Urodynamic Analysis of Taxi Drivers with Lower Urinary Tract Symptoms

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165 서 론

남성의 하부요로증상 (lower urinary tract symptoms; LUTS) 은 아직까지 발생기전이나 원인에 대하여 충분히 밝혀져 있지 않다.¹ 남성하부요로증상은 신경학적 이상없이 방광 출구폐색에 기인한다고 하지만 증상을 호소하는 환자의 1/3에서 실제로 폐색이 없었고^2,3 배뇨근과활동성(idiopathic

detrusor overactivity; IDO)이나 배뇨근수축력저하(detrusor underactivity; DU) 등에 의해서도 유발될 수 있다.

하부요로증상이 있는 경우 전립선비대증과 같은 뚜렷한 기질적인 원인이 없는 중년기 남성에서는 만성전립선 증후 군으로 진단하는 경향이 있었으며^4-6 항생제나 알파아드레 날린수용체 차단제 등의 치료에도 불구하고 빈번한 증상의 재발로 인해 임상의에게 하부요로증상의 객관적인 증거나 정확한 진단이 요구되어 왔다.

Urodynamic Analysis of Taxi Drivers with Lower Urinary Tract Symptoms

Sung Hoon Kim, Duk-Yoon Kim

From the Department of Urology, College of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea

Purpose: Lower urinary tract symptoms (LUTS) in taxi drivers may be associated with many years of driving or bad voiding habits such as excessive inhibition of voiding and repetitive bladder over-distension. This condition may be treated under the false impression that the patient is suffering with benign prostatic hyperplasia or prostatitis. In this study, the urodynamic data of taxi drivers with LUTS were analyzed according to the storage and voiding symptom results.

Materials and Methods: 45 patients who underwent urodynamic study were included in this study among all the taxi drivers who complained of LUTS and who were without benign prostatic hyperplasia, urethritis and a prostatitis history. All the patients took the International Prostate Symptom Score (IPSS) self-assessment test. We divided the patients into 2 groups according to the chief complaint of storage symptoms (group I, 21 cases) and voiding symptoms (group II, 24 cases). The age distribu- tion, driving years and prostate size were similar between the 2 groups.

Results: The IPSS were 14.47±4.82 in group I and 13.91±3.49 in group II. Group II had larger maximal cystometric capacity than did group I (p＜0.05). 4 cases of idiopathic detrusor overactivity (IDO) were observed in group I (p＜0.05). Group II had a lower mean maximal flow rate than group I (p＜0.05). The post-voiding residual urine volume and detrussor pressure at maximal flow were similar between the groups. There were 17 cases of pseudo-detrusor-sphicter dyssynergia observed in group II and 7 cases observed in group I (p＜0.05). Detrusor underactivity (DU) was observed in 3 patients of group II.

Conclusions: There were abnormal findings such as IDO, bladder outlet obstruction (BOO) and DU on the urodynamic studies of the taxi drivers.

IPSS is insufficient for the diagnosis of BOO and DU. Urodynamic study may be useful in establishing the correct diagnosis and treatment of taxi drivers. (Korean J Urol 2006;47:165-170)

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Key Words: Urinary tract, Symptoms, Urodynamics

대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 2 호 2006

대구가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실

김성훈․김덕윤

접수일자：2005년 5월 18일 채택일자：2005년 12월 19일

교신저자: 김덕윤

대구가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실

대구시 남구 대명 4동 3056-6번지

ꂕ 705-034 TEL: 053-650-4663 FAX: 053-623-4660 E-mail: [email protected]

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더욱이 택시운전사들은 근무 중 배뇨욕구를 자의적으로 참아야 하는 근무환경 때문에 하부요로증상이나 전립선관 련증상이 앉아서 근무하는 일반 사무직종사자보다 흔하게 발생한다고 하였다.⁷ 이밖에 택시운전 직업군에서 장시간 앉아서 근무하는 환경이 전립선에 압박을 가하기 때문에 전립선 비대증이나 전립선염의 이환율이 높다는 보고가 있 다.⁸

본 연구에서는 뚜렷한 원인 질환 없이 하부요로증상이 호발되는 남성 직업운전자들의 임상증상 및 객관적인 요역 동학검사 결과를 조사하여 정확하고 효과적인 치료에 도움 이 되고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상군의 선정 및 분포

