서 론
갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH)은 뇌하수체 전엽에서 분비되며 갑상선 축의 조절에 있어 중요한 역할을 하고 있 다.1) TSH은 갑상선 기능의 변화를 민감하게 반영하기 때문에, 갑상 선 기능 이상 유무를 알아내기 위한 일차적 선별검사에 널리 사용 되는 유용한 생리적 지표이기도 하다.2)
TSH은 지질대사 과정에 중요한 작용을 하며, 갑상선 질환은 죽상
경화증 발생의 증가와 관계가 있는 것으로 알려져 있다.3) 그 중 갑상 선 기능저하증은 심혈관 질환과의 연관성이 있으며,4) 중심 비만, 고 혈당증, 이상지질혈증, 고혈압을 포함하는 위험인자들의 집합체인 대사증후군5) 또한 심혈관 질환의 위험을 증가시키기 때문에,6-8) 대 사증후군과 TSH 사이에 연관성이 있을 것으로 판단된다.9) 일부 연 구에서는 무증상 갑상선 기능저하증에서도 대사증후군과 관련 있 을 것이라는 견해를 보였다.10)
종래에 지역단위를 대상으로 한 TSH 농도 관련 연구가 있었지만,
Received January 11, 2018 Revised May 11, 2018 Accepted September 11, 2018
Corresponding author Ji-Hyun Kim Tel: +82-70-7321-0270, Fax: +82-51-751-4372 E-mail: [email protected]
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6447-2571
Copyright © 2018 The Korean Academy of Family Medicine
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Original Article
https://doi.org/10.21215/kjfp.2018.8.6.877 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2018;8(6):877-881
Korean Journal of Family Practice
KJFP
한국인에서 갑상선자극호르몬과 대사증후군 간의 상관관계:
제6기 국민건강영양조사(2015년)
이제영, 김지현*, 주미경, 김지석, 박명희
BHS한서병원 가정의학과
The Association between Thyroid Stimulating Hormone and Metabolic Syndrome in Korean: The 6th Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2015)
Je-Young Lee, Ji-Hyun Kim*, Mi-Kyeong Ju, Ji-Seok Kim, Myung-Hee Park Department of Family Medicine, BHS Hanseo Hospital, Busan, Korea
Background: Thyroid dysfunction is associated with abnormal lipid metabolism. Thyroid stimulating hormone (TSH) is a marker of thyroid function and is correlated with metabolic syndrome. This study aimed to determine the relationship between TSH concentration and lipid metabolism, and to examine the effect of TSH on the diagnostic criteria for metabolic syndrome.
Methods: We used the data of 2,209 individuals aged above 10 years from the 6th National Health and Nutrition Survey (2015). Chi-square test and one-way ANOVA were performed to analyze the general characteristics of the subjects. Multiple linear regression analysis was used to examine the correlation between serum TSH concentration and the indicators of metabolic syndrome. Logistic regression analysis was used to examine the prevalence of metabolic syndrome in three groups of patients who were classified according to their TSH concentration.
Results: After adjustment for age, sex, household income, physical activity, stress perception, sleep duration, drinking, and smoking, a significant positive correlation was observed between serum lipid concentration and TSH concentration. The prevalence of metabolic syndrome increased with increasing TSH concentration in all three groups of patients.
Conclusion: Serum lipid concentration and prevalence of metabolic syndrome increase with increasing concentration of TSH.
Keywords: Thyroid Stimulating Hormone; Metabolic Syndrome; Total Cholesterol; Triglyceride; Low Density Lipoprotein Cholesterol
Je-Young Lee, et al. The Association between TSH and Metabolic Syndrome in Korean
Korean Journal of Family Practice
KJFP
전국 단위의 조사인 국민건강영양조사에서는 2015년(제6기 3차년 도)에 들어서야 처음으로 조사항목에 TSH가 추가된 만큼, 근래 국 민들의 TSH 농도는 어떤 상태이고, 대사증후군과의 연관성에는 기 존 연구와 어떠한 차이가 있는지를 알아보고자 하였다.
이에 따라 본 연구는 국민건강영양조사 참여자들을 대상으로 TSH 농도에 따라 분류된 대상자들의 기본적인 특성을 알아보고자 하였다. 또한, TSH과 대사증후군의 각 요소 간의 연관성을 파악하 고, TSH 농도에 따라 분류된 집단 간의 대사증후군 유병률 차이를 분석하고자 하였다.
