장요근 혈종에 의한 대퇴신경 마비

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대한정형외과학회지：제 41 권 제 3 호 2006 J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 570-573

570 장요근 혈종에 의한 이차적 대퇴신경 마비는 외상, 혈 우병, 항응고요법의 부작용으로 드물게 보고되고 있다⁶⁾. 본 교실에서는 고관절 전 치환술 후 헤파린 항응고요법을 시행하던 환자에서 반대측 장요근 혈종에 의한 대퇴신경 마비를 1예 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바 이다.

증례 보고

47세 남자 환자가 우측 고관절의 동통 및 파행을 주소 로 내원하였으며 평소에도 심한 하지 단축과 고관절 강직 으로 보행이 불편하던 환자였다.

과거 병력을 보면 환자는 5세경에 병발한 우측 고관절 의 화농성 관절염으로 4차례 수술적 치료를 받은 적이 있 었으며, 그 후에 염증 재발이나 배농의 소견은 없었다고

한다. 이학적 검사에서 고관절 부위에 수술 반흔과 여러 개의 함몰된 치유된 배농구가 있었으나 염증 소견은 전혀 없었다. 우측 하지는 5 cm가 짧고 근 위축으로 가늘어져 있었다. 우측 고관절은 Patrick 검사 양성 소견을 보였으 며, 고관절의 굴곡구축이 30도, 후속굴곡은 80도, 내회 전 0도, 외회전이 15도, 내전구축 10도로서 고관절이 완 전 관절 강직에 가까운 상태였다. 고관절 외전근 근력과 근육의 양은 반대편 정상 고관절보다는 빈약했으나 기능 상 문제가 없었다. 단순 방사선 검사에서 대퇴골이 발육 부전으로 가늘어져 있으며 대퇴 골두가 없으며 편평한 형 태로 고관절이 가관절을 형성하고 있으며 골관절염이 진 행되어 관절 간격이 좁아지고 관절면은 경화소견을 보였 다(Fig. 1).

전신 마취 하에서 별도의 내전근 건절개술을 앙와위에

장요근 혈종에 의한 대퇴신경 마비

- 1예 보고 -

강 석․정필현․황정수․김종필․김영성․이호민

동국대학교 의과대학 정형외과학교실

Femoral Neuropathy caused by Iliopsoas Hematoma

- A Case Report -

Suk Kang, M.D., Phil Hyun Chung, M.D., Chung Soo Hwang, M.D., Jong Pil Kim, M.D., Young Sung Kim, M.D., and Ho Min Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, Gyeongju, Korea

There are a few reports of fem oral neuropathy caused by an iliopsoas hem atom a com bined with traum a, hem ophilia, and anticoagulation therapy. There is som e debate as to whether conservative treatm ent or surgical m anagem ent is the treatm ent of choice for fem oral neuropathy. In som e cases, surgical m anagem ent is used to m inim ize the level of nerve dam age and for better functional recovery. W e report a case of fem oral neuropathy on the other side of a total hip replacem ent arthroplasty (THRA) caused by an iliopsoas hem atom a during heparin anticoagulation therapy.

K e y W o rd s : Femoral neuropathy, Iliopsoas hematoma, Anticoagulation therapy

통신저자：김 영 성

경북 경주시 석장동 1090-1 동국대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 054-770-8221․FAX: 054-770-8500 E-mail: [email protected]

*본 연구는 동국대학교 논문게재 연구비의 지원을 받아 이루어졌음.

Address reprint requests to Young Sung Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dongguk University, 1090-1 Seokjang-dong, Gyeongju 780-350, Korea

Tel: +82.54-770-8221, Fax: +82.54-770-8500 E-mail: [email protected]

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서 시행하고 측와위에서 무시멘트 인공 고관절 전 치환술 을 시행하였다(Fig. 2).

수술 후 하지 연장에 의한 좌골신경 마비나 혈류 장애 소견은 없었으며 수술 부위는 탈구나 감염 재발 등의 합 병증 없이 치유되었다. 수술 후 폐 색전증 및 심부정맥혈

전을 예방하기 위해 통상적인 헤파린 항응고요법을 시행 하였다. 하루에 헤파린(중외제약) 3,000 IU를 오전, 오후 2회로 나누어 피하 주사하였으며 일주일간 사용하였다.

투여 중에 bleeding time은 3분, PT (INR)은 1.11, aPTT는 36.1초로 정상이었다.

Fig. 1. X-ray shows hypoplastic femur and flat acetabulum com- bined with degenerative changes.

