대한소화기학회지 2001;37:56-59
서 론1)
점막연관 림프조직(mucosa-associated lymphoid tissue, 이 하 MALT로 약함) 림프종의 개념은 1983년 처음 제시되었 으며,1 이후 이의 림프절 기원 림프종과 구별되는 특징적인 조직병리학적 형태와 임상상이 인정되어 1994년에 저위도 B-세포형 MALT 림프종을 변연구 B-림프구 림프종 (marginal zone B-cell lymphoma)에 포함시키는 새로운 분 류법이 제안되었다.2 그 중 위에서 발생한 MALT 림프종의 경우 90%가 H. pylori와 연관된 만성 위염과 관련이 있는 것으로 보고되었고,3,4 여러 임상 연구들의 결과 현재 제한
접수: 000년 11월 9일, 승인: 2000년 12월 20일 연락처: 정현채, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28번지
서울대학교 의과대학 내과학교실 TEL: (02) 760-2225, FAX: (02) 743-6701
된 병기에서는 H. pylori 제균이 저위도 MALT 위림프종의 일차적인 표준치료로서 인정을 받고 있다.5-7 위림프종의 진 단에 있어서 내시경적 육안 소견은 매우 다양하여 육안 소 견만으로는 선암이나 양성 질환과의 감별이 어려우며, 특 히 저위도 MALT 림프종의 경우 점막의 요철성 변화와 미 란만 있는 경우가 대부분이고,8 위의 비호치킨성 림프종으 로 항암치료를 받은 뒤 시행한 추적 위내시경에서 육안적 으로는 아무 이상 소견이 없었으나 조직생검에서 저위도 MALT 림프종이 진단된 예도 보고되었다.9 저자들은 최근 림프종의 기왕력이 없었던 십이지장궤양 환자에서 H.
pylori 감염을 알아보기 위하여 육안적 이상 소견 없이 시 행한 조직생검에서 저위도 MALT 위림프종을 진단하여 H.
pylori 제균으로 관해된 예와, 위 용종 제거 후 추적한 위내 시경에서 육안적 이상 소견 없이 시행한 조직생검에서 저 위도 MALT 위림프종을 진단하여 H. pylori 제균으로 관해
위내시경에서 육안적 이상 없이 진단된 저위도 점막연관림프조직형 위림프종 2예
서울대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*, 간연구소
곽금연・이상협・예병덕・우열근・이종열・이준규・이진혁 김주성・정현채・김철우*・송인성・김정룡
Tw o Ca s e s o f Lo w -Gr a d e G a s t ri c Mu c o s a As s o c i a t e d Ly m p h o i d Ti s s u e Ly m p h o m a w i t h N o r m a l E n d o s c o p i c Ap p e a ra n c e
Ge u m Yo u n Gw ak , M.D., S an g Hy u b Le e , M.D., B y o n g D u k Ye , M.D.,
Ye ol Ke u n Wo o , M.D., J o n g Ye u l Le e , M.D., J u n Gy u Le e , M.D., J i n H y u k Le e , M.D., J o o S u n g Ki m , M.D., H y u n Ch ae J u n g , M.D., Ch u l Wo o Ki m , M.D.*, In S u n g S o n g , M.D.
a n d Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Low-grade gastric mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma has a broad spectrum of endoscopic presentations, which ranges from diffuse erosion to ulcerative mass. The bland appearance of this disease in some patients may reflect the early stage of the disease. We report 2 cases of low-grade gastric MALT lymphoma in which the endoscopic presentation consisted with normal appearing mucosa of the stomach. The patients were successfully treated with anti-Helicobacter pylori therapy. Endoscopy is useful to diagnose and follow up low-grade gastric MALT lymphoma. However, in the early stages of the disease, the histologic evaluation of biopsy specimens obtained from all gastric areas can be the more reliable diagnostic procedure to detect this neoplasm. (Korean J Gastroenterol 2001;37:56-59)
Key Words: MALT-lymphoma, Normal endoscopic finding
저위도 점막연관림프조직형 위림프종 2예 57
된 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 국내 최초로 보고 하는 바이다.
증 례
1. 증례 1
48세 여자가 6개월 전 시작된 심와부 팽만감을 주소로 내원하였다. 식욕 감소, 오심, 구토, 혈변은 동반하지 않았 으나 6개월간 4 kg의 체중 감소가 있었다. 병색은 아니었고 활력징후는 정상이었으며 두경부와 흉부, 복부, 사지 검진 에서 특이 소견은 없었다. 일반혈액검사는 백혈구 5,900/mm3, 혈색소 12.6 g/dL, 혈소판 181,000/ mm3이었고, 간기능검사 는 콜레스테롤 155 mg/dL, 총단백 7.0 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 알칼리성 포스파타제 83 IU/L, AST/ALT 22/15 IU/L, LDH 180 IU/L이었다. 위내시경에서 식도와 위에서는 병변 이 관찰되지 않았으며(Fig. 1), 십이지장구부에서 주위의 재 생상피를 동반한 활동성 궤양이 관찰되었다. Helicobacter pylori 감염 여부를 보기 위하여 CLO검사 및 위체부와 전 정부에서 무작위로 2군데씩 조직생검을 시행하였다. CLO 검사는 양성이었고, 위전정부에서 시행한 조직생검에서 H.
