pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
DOI : 10.3341/jkos.2010.51.6.860
= 증례보고 =
중심장액맥락망막병증 환자에서 유리체내 베바시주맙 주입술의 단기효과
김형석⋅이재흥
건양대학교 의과대학 안과학교실, 명곡안연구소, 김안과병원
목적: 중심장액맥락망막병증 환자에서 유리체내 bevacizumab 주입술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 3개월 이상 증상이 지속되어 bevacizumab 1.25 mg 유리체내 주입술을 시행한 42명의 중심장액맥락망막병증 환자에 대해 후향적으로 연구하였다. 1개월째에 시행한 시력측정, 안저검사, 빛간섭단층촬영 결과로 시력변화 및 감각신경망막박리 호전여부 를 조사하였다.
결과: 증상의 지속기간은 평균 3.9±2.31개월이었고, bevacizumab 유리체내 주입술 전의 평균 교정시력은 0.53±0.31이었다. 시술 1개월 후 평균 교정시력은 0.72±0.29로 상승하였으며, 42안 중 32안(76.2%)에서 안저검사 및 빛간섭단층촬영상 감각신경망막박리가 소멸되었다. 감각신경망막박리가 지속된 10안 중 5안에 대해 bevacizumab 유리체내 주입술을 다시 시행하였고, 재시행 1개월 후에 3안에서 감각신경망막박리의 호전을 보였다. 재시행하지 않은 환자들은 1개월 후에도 감각신경망막박리가 모두 지속되었다.
결론: 유리체내 bevacizumab 주입술은 중심장액맥락망막병증의 호전에 단기적인 도움이 되는 것으로 생각된다.
<대한안과학회지 2010;51(6):860-864>
￭ 접 수 일: 2009년 11월 16일 ￭ 심사통과일: 2010년 4월 14일
￭ 책 임 저 자: 이 재 흥
서울 영등포구 영등포동 4가 156 건양대학교 김안과병원
Tel: 02‐2639‐7811, Fax: 02‐2639‐7766 E‐mail: [email protected]
중심장액맥락망막병증은 후극부에 둥그렇게 발생하는 장액성 감각신경망막박리를 특징으로 하는 질환이다. 이것 은 망막색소상피의 국소적 이상과 이 부위를 통한 맥락막 으로부터의 장액 누출로 인하여 발생하며, 형광안저촬영에 서 특징적으로 초기의 작은 누출점 및 후기에 원형의 형광 고임을 보이게 된다.1,2증상은 중심암점, 변시증, 시력저하 등이며, 급성인 경우의 예후는 좋아서 특별한 치료없이도 박리 소견 및 증상이 좋아지는 경우가 대부분이다. 그러나 자연호전이 지연되어 만성이 된 경우는 망막색소상피 및 감각신경망막의 위축으로 인해 시력예후가 좋지 않게 된 다.3-5
재발성, 만성 중심장액맥락망막병증의 경우 국소 레이저 광응고술을 시행하여 유병기간을 단축시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.6,7그러나 이 치료의 장기적 시력 예후에 대해 서는 이견이 있으며, 중심와에 가까운 경우에는 레이저 치 료에 의한 암점이 생길 수 있으므로 시행하기 어려운 문제 가 있다.
레이저광응고술 이후에 개발된 치료방법으로 광역학치
료의 유용성에 대한 여러 보고들이 있었다.8-17그러나 광역 학치료 시행 후 망막색소상피 위축 및 맥락막신생혈관이 발생하는 부작용이 있을 수 있으며, 중심장액맥락망막병증 에서의 광역학치료 프로토콜에 대해서도 정해진 바가 없는 상황이다.8,11,18
최근에는 중심장액맥락망막병증에서 bevacizumab 유 리체내 주입술을 시도했다는 보고가 있다.19-21 안구내 bevacizumab 주입술은 기존의 레이저광응고술이나 광역학 치료에 의한 부작용의 위험이 없이 비교적 안전하게 시술 할 수 있는 것으로 알려져 있다. 아직까지 여기에 대한 많 은 연구가 되어 있지 않은 상황에서 저자들은 3개월 이상 지속되는 중심장액맥락망막병증에 대한 bevacizumab 유리 체내 주입술의 단기 효과에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2009년 2월부터 7월 사이에 본원에서 증상이 3개월 이 상 지속되어 유리체내 bevacizumab 주입술을 받은 중심장 액맥락망막병증 환자들의 기록을 후향적으로 분석하였다.
