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의학 석사학위 논문
만성,비전형적,재발성 중심성
장액맥락망막병증에서 유리체강내
bevaci
zumab주입술의 효과
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
의학전공
김 종 완
만성,비전형적,재발성 중심성
장액맥락망막병증에서 유리체강내
bevaci
zumab주입술의 효과
지도교수
안
재
홍
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2016년
8월
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
의학전공
김
종
완
i - 국문 요약 -
만성
, 비전형적, 재발성 중심성장액맥락망막병증에서 유리체강내
bevacizumab 주입술의 효과
만성, 비전형적, 재발성 중심성장액맥락망막병증에서 유리체강내 bevacizumab 주입술의 효과에 대하여 알아보고자 하였다. 유리체강내 bevacizumab 1.25mg 주입술을 시행 받은 64 안의 만성, 비전형적, 재발성 중심성장액맥락망막병증을 대상으로 후향적으로 연구를 진행하였으며, 최대교정시력(logMAR)과 중심황반두께를 초진 시, 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 3 개월, 6 개월, 9 개월, 12 개월 후에 측정하였다. 경과 관찰기간 동안 환자들은 평균 3.23±1.7 회의 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행받았으며, 경과 관찰 기간 내내 통계적으로 유의한 평균 시력의 향상 및 중심황반두께의 감소가 측정되었다. 유리체강내 bevacizumab 주입술과 관련된 안과적, 비안과적 합병증은 관찰되지 않았다. 만성, 비전형적, 재발성의 3 군으로 나누어 분석을 시행하였을 경우에도 각 군 모두 평균 시력의 향상 및 중심황반두께의 감소 소견을 보였으며, 각 군간 통계적인 차이는 없었으며, 초진 시 시행한 형광 안저 조영술 상 명확한 누출점이 있는 경우가 그렇지 않은 경우에 비하여 12 개월째에 중심황반두께가 유의하게 얇았으며, 시력도 더 나은 경향을 보였다.ii 만성, 비전형적, 재발성 중심성장액맥락망막병증에서 유리체강내 bevacizumab 주입술은 12 개월의 경과 관찰기간 동안 효과적이었고, 안전하였으며 추후 전향적인 무작위 비교연구가 필요할 것으로 생각된다. 핵심어 Bevacizumab, 중심황반두께, 중심성장액맥락망막병증, 시력
iii
차
례
국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅲ 그림차례 ··· ⅳ 표차례 ··· ⅴ . Ⅰ 서론 ··· 1 . Ⅱ 재료 및 방법 ··· 3 . Ⅲ 결과 ··· 5 . Ⅳ 고찰 ··· 15 . Ⅴ 결론 ··· 18 참고문헌 ··· 19 ABSTRACT ··· 23iv
그림
차례
Fig. 1. A case of 48 years old male ··· 9
Fig. 2. The changes in CFT and VA from baseline through the 12 months’ follow-up of patients according to definite leaking point on fluorescein angiography ··· 14
v
표
차례
Table 1. Characteristics of patients ··· 6
Table 2. Changes of VA and CFT after intravitreal bevacizumab injection ··· 8
Table 3. Mean BCVA differences grouped by chronic, atypical, recurrent during 12 months ··· 11
Table 4. Mean BCVA differences grouped by chronic, atypical, recurrent during 12 months ··· 12
- 1 -
I.
서론
중심성장액맥락망막병증은 특발성의 신경망막박리를 특징으로 하는 질환으로 대부분 자연 호전 되며, 좋은 시력 예후를 보인다(Yannuzzi, 1987; Torres-Soriano et al., 2008; Seong et al., 2009). 병인은 아직까지 명확하게 규명되지 않았으나 광범위한 맥락막의 과투과성이 병인의 한가지로 추정되고 있다(Guyer et al., 1994). 대체로 예후가 좋은 질병으로 알려져 있지만 4 개월 이상의 증상 지속 기간은 황반부의 성공적인 재유착이 일어난다 하더라도 황반부 시세포의 위축을 가져 올 수 있으며, 이것은 시력 저하를 발생시키는 원인이 될 수 있다는 보고도 있다(Wang et al., 2002; Yannuzzi et al., 2003; Torres-Soriano et al., 2008).
