뇌경색의 치료와 예방

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임상노인의학회지 제l권 제2호 2000

Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 2 April

口연수강좌

II

口

뇌경색의 치료와 예방

허 지 회

연세대학교 의과대학 신경과학교질

뇌졸중은 단일창기의 질환으호는 우리 나라 사망원 인 중 가장 혼하며, 장애의 가장 흔한 원인이기도 하 다. 오랫동안 의료인들 사이에 뇌졸중은 일단 발병하 면 특별한 치료방법이 없기 때문에 재활치료와 채발 방지를 위한 예방치료 밖에 해줄 것이 없다는 생각이 지배적이었다. 그러나 전산화단충촬영 (computerized

t.om:>gr뼈UC $킹l; α‘ scan) 과 자기공명영상 (때g

netic resonance ima밍ng; 뻐1) 법이 개발되어 임상에 사용되기 시작하면서 뇌졸중을 비롯한 여러 가지 신 경계 질환의 진단에 획기척인 발전이 있게 되었다.

이와 더불어 지난 al년간 뇌졸중, 특히 뇌경색에서 신경세포가 손장 받는 기전에 관한 연구가 활발하게 이루어지연서 뇌경색 치료의 새로운 기대와 시.£7}

있게 되었다. 즉 혈전용해제를 이용하여 막힌 혈류를 뻐}른 시간 내에 재개시켜주고, 신경보호치료를 하여 신경세포가 덜 손장되도록 해준다는 개념이 생기게 되었다. 이러한 조기치료의 개념에 따라 많은 임상연 구가 시도되고 있으며, 일부 결과들이 보고되고 있다.

이와 함께 예방치료에 있어서도 기존의 항혈소판제제 냐 향응고제 뿐 아니라, 경통맥 내막 절제술 (carotid endarterect.orey) 이나 혈관성형술 (뻐gio때asty) 이 새 롭게 시도되고 있다. 여기에서는 뇌졸중, 특히 최근 많은 변화가 있었던 뇌경색의 급성기 치료와 예방에 관한 내용을 새로운 변화를 중심으로 기술하·..::iL자 한 다.

뇌경색의급성기 치료

1‘ 혈전용해제

최근 급성기 뇌경색 치료에 있어서 가창 큰 변화는 혈전용해제의 사용이라고 할 수 있다. 혈전용해제로 현재 우리 나라에서 사용되는 약제로는 ur뼈lase와 recombinant tissue type plasminogen ac피.vat.or (π

PA) 가 있다. 이들은 p떠S띠nogen을 때as띠n이라는 활 성화된 단백분해효소로 바꾸어주는 역할을 한다. 이 렇게 만들어진 plasmin은 혈전에 있는 섬유소 (fi- b띠l) 를부수어 혈전을녹이게 된다. 혈전용해제를투 여하는 방법은 동맥내 또는 정맥내로 투여한다. 물론 오래 전에도 혈전용해제를 뇌경색 환자에게서 일부 사용한 적은 있지만 본격적으로 사용된 것은 l쨌년 대 중반부터라고 할 수 있다'>. 처음 사용된 방법은 혈관조영술을 통해 막힌 혈관을 확인하고 혈전이 막 고 있는 부분에 urokinase와 같은 혈전용해제를 사용 하는 방법으로 혈전용해를 시도하는 방식이였다2i, 물 론 이 방법이 혈전용해 및 재관류에 우수한 방법이기 는 하지만, 혈관조영술을 하기 위해 결리는 시간, 시 설, 인력, 기술 등이 문제가 되는 제한점 때문에 많은 환자에서 시행할 수 없는 제약을 가지고 있었다. 그 러나 urokinase와는 달리 혈전에 특이성을 가지고 있 어 이론적으로 정액 내 치료가 가능하다고 생각되어 왔던 t-PA가 치료약제로 개발되었고 대규모 임상연 구에서 실제 효과가 있음이 보고되연서 급성기 뇌경 색 치료의 새로운 전환점을 맞이하게 되었다ll_ 그러 나 이러한 치료들이 효과가 었으려면 빠른 시간 내에 치강} 시작되어야 한다. 북미대륙에서 실시되었던