pylori 양성이었으며 중심형(centrocyte-like) 세포의 침윤 및 림프상피성(lymphoepithelial) 병변과 림프 여포(lymphoid follicle)가 관찰되어 저위도 MALT 림프종으로 진단하였다 (Fig. 2A, B). 병기 결정을 위해 시행한 초음파 내시경에서 위전정부의 점막 비후는 없었으며, 복부 전산화단층촬영에 서 간과 비장에 국소 병변은 없었고 복강내 림프절 비대도
없었다. 골수 흡인 및 생검에서 종양 세포 침윤은 발견되지 않았다. 위의 검사 결과에 따라 저위도 MALT 위림프종 제 IE1기로 진단하였고,10 omeprazole 20 mg bid, clari- thromycin 500 mg bid, amoxicillin 1,000 mg bid로 1주간 치료하였다. 이후 2개월 간격으로 3차례, 그 후로는 6개월 간격으로 위내시경을 시행하였으며 그 때마다 CLO검사와 위체부 및 전정부에서 무작위로 2군데씩 조직생검을 시행 하였다. 치료 2개월째 위내시경에서 위에 육안적 병변은 없 었고 십이지장 구부에 치유 단계의 궤양이 관찰되었다.
CLO검사는 음성이었으며, 위전정부에서 시행한 조직생검 에서 H. pylori 음성이었고 MALT 림프종의 증거는 없었다.
치료 4개월째 위내시경에서 위의 육안적 병변은 없었으나 전정부에서 시행한 조직생검에서 림프상피성 병변이 다시 관찰되어 MALT 림프종 재발이 의심되었다. CLO검사에서 H. pylori는 음성이었다. 별다른 치료 없이 지내던 중 6개월 째 위내시경에서 CLO검사와 조직생검에서 H. pylori는 음 성이었으며, MALT 림프종 재발의 흔적은 없었다. 치료 12 개월째 추적 위내시경에서 위에 육안적 병변은 없었으나 조직생검에서 H. pylori 양성이었으며, MALT 림프종 재발 의 흔적은 없었다. H. pylori 재발로 omeprazole 20 mg bid, clarithromycin 500 mg tid, tetracycline 500 mg qid, bismuth 120 mg qid로 1주간 재치료하였다. 재치료 6개월 후 다시 시행한 위내시경에서 H. pylori는 음성이었고 육안적, 조직 학적으로 MALT 림프종 재발의 증거는 없었으며 현재까지 추적관찰 중이다.
2. 증례 2
43세 남자가 1개월 전부터 시작된 심와부 통증을 주소로 내원하였다. 병색은 아니었고 활력징후는 정상이었으며 두 경부와 흉복부 검진에서 특이 소견은 없었다. 위내시경에 서 위체부에 직경 0.5 cm의 용종이 관찰되어 조직생검을 시행하였다. 조직 생검에서 H. pylori 양성이었으며 림프상 피성 병변이 관찰되어(Fig. 3) 3개월 후 다시 위내시경을 시행하였다. 이번에는 육안적으로 위 내에 병변은 없었으 나 예전에 용종이 있던 부위에서 시행한 조직생검에서 역 시 H. pylori 양성이었고 림프상피성 병변이 관찰되었다. 6 개월 후 다시 시행한 위내시경에서도 조직생검상 H. pylori 양성이었고 중심형 세포 및 림프상피성 병변과 림프 여포 가 관찰되어 저위도 MALT 림프종으로 진단하고 병기 결 정을 위한 검사를 시행하였다. 일반혈액검사는 백혈구 5,400/mm3, 혈색소 16.3 g/dL, 혈소판 188,000/mm3이었고, 간기능검사는 콜레스테롤 193 mg/dL, 총단백 7.7 g/dL, 알 부민 4.4 g/dL, 알칼리성 포스파타제 87 IU/L, AST/ALT 24/24 IU/L, LDH 186 IU/L이었다. 초음파 내시경에서 위체 부 전벽에 점막과 점막하층으로 혼합성의 초음파 음영을 Fig. 1. Gastroscopic finding of antrum. Grossly, any abnormality is
not found in antrum.
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58 대한소화기학회지:제37권 제1호 2001
보이는 병변이 있었으며, 복부 전산화단층촬영에서 위벽의 비후는 없었고, 간과 비장에 국소 병변은 없었다. 복강 내 림프절 비대도 없었으며, 골수 흡인 및 생검에서 종양세포 침윤은 발견되지 않았다. 위의 검사 결과에 따라 저위도 MALT 위림프종 제IE1기로 진단하였고 omeprazole 20 mg bid, clarithromycin 500 mg bid, amoxicillin 1,000 mg bid로 1주간 치료하였다. 이후 2개월 간격으로 2차례, 그 후로는 6개월 간격으로 위내시경을 시행하였으며 그 때마다 CLO 검사와 위체부 및 전정부에서 무작위로 2군데씩 조직생검 을 시행하였다. 현재까지 H. pylori 재발과 MALT 림프종 재발의 증거 없이 16개월째 추적관찰 중이다.
