대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매의 행동심리적 증상의 차이

교신저자: 유봉구, 부산시 서구 암남동 34, 󰂕 602-702, 고신대학교 의과대학 신경과학교실 Tel: 051-990-6364, Fax: 051-990-3077, E-mail: ybg99@naver.com

Background: Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) are common manifestations of dementing disorders. Some studies have sought to identify specific BPSD that distinguish Alzheimer’s dementia from vascular dementia. We investigated the differences of BPSD between large-vessel vas- cular dementia and small-vessel vascular dementia.

Methods: The BPSD of 77 patients with vascular dementia determined using the Korean version of the neuropsychiatric inventory (K-NPI). The patients were classified as having large-vessel vascular dementia or small-vessel vascular dementia based on MRI.

Results: The BPSD were reported in 73% of the patients with vascular dementia. Apathy/indifference was the symptom that was reported most often in both large-vessel vascular dementia and small-vessel vascular dementia groups, followed by depression/dysphonia and anxiety. Patients with small-vessel vascular dementia reported more and severe agitation/aggression than patients with large-vessel vas- cular dementia (P=0.017).

Conclusion: The BPSD are frequent in vascular dementia. Patients with large-vessel vascular dementia and small-vessel vascular dementia reveal different BPSD profiles, especially more agitation/aggression in small-vessel vascular dementia.

Key Words: Behavioral and psychological symptoms of dementia, Vascular dementia, Apathy, Agitation

대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매의 행동심리적 증상의 차이

김명국, 유봉구

고신대학교 의과대학 신경과학교실

Differences of Behavioural and Psychological Symptoms between Large-Vessel and Small-Vessel Vascular Dementia

Meyung-Kug Kim, M.D., Ph.D., Bong-Goo Yoo, M.D., Ph.D.

Department of Neurology, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea

서　　론

　치매의 행동심리적증상(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)은 처음 치매로 진단받은

환자의 2/3에서, 진행된 치매의 70∼90%에서 흔히 나타나는 증상이다.

BPSD는 치매 환자의 예후, 이환율,

사망률, 시설입소 등에 중요한 요인이 되고, 부양부담(care burden)에도 많은 영향을 미친다.

BPSD는 이상 행동과 정신증상으로 나누는데, 이상행동은 초조/공격성(agitation/aggression), 이상행복감/들뜸(euphoria/elation), 탈억제(disinhibition), 무감동/무관심(apathy/indifference), 화를 잘냄/정서적 불안정(irritability/lability), 비정상적인 운동행동(aberrant motor behavior), 수면중 행동(sleep/night-time behavior), 식욕/식습관의 변화(appetite/eating disorder) 등이 있고, 정신증상에는 우울/낙담(depression/dysphonia), 불안(anxiety), 망상(delusion), 환각(hallucination) 등이 있다. 이들 증상은 계속 변화하며, 평가는 부양자의 정보에 의존해야 한다.

　BPSD는 대부분의 치매 환자에서 나타나는데 치매의 아형이나 진행 정도에 따라 차이가 있다.

그러나 지금까지의 연구들은 대부분 각 치매 아형별로 BPSD의 차이에 대한 것이 대부분이었고, 혈관성치매 중 대혈관-혈관성 치매(large-vessel vascular dementia)와 소혈관-혈관성치매(small-vessel vascular dementia)에서의 BPSD 차이에 대한 연구는 매우 드물다.

이에 저자들은 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매의 BPSD 에서 어떤 차이가 있는지를 알아보고자 하였다.

방　　법

1. 연구대상

　2010년 1월부터 2012년 7월까지 인지기능 장애를 주소로 본원을 방문한 116명의 혈관성치매 환자들을 대상으로 하였다. 혈관성치매는 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

의 치매 정의를 만족하고, National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association International pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)

의 “probable” 또는 “possible” 혈관성치매의 정의를 충족하는 환자로 하였다.

