; § = radical mastectomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
조직 검사에서도 모두 암의 침윤이 있는 것으로 확인되었 다. 유두-유륜 복합체를 절제한 14예 중 1예는 수술 중 시행 한 동결조직 검사에서는 암의 침윤이 없어 첫 수술 시 유두 -유륜 복합체를 보존하였으나, 영구 조직 검사에서 암의 침 윤이 확인되어 첫 수술 1주일 후 유두-유륜 복합체를 절제 하였다. 즉, 유두-유륜 복합체 절제면에 대한 동결조직 검사 의 위음성률은 1.3% (1/80)이었다.
유두-유륜복합체 절제면에 암세포의 침윤이 없어 유두- 유륜 복합체를 보존한 79예 중 1예(1.3%)에서 수술 후 55개 월에 유두-유륜 복합체에서의 암의 재발을 확인할 수 있었 으며 재발 진단 후 광범위 절제술을 시행하였다(Table 4).
유두-유륜 복합체를 보존한 군과 유두-유륜 복합체를 절제 한 군 간에 국소재발률은 유의한 차이가 없었다(P＞0.05).
고 찰
진단 시 초기유방암의 비율이 증가함에 따라 최근 국내 에서도 유방보존술이 보편화되어 2000년 한 해 동안 전체 유방암 수술의 27% 정도를 차지하였으나 아직까지 대다수 의 유방암 환자들에게 적용되는 수술 방법은 변형 근치적 유방전절제술이다.(4) 초기유방암 환자의 치료에 있어서 유 방보존술이 점차 보편화되고 있지만, 유방보존술 후에 방 사선 치료를 하지 못하거나 거부하는 경우, 광범위한 관상 피내암을 동반한 경우, 유방에 비해 암의 크기가 너무 큰 경우, 국소재발의 위험성이 높은 경우 등에서는 유방보존 술을 시행할 수 없다. 이러한 환자의 상당수가 유방절제술 후 유방재건술을 원하기 때문에 피하유방절제술 후 즉시 유방재건술은 미용효과를 높여 환자의 만족도를 높이는 좋 은 치료방법 중의 하나이다.
여러 저자들의 보고에서 피하유방절제술과 즉시 유방재 건술을 시행한 환자군의 평균연령이 더 젊다고 보고하고 있는데,(5) 이는 젊은 연령일수록 유방상실에 대한 두려움 이 크고 유방전문의의 권고가 많은 것에 기인하는 것으로 추정된다. 우리나라의 경우 미국이나 서구에 비해 유방암 의 호발연령이 상대적으로 낮음을 감안할 때 피하유방절제 술과 즉시유방재건술의 중요성이 더욱 크다 하겠다. 본 연
구에서도 대상환자들의 평균연령은 40.2세로 우리나라 유 방암 환자의 평균연령에 비해 낮게 나타났다.
피하유방절제술과 즉시 유방재건술을 보고한 문헌들은 대부분 stage 0, I, 그리고 II 환자들을 대상으로 하고 있으 며,(6,7) 저자의 연구에서도 대상환자들은 모두 stage II 이하 였다. Foster 등(8)과 윤 등(9)은 stage IIB 이상의 비교적 진 행된 유방암 환자를 대상으로 유방전절제술을 시행한 군과 피하유방절제술과 즉시유방재건술을 시행한 환자군의 비 교에서 두 군 간에 국소재발률, 원격전이율, 생존율 등에 차 이가 없다고 하였으며 이들 환자에 대해서도 선별된 경우 피하유방절제술이 안전하게 시행될 수 있다고 하였다.