1998년 12월부터 2002년 11월까지 하부요로증상을 주소 로 외래를 방문한 최소 5년 이상 택시운전직업에 종사한 환자 가운데 신경계 이상과 요로결석, 감염 및 전립선비대 등의 기질적 질환으로 치료받은 적이 없고 직장수지검사와 경직장초음파검사에서 전립선의 크기가 30gm 미만으로 전 립선의 증대가 없다고 생각되는 환자 중 요역동학검사를 실시한 45명의 택시운전자를 대상으로 하였다. 증상은 문 진과 설문을 통해 확인하였으며, 배뇨기능에 대한 증상은 국제전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score:

IPSS)를 작성하였고 요역동학검사를 시행하였다. 환자는 호소하는 주증상에 따라 빈뇨, 야간빈뇨, 요절박 및 절박성 요실금을 호소하는 요저장장애군 (저장장애군, Group I), 세 뇨, 잔뇨감, 요주저, 복압배뇨를 호소하는 요배출장애군 (배 출장애군, Group II)으로 구분하였다. 대상환자 45례 중 환 자의 주증상에 따른 분류상 저장장애군은 21례, 배출장애 군은 24례였고 각 군의 연령분포는 저장장애군 24세에서 54세 (평균 43.25±7.65), 배출장애군 26세에서 54세 (평균 41.76±8.76)로 유의한 차이는 없었다. 운전경력햇수와 전 립선 크기도 저장장애군과 배출장애군에서 유의한 차이는 없었다 (Table 1).

2. 요역동학검사

요역동학검사는 FM Wiest사의 Urosoft 5 channel urodynamic Jupiter 8,000기종 (Germany)을 사용하여 검사하였으며, 대상환자는 검사 당일 소변을 3시간 이상 참게 한 다음 요 속검사를 시행하여 최대요속, 배뇨 후 잔뇨량을 측정하였 다. 환자는 8Fr. 굵기의 3 채널 카테타를 요도를 통해 방광 내로 삽입한 다음 항문 주위에 근전도 시행을 위해 표면전 극을 부착하였다. 충만 시 방광내압 측정은 카테타를 통해 실온의 생리식염수를 분당 30-50ml의 속도로 방광 내 충만 시키면서 시행하였다. 충만 시 방광내압측정검사에서 최초 충만감각, 요절박감, 최대방광용적, 최대방광내압, 방광 탄 성과 불수의적 방광수축 및 소변의 누출 유무를 측정하였 다. 방광내압 측정 후 대상환자는 앉거나 선 자세에서 요도 카테터를 유치한 상태로 배뇨 중 압력요류검사에서 최대요 속 시 배뇨압, 최대요속, 최대요도패쇄압 등을 측정하고 가 성 배뇨근-괄약근협조장애 유무를 관찰하였다.

3. 요역동학 진단기준

배뇨근과활동성, 방광출구폐색의 요역동학 진단은 2002 년 국제요실금학회의 진단기준에 근거하였다.⁹ 요역동학검 사상 배뇨근과활동성 (idiopathic detrusor overactivity)은 충 만 시 방광내압측정검사 중 요절박이나 절박성요실금의 증 상이나 불수의적 방광근 수축이 있을 때로 정의하였다. 방 광출구폐색은 Abrams-Griffith (AG) number (PdetQmax-2xQ max)가 40 이상일 때로 정의하였다. 가성 배뇨근-괄약근협 조장애는 환자가 배뇨 시 의식적으로 골반근육을 긴장시키 거나 배뇨를 위해 복압을 줄여 근전도 활동이 증가하는 경 우로 정의하였다. 배뇨근수축력저하는 압력요류검사 동안 에 배뇨압이 30cmH2O 이하로 낮으면서 요류가 12ml/s 이하 일 때로 정의하였다. 방광감각에 대한 정량화는 ICS에서 제 시된 기준이 없어 본 논문에서는 과다지각을 최초충만감각 150 ml 이하에서 최초충만감을 느끼는 경우로 정하였고 지 각저하는 방광을 500ml 채울 때까지 최초배뇨요의 (first desire to void)나 강한 배뇨요의 (strong desire to void)가 없는

Table 1. Classification of voiding dysfunction according to the presentation of symptoms

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No. of cases Age (average)* Driving year* Prostste size*

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Group I 24 43.25±7.65 10.46±5.61 22.54±5.21

Group II 21 41.76±8.76 11.54±6.64 24.14±3.31

Total 45 42.61±8.12 11.05±6.12 23.87±5.61

*: p＞0.05 (Group I vs. Group II)

(3)

경우로 정하였다.

4. 통계적 분석

폐색증상과 자극증상군간의 임상지표의 차이는 Mann- Whitney test로 비교하였으며 두 증상군 간에 배뇨근과활동 성 및 방광출구폐색, 가성 배뇨근-괄약근협조장애 빈도의 유의성 검정과 연관성은 Pearson chi-square test로 분석하였 다. 통계학적 유의성은 p값이 0.05 미만일 때 의의가 있는 것으로 간주하였다.

결 과

1. IPSS 및 요역동학검사 전 요속검사

환자들의 국제전립선증상점수 (IPSS)는 저장장애군이 평 균 14.47±4.82, 배출장애군이 13.91±3.49로 나타났고 통계 적 유의성은 없었다. 최대요속은 저장장애군 15.28±3.9 ml/s, 배출장애군 10.62±5.18ml/s로 관찰되어 저장장애군이 유의 하게 높았다 (p＜0.05). 배뇨후 잔뇨는 저장장애군 58.86±

155.72ml, 배출장애군 73.47±124.97ml로 배출장애군이 높 았으나 통계적 유의성은 없었고 정상인에 비해 최대요속은 낮고 잔뇨는 높은 수치를 보였다 (Table 2).¹⁰

2. 저장기 방광내압측정검사

방광내압측정검사에서 방광의 감각은 저장장애군에서 과다지각이 11명 (52.4%), 지각저하 4명 (19%), 배출장애군 에서 과다지각 2명 (8.3%), 지각저하 13명 (54.2%)으로 나타 나 저장장애군에서 과다지각 환자가 더 많고 지각저하 환자가 적었다 (p＜0.05). 최대방광용적은 저장장애군에서 463.15±

151.64ml, 배출장애군에서 597.71±195.81ml로 배출장애군 에서 유의하게 컸다 (p＜0.05). 불수의적 방광 수축은 배출 장애군에서는 없었으나 저장장애군에서는 4례 (19.0%)에서 관찰되어 배출장애군보다 많았다 (p＜0.05) (Table 2).

3. 배뇨 중 압력요류검사

배뇨 중 압력요류검사 시 시행한 최대요속은 저장장애군 11.2±4.9ml/s, 배출장애군 9.39±6.36ml/s로 관찰되었고 배 뇨후 잔뇨는 저장장애군 64.43±162.2ml, 배출장애군 79.47±

134.7로 배출장애군이 높았으나 통계적 유의성은 없었다.

최대요속시배뇨압, 방광수축력저하, 방광출구폐색, 요도 최 대폐쇄압은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

배뇨 시 외요도괄약근의 근전도 활동성이 증가하는 가성 배뇨근-괄약근협조장애 소견은 배출장애군이 17례 (70.8%), 저장장애군이 7례 (33.3%)로 배출장애군에서 통계적 유의 하게 많았다 (p＜0.05). 압력요류검사에서 AG number 40 이 상이 배출장애군에서 9명, 저장장애군에서 2명으로 배출장 애군이 더 많았으나 통계적 유의성은 보이지 않았다. AG number의 평균은 배출장애군에서 33.71±22.1, 저장장애군 에서 21.38±19.16으로 역시 통계적 유의성은 없었다. 기능 적 요도길이는 저장장애군에서 32.67±9.57mm, 배출장애군 에서 45.05±15.42mm로 배출장애군이 더 길었다 (p＜0.05) (Table 2).

고 찰

외래를 찾아오는 환자 중에서 직업운전자에게 다양한 배 뇨 증상과 하복부 및 회음부의 통증이나 불편감 등의 다양 한 증상이 있음을 경험할 수 있다. Kim 등⁸은 택시운전종사 자들과 이발사를 대상으로 시행한 연구에서 택시운전사군 에서 더 다양한 배뇨증상을 호소한다고 하였고 만성전립선 염 환자군과 유사한 전립선증상을 가지고 있었으며, 특히 전립선염과 전립선통이 많다고 하였다.