방 법
1. 연구 대상
이번 연구는 질병관리본부에서 시행하는 제6기 3차년도 국민건 강영양조사의 자료를 이용하여 실시하였다. 제6기 3차년도 국민건 강영양조사는 가장 최근인 2015년에 실시된 조사이다. 총 조사 대상 자 7,380명 중 갑상선 질환 검사에 참여한 만 10세 이상 2,400명이 조 사 대상자였고, 이 중 혈중 TSH, 키, 몸무게, 체질량지수(body mass index) 허리둘레, 총콜레스테롤(total cholesterol, TC), 고지단백 콜레 스테롤(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C), 저지단백 콜레스 테롤(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C), 중성지방(triglyceride, TG), 공복혈당, 최종 수축기 혈압, 최종 이완기 혈압 수치 검사 중 하 나라도 시행하지 않았거나, 통계적 보정에 필요한 변수가 결측된 대 상자 122명을 제외하였다. 참여자들의 검진 기록을 조사하여 과거 에 갑상선 중독증이나 갑상선 기능저하증으로 진단받아 치료를 받 았거나 현재 치료 중인 경우와 무응답 인원 69명 역시 제외하여 총 2,209명이 연구 대상자로 선정하였다.
정상 TSH 농도의 기준에 준하는 0.4–4.0 mU/L 농도2,11)를 기준으 로 정상농도 이하인 집단 205명, 정상농도 내 집단 1,644명, 정상농도 이상인 집단 360명으로 대상자들을 세 집단으로 구분하여 최종적 으로 2,209명의 대상자를 연구 분석에 이용하였다.
국민건강영양조사의 세부적인 조사 내용과 방법은 질병관리본 부 연구윤리 심의위원회의 심의 및 승인을 받아서 시행되고 있다.
2. 연구 방법
1) 분석변수
연속변수인 TSH, 키, 몸무게, 허리둘레, 혈압, HDL-C, LDL-C, TC, TG, 공복혈당은 2015년 국민건강영양조사의 검진 조사 항목에서, 나이와 성별은 기본조사 항목에서 산출하였다.
2) 신체계측 및 체질량지수 측정
제6기 국민건강영양조사의 기본 자료는 정형화된 설문지로부터 구성되었다. 체중(kg) 및 키(m)는 얇은 옷을 입고 신발을 신지 않은 상태에서 신장은 Seca225 (Seca, Hamburg, Germany) 신장계로 직립 자세로 1 mm까지 측정하였고, 체중은 GL-6000-20 (Gtech, Seoul, Ko- rea) 체중계로 0.1 kg까지 측정하였다. 체질량지수는 체중(kg)/신장의 제곱(m2)의 식을 이용하여 계산하였다. 허리둘레는 대상자 측면에 서 마지막 늑골 하단 및 장골 능선 상단 두 지점의 중간지점 위로 줄 자를 이용하여 측정하였다. 대상자가 숨을 내쉰 상태에서 피부를 누 르지 않도록 줄자를 조인 후 소수점 한자리(0.1 cm)까지 측정하였다.
대사증후군 관련 위험인자에는 수축기 혈압, 이완기 혈압, 혈압약 복용 여부, 공복혈당, 당뇨약 복용 여부, HDL-C, TG, 이상지혈증약 복용 여부, 남녀별 허리둘레를 포함하였다. 혈압은 질병관리본부 전 문조사 수행팀 내 혈압측정 담당 간호사 4명이 담당하였으며 4 cm 높이의 팔 받침대를 여러 개 사용하여 대상자 별 팔 높이를 심장 높 이에 맞추어 적어도 10분 이상 안정을 취한 뒤에 앉은 자세로 측정하 였고, 3차례 혈압 측정 후 2, 3차 혈압의 평균으로 산출하였다. 채혈 은 8시간 이상 공복 상태에서 이루어졌고, TC, HDL-C, LDL-C, TG, 공복 혈당은 네오딘 의학연구소의 Hitachi Automatic Analyzer 7600 (Hitachi, Tokyo, Japan)을 이용하여 측정하였다.
3) 갑상선자극호르몬의 측정
갑상선 질환 검사 중 TSH 검사는 제6기 3차년도에 만10세 이상 조 사 대상자 중 2,400명을 부표본추출(subsampling)하여 실시하였다.