중심장액맥락망막병증의 진단은 세극등현미경을 이용한 안 저검사에서 황반부의 장액성 융기를 보이고, 형광안저촬영 에서 병변 부위에 일치하는 형광고임이 있으며, 빛간섭단층 촬영(Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA / OCT SLO, OTI-OPKO Health Inc, Miami, FL)에서 감각신경망
Table 1. Profile of the patients undergoing intravitreal bevacizumab injection for treatment of central serous cho- rioretinopathy
Male : Female (No.) 37 : 5
Average age (yesrs) 45±6.4 (range, 29~51)
Symptom duration (months) 3.9±2.31 (range, 3~7)
Primary event : Recurrent event (No.) 37 : 5
B
A C
Figure 1. (A) Fluorescein angiograph of a patient with central serous chorioretinopathy showing a focal leakage.
(B) Optical coherence tomograph (OCT) before treatment showing subfoveal neurosensory retinal detachment. (C) OCT showing resolution of neurosensory retinal detachment after intravitreal bevacizumab injection.
막박리가 확인되는 경우로 하였다. 시력에 영향을 미치는 다른 황반부 질환과의 감별이 어려운 경우는 인도사이아닌 그린 형광안저촬영을 시행하였다. 질환의 호전 여부는 시 력, 안저검사 및 빛간섭단층촬영상 감각신경망막박리의 유 무로 판단하였다. 당뇨, 망막혈관폐쇄, 포도막염, 형광안저 촬영상 연령관련황반변성의 소견을 보이는 경우, 백내장수 술을 포함한 모든 종류의 안내수술 및 망막수술 병력을 가 진 경우 등 황반부 장액성 융기가 다른 원인에 의한 것일 수 있는 환자는 제외하였다. 중심장액맥락망막병증으로 진 단받고 안구내 약물주입술, 레이저광응고치료를 받았던 경 우도 제외하였다.
Bevacizumab (AvastinⓇ, 1.25 mg/0.05 ml)은 각막변 연부로부터 3.5 mm 떨어진 부위를 통해 유리체강내로 주 입하였다. CravitⓇ (levofloxacin 0.5%, Santen, Osaka, Japan) 점안액을 3일간 하루 4번 사용하게 하였으며, 시술 후 2일째 세극등현미경검사를 시행하여 염증이 생기지 않 았는지 확인하였으며, 안압 측정도 시행하였다. 시술 후 1 개월에 시력측정, 세극등현미경검사, 안저검사, 빛간섭단층 촬영을 시행하였다.
결 과
대상 환자는 남자가 37명, 여자가 5명이었으며, 평균 연령
은 45±6.4세(범위, 29~51세)였다. 증상 발현부터 bev- acizumab 유리체내 주입술까지의 기간은 평균 3.9±2.31개 월(범위, 3~7개월)이었고, 5명의 경우는 이전에 중심장액 맥락망막병증을 앓았던 병력이 있었다(Table 1).
Bevacizumab 유리체내주입술 시행시 평균 교정시력은 0.53±0.31이었으며, 시술 1개월 후에 평균 교정시력은 0.72±0.29로 상승하였다. LogMAR 시력으로 환산하였을 때 시술 전 평균 교정시력은 0.28±0.13에서 시술 1개월 후 0.14±0.11로 상승하였으며, 이것은 통계적으로 유의한 차 이였다(p=0.007, paired t-test). 42안 중 32안(76.2%) 에서 안저검사 및 빛간섭단층촬영상 감각신경망막박리의 높이를 측정하기 어려울 정도로 호전되었다(Fig. 1). 감각 신경망막박리가 호전되지 않은 10안 중 이전에 중심장액맥 락망막병증을 앓은 병력이 있는 경우는 4안이었다. 이들 10명의 환자 중 5명의 경우는 의사의 판단 및 환자의 요구 에 의해 bevacizumab 유리체내 주입술을 다시 시행하였고, 재시행 1개월 후에 3안에서 감각신경망막박리가 소멸되었 다. 재시행하지 않은 환자들은 1개월 후에도 감각신경망막 박리가 모두 지속되었다.