하부요로증상을 호소하는 중년의 남성에서 회음부나 생 식기부위 통증 외에도 배뇨장애 증상을 보이는 경우 흔히 만성 전립선염이나 전립선통에 대한 치료를 받아왔다. 그 러나 상당수에서는 증상이 완전히 사라지지 않거나 자주 Table 2. Comparison of the urodynamic parameters of free

flowmetry, filling cystometry and pressure/flow study

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Group I Group II

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IPSS 14.47±4.82 13.91±3.49

MFR (ml/sec)*^† 15.28±3.9 10.62±5.18

PVR (ml)^† 58.86±155.72 73.47±124.97

MCP (ml)* 463.15±151.64 597.71±195.81

IDO (No. Cases)* 4 0

MFR (ml/sec) 11.2±4.9 9.39±6.36

PVR (ml) 64.43±162.2 79.47±134.7

PdetQmax (cmH2O) 53±17.22 54.54±20.9

PseudoDSD (No.)* 17 7

DU (No.)* 0 3

Obstruction (No.) 2 9

MUCP (cmH2O) 115.45±36.82 115.38±26.35 Functional urethral*

32.67±9.57 45.05±15.42 length (mm)

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maximal cystometric capacity, IDO: idiopathic detrusor overactivity, PdetQmax: voiding detrusor pressure at maximal flow rate, PseudoDSD: pseudo detrusor-sphincter-dyssynergia, DU: detrusor underactivity, MUCP: maximal urethral closing pressure. *: p＜

0.05 (Group I vs. Group II), ^†: free flowmetry before urodynamic study

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재발한다.^11-13 하부요로증상은 흔히 비대된 전립선조직에 의한 요도 폐색에 의해 발생하며 폐색의 완화가 증상의 완 화로 이루어진다고 생각되었다.¹⁴ 그러나 Abrams 등²은 하 부요로증상의 발생기전으로써 전립선에 의한 요도폐색 외 에도 방광의 수축력 저하, 불안정방광 등의 원인을 제기하 였으며 이 경우 폐색의 치료 후에도 하부요로증상이 지속 되는 빈도가 적지 않다고 하였다.

택시운전기사와 같은 직업운전자에서 하부요로증상이 호발하는 이유에 대해서 아직까지 명확히 밝혀진 것은 없 다. 택시운전종사자들은 근무여건상 다른 직업보다 배뇨욕 구를 참아야 하는 경우가 많은데 소변을 의식적으로 장시 간 참게 되면 요도괄약근의 긴장이 반사적으로 증가하여 경련이 일어나거나, 감염된 요가 괄약근을 지배하는 신경 을 자극하여 괄약근의 협조장애 (dyssynergia)가 발생하여 결과적으로 높아진 요도내압으로 전립선관을 통하여 소변 이 역류할 수 있다고 한다. 이러한 역류는 전립선통의 가장 가능성이 높은 원인으로 알려져 있다.¹⁵Kim 등⁸은 장시간 앉아서 근무하는 환경이 전립선에 압박을 가하여 혈행장애 를 발생시켜 전립선의 신진대사가 원활하게 이루어지지 않 고, 지속적인 스트레스와 긴장상태가 회음부, 골반근육 등 에 경직 현상 등을 초래하여 소변이 전립선 내로 역류하여 염증변화를 일으킨다고 하였다. Salimpour 등¹⁶은 사이클선 수들이 좁은 의자에 앉아서 회음부를 압박시켜야 하기 때 문에 골반근육의 긴장성 동통과 경련을 유발하고 이로 인 한 요도괄약근의 경련으로 배뇨곤란 증상과 전립선통 등의 증상이 나타난다고 하였다.

Oh 등⁷은 택시운전 직업군의 IPSS가 일반 사무직 종사자 보다 유의하게 높았다고 하였다. 배뇨 상태에서는 택시운 전 직업군의 근무 중 배뇨욕구를 참는 시간이 유의하게 길 었고 이러한 습관이 배뇨이상과 전립선 관련 증상의 발생 에 관여할 것이라 하였다. 본 연구에서 배출장애군 중 17례 (70.8%), 저장장애군중 7례 (33.3%)에서 배뇨 시 외요도괄약 근의 근전도 활동성이 증가하는 가성 배뇨근-괄약근협조장 애 소견을 보였다. 직업운전자들은 의식적으로 장시간 배 뇨욕구를 참게 되어 폐색의 배뇨형태를 보이며 배뇨 시 요 도괄약근의 활성이 증가하여 다양한 하부요로증상이 발생 한 것으로 생각한다.