TSH은 ECLIA 검사 방법으로 독일 Roche사(Mannheim, Germany)의 Cobas8000 E-602장비를 이용하여 측정하였다.
4) 대사증후군 정의
본 연구에서는 수정된 NCEP-ATP III에서 제시하고 있는 대사증 후군의 진단 기준을 기본으로 하여 복부비만, 공복혈당장애, 고중성 지방혈증, 낮은 HDL 콜레스테롤혈증, 고혈압 중 3가지 이상 만족하 는 경우로 정의하였다. 구체적인 기준은 다음과 같다.12)
(1) 복부비만: 허리둘레 기준 남자 ≥90 cm, 여자 ≥85 cm (2) 고혈압: 혈압 ≥130/85 mmHg 또는 약물치료 중 (3) 고중성지방혈증: TG ≥150 mg/dL 또는 약물치료 중 (4) 고혈당: 공복 혈당 ≥100 mg/dL 또는 약물치료 중
(5) 저 HDL 콜레스테롤혈증: HDL-C 남자 <40 mg/dL, 여자 <50 mg/
dL 또는 약물치료 중
이제영 외. 한국인에서 갑상선자극호르몬과 대사증후군 간의 상관관계 Korean Journal of Family Practice
KJFP
5) 각 군의 분류
각 군의 분류 기준은 국민건강영양조사에서 갑상선 질환 검사의 검사 항목의 참고치를 근거로 하였다. 연구 대상자에서 TSH의 농도 0.4–4.0 mU/L2,11)를 기준으로, TSH 농도 0.4 mU/L 이하인 군, TSH 농 도 0.4–4.0 mU/L 사이의 그룹, TSH 농도 4.0 mU/L 이상인 세 군으로 분류하였다.
3. 통계분석
국민건강영양조사는 단순임의추출에 의한 표본이 아니라 복합 표본설계방법인 다단계층화집락확률추출법으로 표본이 추출되었 고, 통계자료 분석 시 표본이 전체 국민의 결과를 반영하기 위해 적 절한 가중치를 부여하여 연구에 이용하였다. 연구에 수집된 자료의 통계처리는 데이터 코딩(data coding)과 데이터 클리닝(data cleaning) 과정을 거쳐, Windows 용 SPSS ver. 18.0 통계패키지 프로그램(IBM Co., Armonk, NY, USA)을 활용하여 분석하였다, 모든 검증의 통계적 유의 수준은 P-value가 0.05 미만인 경우로 설정하였다.
혈중 TSH 농도에 따라 분류한 집단 간 대사증후군의 위험인자 비 교는 일원 배치 분산분석(One-way analysis of variance, One-way ANOVA)을 이용하여 평균±표준오차로 제시하였고, 범주 변수는 카 이-제곱 검정을 이용하여 빈도(%)로 제시하였다. TSH과 대사증후군 지표의 연관성은 다중 선형회귀분석을 이용하여 분석하였고, TSH 농도에 따라 분류된 세 집단간의 대사증후군 유병률을 로지스틱 회 귀분석을 이용하여 분석하였다. P값이 0.05 미만을 유의 수준으로
정의하였다. 결 과
1. 연구 대상자의 일반적 특징
전체 대상자 중 TSH 농도 0.4 mU/L 이하인 군은 205명(남자 109명, 여자 96명), TSH 농도 0.4–4.0 mU/L 사이의 군은 1,644명(남자 840명, 여자 804명), 갑상선자극호르몬 농도 4.0 mU/L 이상인 군은 360명(남 자 153명, 여자 207명) 이었다. 집단 별 평균 나이는 각각 41.53세, 40.18 세, 39.45세로 유의한 차이가 있었다. 나머지 몸무게, 허리둘레, 체질 량지수, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 공복 혈당, TC, HDL-C, TG, LDL-C 은 영역별로 유의한 차이가 없었다(Table 1).
2. 대사증후군 평가지표와 갑상선자극호르몬의 상관관계 TSH 농도와 대사증후군 평가의 지표인 혈중 지질 농도(TC, TG, HDL-C, LDL-C) 및 허리둘레, 혈압, 공복 혈당이 관계가 있는지 알기 위해 다중 선형회귀분석을 통해 상관성을 알아보았다. TSH은 TC과 양의 상관관계를 보였다(standardized regression coefficient: 0.050, P=0.019). 이를 나이, 성별, 가구 소득, 신체 활동 이행 여부, 스트레스 인지 정도, 수면시간, 음주 여부, 흡연 여부에 대해 보정하였고, TC, TG, LDL-C에서 TSH과 양의 상관관계를 보였다(standardized regres- sion coefficient: TC 0.080, TG 0.064, LDL-C 0.060; P-value: TC<0.01, TG=0.006, LDL-C=0. 007) (Table 2).
