Comparison of the Surgical Results by the Injured Type of Collateral Ligament of Thumb Metacarpophalangeal Joint

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VOLUME 13, NUMBER 1, March 2008

Comparison of the Surgical Results by the Injured Type of Collateral Ligament of Thumb Metacarpophalangeal Joint

Jin Woong Yi, M.D., Woo Sik Kim, M.D., Whan Young Chung, M.D., Won Ki Park, M.D., Seung Hwan Kim, M.D., Youn Moo Heo, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

Purpose: This study is to evaluate outcomes of opera- tive treatment in collateral ligament injuries with or without the avulsion fracture of metacarpophalangeal (MCP) joint of thumb.

Materials and Methods: Twenty thumbs that operat- ed on collateral ligament injury and followed up over one year were included in this study. Ten of 20 thumbs were accompanied the collateral ligament injury with avulsion fracture and others were only injured the collat- eral ligament. Clinical results were subjectively evaluat- ed about pain, instability, pinch power and range of motion of thumb MCP joint. And functional results were objectively evaluated about range of motion and pinch power.

Results: In clinical results, 17 of 20 thumbs were eval- uated over ‘Good’, and there was no significant differ- ence between avulsion fracture group and collateral liga- ment injury group (p=0.313). Of four parameters, how- ever, the range of motion showed better result in the one than the other (p=0.025). In functional results, the range of motion was measured 70% against the contralateral

thumb and the pinch power was 66%. The range of motion showed better result in avulsion fracture group (p=0.022), but the pinch power was no significant differ- ence between two groups (p=0.127).

Conclusion: Pain, stability of MCP joint, and pinch power were no significant difference between avulsion fracture group and collateral ligament injury group. The range of motion, however, showed significant difference.

Key Words: Thumb, Metacarpophalangeal joint, Collat- eral ligament, Avulsion fracture

서 론

무지 중수수지 관절(metacarpophalangeal joint) 의 측부 인대 손상은 신전력, 굴곡력, 또는 회전력이 무지 지골에 가해지며 발생한다. 측부 인대 손상 시 인대 손상만 발생하는 경우도 있으며, 측부 인대 파열 과 함께 견열 골절이 동반되기도 한다. 인대의 불완전 손상의 경우에는 석고 고정과 같은 보존적 방법으로 양호한 결과를 얻을 수 있으나, 측부 인대의 완전 파 열 또는 견열 골절의 전위가 동반되어 중수수지 관절 의 불안정성이 동반되는 경우에는 수술적 복원을 시행 하여야 하며^1-5. 수술적 치료법 및 결과에 대한 많은 보 고가 되어져 왔다4,6-9,10,11,17

. 저자들은 무지 중수수지 관 절의 측부 인대 손상에 의한 불안정성이 관찰된 20예 에 대하여 수술적 치료를 시행하였고, 수술적 치료의 결과에 대한 임상적 평가와 기능적 평가를 하였으며, 인대 손상만 있는 경우와 견열 골절이 동반된 경우 결 과의 차이가 있는지 알아보고자 하였다.

연구 대상 및 방법

2002년 11월부터 2005년 12월까지 무지 중수수지 관절의 측부 인대 손상으로 수술적 치료를 받은 환자

무

무지 지 중 중수 수수 수지 지 관 관절 절의 의 측 측부 부 인 인대 대의 의 손 손상 상 형 형태 태에 에 따 따른 른 수

수술 술적 적 치 치료 료 결 결과 과의 의 비 비교 교

건양대학교 의과대학 정형외과학교실

이진웅∙김우식∙정환용∙박원기∙김승환∙허윤무

통신저자: 허허 윤윤 무무

대전시 서구 가수원동 685, 건양대학교 병원 정형외과학교실

TEL: 042-600-6937, FAX: 042-545-2373 E-mail: [email protected]

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들 중 1년 이상 추시가 가능했던 20예의 환자를 대상 으로 하였다. 성별 분포는 남자는 12예, 여자는 8예 이었으며, 평균 나이는 36세(18~55세)이었다. 16예 는 수상 후 4주 이내에, 나머지 4예는 수상 후 4주를 경과하여 수술을 시행하였으며, 재건수술이 필요하였 던 증례는 대상에서 제외하였다. 평균 추시 기간은 18 개월(1년~3년 4개월) 이었다.