고 찰
위림프종의 육안적 소견은 매우 다양하며 특징적인 소견 이 없어 위선암이나 양성 궤양, 만성 위염 등과 감별이 어 렵다. 일반적으로 위림프종을 의심할 수 있는 내시경 소견 은 돌출과 함몰 등이 혼재된 불규칙한 점막 표층의 변화, 얕은 다발성 궤양이나 미란이 공존하는 병변, 점막하 종양 의 특징을 보이며 궤양을 동반하는 병변, 깊은 궤양이면서 궤양 주위의 경계가 직각으로 들어올려지는 병변, 거대추 벽을 동반하는 병변, 궤양과 종괴, 침윤성 병변이 함께 있 는 소견, 병변의 심한 정도에 비해 위 신전도가 잘 유지되 어 있는 병변 등을 들 수 있다.11-14 MALT 개념으로 구분 하여 저위도와 고위도로 나누어 관찰한 바에 의하면 저위 도 MALT 위림프종의 육안적 형태는 대개 경계가 불분명 하고 비후된 염증성 병변 부위에 하나, 혹은 다발성의 표재 성 미란이나 궤양이 동반되어 있는 양상이며, 고위도는 주 로 궤양 침윤형이거나 종괴 형성이 많은 것으로 보고되었 다.15 또한 저위도 MALT 위림프종 중에서도 국소 림프절
침범이 없는 경우에는 점막의 요철성 변화와 미란만 있고 궤양은 없는 것이 많았으며,8 위의 비호치킨성 림프종으로 항암 치료를 받은 뒤 시행한 추적 위내시경에서 육안적으 로는 아무 이상 소견이 없었으나 조직생검에서 저위도 MALT 림프종이 진단된 경우도 외국에서 보고된 예가 있 었다.9 그러나 림프종 등의 기왕력이 없었던 환자에서 육안 적 이상 소견 없이 진단된 저위도 MALT 위림프종은 이제 까지 보고된 바가 없으며 이러한 면에서 본 증례가 의미를 가진다고 할 수 있겠다.
저위도 MALT 위림프종은 서서히 자라는 특징을 가지고 있으며, 수년간 진행하지 않고 주변 조직으로의 침윤만 보 이는 경우도 있다.3 따라서 육안적으로 종괴나 궤양을 형성 하는 것은 이 질병이 수년간 존재해 왔다는 것을 의미하며 양성 위염 소견을 보이거나 육안적으로 병변이 관찰되지 Fig. 2. Microscopic findings of endoscopic biopsy specimen. Histopathologic examination shows (A) a reactive lymphoid follicle surrounded by lymphomatous infiltrates (H&E stain, ×100) and (B) a lymphoepithelial lesion formed by the invasion of centrocyte-like cells into gastric glands (H&E stain, ×400).
Fig. 3. L26 immunohistochemistry finding of endoscopic biopsy specimen. In L26 immunohistochemistry (which is a staining method specific for CD20, B cell marker), lymphoepithelial lesions are surrounded by infiltrating B-lymphocytes (immunohistochemistry, L26, ×200).
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Gwak, et al. Two Cases of Low-Grade Gastric MALT Lymphoma with Normal Endoscopic Appearance 59
않는 경우는 이 질병이 최근에 비로소 시작되었다는 것을 의미한다.9 질병의 초기에 진단된 경우 H. pylori 제균만으 로 저위도 MALT 위림프종의 관해율이 높다는 점을 고려 할 때 육안적 병변이 없는 초기에 이를 진단하는 것이 향후 환자의 치료 방향에 매우 중대한 영향을 끼치게 되리라는 것은 짐작할 수 있는 일이나 저위도 MALT 위림프종의 위 험인자가 밝혀지지 않은 현 시점에서 이의 진단을 위하여 내시경을 시행하는 모든 환자에게 무작위로 조직생검을 시 행하기에는 무리가 따른다. 따라서 육안적으로 병변이 관 찰되지 않는 경우에도 현미경적으로는 질병이 존재할 수 있다는 사실은, 현재로서 새로운 저위도 MALT 위림프종의 진단 목적으로서보다는 이미 진단된 경우에서 H. pylori 제 균 후 추적 내시경을 시행할 때에 육안적 병변은 사라졌어 도 반드시 조직생검을 시행해야 하는 근거를 제시해 주고 있으며, 향후 저위도 MALT 위림프종의 위험 인자가 밝혀 지게 되면 이러한 환자들을 잘 선별하여 위내시경 및 위전 장에 걸친 조직생검을 시행하는 기준을 마련하여야 하겠다.
결론적으로 본 증례는 위내시경에서 육안적 이상 없이 시행한 조직생검에서 저위도 MALT 위림프종을 진단하여 H. pylori 제균만으로 관해를 이룬 경우로서, 저위도 MALT 위림프종의 진단 및 추적관찰에 있어서 육안 소견과 더불 어 조직생검의 중요성을 일깨워 준 예이다.
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