Abstract
Diabetes mellitus is one of the most arduous chronic illnesses, both physically and psychologically. To live with a chronic incurable illness is to live in a state of constant uncertainty. Treatment motivation is an important factor in the success of diabetes management. The most important factor of treatment motivation in diabetic patients is resolving illness uncertainty. Diabetes educator teams must be oriented to focus on glycemic control. In addition, removal of negative thoughts about poor prognosis is the starting point for success. Through diabetic education, patients can reduce illness uncertainty, maintain therapy and adapt to the illness. By adopting a lifestyle appropriate for the disease, patients can improve their quality of life and add years to their life and life to their years.
Keywords:
Diabetes mellitus, Education, Lifestyle, Motivation
당뇨병 교육이 나가야 할 방향
박강서
을지대학교 의과대학 내분비내과학교실
The Future of Diabetes Education
Kang Seo Park
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea
Corresponding author: Kang Seo Park
Department of Internal Medicine, Eulji University Hospital, 95 Dunsanseo-ro, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea, E-mail: [email protected] Received: Apr. 24, 2015; Accepted: May. 4, 2015
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서론
당뇨병 치료의 목표는 생활습관 관리와 적절한 약물치료 를 통하여 목표 혈당수준을 유지하고, 급성, 만성 합병증 특 히 심혈관 질환을 예방하는 데 있다. 효과적인 당뇨병 관리
를 위해서는 적절한 약물투여와 함께 식사요법, 운동요법, 스트레스 제거 등의 일상적인 생활습관 조절을 위한 철저 한 자기관리가 필요하다[1]. 당뇨병 환자는 운동과 규칙적 인 생활습관 관리가 당뇨병과 만성 합병증을 예방하고 지 연시킬 수 있는 중요한 요인이지만, 이러한 생활습관관리
를 올바르게 시행하는 환자는 매우 드물다고 할 수 있다. 당 뇨병 교육의 원칙은 효과적인 자기관리에 필요한 지식과 기 술 및 능력 등을 습득하여 자신의 건강상태를 유지, 개선하 는 데 핵심 역할을 담당할 수 있는 능력을 환자 스스로 습득 하고 교육자와 함께 문제를 해결해나가는 과정에서 가장 높 은 수준의 효과를 기대할 수 있다[1-4]. 당뇨병의 발병 원인 은 크게 유전적 요인과 환경적 요인으로 분류할 수 있다. 알 려진 당뇨병의 환경적 요인은 서구화된 식생활, 비만, 고령, 정신적 스트레스, 임신, 감염, 약물 등을 꼽을 수 있다. 최근 당뇨병이 급증하는 이유는 과도한 음식물 섭취와 운동량 감 소로 인한 비만과 이에 따른 대사이상이 주된 원인으로 분 석되고 있다. 당뇨병은 본인의 적절한 생활습관관리로 예방 및 조절이 가능하기 때문에, 이러한 당뇨병 특성상 당뇨병 교육의 중요성이 강조되는 것이다. 이번 원고에서는 당뇨병 교육의 원리를 살펴보고, 현재 상황을 파악하여 교육을 담 당하고 있는 당뇨병 교육자들이 준비하여야 할 사항을 설명 하여 당뇨병 교육의 미래를 위한 제언을 서술하였다.