유방 전절제술을 시행한 경우 대부분에서는 수술 후 보 조적 방사선 치료가 요구되지 않으나 유방암의 크기가 큰 경우(＞5 cm) 또는 4개 이상의 액와림프절 전이가 있는 경 우에는 술 후 방사선 치료가 요구된다. 자가 근피판을 유방 재건을 위해 사용한 경우 방사선 치료의 합병증은 5%에서 16%로 보고되고 있으며 대부분 fat necrosis (16%) 혹은 radiation fibrosis (11%)이며 재건된 유방의 위축을 초래하게 된다.(10,11) 실제로 자가 근피판을 이용하여 유방을 재건할 때 술 후에 방사선 치료가 요구되는 환자들에 대해서는 재 건되는 유방을 더 크게 재건하는 것을 선호하기도 한다. 하 지만 유방재건술에서 방사선 치료가 문제시되는 것은 영구 유방삽입물로 유방을 재건하는 경우이다. Evans 등(12)은 영구유방삽입물로 재건된 유방에 대한 방사선 치료는 재건 적 측면에서 불량한 결과를 보인다고 하였다. 이들이 보고 한 주요 합병증은 피막구축과 술 후 통증이었으며, 대부분 의 환자에서 피막구축이 관찰되었고 실제로 43%의 환자에 서 capsulotomy가 시행되었다고 보고하였다. 따라서 술 후 에 방사선 치료가 필요할 것으로 예상되는 환자에 대해서 는 영구유방삽입물을 통한 유방재건술의 사용이 재고되어 야 할 것으로 생각되며 이러한 환자들에 대해서는 방사선 치료 후 지연 유방성형술을 고려하여야 할 것으로 생각된 다. 본 연구에는 포함되지 않았으나 저자들의 경우에도 술 중 액와림프절의 전이가 2개 이상 발견된 경우는 술 후 방 사선 치료의 가능성이 높을 것으로 생각되어 지연 유방성 형술을 시행하였다.
초기유방암의 치료에 있어서 유방보존술을 시행할 수 없 는 환자에 대해 피하유방절제술과 즉시 유방재건술은 이제 까지는 널리 사용되지 않았다. 그 이유로는 피부를 남기는 과정에서 유방조직도 같이 남김으로 인해 암의 절제가 완 전하지 않을 수 있다는 우려 때문이었다. 이전의 보고에서 도 유방전절제술과 피하유방절제술의 재발률은 차이가 없 다는 보고가 있었으나 그 예가 적고 추적기간도 짧아서 신 뢰성을 주지 못하였다. 그러나 최근에는 유방전절제술과 피하유방절제술에서 재발률의 차이가 없다는 여러 보고가 나오고 있다. Medina-Franco 등(13)은 평균 73개월의 추적관 찰기간 중에 피하유방절제술과 즉시 유방재건술로 치료한 Table 4. Status of nipple-areolar complex
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ NAC* No. of Recurrence at Total No. of preservation cases (%) NAC* (%) LR† (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Yes 79 (84.9) 1 (1.3) 3 (3.8)
No 14 (15.1) 0 (0) 2 (14.3)
Total 93 (100) 1 (1.1) 5 (5.3)
P value ＞0.05
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Nipple-areolar complex.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 176예의 침윤성 유방암 환자들에게서 4.5%의 국소 재발률
을 보고하였다. Kroll 등(14)은 평균 66개월의 추적관찰기간 중에 114예의 피하유방절제술에서 7%, 40예의 유방전절제 술에서 7.5%의 국소 재발률을 보고하였다. Newman 등(5)은 평균 50개월의 추적관찰기간 중에 피하유방절제술과 즉시 유방재건술로 치료받은 T1, T2 환자 372예에서 6.2%의 국 소 재발률을 보고하였다. Carlson 등(15)은 평균 41.3개월의 추적관찰기간 중에 327예의 피하유방절제술에서 4.8%, 유 방전절제술에서 9.5%의 국소 재발률을 보고하였다. Slavin 등(6)은 평균 45개월의 추적관찰 기간 중에 피하유방절제술 과 즉시 유방재건술로 치료받은 51예에서 2%의 국소 재발 률을 보고하였다. Hidalgo 등(16)은 평균 27개월의 추적관찰 기간 중에 28예에서 0%의 국소 재발률을 보고하였다. Toth 등(7)은 평균 51개월의 추적관찰 기간 중에 50예에서 0%의 국소 재발률을 보고하였지만 환자의 거의 반 이상이 침윤 성 유방암이 아니었다. 본 연구에서도 93예의 피하유방절 제술과 즉시유방재건술에서 국소재발률은 5.4%로 다른 저 자들의 보고와 유사한 결과를 보였다.
