Congruent Plate Fixation for Intercondylar Fractures of the Humerus
Woo Sung Jung, M.D., Kwang Hyun Lee, M.D., Jae Hong Jung, M.D., Soon Myung Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery,
College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea
Purpose: Typical guideline of intercondylar fracture of distal humerus is columnar stabilization with 2 plates at 90�angle to each other. Recently, new paradigm of operative treatment of intercondylar fracture that parallel fixation of 2 plates in the sagittal plane was introduced and The congruent plate which are fitted distal humeral contour was developed . We report clinical and radiolog- ical results of this congruent plate fixation in the inter- condylar fracture.
Materials and Methods: From January 2005 to October 2005, 7 cases of humerus intercondylar fractures were included in this study, 2 elbow congruent plates were used for the fixation of fracture after reduction.
Results were evaluated by simple radiograph, rating cri- teria of Riseborough and Radin and Mayo Elbow Performance Score. We performed operation through transoleranon approach and internally fixated the frac- ture using 2 congruent plates. Postoperative ROM exer- cise was started at 2 to 3 weeks(average 2.4week) after operation.
Results: In AO classification, there were 5 cases of C2
type and 2 cases of C3 type. Duration of follow up was 8 to 14 months (average 10.2 months). In their follow up simple radiograph, all fractures were united and all cases achieved good results with flexion contracture less than 30 degrees and further flexion more than 115 degrees except 1 case. Mean Mayo Elbow Performance Score was 95.7 points.
Conclusion: The fixation of the intercondylar fractures of distal humerus is not easy but we used 2 congruent plates in parallel manner and gained relatively easy fixa- tion of the fractures. The firm fixation enabled early elbow motion, therefore we could get good results. So the elbow congruent plate is thought to be the one of useful implant for fixation of intercondylar fracture of humerus
Key Words: Humerus, Intercondylar fracture, Elbow congruent plate
서 론
상완골 원위부의 과간 골절은 거의 대부분 골단부 및 골간단부의 분쇄양상으로 발생되며 연골하 골량이 다른 장관골에 비해 적고, 그 해부학적 구조가 복잡하여 정 확한 정복이 쉽지 않으며, 이로 인해 예후가 불량한 것 으로 알려져 있다1,2. 또한 이러한 골절에 있어서 수상 후 주관절의 기능 회복에는 조기 관절 운동이 중요한 데, 이를 위해서 골절의 견고한 내고정이 요구된다2-4.
상완골 원위부의 내고정 방법에는 여러 가지의 방법 이 소개되고 있고5-7, 그 중에서도 두개의 금속판을 각 각 상완골의 내측 및 외측 골주에 고정시키는 방법이 널리 받아들여지고 있고2, 이들의 고정시 두 금속판이 서로 직각이 되게 고정하는 AO 방법이 주로 쓰이고 있다. 그러나 이와는 다른 방법으로 내과 및 외과의 측면에, 서로 시상면에 평행하게 고정하는 방법도 서 로 직각이 되게 고정하는 방법에 비해 생역학적으로 VOLUME 11, NUMBER 2, June 2006
원
원위 위 상 상완 완골 골 과 과간 간 골 골절 절에 에 대 대한 한 측 측면 면 일 일치 치 금 금속 속판 판 고 고정 정술 술
한양대학교 의과대학 정형외과학교실 정우성∙이광현∙정재홍∙김순명
통신저자: 이이 광광 현현
서울특별시 성동구 행당동 17 한양대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 02-2290-8482, FAX: 02-2299-3774 E-mail: [email protected]
그 강도가 뒤떨어지지 않는다는 보고가 있으며8,9, 상완 골 원위부의 내측 및 외측 골주의 측면 윤곽에 맞춰서 만들어진 Mayo Clinic 주관절 일치 금속판(Mayo Clinic Congruent Elbow plate, Acumed�)이 소 개된 바 있다. 이에 대해 저자들은 원위 상완골 과간 골절에 대해 이러한 일치 금속판을 사용하였으며 이의 임상적 결과를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2005년 1월부터 동년 10월까지 본원에서 단일 술자 에 의해 시술 받은 상완골 원위부 골절 환자중 AO 분 류상 C형에 해당되는 경우인 10예를 대상으로 하였다.