Table 1. Baseline characteristics of the study population, comparison of characteristics and pure tone average divided each groups by TSH levels (n=2,209)
Characteristic Group 1
(below 0.4 mU/L)
Group 2 (0.4–4.0 mU/L)
Group 3
(over 4.0 mU/L) P-value* Sex
Male 109 (9.89) 840 (76.23) 153 (13.88) 0.008
Female 96 (8.67) 804 (72.63) 207 (18.70)
Age (y) 41.53±17.203 40.18±17.599 39.45±18.661 0.036
Weight (kg) 64.95±12.845 64.46±13.808 62.07±13.660 0.542
Height (cm) 165.28±10.003 164.71±9.296 162.20±9.426 0.463
Wasit circumference (cm) 81.72±9.963 81.12±11.003 79.94±11.081 0.154
Body mass index (kg/m2) 23.62±3.364 23.62±3.852 23.45±4.044 0.179
Systolic blood pressure (mmHg) 116.76±14.002 115.59±15.451 116.40±15.804 0.415
Diastolic blood pressure (mmHg) 74.39±10.282 74.44±10.341 73.53±10.995 0.550
Glucose (mg/dL) 98.89±21.074 98.17±21.042 96.73±20.361 0.685
Total cholesterol (mg/dL) 181.59±34.293 186.00±35.222 186.76±36.133 0.335
HDL-C (mg/dL) 49.64±12.282 51.23±12.390 51.61±12.362 0.936
Triglyceride (mg/dL) 135.67±133.403 129.15±112.688 130.82±107.112 0.779
LDL-C (mg/dL) 107.52±29.236 111.37±31.236 110.89±30.761 0.099
Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.
TSH, thyroid stimulating hormone; HDL-C, high density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low density lipoprotein cholesterol.
*P-value represented differences among the 3 TSH groups by one-way ANOVA for continuous variables, and Chi-square test for categorical variables.
Je-Young Lee, et al. The Association between TSH and Metabolic Syndrome in Korean
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3. 갑상선자극호르몬의 농도에 따른 대사증후군 발병률 TSH 농도에 따라 구분된(정상 범위 이하, 정상 범위, 정상 범위 이 상) 3개의 집단의 대사증후군 유병률을 로지스틱 회귀분석을 이용 하여 분석하였다(Table 3). 그 결과, 기준인 정상 TSH 농도 이하 군에 비해 정상 TSH 농도 군과 정상 TSH 농도 이상 군은 각각 odds ratio (OR)값이 1.252, 1.432로 증가하여 TSH 농도가 증가할수록 OR값이 상승하는 경향이 있으나, P값이 0.05 이상으로 나와 통계적 유의성은 보이지 않았다.
고 찰
이번 연구를 통해 국민건강영양조사 참여자들을 대상으로 성별, 나이, 비만 여부에 따른 TSH 농도의 차이를 살펴보았고, 대사증후군 과의 상관관계가 있는지 조사하였다. TSH 농도의 정상 범위는 아직 정확하게 규정되어 있지 않고 계속 논의가 되고 있다.2,11) 국내에서도 아직 TSH에 대한 연구가 부족한 실정이다. 따라서 국민건강영양조 사를 통해 한국인에게서의 TSH 농도를 조사하는 것은 의의가 있는 연구라고 할 수 있을 것이다. 제6기 3차년도 국민건강영양조사 참여 자를 대상으로 한 연구에서 성별, 나이, 소득, 신체활동 이행 여부, 스 트레스 인지 정도, 수면시간의 정도, 음주 여부, 흡연 여부 대한 혼란
변수를 보정한 후 분석하였을 때 TSH 농도가 증가할수록 TC, TG, LDL-C 농도가 증가하는 것으로 나타났다. 이는 불현성 또는 현성 갑 상선 기능 저하증에서도 혈중 콜레스테롤과 중성 지방의 농도가 증 가한다는 기존의 연구에 부합하는 결과이다.10) 증가된 TSH 농도가 특징인, 갑상선 기능저하증의 경우 고콜레스테롤혈증의 유병률이 높은데, 그 기전은 주로 LDL-C과 Apo B가 증가하는 것이고 이는 간 세포 표면에 있는 LDL-C 수용체의 감소에 의해 LDL-C의 이화작용 이 감소하기 때문이다.13,14) 또한, TG가 증가되는 이유는 hepatic TG li- pase의 활성도 감소 때문으로 생각된다.15,16)
대사증후군은 심혈관 질환의 위험인자로서 증가된 지질 수치가 특징이다.6-8) 본 연구에서 TSH 농도와 TC, TG, LDL-C 수치가 양의 상 관관계가 있었던 만큼 TSH 농도와 대사증후군에서도 연관성 있을 것이라고 판단했지만, TSH 농도를 세 집단으로 계층화했을 때, TSH 농도와 대사증후군의 유병률 간의 통계적 유의성은 보이지 않았다.
하지만 TSH 농도가 상대적으로 높은 집단일수록 대사증후군의 유 병률이 증가했던 것으로 보아 TSH 농도가 상승할수록 대사증후군 에 대한 주의가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 대부분의 조사가 단면적 방법으로 이루어져 조사에 한 계가 있을 수 있고 원인-결과의 관계가 불분명할 수 있겠다. 본 연구 에는 몇 가지 제한점이 있었다. 첫째, 단면 연구였기 때문에 대사증 후군 및 그 구성요소들과 TSH과의 인과관계를 증명할 수 없었다. 둘 째, 갑상선기능검사의 또다른 지표인 유리티록신(free thyroxine, fT4) 과의 대사관계를 조사하지 못했다. fT4의 경우 정상 범위가 0.7–1.53 ng/dL로 아주 좁은 범위를 가지는데, 국민건강영양조사에서는 fT4 의 농도를 소수점 이하까지 기록한 것이 아니라 반올림을 통해 자연 수로써 기록함으로 2,209명의 수검자중 정상범위 이하는 1명, 정상 범위 이상은 171명에 불과하여 조사에 충분한 인원수를 확보하기가 어려웠다. 셋째, 연구 대상 중에는 갑상샘호르몬제를 투여 받고 있는 검진자를 배제했는데, 이들은 대사증후군의 진단 기준에 만족될 가 능성이 큰 집단이었기 때문에 이들을 배제함으로 인해 통계적 유의 Table 2. Multiple regression analysis for the association between TSH
concentration and indicators of Metabolic syndrome
Variable Model Thyroid stimulating hormone
β* P-value†
Waist circumference 1 -0.021 0.338
2 0.039 0.099
Systolic blood pressure 1 -0.006 0.786
2 0.019 0.390
Diastolic blood pressure 1 -0.025 0.266
2 0.025 0.286
Fasting blood sugar 1 0.002 0.936
2 -0.022 0.331
Total cholesterol 1 0.050 0.019
2 0.080 <0.01
Triglyceride 1 0.007 0.756
2 0.064 0.006
HDL-C 1 0.007 0.735
2 -0.027 0.238
LDL-C 1 -0.043 0.321
2 0.060 0.007
TSH, thyroid stimulating hormone; HDL-C, high density lipoprotein cholesterol;
LDL-C, low density lipoprotein cholesterol.
Model 1: unadjusted data. Model 2: adjusted for sex, age, income of house- holds, current smoking, alcohol consumption, physical activity, stress perception, sleeping hours.
*Standardized regression coefficients. †P-value was obtained by multiple regres- sion analysis.
Table 3. Odd ratios of metabolic syndrome among TSH groups
TSH Number
Number of metabolic syndrome
OR (95% CI) P-value*
Group 1 (below 0.4 mU/L)
205 26 1.0
(reference) Group 2
(0.4–4.0 mU/L)
1,644 253 1.252
(0.812–1.930) 0.308
Group 3 (over 4.0 mU/L)
360 62 1.432
(0.874–2.348) 0.154
TSH, thyroid stimulating hormone; OR, odd ratio; CI, confidence interval.
Estimated by logistic regression analysis.
*P-value was obtained by multiple logistic regression analysis.
이제영 외. 한국인에서 갑상선자극호르몬과 대사증후군 간의 상관관계 Korean Journal of Family Practice
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성에 차이가 있을 수 있었다. 그러나 본 연구 대상이 대부분 건강한 참여자였으며, 대상자 수가 거의 2,000명을 넘었기 때문에, 이로 인한 영향은 미미했을 것으로 생각된다.