수술 후 재발까지의 기간에 있어 Donegan 등(17)과 Crowe 등(18)은 유방절제술후 국소재발은 70%의 환자에서 첫 3년 이내에 생긴다고 보고하였으며, Cheung 등(19)은 70%가 2년 이내에 발생한다고 보고하였다. 본 연구에서의 국소재발까지의 기간은 평균 30개월로 3년 이내에 60%의 예에서 재발이 있었다.
피하유방절제술 후 국소 재발부위로는 유두-유륜 복합 체, skin flap, 유방의 가장자리에 많이 생긴다고 보고되고 있으며,(19) 이러한 원인은 유방조직의 불완전한 절제에 기 인한 것으로 생각된다. 저자들의 연구에서도 국소재발의 장소는 유방의 가장자리(4예)와 유두-유륜 복합체 하부(1 예)였다.
지금까지 유두-유륜 복합체를 보존하는 피하유방절제술 의 문제점은 1) 유두와 유륜부의 괴사를 막기 위해 이 부분 에 유방조직을 남겨야 하고, 2) 유두 또는 유륜부에 미세암 이 존재할 수 있는 가능성이 높다는 것이었다. 이러한 문제 점으로 피하유방절제술을 보고한 대부분의 문헌에서는 유 두-유륜 복합체를 제거하였다. 실제로 Simmons 등(20)은 유 방암에서 유두와 유륜부의 암의 침윤 빈도를 알아보기 위 해 217예의 유방절제술을 후향적으로 조사하여 10.6%에서 유두에 암의 침윤이 있었다고 보고하였다. 하지만, 유두-유 륜 복합체를 보존하는 경우 유두에 미세암이 남을 수는 있 지만 다른 보고에서는 유두에서 재발 또는 새로운 암이 발 생하는 빈도는 매우 낮다고 알려져 있다.(21) Rosen과 Trench(22)는 액와림프절전이가 있거나 유방의 중앙부에 암 이 위치하거나 암의 크기가 2 cm 이상인 경우 그리고 조직 검사 상 림프에 암의 색전이 있는 경우에 유두-유륜 복합체 에 암전이가 있을 가능성이 많다고 하였다. Parry 등(23)은 신체검진 상 유두에 이상소견이 있는 경우에 유두-유륜 복
합체에 암전이가 많다고 하였다. 따라서 피부와 함께 유두- 유륜 복합체를 보존하는 피하유방절제술의 경우 대상환자 의 선택과 함께 수술 중 유두-유륜 복합체에 미세암의 존재 여부를 평가하는 것이 중요하다 하겠다. 이에 본 연구에서 는 유두-유륜 복합체에서의 국소재발을 줄이기 위한 방법 으로 수술시 유두-유륜 복합체의 절제면을 동결조직 검사 하였으며, 이 중 15.1%의 예에서 암의 침윤을 관찰할 수 있 었고 동결 조직 검사의 위음성률은 1.3%였다. 동결조직검 사 상 암의 침윤이 있었던 경우는 유륜 주위의 피부를 일부 포함하여 유두-유륜 복합체를 절제하였다. 절제면의 동결 조직검사 상 암의 침윤이 없는 경우에는 모두 유두-유륜 복 합체를 보존하였으며, 이들 중 1.3% (1/79)에서 이 부분에 국소재발이 있었다.