당뇨병 교육의 시작
당뇨병 환자는 처음 진단과 동시에 두려움과 좌절감을 느 끼게 된다. 당뇨병 교육의 시작은 이러한 심리상태에서 치 료 동기유발과 동기를 유지할 수 있도록 동기강화를 시행 하는 것이 가장 중요하다. 따라서 교육과 치료를 담당하 는 당뇨팀의 계획이 우선 ‘혈당 조절’에 초점이 맞춰져야 하 며 결과적으로 만성합병증인 신증, 망막증 및 심혈관 질 환에 유리함을 교육하여 환자가 갖고 있는 심리적 우울증 (depression)을 극복할 수 있도록 계획하여야 한다. 우선 성 공할 수 있는 좋은 생활 수칙과 행동계획(action plan)이 동 기유발과 유지에 중요한 역할을 한다. 이러한 목적을 달성 하기 위해서는 진단 초기 단계부터 계획하여 당뇨병 교육을 접할 수 있는 기회를 갖도록 당뇨병 치료 기관과 당뇨병 교 육자가 적극 개입하여야 한다. 세부항목으로 당뇨병 교육자 를 통하여 식사요법과 운동계획 및 자가관리교육과 심리상 담을 수립하여야 한다. 동기유발단계에서 당뇨병 환자가 행
동변화 선택의 자유와 변화된 행동을 유지해 갈 능력이 있 다고 생각하고, 환자 스스로가 그렇게 말하도록 유도하고 촉진하여야 한다. 이러한 치료동기를 유지하고 강화하기 위 해서는 다음 방문시 목표에 도달하거나 성공한 지표를 확인 하고 이런 개선이 장기적인 효과에 대하여 초점을 맞추어야 하며 문제가 있는 항목에 대한 해결방법을 상담한다. 이러 한 동기강화상담과 변화단계모델로 치료의 변화과정을 촉 진하여야 한다[5-7].
당뇨병 교육의 기본요소
당뇨병 교육은 교육 동기강화상담과 만성질환관리의 변 화 단계모델을 적용하여 치료 변화과정을 촉진하여야 한 다. Miller와 Rollnick[5]은 교육의 변화 모델을 다음과 같 이 분류하였다. 변화를 고려하지 않고 있는 전숙고 단계 (precontemplation stage), 변화의 필요성에 대해 깊숙이 생각해보는 숙고 단계(contemplation stage), 변화를 계획 하고 본인의 뜻을 갖는 준비 단계(preparation stage)와 변 화된 행동을 실제적으로 실천하는 실행단계(action stage) 및 변화된 행동을 지속 하는 유지 단계(maintenance stage)로 변화단계(stages of change)를 설명하였다[5,6].
이러한 교육 목적을 이루기 위하여 우선 피교육자인 환자 를 당뇨병의 정보로 활성화된 상태(informed, activated patient)가 되도록 교육하여야 한다. 우선 정보로 활성화된 당뇨병 환자(informed, activated patient)는 당뇨병 관리 에 능동성이 준비된 환자로서 당뇨병 정체성을 이해하고, 효과적으로 자신의 건강 변화에 관하여 의사 결정을 내리 며, 변화된 건강 환경에 대처할 능력을 개발하고, 필요한 동 기 부여와 본인의 정보와 처치 기술에 자신감을 가지고 있 는 환자라 할 수 있다. 당뇨병을 관리할 준비된 훈련된 팀 (Prepared, Proactive Practice Team)의 특징은 환자 관리 에 개별화된 정보가 준비된 팀으로 당뇨병 환자와 상호공감 과 소통으로 훌륭한 진료와 관리를 제공하기 위하여 각 분 야별 교육팀(가족, 의사, 간호사, 약사, 영양사, 사회복지사, 운동처방사)을 구성하고, 환자의 모든 정보를 바탕으로 환
자가 의사 결정을 할 때 지원에 필요한 자료와 교육이 준비 된 팀이라 할 수 있다[5]. 이러한 활성화되고 준비된 교육자 가 환자도 정보화에 활성화시킬 수 있으며 상호간에 생산적 상호 작용(productive interaction)이 발생하게 된다(Fig.
1). 교육의 생산적 상호관계는 치료 전 자기 관리 능력, 자 신감 및 임상 상태를 평가 하며 식사요법, 운동요법, 심리상 담 및 치료 와 진료를 계획된 방법으로 조정하고, 공동 목표 를 설정한 후 환자와 같이 관리 결과를 분석하여 문제를 해 결하며 교육의 목적을 달성하게 된다. 훈련된 당뇨병 교육 팀 즉 당뇨병 교육자는 생산적 상호관계를 형성할 수 있도 록 각 분야(의료, 영양, 간호, 운동, 사회복지 등)에서 항상 준비하고 교육기법과 교육자료에 대한 숙달과 훈련이 중요 하다[6].