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허지회 ; 뇌경색의 치료와 예방

NI NIB의 결과를 보면 rt-PA의 경우 3시간이내에 투여 시 효과를 기대할 수 있었다. π-PA는 0.9 I멍/

뼈의 용량을 샤용하는데, 이중 10%를 정주하고 나머 지 90%는 한시간 이상에 걸쳐 접적 주사한다 rt-

PA의 효과는 뇌경색의 기전에 관계없이 소공뇌경색

(iacunar infarction) 을 포함한 모든 종류의 뇌경색에 서 있으며 최근에는 그 효과가 치료 l년이 지난 후에 도 지속적이었다고 보고된 바 었다”. 또한 80세 이상 의 노인층에서도 출혈의 위험이나 치료효과 면에서 큰 차이가 없다5). 그러나 혈전용해제 치료의 문제는 뇌출혈로서6) NINIB의 결과를 보면, 6.4%의 환자에 서 π-PA 사용추 뇌출혈이 생겼다고 하였다3l_ 따라 서 개개 환자에서의 π-PA 사용은 발병후 병원 내원

까지의 시간과, 출혈의 위험성을 고려하여 결정하게 되며 현재 널리 받아들여지고 있는 적응 기춘은 표와 같다. (Table 1)

뇌경색 치료에서 시간의 중요성이 강조되면서, 뇌 경색 진단에서도 속도와 정확성이 중요하게 되었다.

일반적으로 뇌출혈의 경우 전산화 단층 촬영을 하면 고음영을 보이며 쉽고 정확하게 진단할 수 있다. 반 면에, 뇌경색의 경우는 발병후 수시간 이내에는 이상 소견을 보이지 않는 경우가 많다 최근에는 자기공명 영상(뻐I) 을 통해 뇌경색을 포함한 여러 가지 신경 계 질환의 진단이 용이해 졌다. 특히 확산조영강(이f

fusion 뻐ighted 뻐1) 을통해 훨씬 빠른 시간에 뇌경 색을 진단할수 있게 되었다? 요즈음∼은 이에 그치지

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Table 1. π-PA 의 정액내 치료의 guideline.

적응대상 (|띠ications)

1. 18세 이상

2. 허혈성 뇌졸중으로 신경학적 장애가뚜렷할 것

3. 증상발현부터 3시간 이내에 치료를 시작할 수 있는 경우

제외대상 ( Contraindcati。ns)

i. er상 뇌출혈이 없을 것

2. 전산화단충촬영상 정상이더라도 엄상소견상 지주막하출혈이 의심되는 경우 (지주막하출혈의 경우 경우에 따라 전산화단충촬영상 정상으로 보일 수도 있기 때문임)

3. 치료 당시 신체 어느 부위이던 출혈이 되고 있는 경우

4. 출혈성 성향

1) 혈소판 < 100,α깨i/mm

2) 지난 48시간이내에 heparin을 투여받았고 £π‘가 증가되어 있는 경우

3) 경구용 향응고제를 투여받고 있으연서 prothrombin time이 증가되어 있는 경우

5. 지난 3개월 이내에 뇌수술이나 심한 뇌손상, 또는 뇌졸중을 앓았던 경우

6. 치료시작시점에 반복측정에도 불구하고 수축기 혈압이 185 m따fg, 이완기 혈압이 110 mmHg이 상인경우

7. 뇌출혈의 과거력이 있는 경우

8. 뇌혈관의 동정맥기형이나 동맥류가 있다고 알려져 있는 경우

주의해야 할 대상 (Wamin용)