20예 중 10예는 측부 인대 손상만 있었으며, 나머지 10예는 견열 골절이 동반되었다. 견열 골절이 없이 인 대 손상만 발생한 10예는 요측 손상이 4예, 척측 손상 이 6예이었다. 부하 방사선 검사를 시행하여 중수수지 관절에서 30� 이상의 불안정성이 관찰되거나 건측에 비해 15�이상의 차이를 보일 경우 수술을 시행하였 다. 견열 골절이 동반된 10예는 요측 손상이 2예, 척 측 손상은 8예 이었다. 방사선 검사에서 2 mm 이상 의 골편 전위가 있거나 관절면의 10% 이상을 침범한 경우 수술을 시행하였다. 견열 골절의 전위가 2 mm 이하인 경우에는 부하 방사선 검사를 시행하지 않고 무지 수상 석고(thumb spica cast)로 치료하였다.

수술은 수술 소견에 따라 단단 봉합, 끌어내기 봉 합, 또는 K-강선 고정을 시행하였다. 견열 골절이 동 반되지 않는 10예 중 8예는 측부 인대의 원위 부착부 가 손상되었고, 나머지 2예는 인대의 중간부 파열이 관찰되었다. 10예 중 6예에서 척측 인대가 손상 되었 으며, 이중 5예에서 Stener 병변이 관찰되었다. 6예

는 끌어내기 강선 기법으로 봉합을 시행하였고, 4예는 단단 봉합을 시행하였다. 견열 골절이 발생한 10예의 모두 근위지골 기저부에서 손상이 관찰되었으며, 1예 의 Stener 병변이 관찰되었다. 골편이 작거나 분쇄 골절을 보인 4예는 끌어내기 강선 기법으로 고정하였 고, 나머지 6예는 K-강선 고정(6예)을 시행하였다.

수상 후 4주가 경과한 4예 중 3예는 수상 후 5주 전후 에 수술하였고 봉합이 가능하여 재건 수술이 필요하지 않았으며, 1예는 견열골절이 있었던 경우로 수상 후 2 개월에 골편 고정이 가능하였다. 두 군 모두 수술 후 무지 수상 석고 고정을 6주간 시행하였고, 6주 이후에 능동적 수지 운동을 허용하였다.

임상적 평가는 Engelhardt⁹의 주관적 평가 방법을 이용하였다. 중수수지 관절의 운동범위, 안정성(stability), 동통 및 무지의 집기력(pinch strength of thumb)에 대하여 평가하였으며, 각 항목에 대해

‘0(만족), 1, 2, 3, 4, 5(불만족)’로 환자의 주관적 만 족도를 측정하였다. 각 항목의 점수를 합산하여 0~2점 은 우수(excellent), 3~8점은 양호(good), 9~15점 은 보통(fair), 그리고 15~20점은 불량(poor)으로 분 류하였다. 기능적 평가는 중수수지 관절의 운동범위와 무지의 집기력을 측정하였다. 운동범위는 관절의 굴신 범위를 측각기(goniometer)로 측정하여 건측과 비교 하였으며, 집기력은 유압 계측기(Hydraulic Hand dynamic meter (BASELINE^�, FEI, Irvington,

Table 1. Clinical evaluation by Engelhardt⁹method

Case ROM Stability Pain Strength Total

1 1 0 1 1 3 Good

2 2 1 2 1 6 Good

3 1 0 0 1 2 Excellent

4 2 2 3 2 9 Fair

Avulsion 5 2 1 2 3 8 Good

6 1 2 1 2 6 Good

7 1 1 2 1 5 Good

8 2 0 0 1 3 Good

9 1 0 1 3 5 Good

100 1 0 0 1 2 Excellent

1 2 3 2 3 100 fair

2 2 1 2 3 8 Good

3 1 1 1 1 4 Good

4 2 0 0 0 2 Excellent

Non-avulsion 5 2 1 1 3 7 Good

6 1 0 2 2 5 Good

7 2 1 0 2 5 Good

8 4 3 1 2 100 Fair

9 2 1 2 1 6 Good

100 3 0 0 3 6 Good

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NY 10533 USA))를 이용하여 kg 단위로 측정하여 건측과 비교하였다. 임상적 평가와 기능적 평가에 대해 견열 골절이 동반된 경우와 동반되지 않은 경우에 대하 여 비교하였으며, 통계학적 분석은 paired t-test와 Kruskal-Wallis 검정법을 이용하였다.