그러나 하부요로증상의 정도를 객관적으로 측정하기 위 해 사용하는 증상점수는 환자가 증상정도를 점수표에 정확 히 표현하는 데 오차가 있어 증상점수와 폐색의 유무와는 연관성이 낮다.^11-14 방광출구폐색 환자의 가장 객관적인 검 사는 요역동학검사 중 압력요류검사 (pressure-flow study)이 다.¹⁷ 하부요로증상의 정도를 객관적으로 측정하기 위해 사 용하는 증상점수의 문제점으로 첫째, 환자가 증상정도를

점수표에 정확히 표현하는 데 오차가 있으며¹⁸, 둘째, 전립 선비대증에 배뇨증상 자체가 비특이적이고 고령화에 따른 배뇨근기능이상, 소변의 생성 및 농축기능의 변화 등의 요 인에 의해 나타날 수 있고^19-21, 셋째, 증상점수 정도와 폐색 의 유무 및 정도와는 연관성이 낮다.^22,23 Kim 등²⁴의 연구에 서도 방광출구 폐색과 증상점수 간에는 연관성이 낮다고 하였다.

본 연구에서 자극증상을 주로 호소하는 환자군에서 배출 장애군에 비해 배뇨근과활동성의 빈도는 유의하게 높았으 나 방광출구폐색과 배뇨근수축력저하는 차이가 없었다. 이 러한 결과는 증상점수 분석으로 배뇨근과활동성을 예측하 는 데는 도움이 되지만 방광출구폐색이나 배뇨근수축력 저 하의 감별은 증상분석만으로는 어려우며 요류압력 측정을 통해서 확진이 가능하다고 생각한다.

방광경부의 기능적 폐쇄는 전립선비대, 요도협착, 신경인 성방광이 없는 젊은 남자에서 나타날 수 있으며²⁵ 발생원인 은 확실하지 않으나 절제된 방광경부의 조직학적 소견은 섬유화, 근비후나 만성염증등의 조직학적 변화를 나타내기 도 한다.²⁶ 방광 경부의 폐색 초기에는 방광근의 비후를 야 기하며 나중에는 불안전성방광이나 방광탄성의 저하, 잔뇨 의 증가 등이 나타난다.²⁷ 점차적인 잔뇨의 증가는 배뇨근의 대상실조 (decompensation)를 의미하며 결국에는 급성 요저 류를 초래한다. 방광출구폐색 또는 배뇨근수축력 저하에서 잔뇨량은 환자 개인마다 다양하나 대개 잔뇨량이 50-100ml 이상인 경우를 비정상으로 간주한다. 저자들의 연구에서는 전체적으로 평균 잔뇨량은 65.3ml, 배출장애군 58.86ml, 저 장장애군은 73.47ml로 정상보다 높은 수치를 보였다. 방광 출구폐색은 Abrams-Griffith number 40 이상일 때로 정의하 였으며 전체 환자 45례 중 11례에서 폐색소견이 관찰되었 다. 그리고 Sung 등²⁸은 과도한 방광충만이 있었던 환자들의 다수에서 직업상의 이유 (운전기사 등)로 소변을 참았던 과 거력이 존재했다고 보고하였다. 방광이 과도하게 충만되면 방광내압이 증가함에 따라 방광으로의 혈류가 감소되면서 저산소상태가 방광 수축력의 저하를 유발한다.²⁹본 연구에 서는 배출장애군 중 3례에서 배뇨근수축력 저하를 보였다.

저자들의 결과에서 요역동학검사로 전립선비대의 범주 에 들지 않았던 환자의 24%에서 방광출구폐색이 확인됨으 로써 압력요류검사가 치료의 방향과 약제의 선택에 도움이 되었다. 또 방광 감각, 배뇨근과활동성, 방광출구폐색, 배뇨 근수축력저하, 가성 배뇨근-괄약근협조장애 등의 이상소견 을 관찰함으로써 올바른 치료 방침의 설정에 도움을 줄 수 있었다.

(5)

결 론

하부요로증상을 가지고 있는 청장년층의 직업운전사들 에 대한 요역동학검사에서 방광 감각, 배뇨근과활동성, 방 광출구폐색, 배뇨근수축력저하, 가성 배뇨근-괄약근협조장 애 등의 이상 소견을 확인할 수 있었다.

청장년기 남성 운전사에서 임상적으로 의미있는 전립선 비대가 없이 하부요로증상을 호소하는 경우 증상점수 분석 으로 배뇨근불안정을 예측하는 데는 도움이 되지만 방광출 구폐색이나 배뇨근수축력저하의 감별은 증상분석만으로는 어려우며 요류압력 측정을 통해서 확진이 가능하다. 그렇 기 때문에 증상에 따른 대증적인 치료보다는 요역동학검사 를 시행함으로써 저장장애가 있는 환자, 배출장애가 있는 환자 또 두 가지가 복합되어 있는 환자에 대한 정확한 진단 과 치료에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각한다.

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