자연 호전되지 않는 중심성장액맥락망막병증에 대한 치료로 verteporfin 을 이용한 광역학치료(PDT)가 기저 맥락막의 과투과성과 충혈을 감소시키는 치료로 시도되고 있으나(Chan et al., 2008), 특히 표준량의 광역학 치료를 시행했을 때 망막색소상피의 위축, 맥락막 모세혈관의 저관류, 맥락막 신생혈관의 발생과 같은 합병증의 발생이 보고되고 있다(Gemenetzi et al., 2010).
Bevacizumab(Avastin®, Roche, Switzerland)은 혈관내피생성인자(VEGF)의 단일 유전자 항체로, 중심성장액맥락망막병증의 선택적인 치료법으로 시도되고 있다(Torres-Soriano et al., 2008; Schaal et al., 2009; Seong et al., 2009; Lim et al., 2010; Inoue et al., 2011; Lee and Adelman, 2011; Lim and Kim, 2011). 이것은 당뇨황반부종이나 맥락막 신생혈관에서의 경우와 마찬가지로 VEGF 의 항체가 맥락막 과투과성을 감소 시킬 수 있다는 가설에 근거한 것으로(Wu et al., 2008;
- 2 -
Seong et al., 2009) 여러 연구에서 유리체강내 bevacizumab 주입술이 중심성장액맥락망막병증에 시력 향상과 망막하액 감소 등의 긍정적인 효과를 나타내는 것이 보고 되었다(Torres-Soriano et al., 2008; Schaal et al., 2009; Seong et al., 2009; Lim et al., 2010; Inoue et al., 2011; Lee and Adelman, 2011; Lim and Kim, 2011). 그러나 급성기의 중심성장액맥락망막병증은 자연 호전 되는 특성이 있으므로, 유리체강내 bevacizumab 주입술의 효과를 분석할 때 유의해야 한다는 연구도 있다(Piccolino et al., 2005; Torres-Soriano et al., 2008; Seong et al., 2009; Lim et al., 2010). 본 연구에서는 급성기를 제외한 만성, 비전형적, 재발성과 같은 난치성의 중심성장액맥락망막병증 환자들을 대상으로 후향적으로 시력과 중심황반두께를 측정함으로서 유리체강내 bevacizumab 주입술의 효과에 대하여 알아보고자 하였다.
- 3 -
II.
재료
및 방법
증상 지속 기간이 3 개월 이상이고 빛간섭단층촬영에서 지속적인 망막하액이 관찰되는 만성 중심성장액맥락망막병증 환자, 또는 비전형적 중심성장액맥락망막병증 환자, 또는 재발성의 중심성장액맥락망막병증 환자를 대상으로 연구를 진행하였다. 당뇨망막병증, 일차성 개방각 녹내장 등과 같은 다른 안과적 질환을 가진 환자는 제외하였으며, 중심성장액맥락망막병증 환자 중 이전에 레이저 치료를 받았거나 광역학치료를 받은 환자, 또는 경과 관찰기간이 3 개월 미만인 환자는 제외하여 총 59 명 64 안이 연구에 포함되었다. 만성은 3 개월 이상의 증상을 가진 경우로 정의하였으며, 비전형적은 하측 거대 수포성 감각신경망막박리 또는 위축성 망막색소상피 길이 관찰되는 경우, 재발성은 3 개월 이상 관해기가 있은 후 다시 재발한 경우로 정의하였다. 최대교정시력과 중심황반두께를 초진 시, 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 3 개월, 6 개월, 9 개월, 12 개월 후에 측정하였다. 중심황반두께는 빛간섭 단층촬영 장비(OCT)를 이용하여 1mm central subfield 를 측정하였다.(Stratus OCT, model 3000, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA, & Cirrus OCT, model 4000, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA). 두 장비간의 측정 결과 차이는 Stratus OCT 측정치에 50 µm 를 더하여 보정하였다(Kiernan et al., 2009).유리체강내 bevacizumab 주입술 시행 전에 환자에게 사전 동의를 받았고, 환자에게 발생할 수 있는 위험성과 얻을 수 있는 이득에 관하여 설명하였으며, 이 치료 방법이 아직 인가가 되지 않은 방법임을 고지하였다. 시술은 수술실에서
- 4 - 1 인의 망막전문의에 의하여 무균적인 방법에 의해 시행되었고, 4% lidocaine 을 국소 마취를 위하여 점안하였으며 1.25mg 의 bevacizumab 을 각막 윤부에서 3 ~ 3.5mm 떨어진 공막에 30 게이지 바늘을 사용하여 유리체강내로 주입하였다. 시술 후 1 주일 동안 예방적인 점안 항생제를 사용하였다. 추가적인 유리체강내 bevacizumab 주입술은 빛간섭 단층촬영에서 지속적인 망막하액이 관찰되거나 안저검사에서 장액성 망막박리가 남아있는 경우 시행하였다. 통계적인 분석은 SPSS (Windows version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 시행하였다.