결 과

무지 중수수지 관절 측부 인대 손상으로 수술적 치 료를 시행한 20명 환자의 임상적 평가는 17예에서 양 호의 결과를 보였다(Table 1). 견열 골절이 동반된 10예의 평가는 우수 2예, 양호 7예, 보통 1예 이었으 며, 견열 골절 없이 인대 손상만 발생한 10예는 우수 1예, 양호 7예, 보통 2예 이었다. 임상적 평가에 대한 두 군 간의 통계학적 차이는 없었다(p=0.313). 평가 의 4가지 기준 중 안정성, 동통 및 무지 집기력에 대 한 양 군의 통계학적 차이는 없었으나, 운동범위에 대 한 주관적인 만족도는 견열 골절 군이 인대 손상군보 다 더 좋은 것으로 평가되었다(p=0.025).

수술적 치료를 시행한 전체 20명의 환자의 수술 후 운동범위는 평균 47.75�(건측의 운동범위, 평균 70�) 로 약 70% 정도의 회복이 관찰되었으며, 무지 집기력 은 평균 4.4(건측의 무지 집기력, 평균 6.65)로 건측 의 약 66% 정도로 측정되었다(Table 2). 견열 골절

군의 운동범위는 건측에 비해 78%의 운동범위 회복 을, 인대 손상군은 건측에 비해 64%의 운동범위가 측 정되어 두 군 모두 건측에 비해 운동범위가 감소되어 있었으나, 견열 골절군이 인대 손상군에 비해 더 양호 한 결과를 보였다(p=0.022). 무지 집기력의 회복 정 도는 견열 골절군의 경우 건측에 비해 70%, 인대 손 상군의 경우 62%로 측정되어 건측과 차이가 있었다.

그러나 두 군 간의 무지 집기력의 의미 있는 차이는 없었다(p=0.127).

전체 20예 중 수상 후 4주가 경과된 4예(견열 골절 2 예, 인대 손상 2예)에서 지연 수술을 시행하였다. 임상 적 평가는 평균 7.5점으로 양호에 해당되었으나, 4주 이내 수술을 시행한 16예의 임상적 평가는 평균 5.1로, 조기 수술을 시행한 경우 결과가 더 만족스러웠다. 기 능적 평가의 결과에서 지연 수술을 시행한 경우 운동범 위는 건측의 75%, 무지 집기력은 건측의 67%이며, 조 기 수술을 시행한 경우 운동범위는 건측의 70%, 무지 집기력은 건측의 65%로 통계적인 차이는 없었다.

증 례

증례 1

39세 여자 환자로 운전 중 측면에서 택시가 충돌하 며 좌측 무지의 과신전 손상을 입고 내원하였다. 좌측 Table 2. Functional evaluation

Case

ROM Pinch power

Injured Contralateral Injured Contralateral

1 55 70 5 0.6.5

2 65 70 5 0.6.5

3 55 70 6 0.7.5

4 60 80 5 7

Avulsion 5 65 70 4 6

6 55 70 4 8

7 60 80 4 6

8 50 80 4 8

9 50 80 5 6

100 50 60 7 8

1 50 70 4 6

2 45 60 5 6

3 25 50 6 8

4 50 70 0.3.5 6

Non-avulsion 5 45 60 3 6

6 65 70 4 6

7 50 80 0.3.5 6

8 40 70 4 0.6.5

9 30 70 4 6

100 30 70 2 7

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무지 중수수지 관절의 척측에 압통이 관찰되었으며, 방사선 검사상 골절은 없었으나 부하 방사선 검사상 35�의 불안정성이 관찰되었다. 수술 소견상 척측 측부 인대의 원위 부착부 파열이 관찰되어 끌어내기 강선 기법으로 고정하였다(Fig. 1). 수술 후 2년째 불안정

성은 없었으며 임상적 평가는 우수의 결과를 보였다.

증례 2

47세 여자 환자로 자전거 타다가 넘어지며 발생한

Fig. 1. (A) Anteroposterior and valgus-stress view were showed a in-congruency and valgus instability (35 degrees) of metacar- pophalangeal (MCP) joint space of right thumb. (B) In postoperative radiography, torn ulnar collateral ligament was repaired using pull-out wire technique.

Fig. 2. (A) Preoperative radiography was showed a triangular-shaped bony fragment (white arrow) on radial side of MCP joint of left thumb. (B) In postoperative radiography, the radial collateral ligament injury with bony avulsion was treated with open reduc- tion and Kirchner wire fixation.

