서 론
주관절의 골관절염은 퇴행성 관절염의 1-2%를 차지하는 비 교적 드문 질환으로6) 특징적으로 신전시 동통이 일어나고 운동 제한을 나타내며, 대부분 증세가 경미하여 보존적인 치료를 하
거나 최소한의 변연절제술로 치료한다. 그러나 동통을 동반한 주관절의 굴곡구축이 30°이상인 진행된 골관절염 및 척골신경 증상이 있는 경우 좀 더 광범위한 변연절제술을 요하며, Kash- wagi2)가 Outerbridge-Kashiwagi (OK) 술기를 발표한 이래 Morrey7)가 척상완성형술의 효용성을 보고하였으나 아직까지
714 대한정형외과학회지: 제 37 권 제 6 호 2002
J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 714-7
목 적 :주관절 골관절염에서 척상완성형술의 결과를 분석하여 이 술기의 효용성과 문제점을 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법 : 척상완성형술 시행 후 2년 이상 추시된 12예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 55세였고 모두 남자였으며 평균 추시 기간은 43개월(범위:
26-70개월)이었다. 수술 전 전 예에서 중등도 이상의 동통 및 30° 이상의 굴곡 구축이 있었으며, 8예는 척골신경 자극증상이 동반되었다. 수술 전 및 최종 추시 때의 상태를 Mayo Elbow Performance Score에 따라 평가하였으며, 방사선 사진상 골관절염의 재발 여부를 조사하였다.
결 과 : 동통은 9예에서 소실되었으며 3예는 경도의 동통이 잔존하였다. 신전은 평균 16°, 굴곡은 평균 14° 증가하였으며, Mayo Elbow Performance Score 는 평균 20점 증가하였다. 척골신경 자극증상은 7예에서 소실되었다. 임상적 결과는 최우수 4예, 우수 8예, 양호 2예였으나 4년 이상 추시된 2예에서 방사 선 사진상 골관절염의 재발소견이 관찰되었다.
결 론 :척상완성형술은 진행된 주관절 골관절염의 치료로 효과적인 수술 방법 중의 하나이다. 그러나 골관절염의 재발 및 진행 가능성이 있어 장기적 추
시를 요할 것으로 보인다.
색인 단어 : 주관절, 골관절염, 척상완성형술
Ulnohumeral Arthroplasty in Osteoarthritis of the Elbow
Do Young Kim, M.D., Yong Wook Park, M.D., Gun Il Im, M.D., Sang Soo Lee, M.D., Chang Kyun Lim, M.D., and Hoon Choi, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chunchon Sacred Heart Hospital, Hallym University, College of Medicine, Chunchon, Korea
Purpose :The aims of this study were to determine the effectiveness and the problems associated with ulnohumeral arthroplasty in osteoarthri- tis of the elbow.
Materials and Methods :Twelve patients with osteoarthritis of the elbow who underwent ulnohumeral arthroplasty were investigated for an average 43 months (range: 26-70 months). All patients were male and of average age 55 years. All patients had moderate pain and flexion contracture over 30 degrees preoperatively. Eight patients showed symptoms of ulnar nerve irritation. The elbows were evaluat- ed preoperatively and final follow-up involved Mayo Elbow Performance Scoring and radiography.
Results : Nine patients were pain-free and three were mildly painful. The mean gain in extension was 16 degrees, in flexion 14 degrees, and in Mayo Elbow Performance Score 20 points. Symptoms of ulnar nerve irritation disappeared in 7 patients. Results were excellent in four, good in six and fair in two. Radiological recurrence of osteoarthritis was noted in two cases with follow-up over 4 years.
Conclusion :Ulnohumeral arthroplasty is one of the effective treatment options for advanced osteoarthritis of the elbow, but long term fol- low-up is necessary to assess the recurrence of osteoarthritis.
Key Words : Elbow, Osteoarthritis, Ulnohumeral arthroplasty
714
척상완 성형술을 이용한 주관절 골관절염의 치료
김도영∙박용욱∙임군일∙이상수∙임창균∙최훈
한림대학교 의과대학 춘천성심병원 정형외과학교실
714 714 통신저자 : 김 도 영
강원도 춘천시 교동 153
한림대학교 의과대학 춘천성심병원 정형외과학교실 TEL: 033-252-9970∙FAX: 033-256-4414 E-mail: doyoung57@yahoo.co.kr
Address reprint requests to Do Young Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chunchon Sacred Heart Hospital 153 Kyo-dong, Chunchon 200-704, Korea
Tel : +82.33-252-9970, Fax : +82.33-256-4414 E-mail: doyoung57@yahoo.co.kr
척상완 성형술을 이용한 주관절 골관절염의 치료 715
널리 이용되지 않고 있다.
저자들은 주관절 골관절염에서 시행한 척상완성형술의 결과 를 분석하여 이 술기의 효용성과 문제점을 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1994년 3월부터 2000년 3월까지 본원에서 주관절의 골관절염 으로 척상완성형술을 시행한 14예 중 2년 이상 추시 가능하였던 12예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 43개월(범위: 26-70 개월)이었다. 평균 연령은 55세(범위: 46-65세)였으며, 모두 남 자였고 1예를 제외한 전 예에서 우측 병변이었다. 10예는 일차 성 골관절염으로 수술 전 직업은 7예는 농부, 2예는 목수였으며 1예는 장기간 사회 체육을 한 환자였다. 2예는 이차성 골관절염 으로 각 각 상완골 원위부 과간 골절 및 과상 골절로 수술 치료 후 발생되었다. 수술의 적응증은 중등도 이상의 동통 및 30°이 상의 굴곡구축이 있고 방사선 사진상 골관절염 소견이 뚜렷한 경우로 하였다. 수술 전 전 예에서 중등도 이상의 동통이 있었 으며 주관절의 운동 범위는 평균 굴곡 구축 36°(범위: 30-40°), 후속 굴곡 111°(범위: 95-120°), 회외전 및 회내전은 정상 범위 였다. 전 예에서 주관절의 불안정성은 없었다. 8예에서 주관절 굴곡시 척골 신경 자극 증상이 있었는데, 근전도 및 신경 전도 검사 상 6예는 정상 소견이었으나 2예는 주 관 증후군의 소견이 관찰되었다.
수술 전 및 최종 추시 때의 상태를 Mayo Elbow Perfor- mance Score4)에 따라 동통, 운동 범위, 안정성 및 기능 등을 조사하여 총 점수 90점 이상을 최우수, 75-89점을 우수, 60-74 점을 양호, 그리고 60점 미만을 불량으로 평가하였다. 통계학적 검정은 수술 전 및 최종 추시 때의 주관절 굴곡-신전 범위와 Mayo Elbow Performance Score를 Wilcoxon rank-sum test 를 이용하여 비교하였다.
1.
수술방법 및 수술 후 처치앙와위에서 주관절 후방 도달법을 이용하여 약 10 cm정도 피부 절개를 한 후 상완 삼두근의 주두 부착부를 척골 신경 자 극 증상이 없는 경우는 중앙에서 절개를, 있는 경우는 내측에서 척골 신경을 박리 고립시킨 후 주두 내측 부착부에서 부분 박리 하여 주두와를 노출시켰다. 노출된 주두와는 일차성 골관절염은 유리체들로 채워져 있었으며, 이차성 골관절염은 유리체와 함께 주두와의 협소 및 부조화가 관찰되었다. 주두 골극 및 주두와에 있는 유리체를 모두 제거하였고 직경 1.6 cm 또는 2 cm의 천 공 확공기를 이용하여 주두와로부터 오구와로 천공하였다. 천공 한 구멍을 통하여 주관절 전방부에 있는 유리체 및 오구 돌기 골극을 제거하고 관절 내 세척을 하였다. 천공한 구멍은 Gelfoam sponge (Johnson&Johnson, U.K.)로 막고 상완 삼두
근의 주두 부착부를 견고하게 봉합하였다. 척골 신경 자극 증상 이 있으나 근전도 검사 상 정상이었던 6예는 수술 시야에서 이 상 소견이 없어 주관 유리술만 시행하였으며, 주관 증후군이 있 었던 2예는 주관 내 골극에 의한 척골 신경의 압박 소견이 있어 골극 및 상완 내측 근간 격벽 일부를 제거한 후 척골 신경의 피 하 전방 전위술을 시행하였다.
수술 직후 주관절의 운동 범위는 전 예에서 10° 이하의 굴곡 구축 및 후속 굴곡 130°이상을 나타냈다. 수술 후 3일간 주관절 을 신전 시킨 상태에서 부목 고정한 후, 2주간 지속성 수동적 운 동을 하였으며 3주 후부터 능동적 운동 및 건측 상지를 이용한 능동적 보조 운동을 하였다. 수술 후 3개월경 주관절 운동시 나 타났던 동통는 대부분 소실되었으며 운동 범위도 호전되어 6개월 때까지 지속되었다. 이후 6개월 간격으로 동통 및 운동 범위의 변화, 그리고 방사선 사진상 골관절염의 재발 여부를 추시하였다.
