노인환자에서 약물처방의 실제

노인환자에서 약물처방의 실제

- 심혈관계 약물 -

김 광 일

서울대학교 의과대학 내과학교실

분당서울대학교 병원 내과, 노인의료센터

내과학회 2009-10-24

증례 1. 72세 여자 환자

• 72세의 여자 환자가 어지럼증으로 외래 내원하였다.

당뇨병으로 경구 혈당강하제 복용 중이며 5년 전 TIA 로 입원한 병력이 있었다. 혈압은 좌측 상완에서

150/88 mmHg, 우측 상완에서 140/80 mmHg로 측정되었다.

– Q1> 환자의 혈압은 얼마인가?

– Q2> 환자에서 우선적으로 추천되는 혈압약제는?

– Q3> 혈압 조절의 목표치는?

• Establishing blood pressure levels

– Pseudohypertension, “White-coat hypertension” 에 주의

– Peripheral vascular disease: 양측 혈압차이

• Identifying secondary causes of hypertension

– 특히, Renovascular HT

• Evaluating the overall cardiovascular risk

– Risk factors

– Target organ damage

– Concomitant diseases or accompanying clinical conditions

Diagnostic evaluation

Optimal anti-hypertensive drug in elderly

• Potent BP lowering effect

• Stable 24h BP control

• Once daily regimen

• Few drug-drug and/or drug-disease interaction

• Good compliance

British guideline (2006)

강제적 적응증 (JNC-7)

Thiazide/ACEI 중풍 재발 예방

ACEI/ARB 만성 신질환

Thiazide/BB/ACEI/ARB/CCB 당뇨

Thiazide/BB/ACEI/CCB 관상동맥질환 고위험군

BB/ACEI/Aldo antagonist 심근경색

Thiazide/BB/ACEI/ARB/Aldo antagonist 심부전

약제 적응증

Initiation of antihypertensive treatment

ESH-ESC Guideline, Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

ACE inhibitor; Better for CHD

ACE-inhibitors Calcium Channel Blockers

CCB; Better for Stroke

ACE-inhibitors Calcium Channel Blockers

고혈압 약물의 병용요법

Diuretics

ARBs

CCBs

ACEI b- blocker

a-blocker

Diuretics Diuretics

CCBsCCBs bb--blockerblocker

ACEI,

ACEI, ARBsARBs

Target Blood Pressure in the Elderly

• JSH 2004

(temporary target: < 150 / 90 mmHg for old elderly)

• ESH/ESC 2007

• JNC 7 (2003)

Cerebral blood flow; Range of autoregulation

Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2004)

Therapeutic Guideline for Elderly HT

<150 mmHg

<150 mmHg

<140 mmHg SBP

<90 mmHg

<90 mmHg

<90 mmHg DBP

80~

70~

60~

Target BP Age

Life style modification

Ca Antagonist

or ACEI/ ARB Diuretics or ACEI/ ARB

Ca Antagonist or Diuretics

Ca Antagonist + ACEI/ARB + Diuretics

2~3 Months

2~3 Months Calcium Antagonist ACEI/ ARB

Diuretics

증례 2-(1). 75세 여자환자

• 75세 여자 환자가 잘 조절되지 않는 고혈압으로 외래 방문하 였다. 20년 전 고혈압 진단 받고 칼슘길항제로 잘 조절되었으 나 최근 혈압이 180/100mmHg 이상으로 측정되며 호흡곤란 증상이 자주 나타난다고 한다.

– Q1> 환자에서 고려해야 할 상황은?

Resistant Hypertension Resistant Hypertension

• Improper BP measurement

– white-coat hypertension, pseudohypertension in elderly (absent TOD) – relative small cuff on obese arm

• Volume overload and pseudotolerance

– excess sodium intake

– volume retention from renal disease – inadequate diuretic

• Associated conditions

– Obesity

– Excess alcohol intake

– Drug: NSAIDs ; Cox 2 inhibitor, Sympathomimetics (decongestants, anorectics), Adrenal steroids, Licorice

증례 2-(2). 72세 여자환자

• 혈압조절을 위해 ACE inhibitor 추가하고 2주 후 외래 방문 시 혈압은 120/70 mmHg 으로 조절되었으나 혈액검사에서 BUN/Cr 40/2.7, potassium 5.8mmol/L 로 상승되었다.

– Q2> 환자에게 적절한 조치와 의심되는 진단은?

Renovascular hypertension

증례 3. 80세 남자환자

• 80세 남자 환자가 어지럼증과 반복적인 낙상으 로 외래를 방문하였다. 5년 전부터 항고혈압제 를 복용하고 있었으며 혈압은 잘 조절되었다고 한다.

