장 장근을 이용한 주관절의 내측 불안정성의 재건술 -

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주관절의 내측 불안정성에 대해 장 장근을 이용한 재건술 4예를 경험하고 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 4예 모두 남자였으며 술시 평균 연령은 22세(19-25세)였고 평균 추시 기간은 21개월(17-28개월)이었다. 3예는 투수였으며 주관절 내 측에 장기간 과도한 외반력을 받아 투구 동작 중 팔을 뒤로 끄는 동작의 후반기와 가속기에 동통과 불안정성을 호소하였 고, 1예는 주관절 내측에 직접 타격을 받아 일상 생활 중 주관절 불안정성을 호소하였다. 4예 모두 주관절 외반 불안정성 유발 검사상 양성을 보였고, 자기 공명 영상 소견상 주관절 내측 인대의 완전 파열 소견을 보였다. 수술은 직접 도달법으 로 장장근과 척 수근 굴근사이로 내측 상과 주위의 굴근을 절단하지 않고 시행하였다. 3예의 투수 모두 현역 선수로 복귀 하여 투수로써 활동이 가능하였고 1예는 일상생활 중 전혀 불편함이 없는 생활을 할 수 있었다. 4예 모두 술 후 척골 신경 증상을 보이지 않았다. 주관절의 내측 불안정성을 보인 4예에서 재건술의 결과는 우수하였다. 수술적 도달법으로 내측 상 과 주위의 굴근 절단 없이도 좋은 시야를 확보할 수 있었으며, 또한 굴근 건의 손상을 피할 수 있었다. 술 전 척골 신경염 증상이 없는 경우에 척골신경의 전방 이전술은 불필요하다고 사료되었다.

색인 단어 : 주관절, 내측 불안정성, 재건술

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장 장근을 이용한 주관절의 내측 불안정성의 재건술 - 4예 보고 -

이용걸∙이재훈∙하정한∙한동수*

경희대학교 의과대학 정형외과교실, 부산 삼선병원 정형외과*

주관절의 내측 불안정성을 초래하는 내측 측부인대 손상 치료 에 대해 여러 가지 시도가 이루어져 왔으며, 그 중 수술적 방법 이 가장 좋은 결과를 보여주고 있다고 알려져 있다. 수술적 치 료로는 잔존한 내측 측부인대를 봉합하는 직접 복원술과 이식물 을 이용한 재건술이 있으며 이에 대한 여러 저자들의 보고가 있

었다^1,2,6). 국내에는 아직까지 주관절 내측 불안정성 환자의 수술

적 치료에 대한 보고가 없어 저자들은 1999년부터 시행한 장 장 근을 이용한 재건술 8예 중 최소 1년 6개월 이상의 추시가 가능 했던 4예를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 보고

증례1

19세 남자 환자로 내원 1년 전부터 서서히 시작된 우측 주관 절 내측부의 동통과 불안정성을 주소로 내원하였다. 환자는 대 학교 야구부의 투수였으며 우측이 우세수였다. 환자는 투구 동 작중 뒤로 팔을 끄는 동작의 후반기(late cocking phase)와 가

속기(acceleration phase)에 주관절 내측에 동통과 불안정성을 호소하였다. 이학적 검사상 주관절 운동 범위는 정상이었고, 우 측 주관절 내측 상과 직하부에 약간의 압통이 있었으며 외반 불 안정성 유발 검사에 양성이었다(Fig. 1). 저자들은 주관절 굴곡 30�에서 시행하는 일반적인 유발 검사⁶⁾와 다르게 주관절을 90�

굴곡시켜 내측 불안정성을 확인하였다. 전완부는 회외전한 상태 에서 주관절을 90�굴곡시키고 환자의 팔과 검사자의 팔을 서로 교차해 환자의 주관절 내측에 외반력을 가하여 동통 또는 불안 정성을 확인하였다. 단순 방사선 검사상 이상 소견 없었고 자기 공명 영상 소견상 내측 측부 인대의 완전 파열 소견을 보였다 (Fig. 2). 수술은 전신 마취하에 환자를 앙와위로 눕힌 상태에 서 수술할 주관절을 굴곡시키고 전완부를 회외전시킨 뒤, 내측 상과부에서 척골 경상돌기를 향해 8 cm 길이의 평행한 피부절 개를 하여 전방의 장 장근과 후방의 척 수근 굴근을 노출시켜 확인하였다. 일반적으로 잘 알려진 접근법²⁾은 척 수근 굴근을 내측 상과에서 절단하고 접근하는 것인데, 이 경우 척 수근 굴 근에 추가적인 손상을 초래하게 되므로 저자들은 척 수근 굴근 을 그대로 둔 채 장 장근과 척수근 굴근 사이의 황색 지방선을 확인한 후 이 사이를 벌여 접근해 들어갔다. 이 사이를 젖히고 상완골 내과와 척골 근위부 사이에 놓인 내측 측부인대의 손상 정도를 확인하였다. 내측 측부인대의 근섬유 후하방으로 지나가 는 척골신경의 상태를 관찰한 다음, 손상받지 않도록 조심스럽 게 후방으로 젖혀 시야를 확보하였다. 수술 소견상 내측 측부 59

59 통신저자 : 이 용 걸

서울시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과교실 TEL: 02-958-8370∙FAX: 02-964-3865 E-mail: [email protected]

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인대는 완전히 파열되었고 봉합하기에 적절치 못해 기존의 내측 측부인대의 잔존물을 그대로 보존하고 내측 상과부와 척골 근위 부에 3.5 mm의 드릴로 골-터널을 만들어(Fig. 3), 장 장근 이 식물을 8자 모양으로 터널을 통과시켜 고정해준 뒤 원래의 잔존 한 내측 측부인대를 봉합하여 보강하는 방법으로 재건술을 완성 하였다(Fig. 4). 이때 척골 신경 이전술은 시행하지 않았다. 술 후 전완부 중립위치에서 주관절을 90�굴곡한 상태로 10일간 고 정하였다. 술 후 10일째부터 능동적 운동을 시작하였고 6주 후 에 강화운동을 하였으며 4개월 후부터 10 m거리에서 가볍게 공 을 던지는 운동을 시작해 6개월에는 조금씩 거리를 늘여 마운드 에서 가벼운 와인드-업으로 공을 던지는 운동을 하였다. 7개월 부터는 50% 피칭을, 9개월 째부터 75% 피칭을 시작하였고 12 개월 째부터 경쟁적인 피칭을 하였다. 술 후 평가 방법은 최우 수, 우수, 양호, 불량으로 구분하였다. 최우수는 수상전과 같거

나 더 좋은 능력을 보이는 경우로, 우수는 술 전보다 저하된 능 력을 보이거나 연습 투구를 할 수 있는 경우, 양호는 취미 수준 의 운동을 할 수 있는 경우, 불량은 운동을 할 수 없는 경우로 분류하였다. 환자는 현재 술 후 1년 9개월로 투구 동작 중 불편 함 없이 대학교 야구부 투수로 계속 활동하고 있으며 이학적 검 사상 주관절 내측 측부인대의 동통이나 불안정성은 없었다. 운 동 범위는 정상이었으며 척골 신경 증상은 없었다.

증례2

25세 남자 환자로 프로 야구 팀의 투수로써 활동하고 있었다.

환자는 내원 2년 전부터 우측 주관절 내측부에 동통이 있었으며 타 병원에서 검진한 결과 내측 상과부에 유리체가 있어 유리체 제거술을 시행받았으나 증상의 호전이 없었다고 하였다. 내원시 Fig. 1.Author’s provocative test which is performed with one hand

technique.

Fig. 2.Magnetic resonance imaging of the right elbow shows complete disruption of the ulnar collateral ligament (arrows). A:

T1-weighted image. B: T2-weighted image.

A B

HA

Fig. 3. A: Photograph of the medial side of the elbow before reconstruction, showing the remnant of the ulnar collateral ligament and the proper placement of bone tunnels at the medial humeral epicondyle and the medial aspect of proximal ulnar side. MHE=medial humeral epicondyle, U=proximal ulna, and R=remnant. B: Schematic view of bone tunnels both in humeral and ulnar side (Redrawn from Conway JE, Jobe FW, Glousman RE and Pink M: J Bone Joint Surg 74-A: 67, 1992).