피하유방절제술 후 즉시유방재건술은 영구유방삽입물을 넣는 방법과, 조직 확장기를 넣은 후 유방삽입물을 넣는 방 법, 그리고 횡복직근 근피판이나 광배근 근피판을 이용하 는 방법이 있다. 본 연구에서는 즉시유방재건술의 방법으 로 영구유방삽입물을 사용한 환자를 대상으로 하였으며, 이 방법은 피하유방절제술을 시행한 절개창으로 영구유방 삽입물을 대흉근과 근막 사이에 넣기 때문에 국소재발을 진단하는데 방해가 되지 않았다. 유방삽입물을 이용하는 유방재건술은 피부결손이 없는 경우에 수술시간도 짧고 간 단하게 할 수 있어 많이 사용되고 있다.(24) 하지만 이 방법 은 피막구축의 위험이 있고, 유방삽입물이 터질 수도 있으 며, 대칭적인 자연스러운 유방을 재건하기 힘든 단점도 있 다.(25)
피하유방절제술의 초기에는 국소재발은 수술 술기와 관 련이 많다고 생각되었다. 즉, 수술 당시에 암 조직을 다 제 거하지 못해서 국소재발이 발생한다고 생각되었다. 그 후 수년의 시간이 흐르면서 수술 술기가 발달하고 다양한 수 술적 접근방법이 소개되었는데도 불구하고 여전히 일정한 수의 국소재발은 발생하고 있다. 그럼으로, 국소재발에 관 여하는 다른 인자가 분명히 있을 것으로 추정된다. Medina- Franco 등(13)은 피하유방절제술 후에 국소재발에 영향을 미치는 인자로는 암의 크기, 림프절 전이 유무, 암의 병기, 암의 조직학적 분화도, 프로게스테론 수용체 유무 등이 있 다고 보고하였다. 암의 크기가 2 cm 이상일 때, 림프절 전이 가 있을 때, 암의 병기가 높을 때, 조직학적 분화도가 낮을 때, 프로게스테론 수용체가 없을 때 국소재발이 의미 있게 많다고 보고하였다. 그러나 수술 방법이나 유방재건술의 방법과는 상관없는 것으로 보고하였다. Carlson 등(26)은 암 의 크기와 림프절 전이를 포함한 암의 병기, 에스트로겐 수 용체의 발현여부, 암의 조직학적 분화도, 림프-혈관 침범 등 이 피하유방절제술 후에 국소재발에 영향을 미친다고 하였 다. 하지만 본 연구에서는 암의 크기, 액와림프절 전이유무, 암의 병기, 수용체의 유무, 림프-혈관 침범 등의 인자와 피 하유방절제술 후의 국소재발률 간에는 상관관계를 발견할
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 수 없었다.
유방암의 수술 후 추적 검사로는 신체검진, 유방초음파, 유방촬영이 사용된다. 하지만 피하 유방 절제술 후 즉시유 방재건술을 시행한 경우에는 아직까지 여러 문헌에서 논란 이 되고 있다.(27-30) Langstein 등(27)과 Hogge 등(28)은 즉 시 재건한 유방의 자가 검진 및 유방 전문의에 의한 진찰을 통해 재발의 확인이 가능하다고 하였으며, Salas 등(29)과 Helvie 등(30)은 유방촬영술의 중요성을 보고하였다. 유방 촬영을 이용한 추적관찰시 유방삽입물로 인해 유두-유륜 복합체 하부의 미세석회화침착이 나타나지 않을 수 있으므 로, 유방삽입물은 뒤쪽(흉벽쪽)으로 밀면서 유두를 잡고 앞 으로 약간 당겨서 촬영하는 pinch view (nipple displacement view)를 사용한다면 유두-유륜 복합체의 미세석회화침착을 더 정확하게 확인할 수 있다고 하며 본 연구에서 1예의 유 두-유륜 복합체에 재발한 환자는 이 방법으로 진단되었다.
본 연구에서 국소 재발한 5예 중 4예(유방의 가장 자리 피 부판에 재발한 경우)에서는 추적 검사에서 진찰에 의해 이 상 소견을 발견할 수 있었고, 유방초음파를 통해 진단의 정 확성을 높일 수 있었다. 따라서 피하유방절제술의 경우에 도 고식적인 유방전절제술 후의 추적 방법과 같이 유방초 음파 혹은 유방촬영 단독보다는 두 가지를 병행하는 것이 국소재발을 더 효과적으로 진단할 수 있다고 생각되며, 유 방 전문의에 의한 진찰이 국소 재발의 진단에 큰 도움을 주는 것으로 생각된다.