제6기 국민건강영양조사에서 처음으로 갑상선 검사 항목이 추가 되었다는 점을 생각할 때 이러한 미흡한 점들은 차차 개선되리라 여 겨지고, 갑상선호르몬 상태에 영향을 줄 수 있는 건강행태, 식품, 생 활습관 등은 무엇이 있는지 향후 더 많은 연구가 필요할 것으로 생 각된다.
요 약
연구배경:
갑상선 기능 이상은 대사증후군에 영향을 줄 수 있다. 본 연구는 갑상선 기능 검사의 대표적 지표인 갑상선자극호르몬 농도 를 통해 한국 남녀에서 갑상선자극호르몬과 대사증후군 간의 관련 성을 조사하기 위해 시행되었다.방법:
제6기 3차년도 국민건강영양조사에 참여한 10세 이상 수검자 중 2,209명을 대상으로 갑상선자극호르몬 농도와 대사증후군과의 연관성을 분석하기 위해 카이-제곱 검정, 일원 배치 분산분석과 다 중 선형회귀분석, 로지스틱 회귀분석을 실행하였다.결과:
전체 수검자들에서 성별, 나이, 가구 소득, 신체 활동 이행 여 부, 스트레스 인지 정도, 수면시간, 음주 여부, 흡연 여부 등에 대해 보 정했을 때 총콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤은 통계적으로 연관 관계가 있음을 보였다 (standardized regression coefficient: 0.077, P=0.001).결론:
한국 남녀에서 갑상선자극호르몬과 총콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤 은 양의 상관관계를 가지고 있다.중심단어:
갑상선자극호르몬; 대사증후군; 총콜레스테롤; 중성지 방; 저지단백 콜레스테롤ORCID
이제영, http://orcid.org/0000-0003-1047-3234 김지현, http://orcid.org/0000-0002-6447-2571
REFERENCES
1. Werner S, Ingbar SH, Braverman LE, Utiger RD. The thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins; 2000.
p. 234-53.
2. Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet 2001; 357: 619- 24.
3. Cappola AR, Ladenson PW. Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2438-44.
4. Rochon C, Tauveron I, Dejax C, Benoit P, Capitan P, Fabricio A, et al. Re- sponse of glucose disposal to hyperinsulinaemia in human hypothyroidism and hyperthyroidism. Clin Sci (Lond) 2003; 104: 7-15.
5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52.
6. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyörälä K, Kjekshus J, Pedersen TR, et al;
4S Group and the AFCAPS/TexCAPS Research Group. The metabolic syn- drome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Pre- vention Study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol 2004; 93: 136-41.
7. McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, et al. Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men. Circulation 2002; 105: 2712-8.
8. DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group. Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases? Diabetes Care 2003; 26:
688-96.
9. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Sub- clinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000; 132: 270-8.
10. Roos A, Bakker SJ, Links TP, Gans RO, Wolffenbuttel BH. Thyroid function is associated with components of the metabolic syndrome in euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 491-6.
11. The Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine. UK guidelines for the use of thyroid function tests [Internet]. London: The As- sociation for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine; c2006. [cited 2014 Apr 23]. Available from: http://www.acb.org.uk/docs/default-source/
guidelines/TFTguidelinefinal.pdf.
12. Stone NJ, Bilek S, Rosenbaum S. Recent national cholesterol education pro- gram adult treatment panel III update: adjustments and options. Am J Car- diol 2005; 96: 53E-9E.
13. Duntas LH. Thyroid disease and lipids. Thyroid 2002; 12: 287-93.
14. Diekman MJ, Anghelescu N, Endert E, Bakker O, Wiersinga WM. Changes in plasma low-density lipoprotein (LDL)- and high-density lipoprotein cholesterol in hypo- and hyperthyroid patients are related to changes in free thyroxine, not to polymorphisms in LDL receptor or cholesterol ester trans- fer protein genes. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1857-62.
15. Zhu X, Cheng SY. New insights into regulation of lipid metabolism by thy- roid hormone. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010; 17: 408-13.
16. Sundaram V, Hanna AN, Koneru L, Newman HA, Falko JM. Both hypothy- roidism and hyperthyroidism enhance low density lipoprotein oxidation. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3421-4.