　원발성 신경퇴행성 질환, 3개월 이내 뇌졸중의 병력, 주요 우울증이나 다른 정신과적 문제가 있는 경우, 갑상선기능저하증, 악성종양, 약물남용, 두부손상 등이 있는 환자는 제외하였다. 또한 의식저하, 섬망, 심한 언어상실증이나 감각운동장애 등이 있어 신경심리검사에 지장을 주는 환자도 제외하였다. 이들을 제외하고 적어도 3개월 이상 환자와 동거했고, 질문에 대한 이해와 응답이 가능한 부양자가 동의서에 서명한 77명을 연구대상으로 하였다.

2. 조사방법

　환자의 성별, 나이, 학력, 유병기간과 고혈압, 당뇨병, 고지질혈증 등의 과거력 및 흡연이나 음주 유무 등을 조사하였다. 전반적인 치매 상태와 진행 정도를 평가하기 위해 한국판 간이정신상태 검사(Korean version of mini-mental status examination, K-MMSE)

와 임상치매척도(Clinical Dementia Rating, CDR)

를 사용했 고, BPSD 평가를 위해 12항목으로 구성된 한국형 neuropsychiatric inventory (K-NPI)

를 이용하였다. K-NPI는 환자와 같이 살거나, 일주일에 3회 이상 환자를 만나서 환자의 상태 변화를 잘 아는 보호자를 대상으로 조사하였다. 특정 이상행동이 있는 경우 빈도(0∼4점)와 심한 정도(0∼3점)를 각각 선택하여 곱해서 합성점 수(composite score)를 구했다. 12개 항목의 합성점수를 모두 합하여 총 K-NPI 점수로 하였다.

　뇌 자기공명영상(MRI)를 이용하여 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매로 나누었다. 대혈관 혈관성치

매는 우성반구의 전략적 대혈관 뇌경색증이나 양측성 대혈관 뇌경색증이 있는 경우로, 소혈관 혈관성치매

는 MRI에서 다발성 열공성 뇌경색, 백질 고신호강도가 적어도 백질의 1/4 이상 침범한 경우 또는 양측성

Table 1. Demographics and characteristics of patients with vascular dementia

Large-vessel VaD (n=35) Small-vessel VaD (n=42) P value Sex (male/female)

Age (year) Hypertension Diabetes mellitus Hyperlipidemia Smoking Alcohol

Education duration (year) Symptom duration (month) K-MMSE

CDR Barthel index Instrumental ADL Geriatric depression scale Total K-NPI score

20/15 64.2±10.2

25 14 11 14 15 6.8±4.9 20.0±16.2 18.4±5.8

0.8±0.3 19.1±3.6 5.8±7.6 18.6±6.3 7.2±9.2

17/25 69.9±7.0

31 15 9 8 11 5.7±5.0 17.9±11.5 16.9±5.6

1.0±0.5 16.4±4.4 9.6±12.4 19.1±6.2 16.7±14.2

0.019 0.816 0.701 0.322 0.044 0.126 0.327 0.794 0.211 0.094 0.001 0.348 0.796 0.158 Values are labeled as mean±SD. VaD: vascular dementia, K-MMSE: Korean version of mini-mental status examination, CDR:

clinical dementia rating, ADL: activities of daily living, K-NPI: Korean version of neuropsychiatric inventory.

시상병변이 있는 경우로 하였다.

그 외에 바텔지수(Barthel index), 도구적 일상생활력(instrumental activity of daily living, IADL), 노인 우울척도(geriatric depression scale)를 조사하였다.

3. 통계분석

　자료의 분석은 SPSS (version 12.0)를 이용하였다. 환자군의 임상적 특성 중 연속성 변수는 t-검정을, 범주성 변수는 chi-square 검정을 이용했으며, 기대도수가 5 이하인 경우는 Fisher’s exact 검정을 사용하여 분석하였 다. 양 군의 K-NPI 항목의 빈도는 chi-square 검증으로, 중증도의 비교는 Manne-Whitney U tests를 이용했다.

유의 수준은 P＜0.05로 하였다.

결 과

　총 77명의 환자들 중 대혈관 혈관성치매 35명(45.5%), 소혈관 혈관성치매 42명(54.5%)이었다. 성별, 나이, 고혈압, 당뇨병, 고지질혈증, 흡연, 음주, 교육수준, 유병기간 및 치매검사 척도 점수들을 제시하였다(Table 1).