감각신경망막박리의 호전이 확인된 환자의 경우는 더 이 상의 추적관찰을 엄격하게 시행하지 않았다. 유리체내 주입 술과 관련한 염증반응 등 안구 부작용은 발견되지 않았으 며, 전신적인 부작용도 나타나지 않았다.
고 찰
중심장액맥락망막병증은 다른 전신질환이나 안질환과는 별개인 특발성 질환으로, 대부분은 저절로 호전이 되나 재 발이 흔하고 간혹 만성으로 발전하기도 한다.1-5스테로이 드, 스트레스, 임신, 감염, 가족력 등과의 관련성이 언급되 어 왔으나 어느 것도 명확하지는 않다.22
중심장액맥락망막병증의 병태생리에 대해서는 망막색소 상피세포의 망막하액 배출 작용 이상과 맥락막혈관투과성 의 증가에 의해 망막하액의 저류가 관련되는 것으로 받아 들여지고 있다.23,24맥락막혈관투과성의 증가는 인도사이아 닌그린 혈관조영검사에서 확인할 수 있으며, 회복기에는 혈 관투과성이 정상화되어 장액의 정수압이 감소하고 망막색 소상피의 펌프 작용이 재생되어 망막하액이 흡수되게 된 다.25,26
중심장액맥락망막병증의 자연 호전이 늦어지는 경우에 는 망막색소상피의 위축을 일으켜 시력 저하가 발생할 수 있다. Bandello et al27은 만성 중심장액맥락망막병증 환자 102명을 평균 35개월 동안 경과관찰한 결과 16명(15.7%) 에서 3줄 이상의 시력저하를 보인 것으로 보고하였다.
만성 중심장액맥락망막병증의 치료로 레이저 광응고술 이 전통적으로 이용되었다. 그러나 레이저 광응고술이 유병 기간을 줄여 최종 시력예후를 좋게 한다는 보고가 있는 반 면, 그 효과에 유의성이 없다는 보고도 있다.6,7,28,29더구나 레이저 치료는 그 자체로 중심암점, 맥락막신생혈관 등의 합병증을 일으켜 비가역적인 손상을 일으킬 수도 있다.30,31
Costa et al32이 인도사이아닌그린 형광을 이용한 레이저 광혈전술의 중심장액맥락망막병증 치료 효과를 보고한 이 후, verteporfin 광역학치료에 대한 많은 보고가 있었다.8-17 광역학치료의 기전 역시 명확히 밝혀져 있지는 않으나, 맥 락막모세혈관 내피세포에 작용하여 과투과성을 감소시키고 맥락막모세혈관을 일시폐쇄시키는 것에 의한 망막하액의 감소가 치료의 기전으로 생각되고 있다. 그러나 광역학치료 는 그 합병증으로 맥락막신생혈관의 발생 및 맥락막순환의 감소에 의한 허혈성 손상이 보고되었으며, 시력 저하 및 다 국소망막전위도검사상 망막기능 저하를 일으킬 수 있는 것 으로 알려졌다.8,11,18 이에 Olivier et al33은 광역학치료의 레이저 조사시간을 줄여 치료를 시도한 바 있으며, Chan et al34은 verteporfin의 양을 줄인 치료를 시도하여 좋은 결과 를 얻었다고 발표하였다. 이후로 다른 연구에서도 중심장액 맥락망막병증에 대해 TAP (Treatment of Agerelated Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study) 프로토 콜보다 약하게 광역학치료를 시도하여 긍정적인 결과를 이 끌어낸 바 있다.16 그러나 약한 광역학치료조차도 그 장기
적 예후에 대해서는 아직 알려져 있지 않다.
