대한소화기학회지 2000;35:654 - 658
No. 99-135
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서 론
선천성 간섬유증은 섬유-낭종성 질환군에 속하는 비교적 드문 질환으로 문맥 주위의 섬유증과 불규 칙한 형태의 담관 증식을 특징으로 한다.1 1981년까
접수: 1999년 5월 19일, 승인: 1999년 8월 18일 연락처: 김현영, 138-040, 서울시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과 Tel: (02) 2224-3330, Fax: (02) 475-3468
지 전세계적으로 200여명의 환자가 보고되었고,1-3 국내 보고도 드문 실정이다.4-9 대부분의 경우 문맥 압항진증으로 인한 식도정맥류 출혈로 발현되며, 선 천성 간섬유증 단독으로 나타나는 경우도 있으나 카롤리(Caroli)병, 총담관 낭종 등 간담도계 질환이 동반되어 나타날 수 있다.5-9 치료로 문맥-대정맥 문 합술을 시행하며 대부분의 경우 간기능이 잘 유지 되어 있어 예후는 비교적 양호하다. 최근 저자 등은 토혈을 주소로 내원하여 선천성 간섬유증을 진단받 은 환자 1예를 경험하여 내시경적 결찰술로 좋은 치
토혈을 주소로 내원한 선천성 간섬유증 환자에서 내시경적 정맥류결찰술 치료 경험 1예
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실, 강릉병원 내과학교실*, 진단병리학교실
김현영・이석수・이승환・나비석・신영록・강길현・김승용*・유철희*・김연석*
A Ca s e o f Co n g e n i t a l H e p a t i c F i b r o s i s Tr e a t e d w i t h E n d o s c o p i c Li g a t i o n fo r E s o p h a g e a l Va r i c e a l B le e d i n g
H y u n Yo u n g Ki m , M.D., S u k S u e Le e , M.D., S e u n g H w a n Le e , M.D., B i S e o k N a , M .D., Yo u n g R o k S h i n , M .D ., G i l H y u n Ka n g , M .D ., Se un g Yong Kim , M.D.*, Ch ul He e You , M.D.* a nd Ye on Su k Kim, M.D.*
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul;
Departments of Pathology and Internal Medicine*, Kang Nung Medical Center, Kangnung, Korea
Congenital hepatic fibrosis (CHF) is characterized by periportal fibrosis with irregulary shaped proli- ferating bile ducts and is recognized as a member of the fibrocystic disease family. It is such a rare disorder that only about 200 patients with CHF has been reported. Affected children or adults often show portal hypertension and related complications, which may lead to bleeding from gastro- esophageal varices. The diagnosis of CHF is usually confirmed by its typical histological features.
The patients with portal hypertension due to CHF are ideal candidates for portosystemic shunt because most of them have good liver function. Recently, we experienced a case of CHF without hepatic and renal lesions presenting with hematemesis. Endoscopic variceal ligation was performed.
We report this case with a review of relevant literatures. (Kor J Gastroenterol 2000;35:654 - 658)
Key Words: Congenital hepatic fibrosis, Portal hypertension
김현영 외 8인. 선천성 간 섬유증 환자에서 내시경적 정맥류 결찰술의 경험 1예 655
료 효과를 거두었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
19세 남자 환자가 내원 1일 전부터 발생한 4회의 흑색변과 200 cc 가량의 토혈을 주소로 본원 응급실 로 내원 하였다. 환자는 평소 건강하게 지내왔으며 과거력이나 가족력에서 특이 소견은 없었고 흡연력 과 음주력 및 특이 약물 복용력도 없었다. 내원 당 시 신체검사에서 혈압은 110/70 mmHg, 맥박 120회/
분, 호흡수 18회/분, 체온 37.1℃였으며 급성 병색이 었고 의식은 명료하였다. 결막은 창백하였으나 공막 에 황달은 없었고 입술과 혀에는 경도의 탈수 소견 이 있었다. 호흡음은 정상이었고 심박동은 증가되어 있었으나 규칙적이었고 심잡음은 없었다. 복부는 편 평하고 부드러웠으며 장음이 감소되었고 압통은 없 었다. 간과 비장이 늑골 아래로 2횡지 크기로 만져 졌으나 만성 간질환을 시사하는 피부 병변은 관찰 되지 않았다. 내원 당시 일반혈액검사는 백혈구 4,700/mm3(호중구 67%, 림프구 24%, 단핵구 7%, 호산구 2%), 혈색소 8.1 g/dL, 적혈구 용적률 24.9%, 혈소판 69,000/mm3이었고, 일반화학검사는 칼슘 7.7 mg/dL, 혈당 87 mg/dL, BUN/Cr 12.9/0.7 mg/dL, 총 단백 5.6 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, AST/ALT 16/15 IU/L, 알칼리성포스파타제 124 IU/L, 총빌리루빈 1.1 mg/dL였다. 혈액응고검사에서 PT 75% (1.16 INR), aPTT 31.0초였다. 간염바이러스표지자검사에 서HBsAg과 HBV DNA polymerase는 음성, anti- HBs는 양성이었고, anti-HCV및 HCV PCR은 음성 이었다. 자가항체검사에서 항핵항체와 항미토콘드 리아 항체는 없었으며 anti-ds-DNA항체는 4.8 IU/
mL이었다. 종양항원표지검사에서 α-FP, CEA, CA19-9은 정상이었다. Ferritin 9.5 ng/mL, trans- ferrin 317 mg/dL, 혈청 구리 127.19 g/dL였고, 두 번 에 걸쳐 검사한 ceruloplasmin은 34.6 mg/dL로 정상 이었다. 안과검사에서 Kayser-Fleischer ring은 없었 다. 응급으로 시행한 내시경검사에서 red-color sign 을 동반한 염주 모양의 식도정맥류와 경도의 분문 정맥류가 있었다(Fig. 1). 그 외 다른 부위에는 상부
위장관 출혈을 의심할 만한 병변이 없어 식도정맥 류에서 출혈한 것으로 생각하고 식도정맥류 결찰술 을 시행하였다.