그 중 관혈적 정복 후 두개의 측면 일치 금속판을 사용 하여 시상면에 평행하게 내고정하고 6개월 이상의 추 시가 가능하였던 환자를 대상으로 하되, 술 후 객관적 인 평가를 위하여 주관절부이외에 다른 동반 손상이 있 었던 경우와 개방성 골절이 있었던 환자는 제외하였다.
총 7명(7예)이 본 연구에 포함이 되었으며, 대상자 중 남자가 4명, 여자가 3명이었으며, 연령은 15에서 65세로 평균 연령은 35세였다. 양측인 경우는 없었으 며, 우측이 2예, 좌측이 5예였으며, 수상원인으로는 스포츠 활동중의 손상이 4예, 넘어져서 생긴 경우가 2 예, 교통사고가 1예였으며, AO 분류상으로는 C2형이 5예, C3형이 2예였다(Table 1).
수술은 내원 당일 응급으로 시행한 경우가 3예였으며, 나머지 4예 중 심한 부종으로 인해 수상 후 7일째 수술 한 1명의 환자를 제외하고는 모두 수상 후 4일 이내에
수술을 시행하였다. 전 예에서 척골신경의 피하 전방 전 이술을 우선적으로 시행하였으며 경주두 도달법(tran- solecranon approach)을 이용하여 골절부를 노출하였 고 관절면을 정확하게 정복한 후 K-강선으로 임시 고정 하였으며, 일치 금속판 및 피질골 나사를 이용하여 양측 골주의 측면에 내고정을 시행하였다. 골간단부 및 골간 부의 고정에는 3.5 mm의 나사를 이용하여 고정하였으 나, 양과의 고정에는 2.7 mm의 나사를 사용하여 양측 면에서 보다 많은 나사가 수지양(interdigitation)으로 삽입되도록 하였다. 술 후 장상지 보조기를 착용하였으 며, 전 예에서 2~3주(평균 2.4주)에 보조기를 제거하고 능동적 관절 운동을 시행하였다. 수술 후 2주, 1개월, 2 개월, 3개월, 4개월, 6개월째 주관절 전후면 및 측면의 방사선학적 검사를 시행하였으며, 임상적 평가는 Risebrough 와 Radin의 평가 척도(Table 2)와 Mayo Elbow Performance Score (Table 3)를 이용하여 수 술 후 결과에 대해 분석 하였다.
결 과
평균 추시 기간은 10.2개월(8~14개월)이었다. 술 후 검사한 단순 방사선 사진상 7예 모두에서 평균 10.9주(8~16주)에 골 유합을 관찰할 수 있었다. 술 후 굴곡 구축은 전 예에서 30도 이하였으며, 주관절 운동범위는 1예를 제외하고는 100도 이상(105도
Table 1. Classification
AO type Male Female Total
C1
C2 3 2 5
C3 1 1 2
Total 4 3 7
Table 2. Rating criteria
Good A range of elbow motion from a flexion contracture of 30 or less to at least 115 of flexion with or with- out minor subjective symptoms
Fair A range of elbow motion from a flexion contracture of 30 to 60 or less to at least 115 of further flexion with or without minor subjective symptoms
Poor A range of elbow motion from a flexion contracture of 60 or more to less than 115 of further flexion with or without major subjective symptoms
Table 3. Mayo Elbow Performance Score
Function
Pain (Maximum 45 points) None (45)
Mild (30) Moderate (15) Severe (0)
Range of movement (Maximum 20 points) Arc >100 (20)
Arc 50-100 (15) Arc <50 (5)
Stability (Maximal10 points) Stable (10)
Moderate stable (5) Grossly unstable (0)
Function (maximum 25 points) Able to comb hair (5)
Able to feed oneself (5)
Able to undertake personal hygiene (5) Able to put on shirts (5)
Able to put on shoes (5) Mean total (maximum 100)
~135도)으로 Risebrough 와 Radin의 평가 척도상 우수한 결과를 나타내었으며, 1예에서만 양호의 결과 (95도)를 나타내었는데, 이는 65세로 대상자중 가장 나이가 많았던 환자로, 술 후 치료에 있어서 능동적 관절 운동이 부족했던 경우였다. 술 후 동통에 대해서 는 전 예에서 동통을 호소하지 않았으며, 기능척도로 서 사용된 Mayo Elbow Performance Score 상 평 균 95.7점(85~100점)으로 나타났다. 술 후 주두 장 력대 강선의 해리가 1예 있었으나 주두 절골부의 불유 합은 없었으며, 수상 당시부터 척골신경 압박증상이 있었던 경우가 1예 있었지만 호전되었다. 그 외 이소 성 골 형성증 등의 합병증은 없었다.