– Q1> 환자에서 고려해야 할 임상적 진단은?

– Q2> 환자는 최근 기억력이 저하되고 소변을 조절

하는 능력이 저하되고 우울한 느낌을 자주 느낀다

고 한다. 환자에서 관찰되는 혈압의 변화가 이러한

증상과 관련이 있는가?

Common problem in elderly HT patients

• Orthostatic hypotension

• Postprandial hypotension

• White-coat hypertension

• Masked hypertension

• Fluid, electrolyte imbalance

• Polypharmacy

Postural hypotension

• More frequent in older patients

– with systolic HT, DM

– those taking diuretics, venodilators (nitrates, alpha-blocker, sildenafil-like drug), and some psychotropic drug

• BP check in upright position

• Avoid volume depletion and rapid dose titration

Clinical significance of BP variability in elderly patients

Kario, Lancet 2000

Cerebral white matter change in elderly

• Cerebral ischemic microangiopathy

• Abnormal cerebral blood flow

• Reduced perfusion of watershed area

Periventricular & subcortical white matter lesion

Disruption of frontal-subcortical circuits

Fall Cognitive

decline and dementia

Depression Urge urinary incontinence

Kuo & Lipsitz, Gerontology 2004 Gait

disturbance

Executive dysfunction

Loss of motivation

and initiation

Hyper- reflexic detrusor

muscle Cardiovascular risk

factor Aging

증례 4. 86세 남자 환자

• 고혈압, 기관지천식으로 외래 진료 중이던 환자가 최근 악화된 호흡곤란으로 외래 내원하였다. 외래에서 측정한 혈압은 138/76 mmHg, 심박수는 112 회/분 이었으며 심전도 검사에서 동성 빈맥, 심초음파 검사에서 EF 40%, Hypokinesia in LAD territory 관찰되었다.

• 현재 사용하고 있는 약제는 CCB, Diuretics, Theophylline, steroid inhaler 등 이었다.

– Q1> 이 환자에서 베타차단제를 추가로 사용하여야 하는가?

Beta blockers in HF

• b recepotors

1) b₁ : heart (increase in contractility, heart rate),kidney

2) b₂ : lung (bronchodilatation), vessel (vasodilatation)

• Interrelation of RAA system and SNS

• Hypotheses for beneficial effect of beta blocker

1) norepinephrine-myocardial toxicity theory 2) downregulation of beta receptor theory 3) tachycardia-dependent cardiomyopathy

theory

SNS/RAS Activation Leads Directly to Impaired Cardiac Function

Adapted from Packer M. Prog Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39–52.

­ CNS sympathetic outflow

b₁- receptors

­ Cardiac sympathetic activity

b₂- receptors

a₁-

receptors Activation

of RAS

Vasoconstriction Sodium retention Myocyte hypertrophy, dilation,

ischemia, arrhythmias, death

Disease progression

­ Sympathetic activity to kidneys + blood vessels

Beta-Blockers: All the Same?

• Potency and duration of action

• Cardioselectivity (Beta-1 selectivity)

• Intrinsic sympathomimetic activity

• Lipid solubility

Not all beta-blockers are equal !!

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Pharmacological differences within the b-blocker Class

*anti-oxidant, anti-endothelin, anti-proliferative, lack of b₁ receptor upregulation b1-

Blockade b2-

Blockade a-

Blockade ISA Ancillary effect*

Carvedilol +++ +++ +++ - +++

Metoprolol +++ - - - -

Bisoprolol +++ - - - -

Bucindolol +++ +++ - ++ -

Nebivolol +++ - - - ++

Agents currently evaluated for heart failure

증례 5. 90세 남자 환자

• 심계항진으로 주소로 내원하였다. 고혈압과 당뇨병으로 정기적인 투약중인 환자로 20년 전 좌측 상지 마비의 병력이 있었다.

• 심전도 검사에서는 심방세동 소견이 관찰되었고 심초음 파 검사에서는 좌심방 확장 이외 이상 소견 없었다.

– Q1> 이 환자에서 항응고 치료가 필요한가?

Prevalence of Af by age and sex

in the ATRIA cohort

심방세동의 치료

• Stroke prevention

• Heart rate control

• Rhythm control

• Risk stratification schemes can help guide the

anticoagulation decision, although warfarin’s benefits generally outweigh its risks

• Rate and rhythm control result in similar outcomes; rate control is usually the initial therapy for elderly patients.