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좌측 무지의 동통으로 내원하였다. 무지 중수수지 관 절의 요측에 압통이 관찰되었고, 방사선 검사상 무지 근위지골 기저부에 견열 골절이 관찰되었다. 관혈적 정복술을 시행하였고 K-강선을 이용하여 고정하였다 (Fig. 2). 수술 후 1년에 불안정성은 관찰되지 않았으 며 임상적 평가는 양호의 결과를 보였다.

증례 3

51세 남자로 오토바이 사고 후 발생한 좌측 무지의 동통으로 내원하였다. 중수수지 관절의 척측에 종창 및 압통이 있었고, 방사선 검사상 무지 근위지골 기저 부에 견열 골절이 관찰되었다. 관혈적 정복술을 시행 하였고 끌어내기 강선 기법으로 고정하였다(Fig. 3).

수술 후 14개월에 건측에 비해 경도의 관절운동 장애 를 보였으나, 중수수지 관절의 불안정성은 없었으며 임상적 평가는 양호의 결과를 보였다.

고 찰

측부 인대 손상의 단계는 염좌(제 1 단계), 부분파열 (제 2 단계), 및 완전파열(제 3 단계)로 구분되며, 일 반적으로 염좌 및 부분파열은 보존적 치료를 시행하고 완전파열은 수술적 치료를 시행한다. 손상의 정도에 따

라 차이가 있겠지만 측부 인대 손상에 대한 부적절한 치료는 지속적 동통, 불안정성 및 집기력의 저하를 유 발할 수 있다. 따라서, 측부인대 손상에서 수술적 치료 의 목적은 동통 및 불안정한 수지의 발생을 막고 중수 수지 관절의 관절염의 발생을 예방하는 것이다⁷. 불안 정성이 동반된 측부 인대 손상에서 보존적 치료를 시행 한 경우 Browers와 Hurst²는 보존적 치료를 시행한 경우 50%에서 결과가 좋지 않았다고 하였고, Engelhart 등⁹은 수지 척측 측부 인대 완전 파열이 관 찰된 26예 중 보존적 치료를 시행한 10예에서는 동통 과 불안정성을 보였다고 하였으며, Sollerman 등¹³은 보존적 치료를 시행한 환자의 16%에서 그리고 수술적 치료의 5%에서 불안정성이 관찰되었다고 하였다. 또 한, Durham 등¹⁴은 즉시 봉합(immediate repair) 과 지연 봉합(late repair)에 대한 비교에서 두 군 간 의 집기력의 차이는 없으나, 운동범위는 즉시 봉합(정 상의 89%)이 지연 봉합(정상의 77%)보다 결과가 좋 았다고 하였다. 그들은 지연 봉합이 어느 정도의 운동 범위 손실은 있으나 환자의 주관적 결과는 즉시 봉합과 차이가 없었다고 하였다. 저자들의 경우 지연 수술을 시행한 4예에서 임상적 평가는 조기에 수술을 시행한 경우보다 결과가 좋지 않았으나, 기능적 평가의 차이는 관찰되지 않았다. 저자들의 경우 Durham 등의 결과 와 차이가 있었는데 저자들의 생각으로는 본 연구의 환 Fig. 3. (A) Showed a bony fragment (white arrow) on ulnar side of MCP joint of left thumb. (B) In postoperative view, torn ulnar

collateral ligament with bony fragment was fixed using pull-out wire technique.

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자군에 순수 인대 손상 이외에 견열 골절이 동반된 경 우가 많이 포함되어 결과가 다르게 나왔을 것으로 보인 다. 그러나 제 3 단계 인대 손상이 있는 경우 조기 수 술을 시행하지 못한 경우 지연 수술 또는 인대 재건술 을 시행하는 것이 수지 기능을 위해 더 좋다는 생각에 는 동의한다.