증 례
1. 안 O 구
20세 남자 환자로 축구하다가 발생한 상완골 원위부 과간 골절의 AO분류상 C3형으로 내원하여(Fig. 1A), 경주두 도달법을 이용한 관혈적 정복술 및 일치 금속판 내고정술을 시행한 후 2주부터 관절 운동을 시작하였고, 술 후 12주에 골유합 소견을 보였으며(Fig. 1B), 최종 추시시 굴곡구축 15도, 후속굴곡 120도의 관절 운동 범 위를 나타내어, Mayo Elbow Performance Score는 100점이었다.
2. 이 O 재
30세 남자 환자로 스노보드 타다가 발생한 상완골 원위부 과간 골절의 AO분류 C2형으로 내원하여(Fig.
2A) 일치 금속판을 이용한 내고정술을 시행하였던 환 자로, 수술 후 16주에 골유합을 관찰할 수 있었으며 (Fig. 2B), 최종 추시시 굴곡 구축은 없었고, 주관절 운동 범위는 130도로 Mayo Elbow Performance Score는 100점이었다.
고 찰
상완골 원위부 과간 골절은 모든 골절 중 0.5% 미 만의 발생 빈도를 보이는 드문 골절로서10, 분쇄 골절 의 양상을 보이는 경우가 많고, 상완골 원위부의 독특 한 해부학적 구조로 인해 임상 경험이 많지 않은 술자 에게는 견고한 고정이 쉽지 않은 골절이다. 이런 이유 로 과거에는 보존적 방법을 시행하였으나 그 결과가 좋지 않고 주관절의 장애를 남기는 경우가 많아 가능 한 수술적 방법을 시도하게 되었는데, 최근 골절의 해 부학적 정복 및 견고한 내고정과 함께 조기 관절운동 을 시행함으로서 좋은 결과를 보고하고 있다3,5,11-13.
견고한 내고정을 위한 상완골 원위부 과간 골절의 고정 방법에 대해서는 다양한 방법이 소개되고 있으 며, 특히 AO/ASIF group에 의하면 관절 골편의 나 사 고정과 원위 상완골의 양측 골주를 2개의 금속판이 90도 각도로 서로 수직이 되게 고정하는 방법이 생역 학적으로 안정성을 유지하는데 유리한 방법이라고 소 개한 바가 있다2,14. 이에 따라 원위 상완골 골절에서 과간 골절과 상과 골절이 동반된 유형에서는 2개의 금 속판이 사용되었는데, 그 중 하나는 내측주의 내측면 에 원위 상완골의 해부학적 윤곽을 고려하여 성형이 비교적 쉬운 재건 금속판을 사용하였으며, 다른 하나 는 외측주의 후면에 재건 금속판 혹은 역동적 압박 금
Fig. 1. (A) Preoperative elbow radiographs of humerus intercondylar fracture which was classified C3 type by AO/ASIF classifica- tion system. (B) Postoperative radiographs of 12 weeks after open reduction and internal fixation with elbow congruent plates.
Radiolographs show bony union of fracture.
속판을 사용하였다.
국내에서도 김등은 AO식 치료법에 의해 두개의 금 속판을 서로 직각이 되게 하여 원위 상완골의 양측 골 주를 두개의 금속판으로 고정한 12례의 원위 상완골 과간골절에서 좋은 결과를 보고한 바 있으며5, 김과 엄 은 두개의 금속판을 서로 직각이 되게 사용하되 후외 측에는 재건 금속판을 그리고 내측에는 반원형 금속판 을 성형하여 사용하여, 22례를 추시 관찰하여 양호이 상의 결과 18례(82%)를 보고하였으며13, 본 교실에서 도 AO식 치료방법으로 두개의 재건 금속판 또는 재건 금속판과 역동적 압박 금속판을 사용하여 양측 골주에 고정하여 좋은 결과를 보고한 바가 있다15.