당뇨병 교육의 원리
당뇨병 교육기법에서 순응도를 기초한 교육방법은 건강 관리 전문가인 교육자의 치료와 자가관리방법을 환자가 충 실히 따르도록 하는 데 그 목적이 있다. 당뇨병 교육자는 당 뇨병에 대해 숙지하여 교육 내용을 알고 있어야 하며, 교육 자는 효과적인 교육을 진행할 수 있도록 숙련되고 준비된 훈련된 팀이어야 한다. 다시 말하면 당뇨병 교육자의 전문 적 지식과 역할이 당뇨병 교육의 성공에 가장 중요한 요인 이라 할 수 있다. 이런 방식은 일방적인 교육전달방식인 접
근법으로 환자가 건강관리 전문가의 권고를 따라야 한다는 가정에 기초를 두고 있다[5,6]. 다른 교육 기법으로 역량 강 화 접근방법으로 당뇨병 환자에게 충분한 정보를 제공함으 로써 환자 본인이 당뇨병 관리에 대해 스스로 의사결정을 하도록 하는 방법이다. 이 접근법은 당뇨병 환자가 매일 당 뇨병을 관리함에 있어서 중요하고 복잡한 의사결정을 스스 로 시행해야 하는 권리와 책임을 갖고 있다는 데 기초를 두 고 있다. 대부분의 교육자는 교육자의 가치관, 환자 교육의 목적과 방법, 환자의 교육 요구 등을 고려해 상황에 따라 위 의 두 가지 접근방법을 적절하게 혼용하여 교육효과를 극대 화시키는 방법이 가장 효과적이다[7].
당뇨병 교육의 어려움
일반적으로 시행되는 당뇨병 교육 과정을 살펴보면 우선 교육자의 짧은 강의로 환자에게 정보를 제공하며, 환자는 강의를 듣고 평가하면서 학습과정에 참여한다. 강의 후 질 의 응답으로 토론을 시행하여 능동적인 학습방법을 유발하 게 되고 환자가 개인 경험을 공유할 수 있도록 교육을 진행 하게 된다. 또한 인쇄물 형태의 교육자료를 제공하여 환자 스스로 공부할 수 있도록 하며, 참고자료로 활용할 수 있게 해준다. 최근에는 동영상 및 여러 가지 시청각자료도 준비 하여 정보를 제공하여 효과를 증진시킨다. 의료현장에서 시 행되는 이러한 당뇨병 교육은 다양한 변수들에 의하여 어려
Fig. 1. Chronic care model of diabetes education.
Informed, Activated
Patient
Productive Interactions
Prepared Practice
Team
Treatment Motivation
Improved Clinical Outcomes
움을 갖게 된다. 여러 나라에서 시행 중인 당뇨병 교육센터 들의 보고에 나타난 교육상의 애로점들을 종합하면 우선 환 자의 교육에 대한 동기 유발이 충분이 되지 않는다는 것이 다[8]. 환자의 치료동기유발은 환자만의 문제라고 할 수는 없으며, 교육자의 교육동기가 충분이 형성되지 않고 교육자 가 충분히 환자의 정보로 활성화되지 않은 상태로, 준비되 지 않은 교육자가 교육에 임하는 것도 중요한 교육 실패요 인이다. 또한 준비된 교육자라 하더라도 교육이 반복되면서 교육 환자에 따라 개별화를 하지 않고 동일한 교육을 시행 하게 된다면, 최근 환자들은 인터넷을 통하여 수많은 정보 를 가장 빠르게 접하고 있는데, 교육자는 오히려 오래 전에 개발한 고정된 교육자료를 선호하여 교육자 편의에 의한 독 선적인 교육을 시행하게 되면, 환자와 생산적인 관계를 유 지할 수 없고 시대 흐름에 맞지 않아 오히려 교육 효과가 퇴 화하는 상황을 흔히 볼 수 있다. 이러한 문제점을 극복하기 위해서는 정기적으로 객관화된 교육의 평가가 필요하다. 모 든 교육에서 평가는 가장 어렵고 때로는 불가능할 수 있다 [8,9]. 확인할 수 있는 객관적인 지표로 당화혈색소, 자가혈 당상태, 체중 등을 정하여 환자와 주기적으로 평가할 수 있 는 당뇨병 교육 평가법의 개발이 필요하다. 무엇보다 현실 적으로 중요한 것은 환자와 교육자의 유기적인 관계로 당뇨 병 교육은 교육자에서 환자로 일방적으로 시행되는 것을 방 지하여야 한다[10-12].