CHADS2 scores

• Congestive heart failure

• Hypertension

• Age 75

• Diabetes mellitus

• prior Stroke or transient ischemic attack

CHADS2 scores & Stroke risk

Warfarin vs aspirin for stroke prevention in elderly patients with Af

Mant et al, Lancet 2007; BAFTA Study

Warfarin: Drug, food interaction

• 항응고 효과 증가 :

1. amiodarone > unknown drug > topical salicylates > GI drug >

2. NSAIDs > antimicrobials

3. 한약 > 개소주, 붕어엑기스, 흑염소

4. coumarin, salicylate 함유생약, 마늘, 생강, 은행, 고추, 감초 뿌리, 양파, 동큐, vitamin E

• 항응고 효과 감소 :

1. carbamazepine > phenytoin, vitamin products > rifampin 2. 한약 > 인삼 > 녹즙 > 감

3. 상추, 야채류 및 청국장, 콩밥 등 콩 종류 vitamin K 함유 4. 1일 권장량 정도 vitamin K 함유된 일정량의 채소 섭취

• 일정한 식습관을 유지하도록 교육 필요

• 환자, 처방의에게 약물상호작용에 대한 정보제공

• 약물 추가, 사용중지 시 세심한 모니터링과 용량 변경 필요

증례 6. 78세 여자환자

• 고혈압으로 3년째 칼슘 길항제와 thiazide 이뇨제로 혈압조절중인 78세 여자 환자가 내원하였다. 2회 측 정한 평균 혈압은 160/90 mmHg 이었으며 2달 전 처방 받은 혈압약이 많이 남았다고 한다.

• 최근 골관절염 악화로 진통제를 복용하는 경우가 많 았으며 혈압약은 잘 먹었다고는 하나 복용하는 약이 많아 확실하지는 않다고 한다.

– Q1> 이 환자에서 불충분한 혈압 조절의 원인으로 생각되 는 것은?

– Q2> 혈압약의 증량 또는 추가를 고려해야 하는가?

Polypharmacy

Drug therapy in elderly

노인성 질환

약물대사의 변화

노화

다약제 복용

(Polypharmacy)

약물상호작용

Adverse Drug

Reaction

Vicious cycle: “ Medicalization”

증상 A

약물 A 약물 A 에 의한

약물이상반응 약물 B

약물 A 와 약물 B 의 상호작용

Adverse Drug

Reaction

What are the problems with medications?

Polypharmacy

Taking medications prescribed for someone else

Forgetting Alterations in schedules and

dosages

Inappropriate discontinuation Taking medications not

currently prescribed Overuse

Impaired Organ Function

Altered Organ Response

Decreased Homeostatic Regulation

Altered Drug Concentrations

Adverse Drug Reaction

Multiple Disease

States Multiple Drug

Administration Altered Compliance

노인 약물처방의 일반적 원칙 (1)

• 비처방 약물(일반의약품), 한약을 포함한 환자의 모든 복 용 약물을 파악한다. (환자가 외래 방문 시 모든 복용 약 물을 가져오도록 한다.)

• 반드시 필요한 경우에만 약물을 사용한다. 증상이 미미하 거나 특이성이 없어 정확한 진단을 할 수 없거나, 약물 치 료로 인한 이득이 의심스러운 경우에는 약물 처방을 피한 다. 해당 증상이 없어진 경우에는 즉시 약을 끊는다.

• 처방하는 약에 대한 약리학적 특성, 잠재적 유해반응과 독성을 파악하고 있어야 한다. 약물과 관련된 기능적 지 표를 충분히 모니터링 한다.

노인 약물처방의 일반적 원칙 (2)

• 소량부터 시작하고, 천천히 증량한다(“Start low & go slow”) 그러나 충분히 치료한다(Treat adequately).

• 순응도를 높일 수 있도록 노력한다. 복용방법을 단순화 하고 주기적으로 약물 복용이 제대로 이루어지는지 평가 해야 한다.

• 신약 사용 시에는 특히 주의한다. 노인에서 신약에 대한 평가가 충분히 이루어지지 않아 risk/benefit ratio를 알 수 없는 경우가 많다.

• 약 물 치 료 이 외 의 방 법 을 고 려 한 다 (non-drug alternatives).

Cardiovascular Regimen

Characteristics Affect Adherence

• Complexity/pill burden

– Single Anti-HT pill versus two Anti-HT pills

• Dose frequency

• Side effects

• Lifestyle fit/ therapy initiation

Take Home Message !!

• Altered pharmacokinetics & pharmacodynamics

• Multiple diseases & Multiple medications

• Inadequate knowledge of drug administration

• Cognitive impairment

­ Risk of Drug-drug interaction & adverse drug reaction

n Have patient bring in all medications

n Ask about other providers

n Eliminate questionable medications

n Simplify regimens

n For new medications, start low and go slow, but get there!