결론적으로 피하유방절제술과 즉시유방재건술은 초기유 방암 환자 중 선별된 환자들에 대해 시술됨으로써 미용적 인 측면과 종양학적인 측면에서 만족할 만한 결과를 보였 다. 다른 수술방법과 비교하였을 때에도 비슷한 정도의 재 발률을 나타내어 안전한 수술방법이라고 생각된다. 더욱이 수술 당시 유두-유륜 복합체의 절제 경계부위를 동결조직 검사하여 암의 침윤이 없는 경우에는 이를 보존함으로써 미용효과를 극대화시킬 수 있었으며 술 후 재발률에 있어 서도 문제점으로 지적되던 유두 또는 유륜부에서의 재발을 의미 있게 줄일 수 있었다. 즉, 유두-유륜부 복합체를 보존 한 경우와 절제한 경우의 국소재발률에 있어 의미 있는 차 이가 없었다. 따라서 초기유방암 환자 중 유방보존술을 시 행할 수 없는 환자들에 대해 피하유방절제술과 즉시 유방 재건술은 안전하게 권고될 수 있는 수술 방법이라 할 수 있을 것이다. 나아가 선택된 환자들에 대해서는 피하유방 절제술 시에 피부와 함께 유두-유륜부 복합체를 보존할 수 있을 것으로 생각된다.
요 약
초기유방암 환자의 치료에 있어서 피하유방절제술 후 즉 시 유방재건술은 유방보존술을 시행할 수 없는 환자에 있 어서 미용효과를 높여 환자의 만족도를 높이는 좋은 치료
방법이다. 하지만 피하유방절제술 후 즉시 유방재건술이 이전에 해오던 유방전절제술과 비교해서 국소재발률이 높 을 것이라는 우려가 있어 널리 사용되고 있지는 않은 실정 이다. 저자들은 1996년 9월부터 2003년 4월까지 초기유방 암 환자에서 암의 크기가 T2 이하이고, 임상적으로 액와림 프절이 촉지되지 않으며, 진찰 상 유두와 유륜부가 정상인 환자 중 피하유방절제술과 영구유방삽입물을 이용한 즉시 유방재건술을 시행한 93명의 환자를 대상으로 초기재발양 상 및 재발률을 조사하였다.
환자의 평균 나이는 40.2세였고, 평균 추적기간은 26개월 이었으며, 병기는 모두 stage II 이하의 초기유방암이었다.
재발은 7예에서 있었으며 국소 재발은 5예(5.3%)에서 발생 하였고, 2예(2.2%)에서는 늑막전이와 쇄골상부림프절 전이 로서 전신적인 재발이었다. 국소 재발부위는 유방의 가장 자리와 유두-유륜 복합체로서 유방조직을 남기기 쉬운 부 위에서 발생하였다. 첫 수술 후 재발까지의 기간은 5, 16, 31, 43 그리고 55개월로서 평균 30개월이었고, 3예(60%)에 서 3년 이내에 재발하였다.
수술시 유두-유륜 복합체 절제면을 동결조직검사하여 암 의 존재유무를 확인하여 암의 침윤이 없는 79예(84.9%)에 서는 유두-유륜 복합체를 보존하였으며 이 중 재발은 단 1 예(1.3%)에서 있었다. 본 연구에서는 평균 추적기간이 26개 월로 짧고 대상 환자수가 적으므로 앞으로 장기적인 추적 관찰이 더 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 초기유방암 환자에서 피하유방절제술과 영 구유방삽입물을 이용한 즉시 유방재건술은 국소재발률에 있어서 이전의 유방전절제술과 비교해서 높지 않으므로 유 방보존술을 시행할 수 없는 환자에 있어서 미용목적을 위 한 유방재건술로 권장할 만한 치료방법으로 생각된다. 유 두-유륜 복합체를 보존하기 위해서는 수술시 그 절제면을 동결조직검사하여 암의 존재유무를 확인하는 것이 필요하 며 아울러 이러한 방법이 유두-유륜 복합체의 국소 재발률 을 낮출 수 있을 것으로 생각된다.
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