JSUJournal of Surgical Ultrasound

정맥 캐뉼라를 이용한 초음파 유도하 보형물 주위 장액종 흡인 시술의 유용성

경북대학교 의과대학 외과학교실, ¹성형외과학교실

전현정, 박호용, 정진향, 김완욱, 정진호, 문소향, 임양수, 양정덕¹, 이정우¹, 이지연

Usefulness of Ultrasound-guided Aspiration Using Intravenous Cannulas for Patients with Peri-prosthetic Seroma

Hyun Jeong Jeon, Ho Yong Park, Jin Hyang Jung, Wan Wook Kim, Jin Ho Chung, So Hyang Moon, Yang Soo Lim, Jung Dug Yang

, Jeong Woo Lee

, Jeeyeon Lee

Departments of Surgery and

Plastic and Reconstructive Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

Received April 29, 2017 Revised May 6, 2017 Accepted May 7, 2017

Purpose: Skin sparing mastectomy with implant insertion as immediate breast re-

Methods: Between January 2016 and March 2017, a retrospective review of 33 patients un-

Results: The mean number of aspirations was 4.11 (SD, ± 4.22 times), and the mean volume

Conclusion: Ultrasound-guided aspiration using an intravenous cannula is a safe and feasible

Keywords: Mastectomy, Implant, Seroma, Ultrasound, Aspiration

Jeeyeon Lee

Departmet of Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, 807, Hoguk-ro, Buk-gu, Daegu 41404, Korea

Tel: ＋82-53-200-2707 Fax: ＋82-53-200-2028 E-mail: [email protected]

서 론

과거에는 유방암의 병기가 높거나 미만성 병변(diffuse type)인 경우 무조건 유방 전절제술(mastectomy)이 권유 되어 왔지만, 최근 선행항암화학요법의 발달과 여러 치료

적 선택사항의 폭이 넓어짐에 따라 유방 전절제술 후 즉각 적 또는 지연적 유방재건술의 빈도가 높아지고 있다.

(1-3) 유방전절제술 후 유방재건은 자가 조직을 이용하는 경우도 많지만, 최근 보형물의 발달로 여러 다양한 촉감과 형태를 가지는 보형물이 많이 나오고 있어 보형물을 이용

ORIGINAL ARTICLE

J Surg Ultrasound 2017;4:18-24

JSU Journal of Surgical Ultrasound

한 재건술의 빈도가 높아지고 있는 추세이다.(4,5) 보형물을 이용한 유방재건은 대흉근과 흉곽 사이를 박 리하여 보형물 강(implant cavity)을 구성하고, 근육으로 덮이지 않는 부족한 부분은 무세포 진피 이식편(Acellular dermal matrix)을 대흉근에 고정하여 보형물을 완전히 덮어주는 방법이 가장 많이 보편적이다. 그러나, 보형물 강의 공간이 보형물의 크기와 차이가 나는 경우 보형물 강 내 장액종이 형성되는데, 이를 배액하게 위하여 보형물 강 내 배액관을 거치하게 된다. 그러나, 배액량이 지속적으 로 많은 경우라 하더라도 배액관의 거치가 2-3주 이상 지 속되는 경우 상행성 감염의 가능성이 높아지고, 보형물강 내의 감염은 즉각적인 보형물 실패의 원인이 될 수 있어 배액관을 거치할 수 있는 시간은 제한적이다.(6-8) 또한 반대로 배액관을 거치하지 않아 장액종이 보형물강 내에 그대로 방치되는 경우 감염의 가능성이 높아질 뿐만 아니 라 환자는 유방이 무겁다고 느끼게 되며 기능적 문제를 야 기하게 된다. 뿐만 아니라 양측 유방의 비대칭으로 발생하 는 미용적인 문제도 생각해보아야 한다.(6)

저자들은 배액관을 제거해야 하는 시기가 왔음에도 불 구하고 지속적인 장액의 배액량이 지속적으로 많이 나오 는 경우에 한하여 초음파 유도하 정맥 캐뉼라를 이용한 보 형물 주위 장액종 흡인 시술을 시행하여 이의 유용성과 안 전성에 대하여 평가해보고자 하였다.