국내 당뇨병교육의 현재
1988년 대한당뇨병학회교육위원회 주관으로 국내 당뇨 병 교육의 객관적인 조사가 이루어졌다. 이 조사에 따르면 전국적으로 총 46개 의료기관에서 당뇨병 교육 프로그램 이 진행되었으며, 대부분 의료인과 환자 또는 보호자 간의 대화와 지식의 전달의 형태인 당뇨병 교육강의로 확인되었 다. 그 후 당뇨병 교육의 중요성과 필요성이 제기되면서 국 내 당뇨병 교육 기관은 1993년 총 120개로 증가하였으며, 2011년 현재 등록된 50개 병원의 연간 교육 건수는 집단교 육이 약 32,000건, 영양사 개별 교육이 62,000건, 간호사 개
별교육이 62,000건으로 크게 증가하게 되었다[8,12]. 대한 당뇨병학회에서는 이런 교육적 요구에 부응하여 당뇨병 교 육 전문가 및 예비 교육자들을 대상으로 당뇨병 교육자 세 미나와 당뇨병 교육자 연수강좌 등의 교육과정을 매년 진행 해오고 있고, 1999년부터 당뇨병 환자 교육에 종사하는 전 문 교육자를 양성하기 위하여 당뇨병 교육자자격 인정증 제 도를 시행하였으며, 2000년부터 1, 2차의료기관의 의사나 당뇨병 교육자에 대한 교육을 활성화하기 위해 미국의 국 제당뇨병센터(International Diabetes Center)에서 개발 한 “단계별 당뇨병 관리(Staged Diabetes Management, SDM)” 교육 프로그램을 도입하였다. 이후 SDM은 2010 년 10월부터 국내 실정에 맞게 개편한 “당뇨병 개원의 교육 프로그램(Essential Guideline to Diabetes Management, EGDM)”으로 전국 당뇨병 진료를 담당하는 의료진에게 교 육을 진행하고 있다[13-16]. 또한 2010년 대한당뇨병학회 교육위원회는 의료, 간호, 영양, 사회복지, 운동처방을 당뇨 병 교육자에 초점을 맞춘 교육 표준화 프로그램의 부재로 강사 자신의 개인적 관점과 견해에 따라 매번 교육내용이 달라질 수 있다는 문제점을 발견하게 되었다. 이런 문제점 을 해결하고 교육자 프로그램에서 표준화된 높은 수준의 교 육과 교육자료를 제공하기 위하여 “당뇨병 교육자 교육 프 로그램 Diabetes Educator Training Module (DETM)”을 개발하여 당뇨병 교육자들이 현장에서 환자들을 교육할 때 표준화된 교육이 이루어지도록 운영되고 있다[16].
당뇨병 교육의 미래
당뇨병에 관한 최신 정보는 빠른 속도로 기하급수적으로 늘어날 것으로 전망된다. 당뇨병 환자는 진단과 동시에 수 많은 정보를 접할 수 있는 정보의 쓰나미에 놓이게 된다. 특 히 최근 보편화된 휴대전화로 손쉽게 인터넷에 접근하게 되 어, 교육자가 당뇨병 환자를 처음 만나게 될 때는 환자는 넘 치는 정보로 충분한 치료동기로 활성화된 환자를 접하게 된 다. 당뇨병 교육이 아무리 최신 기기에 의존할지라도 교육 의 주체인 환자와 교육자 상호 간의 신뢰가 가장 중요하다.