복부 초음파검사에서 간실질의 에코상이 전반적 으로 약간 증가되고 거칠었으며 좌엽과 미상엽이 커져 있고 비장종대가 있었다. 간내에는 약간 감소 된 에코상을 보이는 다양한 크기의 결절들이 있었 다. 도플러 초음파에서 하대정맥과 간정맥도 정상이 었다(Fig. 2). 복부 역동적 전산화단층촬영검사에서 간좌엽이 커져 있고 비장종대가 있었으며 간내에 저밀도를 보이는 부위가 여러 군데에 있었으나 동 맥기에 조영증강이 되지 않았다(Fig. 3). 담도계와
Fig. 1. Endoscopic finding. Bead-like varices with red- color sign are noted at lower esophagus.
Fig. 2. Abdominal ultrasonographic finding. Ultrasono- graphy shows increased echogenicity of the hepatic paren- chyme. Doppler sonography shows intact hepatic vein.
656 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 5, 2000
양측 신장은 정상 소견이었다. 문맥압항진증의 원인 을 찾기 위해 초음파 유도하 간조직검사를 시행하 였다. 조직검사 결과 문맥역에 띠모양의 섬유화가 관찰되었고, 간실질은 이 섬유화로 둘러싸여 마치 결절을 이룬 듯이 보였으나 재생 소견 없이 정상적 인 소엽 구조를 보였다(Fig. 4). 섬유대의 가장자리 를 따라 많은 소담관들이 관찰되었고 일부 담관은 간실질 내로 들어가 있었다. 섬유화를 보이는 문맥 역에서 염증 소견은 보이지 않았고, 조직학적 소견 으로 선천성 간섬유증으로 진단하였다(Fig. 5). 내시 경적 정맥류 결찰을 시행한 후 더 이상의 출혈은 없
었으며, 퇴원 후 추적관찰한 내시경에서 정맥류가 많이 줄어든 상태로 증상 없이 1년째 외래 관찰 중 이다.
고 찰
선천성 간 섬유증은, 그 내용이 1954년 Grumbach 등2에 의해 처음 기술되었고, 1961년 Kerr 등3에 의 해 선천성 간섬유증이라 처음 명명된 섬유-낭종성 질환군에 속하는 비교적 드문 질환이다. 우리 나라 에서는 1979년 성인에서 문맥섬유증(portal fibrosis) 에 의한 문맥압항진증 4예를 처음 보고4한 이래로 소수의 증례가 보고되어 있다.5-9 선천성 간 섬유증 은 산재성 혹은 가족성으로 나타나며10 발병당시 연 령은 대개 3-10세이나 때로는 무증상으로 지내다가 본 증례처럼 청소년기 후반이나 성인이 된 후 증상 이 발현되기도 한다. 선천성 간섬유증은 단독으로 발생하기도 하지만 대부분의 경우 간이나 신장의 낭성 질환을 흔히 동반한다.11,12 본 증례는 동반 질 환이 없이 단독으로 발생한 비교적 드문 예로, 지금 까지 국내 보고된 예들은 충분한 검사가 이루어지 지 않았던 경우를 제외하고는 모두 간이나 신장에 낭성 질환이 동반되어 있었다.5-9
발병기전은 아직 확실하게 알려져 있지 않으나 관판(ductal plate)의 기형으로 인해 야기된다는 설이 Fig. 3. Abdominal dynamic CT finding. Abdominal dyna-
mic CT shows hypertrophy of the left lobe without dilata- tion of the intrahepatic bile duct. Splenomegaly is noted.
Fig. 4. The liver biopsy finding. The portal area shows thick fibrous band and the portal tracts are enlarged by irregular and broad band of fibrous tissue. The hepatic parenchyme shows normal architecture without regenera- tion (H&E stain, ×40).