A MHE

R

U

B

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환자는 우측 주관절 내측 상과 직하부에 압통과 주관절에 외반 력이 가해질 때 주관절 내측부에 심한 동통을 호소하였다. 주관 절의 운동 범위는 굴곡 구축 5�, 최대 굴곡 130�였다. 단순 방사 선 검사상 특이 소견이 없었으나 자기 공명 영상 소견상 내측 측부 인대의 완전 파열의 소견을 보였다. 술 후 1년 6개월에 최 종 추시 결과 이학적 검사상 운동 범위는 술 전과 차이가 없었 으며 주관절의 불안정성과 척골 신경 증상은 없었다. 환자는 프 로 팀에서 계속 투수 생활을 하고 있었다.

증례3

24세 남자 환자로 내원 1년 3개월 전부터 시작된 우측 주관절 내측부의 불안정성과 동통을 주소로 내원하였다. 환자는 프로 야구팀의 투수였으며 1년 3개월 전 투구 동작 중 뒤로 팔을 끄 는 동작의 후반기에 과도한 외반력이 일어나면서 내측 연부 조 직이 찧어지는 듯한 느낌과 동통이 있었으며, 그 후부터 투구 동작 중 불안정성과 동통이 계속되었다고 하였다. 이학적 검사 상 운동 범위는 정상이었고 외반 불안정성 유발 검사시 동통을 호소하였다. 단순 방사선 검사상 정상이었고 자기 공명 영상 소 견상 내측 측부 인대의 완전 파열의 소견을 보였다. 1년 5개월 추시상 주관절의 경미한 불안정성이 있었으나 외반 불안정성 유 발 검사상 동통은 없었고 계속 투수 생활을 하고 있었다.

증례4

19세 남자 환자로 내원 4년전 합기도 연습 중 낙법하면서 좌 측 주관절 내측에 직접 타격과 동시에 외반력을 받은 후부터 계 속된 주관절 내측부의 불안정성과 동통을 주소로 내원하였다.

환자는 공을 던지거나 일상 생활 속에서 외반력을 받을시 주관

절 내측의 동통과 불안정성을 호소하였다. 내원시 환자는 주관 절 내측부에 경미한 동통과 불안정성을 호소하였고 이학적 검사 상 좌측 주관절 내측 상과 직하부에 압통이 있었고 주관절 운동 범위는 정상이었다. 환자는 외반 불안정성 유발검사에 양성 소 견을 보였다. 우세 수는 우측이었으며 척골 신경 증상은 없었다.

단순 방사선 검사상 특이 소견 없었으며 자기 공명 영상 소견상 내측 측부 인대 파열의 소견을 보였다. 술 후 2년 4개월에 최종 추시시 주관절 내측부의 경미한 불안정성이 있었으나 환자는 모 든 종목의 운동을 하는 데 전혀 지장이 없다고 하였다.

고 찰

주관절의 내측 측부인대는 전방 사경속, 후방 사경속, 횡 사 경속 등 세가지 부분으로 이루어져 있으며 전방 사경속은 굴곡 20�에서 120�사이의 범위에서 주관절의 내측 안정성에 중요한 역할을 한다^8,9). 주관절의 내측 불안정성을 초래하는 내측 측부 인대 손상은 주관절 탈구에 의해 일어나기도 하지만⁷⁾ 투척 운 동선수에게서 발견되는 손상의 주된 기전은 만성적인 과사용에 의한 손상과 관련되어 있다⁵⁾. 만성적인 과사용을 하는 운동선수 는 충분한 회복기간을 갖지 못하거나 바람직하지 못한 자세로 반복적인 투구자세를 취할 때, 공을 던지기 위해 팔을 머리 뒤 쪽으로 팔을 끄는 동작의 후반기(late cocking phase)와 가속 기(acceleration phase)에 전완부가 최대한 외회전 자세를 취하 게 됨으로써 과도한 외반력이 내측 측부인대의 전방 사경속에 가해져, 이 인대가 견딜 수 있는 인장력을 넘어서게 되면 인대 약화나 파열을 초래하게 된다⁴⁾. 저자들이 추시 관찰한 4예의 환 자중 야구선수가 3예였고, 이들은 첫 증상이 있은 후 평균 17개 월동안 만성적인 과사용의 과거력을 가지고 있었으며, 3예 모두 에게서 술 중 전방 사경속의 약화 및 파열 소견을 확인할 수 있 었다.