대혈관 혈관성치매는 남자가, 소혈관 혈관성치매는 여자가 더 많았다. 연령 분포는 52∼87세로 평균나이는 대혈관 혈관성치매 64.2±10.2세, 소혈관 혈관성치매 69.9±7.0세로 소혈관 혈관성치매군에서 높았다(P=0.019).

K-MMSE, CDR, IADL은 두 군간에 차이가 없었으나, 흡연은 대혈관 혈관성치매군에서 더 많았다(P=0.044).

교육수준이나 치매의 유병기간은 차이가 없었다. 총 K-NPI 점수는 대혈관 혈관성치매 7.2±9.2, 소혈관 혈관 성치매 16.7±14.2로 통계학적으로 유의한 차이는 없었지만 소혈관 혈관성치매군에서 점수가 높았다.

　BPSD는 혈관성치매 환자의 73%에서 나타났다. 대혈관 혈관성치매군은 무감동/무관심(48%)이 가장 높은

빈도를 보였고, 우울/낙담(34%), 불안(34%), 화를 잘냄/정서적 불안정(23%), 식욕/식습관의 변화(20%), 탈억제

(17%), 비정상적인 운동행동(14%), 수면중 행동(14%) 순으로 나타났다(Table 2). 이상행복감/들뜸(8%), 초조/

Table 2. Prevalence of individual K-NPI symptoms in small-vessel VaD and large-vessel VaD Large-vessel VaD (n=35) Small-vessel VaD (n=42) P value Delusion

Hallucination Agitation/aggression Depression/dysphonia Anxiety

Euphoria/elation Apathy/indifference Irritability/lability Disinhibition

Aberrant motor behavior Sleep/night-time behavior Appetite/eating disorders

1 (2%) 2 (6%) 3 (8%) 12 (34%) 12 (34%) 3 (8%) 17 (48%)

8 (23%) 6 (17%) 5 (14%) 5 (14%) 7 (20%)

6 (14%) 4 (9%) 13 (31%) 22 (52%) 16 (38%) 5 (12%) 28 (67%) 12 (29%) 11 (26%) 8 (19%) 14 (33%) 14 (33%)

0.084 0.537 0.017 0.074 0.731 0.635 0.111 0.430 0.344 0.581 0.055 0.194 Data were compared using chi-square tests. K-NPI: Korean version of neuropsychiatric inventory, VaD: vascular dementia.

Table 3. Severity of K-NPI symptoms in small-vessel VaD and large-vessel VaD

Large-vessel VaD (n=35) Small-vessel VaD (n=42) P value Delusion

Hallucination Agitation/aggression Depression/dysphonia Anxiety

Euphoria/elation Apathy/indifference Irritability/lability Disinhibition

Aberrant motor behavior Sleep/night-time behavior Appetite/eating disorders

0.03±0.17 0.06±0.27 0.31±1.21 0.83±1.40 1.00±1.85 0.40±1.61 1.63±2.39 0.74±1.82 0.57±1.56 0.49±1.48 0.46±1.48 1.11±2.41

0.38±1.17 0.38±1.53 1.02±1.91 1.40±1.90 1.29±2.21 0.40±1.53 2.45±3.17 1.24±2.31 0.79±1.77 0.93±2.45 1.24±2.76 1.17±1.99

0.078 0.509 0.019 0.090 0.630 0.685 0.164 0.375 0.378 0.531 0.064 0.354 Statistics were performed using Mann-Whitney U tests. Values are labeled as mean±SD. K-NPI: Korean version of neuro- psychiatric inventory, VaD: vascular dementia.

공격성(8%), 환각(6%), 망상(2%) 등은 드물었다. 소혈관 혈관성치매군에서는 대혈관 혈관성치매와 마찬가지 로 무감동/무관심(67%)이 가장 흔했고, 우울/낙담(52%), 불안(38%), 수면중 행동(33%), 식욕/식습관의 변화 (33%), 초조/공격성(31%), 화를 잘냄/정서적 불안정(29%), 탈억제(26%), 비정상적인 운동행동(19%), 망상 (14%), 이상행복감/들뜸(12%), 환각(9%) 순의 빈도를 보였다. 두 군간에 각 K-NPI 항목을 비교했을 때 초조/

공격성이 소혈관 혈관성치매에서 유의하게 높은 빈도로(P=0.017), 더 심하게 나타났다(Table 3) (P=0.019).