A B

C

Fig. 2. Cementless total hip replacement arthroplasty with a tro- chanteric osteotomy.

Fig. 3. (A) T1WI MRI shows a 2×4 cm sized mass with low signal intensity within the iliopsoas muscle. (B) T2WI MRI shows a high signal intensity mass within the iliopsoas muscle. (C) Gadolenium enhanced MRI shows an enhancement of the pe- riphery of the mass (arrow head: iliopsoas muscle, arrow: hematoma within iliopsoas muscle).

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572 강 석․정필현․황정수 외 3인

술 후 4일째 수술한 반대편인 좌측 장골능 부위에 이상 감각을 호소하여 압박 붕대에 의하여 생긴 마비성 대퇴 신경통(meralgia paresthetica)으로 생각하고 압박 붕대 를 느슨하게 풀어준 후에 증상이 일시적으로 좋아졌으나 시간이 지나면서 좌측 대퇴부의 통증과 저림이 심해졌다.

이학적 검사상에서 좌측 하지의 감각 저하와 좌측 고관절 굴곡과 슬관절 신전의 근력 저하 소견이 보였다. 또한 좌 측 서혜부에 압통과 종물이 만져져서 초음파 검사와 컴퓨 터 단층 촬영을 시행하였다. 컴퓨터 단층 촬영을 시행하 여 장요근 내에서 대퇴신경을 누르는 소견을 보이고 있는 종물이 확인되었다. 자기 공명 영상 촬영(MRI)에서 장요 근 부위에 T1WI에서 저신호강도, T2WI에서 고신호 강 도를 보이는 2×4 cm 크기의 종물로 좌측 대퇴신경을 압 박하는 소견을 보이고 있었다(Fig. 3).

신경전도 검사에서 좌측 대퇴신경의 지배를 받는 근육 에 신경차단소견이 보이는 등 좌측 서혜부에서 대퇴신경 의 부분적인 축삭 절단 소견을 보이고 있었다. 이는 장요 근 내에 있는 혈종에 의한 것으로 생각된다. 혈종의 가능 성에 대한 역추적 중에 술 후 2일째와 3일째 동맥혈 채혈 을 위해 두 차례 좌측 대퇴동맥 천자를 시행한 적이 있었 다.

술 후 10일째 좌측 하지의 감각 저하와 좌측 고관절 굴곡과 슬관절 신전의 근력 저하 소견이 진행되어 혈종 제거술을 시행하였다. 수술은 전신 마취 후 앙와위에서 시행하였으며 ilioinguinal approach를 응용하여 장요근 과 대퇴신경에 도달하였으며 근위 대퇴부에서의 신경 압 박을 확인하기 위하여 세로로 피부 절개를 추가하였다.

대퇴신경은 서혜 인대 상부에서는 장요근에 붙어 있었으 나 혈종에 의해 밀려 있었으며 특히 요근(psoas)에 있는 혈종 및 섬유화 조직에 의해 압박되고 있었으며 서혜부 인대 바로 밑에서 눌린 정도가 심했고 대퇴신경이 대퇴 사두근에 운동신경을 분지하는 지점에서는 이상이 없음 을 확인하고 혈종과 섬유화 조직을 제거하였다(Fig. 4).

병리 조직 검사에서 괴사성 근육조직 및 섬유화 조직으로 확인되었다.

술 후 4주째 좌측 대퇴부에 통증 및 저린감은 감소되었 으며, 술 후 3개월에 목발 보행하였으며 근력 저하 소견 은 호전되었고 대퇴신경 자극증상은 없었다. 술 후 8개월 에 대퇴신경 마비증상은 완전히 회복되었고 인공고관절 수술부위는 대전자부 절골술은 골유합이 되었고 비구컵 과 대퇴 스템도 골과 밀착되어 체중 부하 시에 통증이 없 으며 2 cm의 신발속 깔창을 넣고 지팡이 없이 정상 보행 과 일상생활을 하고 있다.

고 찰

응고장애가 없는 환자에서는 장요근 내 출혈에 의한 대퇴신경병증은 드물지만^2,3,5), 일반적으로 운동이나 교 통사고 등의 외상에 의해 발생한다. 이는 혈우병 환자, 특히 항응고치료를 받는 환자에서 더 자주 발생한다. 항 응고치료를 받는 환자에서 장요근 혈종은 국소외상 후 발 생하기도 하나 특별한 이유없이 자발적으로 발생하기도 한다²⁾.

장요근의 혈종은 항응고요법의 부작용으로 알려져 있 지만 진단은 종종 늦어진다⁶⁾.통증의 시작은 갑자기 혹은 Fig. 4. (A) The femoral nerve was exposed after removing the hematoma. (B) Fibrotic tissues removed from the lesion.