Jobe 등³⁾은 주관절 내측의 반복적인 인장력에 의해 내측 측 부인대 결핍이 있는 환자에서 최대 40%까지 척골신경증이 나 타나므로 수술시 반드시 척골신경을 전방으로 이동시켜 술 후 척골신경증 증상이 나타나는 것을 방지해야 한다고 하였다. 하 지만 저자들은 척골신경을 전방으로 옮김으로 인해 나타날 수 있는 유착을 피하기 위해 술 전 척골신경 자극증상이 있는 경우 에만 선택적으로 척골신경 전방 이전술을 시행하고자 하였다.

본 증례들에서는 술 전 척골신경증을 호소하는 예가 없어 척골 신경 전방 이전술을 시행하지 않았으며 술 후에도 척골신경증이 속발된 예는 없었다. Thompson 등¹⁰⁾도 척골신경의 전방 이전 술을 시행하지 않아 이들 그룹이 전에 보고한 결과⁶⁾보다 월등히 좋은 결과를 보였다고 하였다.

재건술을 위한 이식물은 동종이식으로 동측의 장 장근, 반대 측의 장 장근, 장경인대, 아킬레스건의 내측부 3-5 mm 가량, 족척근, 무지를 제외한 족지 신전근, 반양건 인대 등을 사용할 Fig. 4. Reconstruction was performed with autologus palmaris

longus tendon graft through the tunnels at the medial epicondyle and the proximal ulna in figure-eight configuration. Also the remnant of the original ligament was sutured for additional strength (arrows).

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수 있으며, 장 장근을 사용할 경우에는 술 전에 반드시 존재여 부를 확인해 두어야 한다. 본 증례들에서는 동측의 장 장근을 얻을 수 있어 이를 이용한 이식술을 시행하였다. 재건술의 수술 결과에 대해 Bennett 등¹⁾은 86%, Conway 등²⁾은 80%에서 우수 혹은 양호한 결과를 보고한 것에 비해 Thompson 등¹¹⁾은 93%에서 우수의 결과를 보고하였는데 이들이 향상된 결과를 얻게 된 이유로 굴곡-회내근을 절단하지 않고 그 사이를 벌려 접근함으로써 손상을 주지 않은 것과, 척골 신경을 절개하지 않 고 최대한 보호한 것, 그리고 드릴 구멍의 크기와 방향 등을 들 었다. 특히 수술시야를 확보하기 위해 이전에 시행하였던 굴곡- 회내근의 절단이 수술 결과에 악영향을 미칠 수 있다고 하였다.

저자의 경우 전례에서 우수한 결과를 보인 것도 척수근 굴근을 절단하지 않고 그대로 둔 채 접근술을 시행한 것과 척골신경에 대한 불필요한 조작을 피하였기 때문으로 사료되었다.

주관절의 내측 불안정성을 보인 4예에서 재건술의 결과는 우 수하여 특히 투척 운동 선수에게 권장할 만한 술식으로 사료되 었다. 내측 상과 주위의 굴근을 절단하지 않고 시행한 수술적 접근법으로 좋은 시야를 확보할 수 있었으며 또한 굴근 건의 손 상을 피할 수 있었다. 또한 술 전 척골 신경염 증상이 없는 경우 에 굳이 척골신경의 이전술은 불필요하다고 생각되었다.

참고문헌

1. Bennett JB, Green MS and Tullos HS:Surgical management of

chronic medial elbow instability. Clin Orthop, 278: 62-68, 1992.

2. Conway JE, Jobe FW, Glousman RE and Pink M: Medial instability of the elbow in throwing athletes. J Bone Joint Surg, 74: 67-83, 1992.

3. Glousman RE, Barron J, Jobe FW, Perry J and Pink M: Electromyo- graphic analysis of the elbow in normal and injured pitchers with medial collateral ligament insufficiency. Am J Sports Med, 20: 311-317, 1992.