Fig. 5. The liver biopsy finding. There are many bile ductules along the margin of fibrous band. There is no evidence of inflammatory change in fibrotic portal area (PAS stain, ×100).
Kim, et al. A Case of Congenital Hepatic Fibrosis Treated with Endoscopic Variceal Ligation 657
유력하다.9,11 선천성 간섬유증은 크게 네 가지 임상 양상을 보이는데, 문맥압항진증을 보이는 경우가 가 장 흔하며 그 밖에 문맥압항진증이 없이 담도염을 보이는 경우, 문맥압항진증과 담도염을 함께 보이는 경우 그리고 증상이 없는 잠복형이 있다.12 문맥압항 진증은 간소결절을 둘러싸는 섬유대 내에서 간내 문맥 소근이 압박되거나 문맥의 형성 부전으로 인 해 발생하며, 식도정맥류 출혈과 간비종대가 가장 흔한 증상이다.13,14 문맥압항진증과 간비종대를 보 임에도 불구하고 간기능검사에서 대개 정상 소견을 보이며 때로 혈청 알칼리성포스파타제가 증가할 수 있다.13 진단은 간조직생검에 의하며 조직병리학적 으로 문맥로의 섬유성 확대와 문맥간의 섬유대 형 성을 볼 수 있고 이로 인해 소엽 구조가 왜곡되나 내부 구조는 잘 유지된다.13,15 또한 확장 비후된 담 관의 증가를 볼 수 있으며 문맥 형성 부전 또는 문 맥이 섬유대 내에서 압박되는 양상을 볼 수도 있 다.13,15 그 외에 복부 초음파검사와 전산화단층촬영 검사 및 경피적 또는 내시경적 담도 조영술을 통해 동반된 간담도계 및 신장의 기형을 확인할 수도 있 다.15
치료는 상부위장관 출혈을 동반하는 문맥압항진 증을 보이는 경우 문맥-대정맥문합술의 적응증이 되며 대부분의 환자들이 간기능이 잘 유지되어 있 어 수술 사망률 및 문합술 후 뇌병증의 빈도가 비교 적 낮다.1,15 문합술의 적절한 시행 시기를 결정하는 것은 어려운 일로, 15-16세 이하의 환자에서는 가능 한 한 보존적 치료를 하고 그 이상의 환자에서는 문 맥압항진증이 있으면 출혈의 기왕력이 없다 하더라 도 문합술을 고려하는 것이 타당하다는 보고가 있 으며,15 출혈의 예방과 수명의 연장을 위해 조기에 문합술과 비장절제술을 시행하는 것이 제안되고 있 다.15-17 우리 나라의 경우 문맥압항진증에 의한 출혈 이 있었던 선천성 간섬유증은 10예가 보고되어 있 는데, 이들은 문합술, 비장절제술, 간이식술 등의 외 과적 치료를 시행받았으며 수술 후 뇌병증의 발생 은 보고되어 있지 않다.4-8 그러나 문합술 후 비록 빈도는 낮지만 뇌병증이 발생할 경우 이로 인해 삶 의 질이 저하될 수 있으므로, 긴 평균 여명을 고려 할 때 본 증례처럼 식도정맥류 출혈에 대해 내시경
적 결찰술을 시행하는 것이 문합술을 대체할 수 있 는 효과적인 방법인지에 대한 연구가 필요할 것으 로 생각된다.18 본 증례에서는 내시경적 결찰술을 시 행하여 단기적으로나마 좋은 효과를 거두고 있으며, 문합술과 비교하여 장기적인 이점이 있는지에 대해 서는 지속적인 경과 관찰이 필요하다. 또 내시경적 치료로 조절되지 않는 출혈의 경우 TIPS (trans- jugular intrajhepatic portosystemic shunt)를 시행하는 것이 문합술을 대체하는 치료법으로 고려될 수 있다.
선천성 간섬유증의 예후는 식도정맥류 출혈이 생 긴 후에도 간경변증에 비해 양호하며, 간기능이 대 개 정상 범위이기 때문에 정맥류 출혈이 있더라도 간성 혼수, 간부전증 등은 잘 나타나지 않는다. 주된 사망 원인은 출혈과 신부전증이며, 동반된 간 질환 이 있는 경우에는 간농양과 패혈증이 주된 원인으 로 되어 있다.15 본 증례에서와 같이 유년기 혹은 청 년기에 문맥압항진증의 증상을 보이는 경우에 드물 지만 선천성 간섬유증도 감별 질환으로 고려해야 할 것으로 생각된다.
저자 등은 문맥압항진증에 의해 식도정맥류 출혈 이 발현되었으나 동반 질환이 없었던 선천성 간 섬 유증 환자 1예를 경험하여 내시경적 결찰술로 좋은 치료 효과를 거두었기에 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
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