- 5 -
III.
결과
47 명의 남자, 12 명의 여자 총 59 명 64 안이 연구에 포함되었으며, 대상 안 중 만성은 40 안, 비전형적은 17 안, 재발성은 7 안이었다. 환자들의 평균 연령은 46.1 ± 6.6 세 였고, 평균 증상 지속기간은 7.5 ± 5.8 개월이었으며 유리체강내 주입술은 평균 3.23 ± 1.7 회 시행 되었다. 유리체강내 주입술과 관련된 다른 합병증과 부작용은 관찰되지 않았다(Table 1). 또한 중심황반두께와 시력을 성별, 당뇨병 유무, 고혈압 유무, 50 세 이상, 스테로이드 약제의 사용 유무 군으로 나누어 측정하여 보았을때 50 세 미만인 군의 초진 시력이 50 세 이상인 군보다 통계적으로 유의하게 높았으나 경과 관찰이 지속되면서 이러한 시력 차이는 없어졌다. 중심황반두께는 초진 시에는 성별, 당뇨병 유무, 고혈압 유무, 50 세 이상, 스테로이드 약제 사용 유무에 따른 차이가 관찰되지 않았으며, 경과 관찰 6 개월째 남자가 여자에 비하여, 50 세 미만인 군이 50 세 이상인 군에 비하여 통계적으로 유의한 임상적인 경향성은 없었다.- 6 -
Table 1. Characteristics of patients.
SD: standard deviation Sex Male 47 Female 12 Age 46.1±6.6 Laterality Unilateral 54 Bilateral 5 Mean symptom duration
(months±SD) 7.5±5.8 Diabetes mellitus Yes 3 No 56 Hypertension Yes 14 No 45 Number of injection 3.34±1.86 Use of steroid medication
Yes 4 No 55 Type Chronic 40 Atypical 17 Recurred 7
- 7 -
초진 시 평균 최대교정시력은 0.28±0.26 logMAR 였으며, 평균 중심황반두께는 408.2 ± 128.2 µm 로 측정되었다. 시력은 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 3, 6, 9, 12 개월 째에 모두 통계적으로 유의한 향상 소견을 보였으며, 중심황반두께 또한 전 경과 관찰 기간 동안 통계적으로 유의한 감소 소견을 보였다(Paired t-test, p<0.05) (Table 2, Figure 1).
- 8 -
Table 2. Changes of VA and CFT after intravitreal bevacizumab injection.
Baseline 3 months 6 months 9 months 12 months BCVA (logMAR) No of eyes 64 59 51 35 34 Mean ± SD 0.28±0.26 0.17±0.22 0.15±0.22 0.21±0.26 0.21±0.31 P value 0.00* 0.00* 0.01* 0.04* CFT (µm) No of eyes 62 46 34 24 26 Mean ±SD 408.2±128.2 268.5±88.3 266.7±68.6 279.2±104.1 262.6±99.5 p-value 0.00* 0.00* 0.00* 0.00*
BCVA: best corrected visual acuity (logMAR) CFT: central foveal thickness (µm), SD: standard deviation,
- 9 -
<Fig.1. A 48-year-old male presented with complaints of blurred vision and decreased visual acuity (20/32) in the left eye for 3 months. (A) Funduscopic finding shows large sized serous elevation involving fovea. (B) FA reveals two large pigment epithelial detachment (PED) at nasal and temporal side of foveola and leakage of fluorescein. (C) Nine months after three monthly intravitreal bevacizumab injections, FA showing resolution of leakage. (D) Baseline horizontal OCT scan shows two PED and serous retinal detachment corresponding FA. (E) Nine months after three monthly intravitreal bevacizumab injections, OCT demonstrated the absence of subretinal fluid. CFT changes from 502 µm to 206 µm and visual acuity improved to 20/20.