고 찰

　본 연구는 혈관성치매 환자에서 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매의 BPSD 차이에 대해 알아보았

다. 환자의 K-NPI 항목 각각의 유병율 및 합성점수와 총점을 통하여 양 군간에 어떤 차이가 있는지를 살펴 보았다. 본 연구에 포함된 환자군은 3년 이하의 치매 유병기간을 가진 환자가 약 90%였고, CDRS 점수가 높지 않아 경증이나 중등도의 환자군이고, 교육수준이 서구보다는 낮은 특징을 가지고 있다. 따라서 이러한 점을 고려해서 결과를 해석해야 할 것이다.

　BPSD는 많은 치매 환자들에서 흔히 나타나는 증상이며 경과에도 많은 영향을 미친다. 치매 아형에 따른 BPSD의 차이에 대한 여러 연구들이 있는데, 알츠하이머병이 혈관성치매보다 BPSD의 빈도나 정도가 더 심하다는 보고도 있고 반대의 경우도 있다.

BPSD에 서로 차이가 나기 때문에 BPSD로 두 치매 아형을 감별하는데 도움이 될 수도 있다.

BPSD는 치매의 중증도와도 관련이 있어 심한 치매에서 더 흔하고 심하게 나타난다.

치매가 심해지면 BPSD의 총 점수보다 초조/공격성과 비정상적인 운동행동 같은 특정 항목과 관련이 있다.

BPSD의 심한 정도는 치매 아형과 무관하고 치매의 중증도와 관련이 있다는 보고도 있다.

이렇게 다양한 결과를 보이는데, 한가지 공통적인 점은 무감동/무관심과 우울/낙담은 혈관성치매에 서 자주 그리고 심하게 나타난다.

본 연구에서도 대혈관 혈관성치매, 소혈관 혈관성치매 모두에서 무감동/무관심이 가장 많았고, 다음으로 우울/낙담과 불안이 흔히 나타났다. 이는 관자엽과 마루엽 기능장 애가 잘 나타나는 알츠하이머병과 달리 혈관성치매는 이마엽이 영향을 많이 받기 때문에 나타나는 현상으 로 여겨진다. 무감동/무관심은 목표지향적 작용을 조절하는 이마앞엽 겉질(prefrontal cortex)과 바닥핵 및 시 상, 둘레계통(limbic system)을 연결하는 신경망이 백질변성이나 바닥핵과 시상의 열공경색증으로 인해 차단 되어 발생한다.

혈관성치매자에서 대혈관 혈관성치매는 백질 변성에 의한 신경연결의 단절때문에, 소혈 관 혈관성치매는 바닥핵, 시상 등을 침범한 병변으로 인해 증상이 발생한 것으로 여겨진다.

　무감동/무관심 다음으로 우울/낙담이나 불안이 흔히 나타났는데, 이는 ‘혈관성우울가설(vascular depression hypothesis)’로 설명될 수 있다. 겉질밑 혈관성 병변은 노년기 및 뇌졸중 후 우울증과 관련이 있는데 환자의 약 30%에서 나타난다.

뇌병변 자체나 이로 인한 장애 때문에 생긴 정신적 충격이 환자의 기분에 영향을 주었을 것이라 생각되지만 이에 대한 연구는 더 진행되어야 할 것이다. 본 연구에서 노인 우울척도가 대혈 관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매에서 각각 18.6±6.3, 19.1±6.2로 큰 차이 없이 높게 나타났다.

　한 연구에서는 대혈관과 소혈관 혈관성치매에서 총 NPI 점수는 유사했으나 대혈관 혈관성치매군에서 초조/공격성과 이상행복감/들뜸이, 소혈관 혈관성치매군에서는 무감동/무관심, 환각, 비정상적인 운동행동 이 더 흔하고 심했다.