방 법

1. 대상

2016년 1월부터 2017년 3월까지 칠곡경북대학교병원 유방갑상선외과 및 성형외과에서 유방암으로 피부보존 유방절제술 및 즉각적 또는 지연적 유방재건으로서 보형 물 삽입술을 시행받았거나 그 외 질환으로 보형물 삽입술 을 시행받은 환자 51명을 대상으로 칠곡경북대학교병원 임상윤리심의위원회의 승인(2017-04-020)을 받아 시행 하였다. 보형물 강 내 배액관은 수술 후 14-21일까지 거치 하였으며, 21일이 되는 시점에서는 배액량에 상관없이 무 조건 배액관을 제거하였다. 배액관 제거 당시 장액종의 배 액량이 10 ml/일 이상이거나 배액관 제거 후 수술부위 불 편감을 호소하는 환자 41명을 대상으로 퇴원 후 3-5일째 외래에서 초음파를 시행하였다. 이들 중 보형물강 내 장액 종이 관찰되는 33명을 대상으로 정맥 캐뉼라를 이용하여

장액종의 배액술을 시행하였고, 이들의 병력지를 바탕으 로 하여 환자의 기저질환, 유방암 병기 또는 기타 질환의 상태, 추가적인 치료방법, 입원기간 동안 총 장액종의 배 액량, 배액관의 거치기간, 퇴원 후 정맥 캐뉼라를 이용한 배액술의 횟수, 장액종의 배액량 및 성상, 시술 전후 합병 증의 평가를 시행하였다.

통계학적 분석은 SPSS 12.0을 이용하여 시행하였으며, 연속형 변수에는 Mann-Whitney test를 적용하였고 범 주형 변수에는 χ² test를 적용하였다. P값이 0.05 미만인 경우를 유의하다 평가하였다.

2. 방법

초음파상 대흉근 내 보형물 주위 공간은 시계방향을 따 라 모든 방향을 확인하였으며, 장액종의 직경이 2 cm 이 상인 경우 배액술을 결정하였다(Fig. 1). 베타딘을 도포하 여 정맥 캐뉼라가 삽입될 부위의 피부소독을 하고, 초음파 유도하 20 게이지(20 G) 정맥 캐뉼라를 보형물강 내 장액 종에 거치하였다. 초음파상 정맥 캐뉼라가 장액종 내로 천 자(puncture)되어 5 mm 깊이로 삽입된 것이 확인되면 즉 각적으로 정맥 캐뉼라의 전진(advancement)을 멈추고, 유도용 바늘(guide needle)을 제거한 후 플라스틱 피복 (plastic sheath)만 추가 전진시켰다(Fig. 2).

초음파로 장액종과 보형물의 상태를 지속적으로 관찰 하면서 20 ml 주사기를 이용하여 장액종을 흡인하고, 더 이상 흡인되는 장액이 없는 경우 플라스틱 피복을 천천히 제거한 후 멸균 거즈로 눌러 약 30초간 지혈하였다(Fig.

3). 추가적인 배액이나 출혈이 없는 것을 확인한 후 반창 고를 붙이고, 환자로 하여금 흡인술 당시의 통증의 정도를 통증 평가척도(pain assessment scale)를 이용하여 체크 하도록 하였다.(9)

장액종의 배액량에 따라 5-7일 간격으로 흡인술을 반 복하였으며, 7일동안 10 ml 이하의 장액종이 확인된 경우 에는 배액술을 중단하였다. 추가적인 항생제나 진통제는 사용하지 않았다.

결 과

환자의 평균 나이는 44.3세(표준편차, 8.51세)였으며, 평균 체질량지수(Body mass index)는 22.18 kg/m² (표 준편차, 2.93 kg/m²)였다. 총 33명의 환자 중 3명(9.1%)

Fig. 2. Ultrasonogrphic findings of aspiration procedure using intravenous cannula for peri-prosthetic seroma. (A) Before the moment of puncture, the peripheral tissue of implant cavity is mildly sliding into the implant cavity (arrow head). (B) After the moment of puncture, a needle tip is well observed in seroma cavity.

Fig. 1. Ultrasonogrphic findings of peri-prosthetic seroma (arrow). (A) Postoperative seroma is observed on peri-prosthetic space and the implant capsule (arrow heads) is well identified well distinguishable from implant cavity. (B) Same finding is also observed on upper inner portion of breast.

은 고혈압, 2명(6.1%)은 당뇨를 진단받아 약을 복용 중이 었으며, 모두 검사 수치상 정상범위에 포함되었다. 또한 이들 중 32례(97.0%)는 유방암이었고, 1례(3.0%)는 유방 의 형성저하증(hypoplasia)으로 수술을 시행한 경우였다.