1. 신경학적 장애가 경미하거나 정차 회복되는 경우

2. 환자가 최근 14일내에 큰 수술이나 외상을 업은 경우

3. 최근 21일 이내에 위장관이나 비뇨기계에 출혈이 있었던 경우 4, 최근에 압박할 수 없는 위치의 동맥에 천자를 했던 경우 5. 최근에 요추천자를 했던 경우

6. 과도한 혈당의 이상 ( < 50 or > 400 mg/,따」)

7. 심근경색후나 심막외영 상태

8. 뇌졸중 증상 시작 시 경련이 있던 경우

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허지회 · 뇌경색의 치료와 예방

않고 관류초영강 (perfusion 뻐I) 이나 MR spectros- copy등을 이용하여 뇌의 대사냐 혈류 상태를 파악하 고, 동시에 회복이 가능한 뇌 허혈 부위를 밝히려는 노력들이 시도되고 있다.

급성기 뇌경색 치료의 또 다른 시도는 신경보후치 료이다. 지금까지 뇌경색 때 신경세포가 손상되는 여

낀 심혈관계관리

뇌경색증 환자는 고혈압이나 심방세동 등의 부정 맥, 또는 허혈성 심장질환을 함께 가지고 있는 경우 가 많다. 따라서 뇌경색을 포항한 뇌졸중 환자에서는 향상 심근경색이나 심부전 등의 가놓성에 대해 대비 러가지 기전들이 밝혀졌다. 즉 허혈조직에서 컬슐이 해야 한다. 급성기 뇌경색 환자의 혈압 조절에서 중 나 흥분성 o}미노산, 자유기, 염증성 반응 등이 증가 요한 사항운 혈압을 갑작스럽게 낮추지 않도록 해야 하여 뇌경색시 신경세포손상을야기한다는것이다용10)_ 한다는 점이다. 정상적인 경우 뇌혈관은 혈류양에 따 많은 동물실험에서 이러한 기전을 막는 약제들이 효 라 스스로 수축과 이완을 조절하는 능력을 가지고 있 과가 있는 것으로 알려져 실제 사람에서도 입상연구 다. 즉, 혈압이 낮아지연, 혈관이 이완되어 좀 더 많 가 였어왔고 현재도 시도중이다. 그러나 아직까지 사 은 혈액을 받아들이며, 반대로 혈압이 높아지연 혈관 람에게서 효과가 있는것으로알려진약제는없다11∼l까 이 수축되게 된다. 그러나 허혈조직에서는 이러한 기 그러나 멸지 않은 장래에 새로운 약제가 개발되어 사 능이 상실되어 혈압과 뇌로 기는 혈액의 양이 비례하 용하게 될 가능성이 었다14). 게 된다. 그렇기 때문에 혈압이 높은 환자에서 갑자 기 혈압을 떨어뜨리면, 허혈조직으로 가는 혈류량이

2. 뇌경색 환자의 일반쩍 치료 줄어 뇌경색이 심해질 수 있다. 이러한 이유로 급성 기 뇌경색 환자에서 처음 2주정도는 혈압을 갑자기 급성기 뇌경색 환자에서 혈전용해제나 향응고제 등 낮추지 않도록 주의 해야한다. 통상적으혹 수축기 혈 의 치료 못지 않게 중요한 것이 일반적 치료이다. 압。1 % m빼, 이완기 혈압이 la) m따1g 정도 이 상이 되지 않으면 언위적으로 혈압을 낮추지 않는다.

1) 호홉계 관리

뇌경색시 폐렴은 중요한 사망원인중 하나이다. 폐 3) 식이 및 체위 변경

령은 사망의 원인이 될 뿐 아니라 뇌졸중으로 언한 급성기 뇌경색 환자 치료 시 흔히 범하기 쉬운 오 신경학적 장애의 회복에 커다란 결렴돌이 된다. 민양 류가 당분이 함유된 주사액의 투여라고 할 수 있다.