본 연구에서는 초조/공격성이 소혈관 혈관성치매에서 유의하게 높은 빈도를 보였으 나, 이를 제외한 나머지 증상들은 두 군간의 유의한 차이는 없었다. 환자군이 적어서 통계적 유의 수준에 도달하지는 못했으나 망상과 수면 중 행동이 소혈관 혈관성치매군에서 높은 경향을 보였다. 초조/공격성을 제외하고 유의한 차이는 없었으나, 모든 증상들이 소혈관 혈관성치매군에서 더 높은 빈도로, 더 심하게 나타났다. 총 K-NPI 점수도 소혈관 혈관성치매군에서 더 높았다. 이러한 차이점은 환자군의 임상적 특징이 다르고, 환자와 부양자의 교육수준이나 문화적 차이, 부양자의 환자와의 관계의 차이 등이 영향을 미칠 것이다.

　치매 환자의 BPSD에 대한 연구에서 보고자마다 결과에 많은 차이가 있다. 이러한 차이점이 생기는 이유 는 BPSD가 부양자의 관찰로 간접적으로 평가하는 것이라 주관적일 수 있고, 보호자의 사회문화적 상이성, 치매의 진행 정도에 따라 차이가 날 수 있으며, 증상의 변화가 심하기 때문일 수도 있다.

또한 병리조직학 적 검사 없이 임상증상과 MRI 소견만으로 환자를 분류했기 때문에 순수 혈관성 치매가 아닌 알츠하이머병 이나 다른 신경퇴행성 질환이 포함되었을 가능성도 고려해야 한다.

　본 연구의 제한점으로는 환자군의 수가 부족했고, 부양자와 치매의 중증 정도에 따른 분석이 이루어지지

않았으며, 신경이완제 같은 BPSD에 영향을 미칠 수 있는 약물 복용에 대한 고려가 없었고, 단일기관의

연구라는 점이 있다. 향후 이것들을 보완한 연구가 필요한 실정이다.

　결론적으로 혈관성치매 환자에서 BPSD는 흔하게 나타나며, 무감동/무관심, 우울/낙담, 불안의 빈도로 BPSD가 나타난다. 소혈관 혈관성치매에서 대혈관 혈관성치매보다 초조/공격성이 심하고 흔하게 나타났다.

참고문헌

1. Teri L. Behavior and caregiver burden: behavioral problems in patients with Alzheimer disease and its association with caregiver distress. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11 Suppl 4:S35-8.

2. Yoo BG, Kim EG, Kim JW, Kim TY, Park KW, Sung SM, et al. Relationship between behavioral and psychological symptoms of dementia and caregiver burden. Dement Neurocognitive Disord 2008;7:1-9.

3. Kim TY, Kim SY, Kim EG, Kim JW, Park KW, Sung SM, et al. The differences of behavioral and psychological symptoms in the patients of Alzheimer's disease and vascular dementia. J Korean Neurol Assoc 2006;24:458-64.

4. Fuh JL, Wang SJ, Cummings JL. Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer’s disease and vascular dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1337-41.

5. Srikanth S, Nagaraja AV, Ratnavalli E. Neuropsychiatric symptoms in dementia-frequency, relationship to dementia severity and comparison in Alzheimer’s disease, vascular dementia and frontotemporal dementia. J Neurol Sci 2005;236:43-8.

6. Kim JM, Lyons D, Shin IS, Yoon JS. Differences in the behavioral and psychological symptoms between Alzheimer’s disease and vascular dementia: are the different pharmacologic treatment strategies justifiable? Hum Psychopharmacol 2003;18:215-20.

7. Kim TY, Kim SM, Choi SH, Yoo BG, Lee SC, Park KW, et al. A 1-year follow-up study of behavioral and psychological symptoms in patients with Alzheimer’s disease. J Korean Geriatr Soc 2004;8:89-95.

8. Koh SB, Yang DW, Chung SW, Choi YB, Kim BS. The different patterns of behavioral derangements in subcortical vascular dementia and Alzheimer’s disease. J Korean Neurol Assoc 2002;20:353-8.

9. Kim TY, Kim SY, Kim JW, Park KW, Yoo BG, Lee SC. The change of behavioral and psychological symptoms according to the progression of Alzheimer’s disease. J Korean Neurol Assoc 2004;22:34-9.