A B

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점진적으로 나타날 수 있으며, 시작 당시에는 하복부, 옆 구리, 서혜부 통증이 주로 나타나며, 충수돌기염, 서혜부 탈장, 추간판 탈출증 등과 감별을 요한다. 후기에는 하지 에 통증과 이상감각이 나타나며 대퇴 사두근의 근력 감소 가 있다. 그리고, 서혜부의 압통이나 종괴가 있을 수 있다⁶⁾. 간혹 동측 요추부로 퍼져 근육 구축과 통증으로 인한 이차적으로 척추 만곡증을 동반하기도 한다. 이것은 요근 근막의 이차적 견인과 염좌에 의한 것으로 생각된 다.

보존적 요법 또는 수술적 치료가 최선의 치료방법인지 는 논란의 대상이 되고 있지만 경우에 따라 신경 손상을 최소화하고 기능 회복에 장점이 있는 수술적 치료가 지지 되고 있다⁷⁾. 보존적 치료를 한 환자에서 대부분 심각한 장애가 남았으며 외과적 감압술이 지연된 환자에서 대퇴 신경의 기능이 완전히 돌아오는 경우는 적었다. 그러나, 빨리 외과적 감압을 시행한 환자에서 회복이 확연히 더 좋았다^3,4). Choi 등은 혈우병 환자에서 장골근의 혈종에 의한 대퇴 신경병증을 경험하고 수술적 치료로 증상 호전 을 경험하였다¹⁾.

여러 검사가 임상적 진단을 확진 하는데 쓰일 수 있다.

복부의 방사선학적 검사, 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상이 유용하게 사용된다^7,8). 대퇴신경에 대 한 신경 전도 검사와 근전도 검사도 진단 및 예후에 도움 이 된다.

본 교실에서는 고관절 전 치환술 후 헤파린 항응고요 법을 시행하던 환자에서 반대편 대퇴동맥 천자로 인한 장 요근 내 혈종의 압박으로 대퇴신경 마비가 발생하여 수술 적 치료를 시행하고 증상이 호전된 증례를 경험하였기에

보고하는 바이다.

참고문헌

1. Choi HY, Lee JH, Choi ST, Kim NS, Kim CJ, Yu HC:

Iliacus hematoma with femoral neuropathy in hemophilia: a case report. J Korean Orthop Assoc, 31: 904-908, 1996.

2. Galzio R, Lucantoni D, Zenobii M, Cristuib-Grizzi L, Gadaleta A, Caffagni E: Femoral neuropathy caused by iliacus hematoma. Surg Neurol, 20: 254-257, 1983.

3. Gertzbein SD, Evans DC: Femoral nerve neuropathy complicating iliopsoas haemorrhage in pateints without haemo- philia. J Bone Joint Surg Br, 54: 149-151, 1972.

4. Goodfellow J, Fearn D, Matthews JM: Iliacus haematoma.

A common complication of haemophilia. J Bone Joint Surg Br, 49: 748-756, 1967.

5. Negishi T: Case of torn iliopsoas muscle. Seikei Geka, 17:

646-648, 1966.

6. Niakan E, Carbone JE, Adams M, Schroeder FM: Anti- coagulants, iliopsoas hematoma and femoral nerve compression.

Am Fam Physician, 44: 2100-2102, 1991.

7. Simeone JF, Robinson F, Rothman SL, Jaffe CC: Com- puterized tomographic demonstration of a retroperitoneal hematoma causing femoral neuropahty. Report of two cases. J Neurosurg, 47: 946-948, 1977.

8. Tysvaer AT: Computerized tomography and surgical treat- ment of femoral compression neuropathy. Report of two cases.

J Neurosurg, 57: 137-139, 1982.

= 국문초록 =

장요근 혈종에 의한 이차적 대퇴신경 마비는 외상, 혈우병, 항응고요법의 부작용으로 드물게 보고되고 있다.

보존적 요법 또는 수술적 치료가 최선의 치료방법인지는 논란의 대상이 되고 있지만 경우에 따라 신경 손상을 최소화하고 기능 회복에 장점이 있는 수술적 치료가 지지되고 있다. 본 교실에서는 고관절 전 치환술 후 헤파린 항응고요법을 시행하던 환자에서 반대편 장요근 혈종에 의한 대퇴신경 마비를 1예를 경험하여 수술적 치료를 시행하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

색인 단어: 대퇴신경 마비, 장요근 혈종, 항응고요법