유방암 32례의 경우 유방암 0기는 10례(30.3%), IA기 는 16례(48.5%), IIA기는 5례(15.2%), 그리고 IIB기는 1 례(3.0%)였다. 유방암의 임상학적 평균 직경은 5.7 cm (표준편차, ± 1.95 cm)이었으며, 병리학적 평균 직경은 2.4 cm (표준편차, ± 2.56 cm)였다. 유방암으로 진단받 은 환자들은 모두 액와부 감시림프절 생검술을 시행받았

으며, 이들 중 6명은 림프절 전이가 있는 것으로 확인되었 다. 이들에 대하여 액와부 림프절 절제술을 시행하였고, 배액관은 액와부에는 또 하나를 거치하였다. 종양의 면역 조직화학 염색법(Immunohistochemical staining)에 따 른 결과로서 에스트로겐 수용체(Estrogen receptor) 양 성은 28례(84.8%)에서 확인이 되었고, 프로게스테론 수 용체(Progesterone receptor) 양성은 25례(75.8%)에서 확인이 되었다. 또한 종양의 HER2 유전자는 7례(21.2%) 에서 양성으로 확인이 되었다. 32례의 유방암에 대하여 수술 후 추가적인 치료로 항암화학요법은 6례(18.2%) 에

Fig. 3. A consecutive process of aspiration procedure using intravenous cannula for peri-prosthetic seroma. (A) An intravenous cannula is inserted into the peri-prosthetic space. (B) The guide needle is removed and the remained plastic sheath is advanced into the seroma cavity. (C) A 20 ml-syringe is connected to the plastic sheath. (D) The peri-prosthetic seroma is aspirated until the peri-prosthetic space is disappear in ultrasonographic finding.

서 시행되었고, 추가적인 방사선치료는 시행된 경우가 없었 으며 호르몬치료는 26례(78.8%)에서 시행되었다(Table 1).

유방암 환자 32명은 모두 피부보존 유방 전절제술 및 액 와부 감시림프절 생검술(sentinel lymph node biopsy) 후 즉각적 또는 지연적 유방재건술로서 보형물 삽입술을 시행받았고, 유방의 형성저하증을 진단받은 1명은 다른 추가적인 수술 없이 대흉근 내 보형물 삽입술만 시행받았 다. 총 33명의 환자 중 지속적인 유방의 형성저하증으로 수술을 받은 1명은 여러 차례의 흡인시술에도 불구하고 통 증을 동반하는 장액종의 형성이 지속되어 수술 후 3개월 째 보형물 주위 피막절제술(capsulectomy) 및 보형물 교 체술을 시행받았다. 그러나, 장액종이 감소한 후 지연성

으로 다시 장액종이 발생한 경우는 없었다.

환자들의 평균 수술시간은 233.37분(표준편차, ± 25.96 분)이었고, 평균 유방조직의 절제 무게는 283.26 g (표준 편차, ± 137.90 g)이었다. 삽입된 보형물의 평균 부피는 267.39 cc (표준편차, ± 78.97 cc)이었으며, 수술 후 보형 물강 내 삽입된 배액관은 평균 19.6일(표준편차, ± 6.10 일) 동안 유지하였다.

외래에서 초음파 유도하 정맥 캐뉼라를 이용한 장액종 의 흡인술은 평균 4.11 회(표준편차, ± 4.22회)에서 시행되 었고, 1회당 평균 배액량은 19.10 ml/회(표준편차, ± 20.60 ml/회)였다. 흡인 시술의 간격은 평균 5.6일(표준편차,

± 7.2일)이었으며, 초음파 유도하 정맥 캐뉼라를 이용한

Table 1. Clinicopathologic Factors of Patients who Performed Implant Insertion with or without Total Mastectomy

Variables n = 33

Age (years) 44.3 ± 8.51

Body mass index (kg/m

) 22.18 ± 2.93 Underlying disease

Hypertension 3 (9.1)

Diabetes mellitus 2 (6.1)

Breast disease

Malignancy 32 (97.0)

Hypoplasia (unilateral) 1 (3.0) Tumor stage

0 10 (30.3)

IA 16 (48.5)

IIA 5 (15.2)

IIB 1 (3.0)

Clinical tumor size (cm) 5.7 ± 1.95 Pathologic tumor size (cm) 2.4 ± 2.56 Axillary lymph node metastasis 6 (18.2) Estrogen receptor, positive 28 (84.8) Progesterone receptor, positive 25 (75.8)

HER2 gene, positive 7 (21.2)

Adjuvant chemotherapy 6 (18.2)

Adjuvant radiotherapy 0

Adjuvant hormone therapy 29 (87.9) Data are presented as mean ± standard deviation or n (%).