10. Staekenborg SS, Su T, van Straaten EC, Lane R, Scheltens P, Barkhof F, et al. Behavioural and psychological symptoms in vascular dementia; differences between small- and large-vessel disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:547-51.

11. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.

12. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43:250-60.

13. Kang YW, Na DL, Hahn SH. A validity study on the Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) in dementia patients.

J Korean Neurol Assoc 1997;15:300-8.

14. Choi SH, Na DL, Lee BH, Hahm DS, Jeong JH, Yoon SJ, et al. Estimating the validity of the Korean version of expanded clinical dementia rating (CDR) scale. J Korean Neurol Assoc 2001;19:585-91.

15. Choi SH, Na DL, Kwon HM, Yoon SJ, Jeong JH, Ha CK. The Korean version of the neuropsychiatric inventory: a scoring tool for neuropsychiatric disturbance in dementia patients. J Korean Med Sci 2000;15:609-15.

16. van Straaten EC, Scheltens P, Knol DL, van Buchem MA, van Dijk EJ, Hofman PA, et al. Operational definitions for the NINDS-AIREN criteria for vascular dementia: an interobserver study. Stroke 2003;34:1907-12.

17. Bathgate D, Snowden JS, Varma A, Blackshaw A, Neary D. Behavior in frontotemporal dementia, Alzheimer’s disease and vascular dementia. Acta Neurol Scand 2001;103:367-78.

18. Sultzer DL, Levin HS, Mahler ME, High WM, Cummings JL. A comparison of psychiatric symptoms in vascular dementia and Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1993;150:1806-12.

19. Shah A, Ellanchenny N. Suh GH. A comparative study of behavioral and psychological symptoms of dementia in patients with Alzheimer’s disease and vascular dementia referred to psychogeriatric services in Korea and the U.K. Int Psychogeriatr 2005;17:207-19.

20. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia:

= 국문요약 =

연구배경: 치매 환자에서 행동심리적증상은 매우 흔하다. 알츠하이머병과 혈관성치매에서 행동심리 적증상의 차이에 대한 여러 보고가 있다. 그러나 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매의 행동심리 적증상의 차이에 대한 연구는 매우 드물다. 이에 저자들은 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매의 행동심리적증상에서 어떤 차이가 있는지를 알아보고자 하였다.

방법: 총 77명의 혈관성치매 환자를 뇌 자기공명영상 소견에 따라 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관 성치매로 나누어 K-NPI를 이용해 행동심리학적증상을 분석하였다.

결과 : 행동심리학적증상은 혈관성치매 환자의 73%에서 나타났다. 양 군 모두에서 무감동/무관심이

가장 흔했고, 우울/낙담, 불안의 순이었다. 소혈관 혈관성치매에서 대혈관 혈관성치매 보다 초조/공격 성이 더 흔하고 심하게 나타났다(P=0.017).

결론 : 행동심리학적증상은 혈관성치매에서 흔히 나타나며, 대혈관 혈관성치매와 소혈관 혈관성치매

에서 다른 양상을 보였다. 초조/공격성이 소혈관 혈관성치매에서 더 많았다.

중심 단어 : 행동심리적증상, 혈관성치매, 무감동, 초조

findings from the Cache County Study on memory in aging. Am J Psychiatry 2000;157:708-14.

21. Thompson C, Brodaty H, Trollor J, Sachdev P. Behavioral and psychological symptoms associated with dementia subtype and severity. Int Psychogeriatr 2010;22:300-5.

22. Caputo M, Monastero R, Mariani E, Santucci A, Mangialasche F, Camarda R, et al. Neuropsychiatric symptoms in 921 elderly subjects with dementia: a comparison between vascular and neurodegenerative types. Acta Psychiatr Scand 2008;117:455-64.

23. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex 2006;16:916-28.

24. Alexopoulos GS. The vascular depression hypothesis: 10 years later. Biol Psychiatry 2006;60:1304-5.

25. Krishnan KR, Taylor WD, McQuoid DR, MacFall JR, Payne ME, Provenzale JM, et al. Clinical characteristics of magnetic resonance imaging-defined subcortical ischemic depression. Biol Psychiatry 2004;55:390-7.

26. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies.

Stroke 2005;36:1330-40.