그러나 후면에 재건금속판으로 고정하는 경우 원위 골편과 근위골편의 연결이 해부학적 정복이 되어야 견 고한 고정이 되는데 임상에서 골편의 손실 및 심한 분 쇄 등으로 인해 그 해부학적 정복이 반드시 이루어지 는 것만은 아님을 감안하고, 일반적으로 주관절에는 물건을 들어올리는 동작등에서 내반력(varus stress) 이 많이 걸리는 것을 생각하면, 두개의 금속판 고정시 서로 수직이 되게 하기 위해서 외측 골주의 후면에서 고정하는 것이 가장 이상적인가에 대해서는 재고해 볼 필요가 있다. 실제로 원위 상완골 과간 골절 치료 후, 내고정의 실패는 주로 관절내 골절편의 불유합보다는 과상부의 불유합으로 인한 경우가 많았다는 보고도 있 으며16, Self 등14도 원위 상완골 골절에서 서로 수직인 금속판 고정시 그 실패가 주로 외측주의 후면에 고정 한 나사의 pull out으로 인해 발생함을 발견하고, 금 속판의 적용시 서로 수직으로 적용할 필요는 없다고 하였다. Schemitsch 등9도 생역학적 연구에서 원위 상완골 골절에서 유격이 존재하는 채로 고정했을 때, 시상면에서 평행한 금속판이 서로 수직인 금속판보다
굴곡 및 신전, 측면 굴곡, 염전에서 그 강성이 더 낫 다고 보고한 바 있다.
이러한 연구들에 기인하여 O’Driscoll17은 Mayo clinic 주관절 일치 금속판을 소개하면서 이 금속판을 사용할 경우 양측 골주의 측면에 골모양에 맞게 미리 만들어진 금속판을 사용하므로 긴 나사를 이용하여 원 위 골편들을 서로 수지양(interdigitation)으로 고정 하여 골편간의 안정성을 증가시킬 수 있을 뿐 아니라 금속판의 근위부에 역동적 압박(dynamic compres- sion)이 가능한 나사구를 적용함으로 골간단부의 골절 도 서로 양측에서 압박 고정이 가능하며, 원위 상완골 의 윤곽에 맞춰서 기성형된 금속판을 사용함으로서 수 술시 금속판의 성형에 걸리는 시간을 절약할 수 있는 장점이 있다고 주장하고 있다. 또한 저자들의 경험에 의하면, 일치 금속판의 경우 그 원위 구멍에는 2.7 mm 나사의 적용이 가능하도록 되어 있어서 원위 골 편에 더 많은 갯수의 나사를 삽입할 수 있으며 추가적 인 유관 나사 및 해면골 나사의 사용을 줄일 수 있었 고, 골다공증이 심한 경우 이용되는 골 시멘트의 사용 을 줄일 수 있어 유용한 내고정물로 사료되었다.
본 연구의 제한점으로는 비교적 짧은 기간동안 증례 를 수집하여 그 수가 많지 않았던 점과, 다른 고정 방 법과의 비교가 없었던 점, 추시 기간이 짧아서 장기 합병증에 대한 관찰이 부족하였던 점을 들 수 있다.
그러나, 주관절 측면 일치 금속판의 경우 비교적 최근 에 개발된 금속판으로 장기 합병증에 대한 관찰이 부 족하기는 하나, 저자들의 증례에서 보이는 바와 같이 단기 추시상 만족할 만한 결과를 보여주고 있어서, 상 완골 원위부 과간 골절에서 쓰일 수 있는 유용한 내고 정물 중의 하나로 사료되며, 특히 골 간단부에 분쇄가 있는 경우 골절부의 안정성에서는 다른 고정물보다 유
Fig. 2. (A) Preoperative elbow radiographs of humerus intercondylar fracture which was classified C2 (B) Postoperative radiographs of 16 weeks after open reduction and internal fixation with elbow congruent plates. Bony union of fracture was achieved.
리할 것으로 생각된다.
결 론
원위 상완골 과간 골절은 그 술기가 쉽지 않은 것으 로 저자들은 골모양과 일치하는 측면 금속판을 사용함 으로써 비교적 용이하게 견고한 내고정을 얻었으며 술 후 조기에 관절 운동을 시행할 수 있게 되어 환자들의 일상생활에서의 기능적 척도 상 우수한 결과를 나타내 었던 바 주관절 측면 일치 금속판은 유용한 고정물로 사료되었다.
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