Table 2. Procedure-related Factors of Patients who Performed Implant Insertion with or without Total Mastectomy

Variables n = 33

Type of surgery

Skin sparing mastectomy with implant insertion 32 (97.0)

Implant insertion technique 1 (3.0)

Additional surgery

Sentinel lymph node biopsy 26 (78.8)

Axillary lymph nodes dissection 6 (18.2) Delayed capsulectomy with implant change 1 (3.0)

Operation time (min) 233.37 ± 25.96

Specimen weight (g) 283.26 ± 137.90

Implant size (cc) 267.39 ± 78.97

Duration of tube drainage (day) 19.6 ± 6.10 Volume of drained seroma during

tube drainage (ml/day)

52.47 ± 12.04

Number of aspiration procedure 4.1 ± 4.22 Volume of aspirated seroma (ml) 19.10 ± 20.60 Interval of aspiration procedure 5.6 ± 7.2 Post-procedure complication

Pain score* 1.3 ± 0.19

Hematoma or infection 0

Data are presented as mean ± standard deviation or n (%).

*Pain score was assessed with pain assessment scale.

Table 3. P-values of Clinical Factors which are Associated to Seroma Formation after Implant Insertion Surgery

Duration of seroma formation

Volume of seroma

Body mass index 0.102 0.085

Underlying disease 0.415 0.319

Tumor stage 0.659 0.456

Axillary lymph node status 0.194 0.075

Adjuvant chemotherapy 0.070 0.168

Operation time 0.543 0.942

Specimen weight 0.068 0.157

Implant size 0.279 0.084

배액술 후 발생한 합병증으로 혈종이나 감염의 빈도는 없 었다. 통증평가 척도에 따른 통증의 정도는 10점을 기준으 로 평균 1.3점(표준편차, ± 0.19)인 것으로 확인되었다 (Table 2).

장액종의 지속기간 또는 배액량과 임상병리학적 인자 와의 상관관계를 분석한 결과상 통계학적 유의성을 띠는 인자는 없는 것으로 확인되었다(Table 3).

고 찰

유방에 사용되는 초음파는 검진에서부터 다양한 유방 질환의 추정진단 및 조직검사, 그 외 시술 등에 이르기까 지 그 사용범위가 매우 넓다.(10-16) 특히 혈관이나 림프 절 등 명확하지 않은 해부학적 구조에 대하여 도플러 (doppler)나 하모닉 영상(Harmonic imaging)을 이용하 여 보다 많은 정보를 얻을 수 있어 조직검사 또는 시술시 주요한 합병증을 피할 수 있게 하기도 한다.(17-20) 또한 초음파 검사자가 바뀌더라도 병변의 위치나 형태를 정확 히 파악할 수 있기 때문에 반복적으로 시술을 할 수 있는 장점이 있다.

유방에 시행되는 대부분의 초음파 유도하 시술들은 유 방 내 위험한 구조물이 비교적 적기 때문에 초보자들도 쉽 게 배울 수 있는 장점이 있다. 그러나, 보형물과 같이 작은 손상에도 큰 합병증이나 문제를 일으킬 수 있는 경우라면 시술을 시행하기 위하여 많은 경험이 있어야 하고 사용하 는 기구들도 매우 신중하게 선택해야 한다. 본 연구에서는 대흉근 내 유방 보형물을 삽입한 후 발생하는 보형물 주위 장액종을 배액하기 위하여 초음파 유도하 정맥 캐뉼라를 이용하여 흡인술을 시행해왔고, 후향적 의무기록조사를

통하여 본 시술의 안정성과 유용성에 대해서 분석하였다.

보형물 삽입술 이후 발생하는 장액종은 수술 전 항암치 료 또는 방사선 치료를 시행하였거나 체질량지수가 높은 경우 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있으나,(21,22) 본 연구에서는 실제로 통계학적인 유의성을 찾지는 못하였 다. 그러나, 본 논문에 포함된 증례가 많지 않아 향후 추가 적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.

정맥 캐뉼라는 기본 구조가 유도용 바늘과 플라스틱 피 복으로 만들어져 있는데, 바늘의 끝이 정맥 내 삽입되면 유도용 바늘을 제거하고 플라스틱 피복만 전진시켜 유지 함으로써 정맥 캐뉼라가 유지되는 기간 동안 혈관이나 신 경에 손상을 최소화할 수 있도록 만들어져 있다.(23) 저자 들은 이러한 정맥 캐뉼라의 특성을 이용하여 보형물에 인 접하여 발생한 장액종의 배액을 위하여 초음파 유도하 흡 인술을 시행하였다. 유방재건술로서 보형물을 이용하는 경우 일반적으로 대흉근 아래에 보형물 강을 형성하고 보 형물을 삽입하기 때문에 정맥 캐뉼라가 삽입되는 부위에 출혈이나 감염이 발생할 수 있지만, 혈관에 직접적으로 삽 입하는 것이 아니기 때문에 그 빈도나 정도는 실제 정맥주 사에 적용하는 경우보다 더 낮을 가능성이 높다. 실제로 본 연구에서는 출혈이나 감염이 발생한 경우는 전혀 없는 것으로 확인되었다. 또한 보형물은 주고 대흉근의 아래에 위치시키는 경우가 많은데, 보형물강 내 발생하는 장액종 을 배액하기 위해서는 일반적인 주사기의 바늘은 길이가 짧은 경우가 많아 접근이 용이하지 않은 단점이 있다.

저자들이 보고하는 초음파 유도하 정맥캐뉼라를 이용 한 장액종의 흡인술은 한 번의 바늘 삽입만으로 주사기만 교체하여 장액종을 완전히 배액시킬 수 있는 장점 외에도 5-7일의 간격을 두고 여러 차례 반복적으로 시행할 수 있 는 장점이 있음을 확인할 수 있었다. 보형물 강 내 배액관 을 거치하는 것은 보형물 강 내 감염의 빈도를 증가시키지 는 않는 것으로 알려져 있지만, 2-3주 이상 배액관의 거 치가 지속되는 경우에는 상행성 감염의 빈도가 높아지는 것으로 보고된 바 있다.(6,24) 반대로 배액관을 거치하지 않아서 보형물 강 내 장액종이 방치되는 경우 이 역시 감염 의 가능성을 높이는 인자가 될 수 있고, 환자에게 유방의 불편감이나 통증을 야기하거나 미용학적 비대칭을 가지 고 올 수 있다.(25-27) 따라서 적절한 시기까지는 보형물 강 내 배액관을 거치하되 일정 시점이 지나면 배액관을 제 거한 후 추가적으로 발생하는 장액종은 초음파로 그 양을

확인하여 필요시 흡인하는 것이 가장 바람직한 처치라고 할 수 있다.

본 시술의 특성상 정맥 캐뉼라가 삽입되는 순간 보형물 강을 형성하는 조직의 일부가 같이 밀리는 경향이 있어 초 음파상 장액종의 직경이 1 cm 미만인 경우는 정맥캐뉼라 의 유도용 바늘이 직접적으로 보형물에 닿을 수 있어 가능 하면 시행하지 않는 것이 좋겠다. 장액종의 직경이 1 cm 미만인 경우는 실제로 그 배액량이 5 ml 미만인 경우가 많 아 자연적인 흡수가 충분할 것이다.

최근 보형물 강의 형성에 무세포 진피 이식편이 이용되 기도 하는데, 시술자는 초음파상 무세포 진피 이식편과 보 형물의 피막(Capsule)을 반드시 구분할 수 있어야 한 다.(1,5) 그러기 위해서는 수술의 과정 뿐만 아니라 유방 의 해부학적 구조 및 수술 후 변화에 대해서 정확한 지식과 이해가 바탕이 되어야 하기 때문에 초음파 검사를 시행할 줄 아는 외과의가 본 시술을 시행함에 있어 가장 적합한 임상의라고 할 수 있겠다.

결 론

유방의 보형물을 대흉근 내 삽입하는 경우 장액종의 배 액이 지속될 수 있는데, 장기간의 배액관 거치는 오히려 상행성 감염을 일으킬 수 있어 적절한 시기에 제거가 필요 하다. 이후 발생하는 보형물강 내의 장액종은 환자에게 불 편감이나 미용학적 문제를 일으킬 수 있어 제거가 필요한 데, 이러한 보형물강 내 장액종의 처치 방법으로서 정맥 캐뉼라를 이용한 초음파 유도하 흡인 시술은 큰 합병증이 없는 안전하고도 유용한 방법이라 할 수 있다.

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