- 10 - 만성, 비전형적, 재발성으로 3 군으로 나누어 평균 최대교정시력과 중심황반두께를 분석하였을 때, 각 군의 평균 유리체강내 주입술 횟수는 만성 군은 3.23 회, 비전형적 군은 3.71 회, 재발성 군은 3.43 회 였으며, 각 군간 통계적인 차이는 없었다. 평균 최대교정시력의 변화는 3 군간의 통계적인 유의성은 없었으나 비전형적 군에서 시력 호전이 가장 작은 소견을 보였으며, 중심황반두께 또한 감소 폭이 가장 작은 소견을 보였다(Table 3, Table 4).
- 11 -
Table 3. Mean BCVA differences grouped by chronic, atypical, recurrent during 12 months
Chronic Atypical Recurrent N BCVA(logMAR) (Mean±SD) N BCVA(logMAR) (Mean±SD) N BCVA(logMAR) (Mean±SD)) Baseline 40 0.24±0.23 17 0.30±0.36 7 0.34±0.16 3 months 38 0.13±0.16 15 0.26±0.26 6 0.17±0.10 6 months 31 0.10±0.18 14 0.30±0.42 6 0.11±0.09 9 months 21 0.16±0.21 9 0.23±0.23 5 0.12±0.13 12 months 22 0.15±0.30 7 0.28±0.28 5 0.14±0.19
- 12 -
Table 4. Mean CFT differences grouped by chronic, atypical, recurrent during 12 months
Chronic Atypical Recurrent N CFT(µm) (Mean±SD) N CFT(µm) (Mean±SD) N CFT(µm) (Mean±SD) Baseline 39 422.7±122.5 16 371.1±140.8 7 439.3±146.2 3 months 30 271.4±99.1 11 277.8±74.7 5 225.4±27.3 6 months 20 280.6±71.1 11 235.5±66.0 3 206.7±13.6 9 months 14 304.4±106.1 5 268.3±126.6 5 287.6±120.1 12 months 16 254.1±98.9 6 309.5±119.3 4 298.0±90.5
- 13 - 또한 초진 시 형광안저조영술 소견에 따라 형광안저조영술 상 한 개 이상의 명확한 누출점이 확인되는 군과 명확한 누출점이 관찰되지 않는 군으로 나누어 유리체강내 bevacizumab 주입술의 효과에 대한 분석을 하였는데 명확한 누출점이 관찰되는 군은 43 안(68.2%), 그렇지 않은 군은 20 안 이었다. 치료 전 기준 시점에서 시력, 중심황반두께, 평균연령, 평균 유리체강내 bevacizumab 주입술 횟수는 두 군에서 유의한 차이가 없었으나, 1 년 경과 후 시점에서는 형광안저조영술 상에서 명확한 누출점이 존재하였던 군에서 통계적으로 유의한 중심황반두께의 감소 소견을 보였으며, 시력 향상도 더 나은 경향을 보였다(Figure 2).
- 14 -
<Fig.2. The changes in CFT and VA from baseline through the 12 months’ follow-up of patients according to definite leaking point on fluorescein angiography. Asterisks denote significant differences (P-value<0.05) between the two groups>
*
- 15 -
IV.
고찰
중심성장액맥락망막병증은 대부분 좋은 예후를 가지는 질환으로서, 망막하액도 수개월 내에 자연적으로 호전되며 시력도 좋아지는 경항을 보인다(Artunay et al., 2010; Ross et al., 2011). 그러나 지속적인 망막색소상피박리, 황반부 시세포의 손상 등으로 인하여 영구적인 시력 저하도 여러 차례 보고된 바 있다(Iida et al., 2003; Piccolino et al., 2005; Gemenetzi et al., 2010). 이러한 시력 저하를 막기 위하여 특히 만성적이거나 형광안저조영술 상 광범위한 후극부 망막색소상피의 위축 소견이 관찰될 때에는 단순 관찰보다는 적극적인 치료가 요구된다. 치료로서 광역학 치료가 시도되고 있으나 시술이 번거롭고, 망막색소상피의 위축, 맥락막 저관류, 맥락막 신생혈관 등의 합병증이 보고되고 있다(Inoue et al., 2010; Lim et al., 2011).