4. Hang YS, Lippert FG III, Spolek GA, Frankel VH and Harring- ton RM:Biomechanical study of the pitching elbow. Internat Orthop, 3:

217-223, 1979.

5. Jobe FW and Nuber G:Throwing injuries of the elbow. Clin Sports Med, 5: 621-636, 1986.

6. Jobe FW, Spark H and Lombardo S:Reconstruction of the ulnar col- lateral ligament in athetes. J Bone Joint Surg, 68: 1158-1163, 1986.

7. Josefsson PO, Johnell O and Gentz CF:Long-term sequelae of simple dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg, 66-A: 927-930, 1984.

8. Morrey BF:Applied anatomy and biomechanics of the elbow joint.

Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol. 35, 59-68. St.Louis, C.V. Mosby, 1986.

9. Regan WD, Korinek SL, Morrey BF and An KN:Biomechanical study of ligaments around the elbow joint. Clin Orthop, 271: 170-179, 1991.

10. Thompson WH, Jobe FW, Yocum LA and Pink MM:Ulnar collat- eral ligament reconstruction in athletes: muscular splitting approach without transposition of the ulnar nerve. J Shoulder Elbow Surg, 152- 157, 2001.

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We report upon our experiences of 4 cases of reconstruction using the palmaris longus tendon for medial instability of the elbow joint. All patients were male and preoperatively the average age was 22 (19-25) years old; the average follow up period was 21 (17-28) months. Three patients were pitchers who had pain and instability during the late cocking and acceleration phase. One patient had been hit directly on the medial side of the elbow and experienced instability during normal activities. The provocation test for medial instability of the elbow was positive in all patients, and magnetic resonance imaging showed complete disruption of the ulnar collateral ligament. The three baseball pitchers could throw well without symptoms at the last follow up. One patient was comfortable during the normal and sports-related activities. No ulnar nerve symptom was evident in any patient postoperatively. The results of reconstructive surgery for medial instability of the elbow were excellent or good. The surgical approach between the palmaris longus and the flexor carpi ulnaris muscles provided a good operative field without damage of the common flexor group. In the absence of a history of ulnar neuropathy preoperatively, it was found not to be necessary to transport the ulnar nerve anteriorly.

Key Words : Elbow, Medial instability, Reconstruction

Reconstruction for Medial Instability of the Elbow Joint using Palmaris Longus Tendon - 4 Case Reports -

Yong Girl Rhee, M.D., Jae Hoon Lee, M.D., Jeong Han Ha, M.D., and Dong Soo Han, M.D.*

Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul;

Department of Orthopaedic Surgery, Sam Sun Hospital*, Busan, Korea

Abstract

Address reprint requests to Yong Girl Rhee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Kyung Hee University 1 Hoiki-dong, Dongdaemoon-gu, Seoul 130-702, Korea Tel : +82.2-958-8370, Fax : +82.2-964-3865 E-mail: [email protected]

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1. Intercollegiate X-ray Conference (매월 둘째 목요일, 16:30-):1, 4, 8, 10월 없음

▶2월 개최 일정 변경 공지 안녕하십니까?

이번 중앙대학교 정형외과에서 개최할 예정인 X-ray 집담회가 구정연휴 관계로 2주 뒤인 2월 28일로 부득이하게 연기되었습니다. 부디 많은 참석 부탁드립니다.

� 2002년 2월: 중앙의대 3월: 강남성모병원 5월: 순천향의대 6월: 강남병원 7월: 국립경찰병원 9월: 서울적십자병원 11월: 한일병원 12월: 울산의대중앙병원

☞교실 사정상 부득이 변경이 필요하시면 연락 주시기 바랍니다.

�연 락 처: Tel: (02)760-3212, 2368, E-mail: [email protected]

2. Interhospital Orthopedic Conference (매월 첫째 수요일 18:30-)

� 2002년 1월: 제 24차 신촌세브란스병원 2월: 제 25차 아주대학병원 3월: 제 26차 한양대학병원 5월: 제 27차 이화대학 동대문병원 6월: 제 28차 한강성심병원 7월: 제 29차 인하대학교 성남병원 9월: 제 30차 원주기독병원 11월: 제 31차 영동세브란스병원 12월: 제 32차 신촌세브란스병원