기 등의 연구에서 보면, 뇌경색 급성기에 폐렴 등의 허혈조직에는 산소가 모자라 혐기성 대사 (anaerobic

감염이 발생한 환자의 경우 신경학척 장애의 회복이 없℃o]ysis) 가 증가하게 되며, 그 산물로 유산 (lactic

그렇지 않은 환자에 비해 현저히 강소한다32). 뇌경색 acid) 이 증가 한다. 그런데, 이렇게 만들어진 유산은 환자들은 연하장애 등으혹 언한 홉언 (aspiration) 의 허혈조직에서 신경손성을 얼으키게 된다. 이러한 이 위험이 크다. 이러한 위험은 마비가 성하여 잘 움직

이지 못하는 환자의 경우 더욱 크다. 또한 폐통맥 색 전의 위험도 있다. 따라서 처음 환자를 보았을 때 연 하장애가 있는지 쪽 확인하여야 한다. 연하장애가 있 는 환자의 경우는 위장관으로 튜브를 삽업하여 음식 과 약 동을 투여하고 환자가 회복되는 것을 지켜 보

。까며 천천히 연하곤란식을 투여하기 시작한다.

뇌경색 환자에서 주의할 사헝윤 산소 투여이다. 과 도한 산소는 허혈조직에서 오히려 산소자유기를 증가 시키고 혈관을 수축시격 허혈손상을 심하게 할 수도 있다. 따라서 산소는 동맥혈 검사 결과에 따라 혈중 산소가 부측한 경우에만 투여한다

유로 급성기 뇌경색 환자에서 포도당 주사를 투여하 면 더욱 많은 양의 유산이 만들어져 뇌손상을 악화시 킨다. 따라서 뇌경색 후 처음 장시간은 금식하며, 포 도당이 함유되지 않은 주사액을 사용하는 것이 좋다.

이후, 환자의 상태를 보아, 연하장애가 있는 경우눈 위장관으혹 L-tube응을 삽입하여 유통켜을 투여한 다.

급성기 뇌졸중 환자에서 또 다른 중요한 사항은 체 위의 변경이다. 체위의 변경은 욕창 방지 뿐 아니라, 폐렴의 예방에도 중요하다. 이런 치료를 게을리 하연, 욕창 또는 폐렴 등의 합병증을 유발할 수 있고 환자 의 사망원인이 될 뿐 아니라, 신경장애의 회복도 힘

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허지회 · 뇌경색의 치료와 예방

들게 하고, 치료기간도 장기화시키게 된다. 체위의 변 경은 2시간 간격으로 해준다.

뇌경색의예방

급성기 뇌경색 치료가 끝나게 되면 뇌경색의 이차 예방을 곧바로 시작하여야 한다. 이차 예방은 뇌경색 의 원언에 따라 향응고제 또는 항혈소판제를 사용한 다. 경우에 따라서는 경통액 내막 절제술이냐 혈관성 형술과 같은 치료가 도움이 되기도 한다. 이러한 치 료와 함께 뇌졸중의 위험요인을 찾아내 함께 치료를 해주어야한다.

이차예방을 위한 약물치료는 뇌경색의 원인이 혈관 의 동맥경화증 때문인지 또는 성장에서의 색전 때문 인지에 따라 달라지는 경우가 많다. 일반적£로 통맥 경화성 뇌경색의 경우는 항혈소판제제를 사용하고, 심언색전성 뇌경색의 경우는향응고제를사용한다l← 17).