측부 인대 손상시 골편이 전위 또는 골편의 관절면 침범이 크거나, 골편이 없는 경우 부하 방사선 검사상 건측에 비해 불안정성이 심한 경우 수술적 치료를 시 행하게 되며^1,2,4. 다양한 수술방법 및 결과가 보고되어 져 왔다. Coyle⁸은 전진 봉합 및 골 재부착(soft tissue advancement and bony reattachment)으 로, Weiland¹²는 골내 봉합 고정(intraosseous suture anchor)를 이용하여, 그리고 Katolik 등⁴은 끌어내기 봉합 후 석고 고정 또는 골내 봉합 고정 후 조기 운동으로 치료한 결과를 보고하였다. 특히, Katolik 등은 두 가지 다른 방법으로 치료한 두 군 간의 비교에서 파악력(grip strength)에 및 운동범위 에 차이가 없으나, 골내 봉합 고정으로 수술한 경우 끌어내기 봉합에 비하여 수술시간이 단축되고 연부 조 직 합병증이 더 적다고 하였다. 저자들의 경우 끌어내 기 강선 봉합, 손상 인대의 단단 봉합, 골내 봉합 고 정, 골편의 K-강선 고정 등의 방법을 수술 시 소견에 따라 선택하여 이용하였으며, 수술 방법 간의 결과의 차이는 관찰되지 않았다.

측부 인대 손상으로 치료를 받은 환자들의 기능 평 가는 수지의 운동범위와 집기력(pinch strength)으 로 할 수 있다. Kuz 등⁵은 무지 중수수지 관절의 척 측측부 인대 견열 골절의 보존적 치료를 시행한 30예 중 추시 관찰이 가능한 20예에서 집기력 및 파악력을 측정하였고 건측과 차이가 없었다고 하였다. 25%에서 는 방사선 검사상 불유합이 관찰되었고, 통계적 의미 는 없으나 3명에서 방사선 부하 검사상 불안정성이 관 찰된 환자들은 골편이 비교적 크거나 초기에 골편의 회전이 있는 경우였다고 하였다. 그러나 이러한 소견 이 임상적 결과와는 관계가 없다고 하였다. Dinowitz 등³은 무지 척측 측부 인대 견열 골절에서 골편이 작거 나 전위가 2 mm 이하로 보존적 치료를 시행한 9명의 환자에서 지속적인 무지 동통과 집기력 감소가 모든 환자에서 관찰되어 수술적 치료를 시행하였다. 수술 후 집기력과 파악력은 수술 전보다 호전 되었으나, 중 수수지 관절의 운동범위는 호전되지 않았다고 하였다.

Bostock와 Morris¹⁵는 무지 중수수지 관절의 측부 인 대 손상의 수술적 봉합술 후 관절 강직(joint stiff- ness)이 흔히 발생하는 합병증이 아니라고 하였으며, 관절 운동 범위 감소의 원인으로 수상전부터 관절의 운동제한이 있었을 가능성을 언급하였다. Downey 등

16은 척측측부 인대 손상으로 수술을 시행한 11예에서 중수수지 관절의 평균 운동범위는 50.9�로 건측(평균 운동범위 73.7�)에 비해 감소되어 있으나, 파악력과 열쇠 집기력(key pinch)은 건측과 차이가 없었다고 하였다. Helm¹⁷은 무지 중수수지 관절의 측부 인대 손상으로 치료한 34명 중 수술 후 6개월이 경과한 30 명을 대상으로 집기력을 측정하였다. 이중 13명(43%) 에서 건측의 80% 이하로 집기력이 감소되어 있었고, 특히 수상 후 3주 이상이 지나 지연수술을 시행한 경 우 8예 중 6예에서 집기력의 감소가 관찰되었다. 그러 나 집기력 감소와 불안정성 여부와는 관계가 없었다.

그는 집기력의 측정은 열쇠 집기(key pinch)와 측면 집기(lateral pinch)에서 때때로 큰 차이가 관찰되기 때문에 두 가지 동작을 함께 측정해야 한다고 하였다.

저자들의 경우 수술적 치료를 시행한 경우 추시 관찰에 서 중수수지 관절의 운동범위는 건측의 78%, 무지 집 기력은 70%로 측정되었고, 무지 집기력은 열쇠 집기 동작으로만 측정을 하였다. 4주 이상 지연되어 수술한 4예의 경우 조기수술을 한 경우와 추시 관찰에서 운동 범위 감소에 차이가 나지 않았다.

결 론

무지 중수수지 관절의 측부 인대 손상에 대한 수술 적 치료의 결과 85%에서 양호 이상의 결과를 얻을 수 있었다. 견열 골절이 동반된 경우와 견열 골절 없이 인대 손상만 발생한 경우에 동통, 관절의 안정성 및 무지 집기력의 차이는 관찰되지 않았지만 중수수지 관 절의 운동범위 회복은 견열 골절이 동반된 군에서 더 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.

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