근래 들어 혈관 내 투과성을 줄이는 기전으로 인하여 유리체강내 bevacizumab 주입술이 중심성장액맥락망막병증의 치료 중 한가지 방법으로 시도되고 있다. Lim SJ et al.(Lim et al., 2010)은 6 안을 대상으로 한 후향적 증례보고에서 평균 시력이 초진 시 40.8±8.3 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 글자에서 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 경과 관찰 1 개월 시 49.0±5.0 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 글자로, 경과 관찰 3 개월 시 53.3±5.2 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 글자로 호전된 것을 보고하였으며, 중심황반두께 또한 초진 시 331.3±93.4 µm 에서 경과 관찰 3 개월 시 164.0±
- 16 - 30 안을 대상으로 시행한 연구에서 15 안에 대해서는 2.5mg 의 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행하고, 15 안은 대조군으로 설정하여 전향적인 비교 분석 연구를 진행하였다. 6 개월 경과 후 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행한 15 안은 모두 시력이 유지되거나 호전된 소견을 보였으나, 대조군의 경우에는 10 안에서만 시력이 유지되거나 호전된 결과를 나타내었다(p<0.01). 6 개월 째 측정한 중심황반두께는 실험군이 174±68 µm, 대조군이 297±172 µm 로 실험군에서 유의하게 얇게 측정되어(p<0.001) 선택적인 경우에 유리체강내 bevacizumab 주입술이 중심성장액맥락망막병증의 좋은 치료법이 될 수 있음을 시사하였다. 본 연구에서도 유리체강내 bevacizumab 주입술은 만성, 비전형적, 재발성의 중심성장액맥락망막병증 환자에서 시력 호전과 중심황반두께의 감소 모두에서 통계적으로 유의한 결과를 보였으며, 12 개월 간 경과 관찰을 하였을 때 형광안저 조영술 상 명확한 누출점이 관찰되는 군이 그렇지 않은 군에 비하여 통계적으로 유의한 중심황반두께의 감소 소견을 보였고, 시력 호전도 더 있는 경향을 보였다. 이는 형광안저 조영술 상 명확한 누출이 보이는 경우 bevacizumab 의 항투과성이 더 효과적으로 작용하였다고 생각할 수 있다. 본 연구의 제한점으로는 후항적인 연구로 인한 많은 중도탈락 환자군과 각 시기별로 분석에 포함된 환자수가 차이가 많이 난다는 점을 들 수 있으나, 후향적 연구의 특성상 경과가 호전된 경우 자발적으로 경과 관찰을 중단하는 경우가 상당수 포함되어 있을 것으로 생각해 볼 수 있다. 또 하나의 제한점으로 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행한 군과 치료를 시행하지 않은 대조군이 없다는 점을 들 수 있으나, 이 역시 후향적인 연구로서 일련의 환자 치료 과정
- 17 -
중 치료를 시행하지 않을 경우 예상되는 영구적인 시력저하가 있을 수 있음을 고려해 볼 때 치료를 시행하지 않은 군은 설정하기 어려웠다.
- 18 -
V.
결론
만성, 비전형적, 재발성의 중심성장액맥락망막병증 환자에서 유리체강내 bevacizumab 주입술은 시력 호전과 중심황반두께 감소 모두에서 통계적으로 유의한 효과를 나타내었다. 그러나 성별, 나이, 당뇨병·고혈압·스테로이드 사용 유무에 따른 효과에 대하여 통계적인 일관성은 찾기 어려웠으며, 만성, 비전형적, 재발성의 3 군으로 나누어 시력과 중심황반두께를 분석하였을 때, 각 군간의 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 초진 시 형광안저조영술 상 명확한 누출점이 있는 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 시력 호전과 중심황반두께 감소에 더 효과적인 경향성을 나타내었다. 향후 추가적으로 전향적이고, 대규모의 연구가 필요할 것으로 생각된다.- 19 -
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- Abstract –
Intravitreal bevacizumab injection for chronic, atypical, or
recurrent central serous chorioretinopathy
Jongwan Kim
Department of Medical Sciences
The Graduate School, Ajou University
Purpose: To evaluate the efficacy of intravitreal bevacizumab injection (IVB) for the treatment of chronic, atypical, or recurrent central serous chorioretinopathy (CSC).
Methods: Sixty-four eyes with chronic, atypical, or recurrent CSC were included for this retrospective study, which were treated with intravitreal injection of 1.25 mg bevacizumab. The best-corrected visual acuity (logMAR) and central foveal thickness were analyzed at baseline, 3, 6, 9, and 12 months after initial IVB.
Results: Patients received 3.23±1.7 IVB during a follow-up, and the improvement of mean visual acuity was statistically significant throughout the follow-up period, and central foveal thickness was significantly decreased throughout the follow-up period.
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Conclusion: IVB for chronic or recurrent CSC showed short-term effect for visual improvement. Further evaluation with controlled, prospective studies is needed.
Keywords:
