Vol. 12, No. 1, March, 2000
인공고관절 재치환술후 생긴 대퇴 신경마비를 동반한 장근내 혈종: 증례보고
하용찬・정순택・이승환・구경회
경상대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적 : 인공고관절 재치환술후 장근에 발생한 혈종에 의한 대퇴신경마비와 혈종의 자기공명영상 소견을 보고함.
대상 및 방법 : 무시멘트 치환물을 이용한 인공고관절 재치환수술후 대퇴신경마비가 발생하여 수술을 시 행받은 65세 남자.
결 과 : 자기공명영상촬영상 장근내에 종괴가 있었으며, 이 종괴는 T1 및 T2 강조영상에서 모두 높은 신호강도로 나타났고 선상의 격막과 결절을 함유하고 있었다. Gadolinium 증강 T1 강조영상에서 결절 의 경계가 상당히 증강된 소견을 보였고, 자기공명영상소견상 장근내 혈종과 지방육종이 의심되었다. 환 자는 수술을 시행받았으며 종괴는 장근내 혈종으로 판명되었다. 대퇴신경은 혈종에 의해 신연되어 있었으 며 혈종의 제거후 신경마비는 완전히 회복되었다.
결 론 : 장근내 혈종은 항응고요법을 하지 않았을 경우에도 발생할 수 있으며 혈종은 자기공명영상에서 지방육종처럼 보일 수 있다.
색인 단어 : 장근, 혈종, 지방육종, 인공고관절 재치환술
서 론
인공고관절 전치환술시 혈관손상에 의한 합병증은 드물지만, 일단 발생하면 이환된 하지뿐만 아니라 환자의 생명에도 심각한 위협을 주게 된다. 현재까 지 3예에서 인공고관절 전치환술 후 대퇴신경마비를 동반한 장근내 혈종이 보고된 바 있으나3 , 5 , 7 ), 이 세 환자들은 심부정맥혈전증을 예방하기 위해 항응고제 로 치료를 받았었다. 혈종의 자기공명영상소견은 다
양하며 병변의 시간경과에 따라 다르다. 대부분의 아급성 혈종은 T1 및 T2 강조영상에서 높은 신호강 도를 보인다4 , 6 ). 이제까지 인공고관절 전치환술 후 발생한 장근내 혈종의 자기공명영상 소견은 정형외 과 문헌에서 아직 기술된 바 없다. 본 증례에서 항응 고제로 치료받지 않았던 환자에서 인공고관절 재치 환술 후 발생한 장근내 혈종과 이에 동반된 대퇴신 경마비를 보고하고자 하며, 자기공명영상소견도 함 께 기술하는 바이다.
증례보고
6 5세 남자환자로 6년 전에 다른 병원에서 양측 대 퇴골두의 무혈성 괴사로 양측 고관절에 인공고관절 전치환술을 시행받았었다. 환자는 본원에 내원하기 4일전부터 좌측 고관절에 동통을 동반한 종창이 있 었으며 진단적 관절천자에서 농양이 배액되었다. 균
※ 통신저자 : 구 경 회
경남 진주시 칠암동 90
경상대학교 의과대학 정형외과학교실 T e l : 8 2 - 5 9 1 - 7 5 0 - 8 1 0 7
F a x : 8 2 - 5 9 1 - 7 5 3 - 4 7 8 9
E - m a i l : k h k o o @ n o n g a e . g s n u . a c . k r
배양검사상 황색포도상구균이 동정되었으며, van- c o m y c i n에 민감한 것으로 판명되었다. 환자의 p r o- thrombin time과 partial thromboplastin time 은 정상이었고, 환자는 어떤 항응고제도 투여받지
않았었다. 환자의 술전 혈색소 수치는 1 1 . 1 g / d L였 다. 환자는 2단계 재건술을 시행받았으며, 제 1단계 수술에서는 인공고관절치환물을 제거하고 감염성 괴 사조직의 철저한 변연절제술 후 s p a c e r를 삽입하였
A B
Fig. 1. A. The patient, underwent total hip arthroplasty using cementless components 6 years ago. (A) The patient had an infection at the site of previous total hip arthroplasty. B. At the first-stage operation, the implants were removed and antibiotic-impregnated cement spacer was inserted. C. At the second-stage operation, the spacer was removed and cementless components were implanted. The acetabular cup was fixed to the acetabulum with two screws. Antero-posterior view. D. Translateral view.
C D
다. Spacer는 골시멘트(Osteobond; Zimmer, Warsaw, IN, USA)에 vancomycin 2.0g을 혼합 하여 만들었다. 수술 후 환자의 증상은 호전되었으 며 적혈구 침강속도, C-reactive protein 수치 및 혈액 백혈구 수치등의 검사결과도 정상화되었다.
제 1단계 수술 후 6주에 제 2단계 수술을 시행하 였다. 제 2단계 수술에서는 s p a c e r를 제거하고 무시 멘트 인공관절 재치환물을 삽입하였다. 제 2단계 수 술시 육안적 및 조직학적으로 감염의 증거는 없었고, 비구컵은 p r e s s - f i t되었으며 2개의 나사못으로 비구 에 고정되었다. 1개의 나사못은 전상방 사분면에 다 른 하나는 후상방 사분면에 고정하였다( F i g . 1 ) . Drill hole은 비구의 내측 피질골을 관통하였으며, 골반내로 약 5㎜ 정도 돌출되었다. 제 2단계 수술시 대량의 출혈은 없었으며, 전혈 2 pints와 농축적혈 구 3 pints가 수혈되었다. 수술은 특별한 합병증 없 이 마쳤었고, 수술 직후 이학적 검사상 대퇴신경기능 은 정상이었으며, 혈색소 수치는 1 0 . 5 g / d L였다. 수 술후 항응고제는 투여하지 않았었다. 술후 2일째 혈
색소 수치가 7 . 7 g / d L로 떨어지며 환자는 좌측 무릎 내측부의 저림과 서혜부 동통을 호소하였다. 이학적 검사상 사두근의 근력이 3등급으로 저하되어 있고 대 퇴신경 분포영역에 감각저하 소견이 있어, 환자는 침 상에서 고관절을 굴곡한 상태로 안정가료 하였다. 총 5 pints의 농축적혈구가 수혈되었고, 혈색소 수치는 1 1 . 1 g / d L로 증가하였다. 그러나, 환자의 증상은 호 전되지 않았으며, 제 2단계 수술 후 3주 동안 혈색소 수치는 점차적으로 9 . 1 g / d L까지 감소하였다.
제 2단계 수술 후 3주에 시행한 골반 자기공명영 상 촬영상, 10×1 1×1 5㎝의 경계가 분명한 종괴가 좌측 장근내에서 발견되었고 이 종괴는 T1 및 T 2 강조영상에서 높은 신호강도를 나타내었다. T1 강조 영상( 6 0 0 / 1 5 )에서는 피하지방과 유사한 신호강도를 나타내었으며, T2 강조영상( 2 3 0 0 / 9 0 )에서도 지방과 유사한 신호강도를 나타내었다. 그러나 종괴의 상부 와 내측부에서는 지방보다 높은 신호강도를 보였고 종괴의 하부에서는 2×3×3㎝ 크기의 결절이 관찰되 었다. Gadolinium 증강영상(450/15, 600/15)에서
A
C
B
Fig. 2. After surgery, the patient had femoral nerve palsy and pelvic magnetic resonance imaging(MRI) was per- formed. A. Coronal T2-weighted (2300/90) spin echo MRI scan showed a 10×1 1×1 5㎝ well-defined mass in the left iliacus muscle (white arrowheads) in the upper portion of the mass and a nodule (arrow) in the lower portion. The signal was increased and similar to that of subcutaneous fat. In the upper and medial portion, the signal was greater than that of fat. B. On axial T1-weighted (600/15) spin echo image, the signal of mass was similar to that of subcutaneous fat. C. O n gadolinium-enhanced spin echo images (600/15), the nodule demonstrated a rim enhancement (arrow).
는 결절의 경계부가 증강되는 소견이 있었다 (Fig.2). 장근내 종괴의 자기공명영상소견상 장근내 혈종과 지방육종이 의심되었다. 제 2단계 수술 후 4 주에 측방후복막 도달법으로 시험적 개복술 결과, 장근내에 혈종이 발견되었으며 혈종에 의해 대퇴신 경이 신연되어 있었다. 혈종의 제거 후, 전상방 사분 면에 위치한 비구 나사못의 말단부가 내측 비구벽을 관통한 것을 관찰할 수 있었고 외장골동맥의 분지인 심부 장골 회전동맥의 소분지 하나가 나사못 말단부 에 의해 파열된 것을 발견하여, 출혈되고 있는 동맥 을 결찰하였다(Fig.3). 자기공명영상에서 결절로 보 였던 병변은 혈종내의 섬유성 조직 부위였다. 대퇴 신경마비는 혈종의 제거후 완전히 회복되었다.
고 찰
대퇴신경마비를 동반한 장근내 혈종은 혈우병환자 에서 흔하게 발생하는 합병증으로1 ), 인공고관절 전 치환술과 관련하여 발생된 예는 현재까지 3례가 보 고되어 있다. 3례 모두에서, 시멘트형 비구컵이 사 용되었으며 항응고제를 투여받았던 환자들이었다
3 , 5 , 7 ). 본 증례에서는 항응고제의 투여없이 무시멘트
재치환물 삽입후에 혈종이 발생하였다. 혈종의 자기 공명영상소견은 시간의 경과에 따라 변한다. 급성
혈종은 비특이적인 소견을 보이며, 대부분의 아급성 혈종은 세포외의 m e t h e m o g l o b i n때문에 T1 및 T 2 강조영상에서 높은 신호강도를 나타낸다4 , 6 ). 신호강 도는 지방과 유사하며 시간의 경과에 따라 h e m o- siderin-laden macrophage의 축적때문에 낮은 신 호강도를 나타낸다4 ). 혈종의 자기공명영상소견은 지 방육종의 소견과 유사하며, 결절이 있을 경우에는 지방육종을 시사하는 것으로 알려져있다2 ). 그러나 본 증례에서는 혈종 내부에 결절이 관찰 되었다. 장 근내 혈종은 항응고제의 투여 없이도 인공고관절 전 치환술 후에 발생할 수 있으며, 이러한 혈종은 자기 공명영상에서 지방육종처럼 보일수 있다.
REFERENCES
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Fig. 3. The mass was explored. A hematoma was found in the iliacus muscle, and the femoral nerve was stretched by the hematoma.
Iliacus Hematoma with Femoral Nerve Palsy after Revision Total Hip Arthroplasty: Case Report
Yong-Chan Ha, M.D., Soon-Taek Jeong, M.D., Seung-Hwan Lee, M.D., and Kyung-Hoi Koo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery,
Gyeongsang National University College of Medicine, Chinju, Korea
Purpose : To report the clinical manifestation and the findings of magnetic resonance image (MRI) of iliacus hematoma after revision hip replacement arthroplasty.
Material and Methods : A 65-year-old man had femoral nerve palsy after a revision total hip arthroplasty using cementless components.
Resuts : The MRI scan showed a mass in the iliacus muscle. The mass showed increased signal intensity on both T1-weighted and T2-weighted spin echo images and contained linear septae and a nodule. The gadolinium-enhanced T1-weighted image showed a rim enhancement in the nodule. The MRI findings were suggestive of both iliacus hematoma and liposarcoma. The patient underwent operation, and the mass was identified as an iliacus hematoma. The femoral nerve was stretched by the hematoma. After the removal of hematoma, the nerve palsy improved completely.
Conclusion : Iliacus hematoma may occur after total hip arthroplasy, even without anticoagulant therapy. The hematoma may disguise itself as a liposarcoma on MRI scans.
Key Words : Iliacus, Hematoma, Liposarcoma, Revision total hip arthroplasty ABSTRACT