결 과
수술 후 동통 및 운동범위는 6개월에 최대한으로 회복되었으 며, 이후 최종 추시 때까지 변화가 없었다. 동통은 9예는 소실되 었으며, 3예에서는 경도의 동통이 잔존하였다. 수술 전 운동범 위는 평균 굴곡 구축 36°(범위: 30-40°), 후속 굴곡 111°(범위:
95-120°)였으나 최종 추시 때는 굴곡 구축 20°(범위 :10-30°), 후속 굴곡 125°(범위: 120-130°)로 수술 전에 비하여 신전 16° (p=0.0001), 굴곡 14°(p=0.0001)가 증가하였다. 주관절의 회 외전 및 회내전 그리고 안정성은 모두 정상이었다. Mayo Elbow Performance Score는 평균 63점(범위: 60-65점)에서 83점(범 위: 70-90점)으로 의미 있게 증가하였으며(p=0.0001), 임상적 결과는 최우수 4예, 우수 6예, 양호 2예였다. 이차성 골관절염 2 예 중 1예는 우수, 다른 1예는 양호에 속하였다. 일차성 골관절 염 10예 중 9예는 이전 직업으로 복귀하였으나, 1예(case 4)는 못하였다(Table 1).
척골 신경 자극 증상이 있었던 8예 중 주 관 증후군이 있어 전방 전위술을 시행한 2예를 포함한 7예에서는 증상이 소실되었 으며, 1예는 주관절의 완전 굴곡시 경도의 자극 증상이 있었으 나 추시 근전도 및 신경 전도 검사에서 정상이었다. 합병증으로 1예에서 혈종이 발생하여 혈종 제거술을 시행하였으며 최종 추 시 결과 우수에 속하였다.
4년 이하 추시된 8예의 경우 추시 방사선 사진에서 변화가 없 었으나, 4년 이상 추시된 4예 중 2예에서 방사선 사진상 골관절 염의 재발 소견이 관찰되었는데, 1예는 일차성 골관절염 이었으 며(Fig. 1), 다른 1예는 이차성골관절염이었다. 그러나 2예 모 두 수술 후 6개월의 결과와 비교하여 동통, 운동 범위 및 Mayo Elbow Performance Scores는 변화가 없었다.
716 김도영∙박용욱∙임군일 외3인
고 찰
주관절의 골관절염은 50대 남자에서 호발하며, 특징적으로 신 전시에 동통을 일으켜 신전장애를 나타내고 약 50% 에서는 굴 곡 시에도 동통을 호소한다. 측면 방사선 사진상 오구 돌기 및 주두 돌기에 골극이 있고, 전후면 사진상 주두와에 골화 및 골 극 형성에 의한 잠식이 특징적이며, 50% 이상에서 관절내 유리
체를 동반한다6). 병변이 진행되어 주 관을 침범하면 척골 신경 자극 증상이 일어날 수 있다. 본 연구에서도 평균 연령 55세, 모 두 남자였으며 전 예에서 중등도의 동통 및 30°이상 신전 장애 가 있었고 8예는 척골 신경 자극 증상이 있었다.
주관절 골관절염은 대부분 증세가 심하지 않아 보존적인 치료 로 충분하며 특히 주관절의 반복적인 과사용을 피해야 한다. 그 러나 대부분 환자의 직업과 연관이 있어 과사용을 피하기가 어 C
A B
Fig. 1. (A) Preoperative radiographs showing osteophytes (arrows) on the coronoid and olecranon process, and encroachment in the olecranon fossa. (B) Radiographs at one year after the operation showed no evidence of recurrence. (C) Four years after the opera- tion, radiographs showed reformed osteophytes (arrows) in the fossa.
INITIAL
POD 4Y
POD 1Y
Case Follow-up
(month)
Preoperative/Postoperative measurement Age
Pain� Extension Flexion M.E.P.S*
Clinical Result
1 52 70 2/0 40/20 95/130 60/90 excellent
2 47 42 2/0 35/20 110/130 65/90 excellent
3� 46 64 2/1 40/25 120/130 65/80 good
4 64 54 2/1 40/30 110/120 60/70 fair
5 58 42 2/0 30/20 110/120 65/80 good
6 61 48 2/0 35/20 100/120 60/85 good
7 49 36 2/0 35/15 120/130 65/90 excellent
8 54 32 2/0 30/10 110/130 65/90 excellent
9� 65 38 2/1 40/30 120/120 65/70 fair
10 53 26 2/0 30/10 110/130 65/85 good
11 52 30 2/0 35/20 120/130 65/85 good
12 57 34 2/0 40/20 100/120 60/85 good
*M.E.P.S: Mayo Elbow Performance Score. �Pain: 3, severe; 2, moderate; 1, mild; 0, none. �: secondary osteoarthritis.