교육자는 개별교육, 집단 교육 등의 교육방법에 무관하게 항상 준비된 환자 개인정보와 교육동기를 가지고 교육에 참 여해야 한다. 또한 최근 인터넷 공간 속에 당뇨병에 관한 다 양한 형태의 정보가 실시간으로 공유되고 있음이 잘 알려 져 있다. 올바른 당뇨병 교육을 위하여 당뇨병 교육기관과 당뇨병 교육자들이 적극적으로 당뇨병 교육과 관련한 컴퓨 터 프로그램 개발을 위해 노력하고 스마트폰 애플리케이션 의 개발과 보급과 같은 실시간 교육에도 관심을 가져야 한 다. 현재 시행되고 있는 일방적인 지식의 전달로는 당뇨병 교육의 성공을 이루기는 어려울 것으로 생각된다. 당뇨병 교육의 형태는 개별교육, 집단교육, 교육입원, 당뇨캠프, 자 조모임, 조식회, 중식회 등의 형태로 구성되고, 내용은 당 뇨병 정의, 자가혈당검사, 식사요법, 운동요법, 생활습관 관 리, 약물요법, 인슐린주사법, 당뇨 합병증, 발 관리, 저혈당 관리, 아픈 날의 관리, 생활습관관리, 심리적 적응과 스트레 스 관리, 가족의 역할 등으로 구성된다[17,18]. 최근 경향은 기존의 당뇨병 공개강좌와 당뇨교실 같은 강의 위주의 교 육프로그램의 빈도는 줄어들고 있으며, 교육기관별로 개발 한 분야별 개별교육이 유료화로 자리를 잡아가고 있다. 개 별 당뇨병 교육은 우선 교육의 개별화와 환자 개인별로 발 견된 당뇨병 관리의 문제점을 집중된 교육방법으로 시행하 여 효과를 극대화시킬 수 있다는 장점이 있다. 그러나 개별 교육이 의료보험 제도권내에서 제한적인 적용이 되는 한계 점이 있어 우선 해결해야 할 문제점으로 생각된다. 모든 교 육은 지속적인 동기 부여가 중요하듯이 일회성 개별교육으 로는 교육효과의 장기간 유지가 어려운 단점이 있어 첫 당 뇨병 교육 후에 일정기간 후 추적 교육과 재교육 프로그램 을 개발하여 치료동기 유지를 잃지 않도록 해야 한다. 아울 러 미래 환자 예방과 합병증관리 효과를 부각시켜 보험적용 에 대한 사회적 합의를 도출하여야 하며, 개별교육 환자를 시기별로 모아 집단교육에 참여할 수 있도록 지원한다면 환 자와 교육자, 환자와 환자, 교육자와 교육자 간의 건전한 모 임체를 구성할 수 있는 출발점이 될 것으로 생각된다. 결과 적으로 당뇨병 교육기관과 담당자인 교육자들이 체계화된 표준 교육 프로그램 개발과 사회적 준비를 통하여 환자 교
육을 함께 하는 것이 중요하다.
결론
당뇨병 환자들에서 가장 효과적인 혈당조절 방법은 개인 의 생활습관 변화이다. 개인의 생활습관의 변화를 일으키는 것은 체계화된 당뇨병 자가관리 교육 프로그램으로 교육을 받는 것이다. 우리나라에서는 보험급여가 되지 않아 접근이 쉽지 않고 대부분이 비전문가에 의해 시행되고 있다. 개인 의 생활습관변화로 조절되지 않는 제1형 당뇨병 환자, 임신 성 당뇨병 환자, 그리고 경구약제로 조절되지 않는 제2형 당 뇨병 환자들에게 가장 효과적인 혈당조절방법은 인슐린 투 여뿐이다. 그러나 대부분의 환자들은 아직도 인슐린 투여가 당뇨병 관리의 막장 단계라는 잘못된 인식에 사로잡혀 인슐 린 주사 맞는 것을 거부한다. 여기에 인슐린 주사를 맞기 위 해 필수적인 소모품들을 비급여로 구입해야만 하면서 느끼 는 경제적 부담에 다시 한번 더 거부감을 갖는다. 혈당 조절 을 위해 실탄(인슐린)이 아무리 많아도 가늠자(혈당측정 소 모품)도 없고 총(인슐린 주사소모품)도 없이 쓸 수가 없는 데 도대체 어떻게 쓰라는 것인지 보건정책당국자의 계획발 표만이 아닌 빠르고 실질적이며 책임 있는 정책을 기대해본 다. 더불어 이제 정부의 중기보장성 강화계획에 포함된 이 정책이 모든 당뇨병 환자들에게 효과적으로 빠른 시간 내에 적용될 수 있도록 당뇨병과 관련된 학회, 협회, 환자 단체뿐 만 아니라 모든 당뇨병 환자들이 지속적인 관심을 갖는 것 이 더 중요하다.
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