소공성 뇌경색의 경우는 향혈소판제제를 사용하는 것 이 원칙이다. 항혈소판제로 현재 사용되고 있는 약제 로는 asp비n, ticlopidine, t디flus외, clopidogr아 등이 있는다. Aspirin의 경우는 저용량 (100-:ro n멍)을 하루에 한번 투여하면 된다. 대부분은 문제가 없지만 종종 위장관 출혈을 일으키는 경우가 있을 수 있어 조심해야 한다. 까clopi띠ne은 드물게 백혈구 감소증

(neutropenia)를 일으키는 경우가 있어 처음에는 2주 간격으후 혈액검사를 해 보아야 한다. 이러한 부작용 은 거의 대부분 초기에만 오기 때문에 3개월 이후에 는 크기 걱정하지 않아도 된다, 또한 가끔 설사를 일 으키는 경우도 있다. Clopidogrel은 ticlopidine의 유도 체로 ticlopidine의 부작용을 감소시킨 약제이지만, 예 방효과 자체는 비슷하다 향혈소판제제 중 빼놓을 수 없는 새로운 약제는 glycoprotein (GP) IIb-IIIa 길항 제라고 할 수 있다18). 혈소판 응고 시 마지막 단계에 서는 GP lib-Illa가 섬유소원 (fibrinogen) 을 매개로 서로 달라붙어 이루어지게 된다. 이론척으로 이 과정 을 억제하는 것이 가장 강력하며 효과척인 혈소판 억

제 효과를 얻을 수 있다. (Fig. 1) 현재 abci잉mab을

시작으로 여러 약제가 개발되어 사용되고 있는데 19)’

경피적 성장혈관성형술 때 기존의 치료에 비해 효과 가 우수함이 업층되면서 심장질환 분야에서는 널리 사용되기 시작하고 있다a∼23). 뇌경색에서는 출혈의

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위험 때문에 조심스럽게 임상시.5:..7} 이루어지고 있는 단계인데, 최근 급성기 뇌경색에서 사용해도 출혈의 위험이 그다지 증가하지 않는디는 보고가 있어 향후 뇌경색에서도 적극적인 사용이 예상된다%),

향응고제로는 warfarin (cownadin) 이 대표적인 약 제이다. W없f없in을 사용할 때는 prothrombin 띠%을 측정해가면서 각 환자별로 적절한 용량을 찾아야 한 다. 성방세동인 경우는 INR의 목표값을 2.5 (범위 ;2

-3)으로 하며, 심장판막수술을 받은 경우는 INR의 목표값을 3.5 (범위 ; 3-4) 로 하여야 한다17)’

뇌경색 예방에 있어 최근의 큰 변화중 하냐는 경통 맥 내막 절제술과 혈관성형술의 임상 도엽이라고 할 수 있다. 일반척으로 서양인은 두개강 외 통맥, 예를 들어 경동맥 기시부와 같은 콧의 동맥 경화증이 흔하 고, 통양인은 두개강 내 동액의 동맥경화증이 혼하다 그러나 최근 많은 우리 나라 사람들에게서도 경동맥 기시부의 협착층을 볼 수 있다. 1991년 경동맥 협착 증 환자들을 대상으로 한 북미와 유럽에서의 대규모 임상시험 결과, 경통백 내맥절제술이 뇌경색의 예방 에 효과가 우수하다는 사실이 보고되면서 이러한 환 자들의 치료에 새로운 기준이 정럽되게 되었다앙,26).

그러나 이러한 효과는 모든 경통맥 협칙증 환자에서 있는 것은 아니다. 과거 (6개월 이내) 에 일과성 뇌허 혈중 (transient ischer미C attack; ’TIA) 이나 경마한 뇌졸중이 있었던 경우 중 경동액이 70%이상 좁아진 심한 협착이 있는 경우 약물만으혹 치료하는 경우보 다 우수하며, ro-70%는 경우에 따라 도움이 될 수 있다. 그러나 W% 이하의 협칙층은 수술로 인한 합 병의 위험 때문에 약물치료가 더 효과적이어서 수숭 을 해서는 안된다낀). 또한 뇌졸중의 과거력이 없이 우 연히 발견된 무층상성 경동맥 협착층의 경우는 70%