Table 1.Details and Results of Ulnohumeral Arthroplasty in 12 patients
척상완 성형술을 이용한 주관절 골관절염의 치료 717
려워 증세가 악화되며, 일상적인 생활에 지장을 줄 정도의 동통 및 운동 제한이 생기면 수술적 치료를 요하게 된다. 수술방법으 로는 관절경 시술8,9), 주관절 외측방 도달법을 이용한 column procedure4), 척상완성형술7), debridement arthroplasty10), 그 리고 주관절 인공관절 치환술3) 등이 있다.
주관절 변연절제술은 Kashiwagi1)가 처음 시작하여 Outer- bride-Kashiwagi 술기(O-K procedure)2)를 발표하였으며, Morrey가 이 술기를 변형하여 척상완성형술을 보고하였다7). Morrey는 이 보고에서 15예를 대상으로 평균 21°의 운동범위가 증가하였으며 87%에서 만족할 만한 결과를 얻었다고 하였다.
본 연구에서는 수술 전에 비해 평균 신전 16°, 굴곡 14°의 증가 가 있었으며 임상적 결과도 10예(83%)에서 우수 이상이었다.
관절경을 이용한 변연절제술은 관절내 유리체가 있으며, 경도 의 골극이 있는 골관절염에서 유용하며 최근에는 주두와 골천공 을 동시에 하는 적극적인 수술이 시행되고 있다8,9). 그러나 관절 경 수술은 척골 신경 손상을 일으킬 가능성이 있으며 수술 수기 상의 어려움 및 아직까지 장기적인 추시가 드물다는 문제점이 있다. 척상완성형술은 주관절의 후방 도달법으로 상완 삼두근 척골 부착부가 유지된 상태에서 주두와의 변연절제가 가능하며, 동시에 주관 유리술 또는 척골신경 전방 전위술을 시행할 수 있 어 척골 신경 자극 증상이 있는 환자에서 유용하다. 본 연구에 서도 척골 신경 자극 증상이 있었던 8예 중 주관 증후군이 있었 던 2예는 척골 신경 전방 전위술을 시행하였다. 수술시 주두와 에서 오구와로 골천공시 관절면 손상이 일어나지 않도록 유의해 야 하며, 천공으로 인해 상완골 원위 내외주의 약화가 일어나지 않게 해야 한다. 저자들은 직경 1.6-2.0 cm 천공 확장기를 사용 하였으며 천공부는 Gelfoam sponge로 막아 수술 후 유착 및 재발을 막고자 하였다.
이차성 골관절염의 경우 동통 및 구축의 원인에 따라 치료 방 법을 선택해야 하며 저자들은 상완골 원위부 과상 및 과간 골절 후 발생된 2예의 골관절염 환자에서 동통 및 운동장애의 원인이 주두와의 협소, 부조화 및 골극에 의한 것으로 판단되어 동일한 방법의 척상완성형술을 하였으며 결과는 우수 1예, 양호 1예였다.
수술의 합병증은 드문 편으로 1예의 혈종과 척골 신경 자극 증상이 잔존한 1예가 있었으나 결과에 영향을 미치지 않았다.
Minami 등5)은 방사선 사진상 골관절염의 재발 소견은 5년 이 후 50% 이상에서 발생하며, 수술 후 10년에 약 20%에서 증상 이 재발하는 것으로 보고하였다. 저자들의 경우 최종 추시 시 재발 증상은 없었으나 방사선 사진상 4년 이상 추시된 4예 중 2
예에서 골관절염의 재발소견이 관찰되었다. 따라서 앞으로 장기 적인 추시가 필요할 것으로 생각되었다.
결 론
척상완성형술은 30°이상의 굴곡 구축 및 중등도 이상의 동통 이 있는 주관절 골관절염에서 효과적인 수술 치료로 보인다. 그 러나 골관절염의 재발 여부를 알기 위해서는 장기적인 추시가 필요할 것으로 사료된다.
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