중심장액맥락망막병증에서의 혈관투과성 증가에 대표적 인 증진인자인 혈관내피세포성장인자(VEGF)의 역할은 명 확히 규명되어 있지 않다. 그러나 만약 여기에 VEGF가 관 여한다면 그 작용을 억제시킴으로써 중심장액맥락망막병증 을 치료할 수 있을 것으로 생각할 수 있다. Bevacizumab은 VEGF의 모든 이형체에 부착하여 그 작용을 억제할 수 있 는 항체로서 연령관련황반변성, 당뇨황반부종, 정맥폐쇄에 의한 황반부종 등에 광범위하게 사용되고 있다. 중심장액 맥락망막병증에서의 bevacizumab 치료에 대한 대규모 연 구는 아직 발표된 바 없으며 몇몇 파일럿 연구들만이 보고 되었는데, Torres-Soriano et al19은 5명의 중심장액맥락 망막병증 환자에게 bevacizumab 2.5 mg 유리체내 주입술 을 시행하고 1, 3, 6개월째에 경과관찰한 결과, 모든 환자 에서 시력, 형광안저촬영상의 누출, 감각신경망막박리가 호 전되었다고 보고하였다. Seong et al21은 10명의 환자에게 bevacizumab 1.25 mg 유리체내 주입술을 시행한 결과 모 든 경우에서 감각신경망막박리가 호전되었으며, 6개월 후 logMAR시력이 0.32에서 0.04로 유의하게 호전되었다고 발표하였다.
본 연구에서는 42안의 중심장액맥락망막병증 환자에게 bevacizumab 치료를 하여 1개월 후 평균 교정시력이 0.53 에서 0.72로 상승하였으며, 76.2%에서 감각신경망막박리 가 사라지는 것을 확인하였다. 한 번의 치료로 호전되지 않 은 경우도 재시술 1개월 후에 60%에서 감각신경망막박리 가 소멸되었다.
이 연구는 후향적인 조사로서, 치료 후 추적관찰이 충실 히 이루어지지 않았고, 대조군을 설정하지 못한 한계점을 가지고 있다. 결과적으로 치료효과가 자연 경과에 의한 것 이 아닌 bevacizumab에 의한 것임을 증명하기에 무리가 있 으며, 그 효과의 유지에 대해서도 언급하지 못하였다. 하지 만, 자연호전이 되지 않는 중심장액맥락망막병증 환자에서 레이저 광응고술이나 광역학치료를 시행하기 어려울 경우 에 대안적 치료로서의 충분한 가능성을 보여준 결과라고 생각하며, 추후 좀더 계획적인 프로토콜에 의한 전향적 연 구가 필요할 것이다.
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=ABSTRACT=
The Short-term Effect of Intravitreal Bevacizumab for Treatment of Central Serous Chorioretinopathy
Hyoung-Seok Kim, MD, Jae Heung Lee, MD, PhD
Department of Ophthalmology, Konyang University, Myung-Gok Eye Research Institute, Kim’s Eye Hospital, Seoul, Korea
Purpose: To determine whether intravitreal bevacizumab is effective for the treatment of central serous chorioretinopathy.
Methods: We retrospectively examined 42 eyes after intravitreal bevacizumab (1.25 mg) injection for central serous chorioretinopathy.
After 1 month, improvement of vision and change in sensory retinal detachment were evaluated with a fundus examination and optical coherence tomography.
Results: The mean duration of symptoms was 3.9±2.31 months. After intravitreal bevacizumab injection, mean best corrected visual acuity improved from 0.53±0.31 to 0.72±0.29 at 1 month. In addition, neurosensory retinal detachment disappeared in 32 patients (76.2%). Five patients among ten who did not show improvement of neurosensory retinal detachment underwent reinjection of bevaczumab, and three of those reinjected showed the resolution of neurosensory retinal detachment at another 1 month. No improvement was seen among the patients who did not undergo reinjection.
Conclusions: Intravitreal bevacizumab injection appears to have a short-term benefit for the treatment of central serous chorioretinopathy.
J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):860-864
Key Words: Bevacizumab, Central serous chorioretinopathy
Address reprint requests to Jae Heung Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Kim’s Eye Hospital
#156 Yeoungdeungpo-dong 4ga, Yeoungdeungpo-gu, Seoul 150-034, Korea Tel: 82-2-2639-7811, Fax: 82-2-2639-7766, E-mail: [email protected]