이상 좁아져 있고, 기대여영이 5년이 념을 경우에만 수숭의 효과를 기대할 수 있다갱). 이러한 이유는 경동 맥 내막 절제술은 수술 자체로 인한 뇌경색을 포함한 합병증의 위험이 있기 때문이다‘ 최근에는 좁아진 경 동맥 부위에 스텐트를 삽업하고 풍선 확장을 하는 혈 관성형술이 시도되고 있다29). 아직 임상연구 단계이 기는 하지만, 504명의 환자를 대상으로 경동맥 내막 절제술과 혈관성형술의 효과를 비교한 πe C-arotid

ar엄 Veπebral Artery ’Trarnluminal Angioplasty Study (CAV AT AS) 결과를 보면 양군사이에 뇌졸중

(5)

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Figure 1. 혈소판의 활성화 과정과 여러 가지 항혈소판제재의 작용 부위. 혈관내막의 손상으로 von Wi

llebrand factor 이나 롤라겐 (collagen) 이 노출되면 혈소판이 이 곳에 불게되면서 혈소판의 활

성화가 일어난다. 혈소판이 활성화되면 GP Ilb-llla의 구조가 변하연서 성유소현을 매개로 하 여 혈소판이 서로 달라활어 응집되면서 혈전을 만들게 된다. x 표시한 부위는 각 약물이 작용 하는 부위이다.

및 사망의 빈도에 차이가 없다고 하였다%). 특히 마취 가 필요 없고 간편히 시행할 수 있으며, 새롭고 우수 한 스텐트가 계속 개발되고 있다는 점에서 앞으후 더 욱 각광받게 될 가능성이 크다.

뇌졸중의 예방을 위해 또 다른 중요한 사향은 위험 인자의 발견과 조절이다. 뇌졸중의 위험인자로 가장 중요한 것은 뇌출혈과 뇌경색 공히 고혈압이라고 할 수 있다. 뇌경색의 발생에 있어 수축기 및 이완기 혈 압 모두가 중요하다. 혈압의 높은 정도와 뇌졸중 발 생은 비례하기 때문에 혈압조절은 적극척으후 정상으 로 유지될 수 있도록 조절해야 한다, 다음A로는 당 뇨병, 홉연, 고지혈증, 여러 가지 심장절환 등을 들 수 있다. 특히 홉연을 하연, 뇌경색 뿐 아니라 뇌출혈 의 위험도 증가하는데, 금연하는 경우 곧바로 위험이 줄기 시작하며, 일년이 경과하면 절반으로 위험이 줄 고, 5년이 경과하연, 비흡연자와 비슷한 정도로 감소 하기 때문에 금연은 절대적으로 중요하다. 일반척으 로 관상동맥질환에서는 콜레스테롤이 중요한 반면, 뇌혈관질환에서는 고혈압이 중요한 위험인자로 알려 져 왔다. 그러나 최근 stat in제제의 콜레스테롤 저하 약제들을 사용하여 혈중 콜레스테롤 수치를 낮추는

경우 뇌경색의 발생도 약 ~%정도 감소시킬 수 있다 는 것이 보고되면서 고지혈증이 뇌경색의 위험인자로 서 새롭게 부각되기 시작하기도 하였다31).

결론적으로 최근 뇌경색증에 관한 치료는 예전의 예방과 재활이 중요시되던 수통적이고 소극척인 상태 에서, 급성기에 혈전용해제나 신경보호치료를 하여 신경손상을 극소화시키그L자하는 적극척언 상태로 변 하고 있다. 특히 예방에 있어서도 좀 더 효과적인 약 제의 개발과 동시에, 수술 또는 혈관성형술과 갇은 적극적인 치강H 념이 도입되고 있다. 이렇게 뇌경색 에서 새로운 치료법이 도업된 것은 허혈에 의한 신경 손상의 기전을 밝히고자한 많은 연구 노력의 결과이 다. 앞으로도 새로운 연구를 통한 효과척인 치료법이 계속 개발되어, 멀지 않은 장래에 많은 환자에서 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다.

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