10주-
1. 국민건강보험제도의 목적
국민의 질병, 부상에 대한 예방 .진단 .치료 .재활과 출산. 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로 써 국민보건 향상 및 사회보장증진에 기여하기 위한 제도
2. 국민건강보험제도의 정의
서로가 평소에 조금씩 보험료를 납부하여 공동으로 모아 두었다가 병이 났을 때 사용함으로써 의료비문제를 해결하고 개인의 책임이 아닌 사회공동 연대책임을 통하여 국민통합을 이루는 사회보장제도
3. 건강보험제도의 특성
① 강제적용의 사유
정부가 법에 의하여 국민 복지를 증진시키고자 실시하는 제도이기 때문에 법률이 정하는 일정한 요건에 해당하는 사람은 누구나 의무적으로 가입
② 부담능력에 따른 보험료의 차등부과(형평부과)
보험료는 모든 사람이 똑같이 부담하는 것이 아니라 부담능력에 따라 차등 부담
③ 보험급여의 균등한 수혜
보험료를 얼마나 부담했느냐와는 상관없이 질병이나 부상 등이 발생된 때 누구나 똑같이 보험급여를 받음.
④ 보험료 납부의 강제성
건강보험은 법에 의하여 의무적으로 적용되는 것이므로 보험료는 매월 내야하며 보험료를 일정기간 안낼 경우에는 법에 의하여 보험료를 강제 징수
⑤ 건강보험요양기관 강제지정
모든 의료기관을 건강보험요양기관으로 강제 지정하여 국민들의 의료에의 접근을 쉽게함
⑥ 단기보험
1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출을 예산하여 보험료 계산
⑦ 치료중심: 예방보다 치료 중심의 급여제도
4. 건강보험 적용대상자
① 건강보험의 적용대상자
가입자 , 가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 피부양자(의료급여수급권자를 제외한 모든 국민)
② 가입자 구분
-직장가입자 : 모든 사업장의 근로자와 사용자, 공무원, 교직원 -지역가입자 : 직장가입자 제외한 자
5. 보험급여의 종류 (1) 요양급여
가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음의 요양급여를 실시한다.
→ 진찰․검사, 약제․치료재료의 지급, 처치․수술 기타의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이송 (2) 건강검진
① 대상자: 가입자 및 피부양자
② 목적: 국민의료비 절감
③ 구분: 일반건강검진, 암검진, 영유아건강검진, 생애전환기건강검진 (3) 요양비
공단은 가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 보건복지부령이 정하는 기관에서 질병, 부 상, 출산 등에 대한 요양을 받거나 요양기관외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다.
(4) 장애인보장구급여비
장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 실시할 수 있다.
(5) 부가급여
① 임신․출산진료비
임신한 가입자 또는 피부양자가 요양기관에서 임신으로 진단받았을 때 보조하는 비용. 지급액은 50만원
② 본인부담보상금
본인일부부담금이 1년간 하위층(50%)의 경우 200만원, 중위층(30%)의 경우 300만원, 상위층(20%) 의 경우 400만원을 초과하는 경우에 그 초과한 금액을 공단이 부담
6. 요양기관
의료기관, 약국, 한국희귀의약품센터, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소
7. 보험료
1) 직장가입자의 보험료
월별 보험료 = 보수월액×보험료율(법 제62조) (2013년 기준 5.89%) 2) 지역가입자의 보험료
① 세대단위로 산정
월별 보험료 = 보험료부과점수×점수당 금액 3) 보험료의 부담
① 직장가입자는 보험료액의 50%를 부담한다.
사용자의 부담 : 교직원 - 학교를 설립․운영하는 자가 30%, 국가가 20%를 부담한다.
공무원 - 국가 또는 지방자치단체가 50%를 부담한다.
근로자 - 사용자가 50%를 부담한다.
② 지역가입자는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다.
8. 요양급여기관 구분 1) 1차 요양급여기관
① 의료법에 따라 시장․군수․구청장에게 개설신고를 한 의료기관
② 보건소․보건의료원․보건지소 및 보건진료소
③ 한국희귀의약품센터
2) 2차 요양급여기관
의료법에 따라 시․도지사가 개설허가를 한 의료기관으로, 병원과 종합병원
3) 3차 요양급여기관
종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 병원으로, 보건복지부장관이 지정
→ 의료기관 종별 특성에 맞게 의료자원을 효율적으로 활용하고, 환자들의 대형 의료기관의 편중현상 등을 방 지하여 국민이 의료기관을 편리하게 이용하고자 실시한다.
9. 건강보험 관련 조직 (1) 국민건강보험공단
국민건강보험공단은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여 를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 설립된 특수 공공법인이다.
(2) 건강보험심사평가원
건강보험심사평가원은 병의원 약국 등에서 건강보험가입자를 진료하고 청구된 진료비를 건강보험법의 기준과 원칙에 따라 심사․평가하는 기관이다
-보건복지부 자료-
10. 우리나라 건강보험제도 및 의료체계의 문제점
① 의료진 사이의 과도한 경쟁
② 전문의 포화
③ 대형병원 쏠림현상
④ 치료중심의 급여제도
11. 최근 새롭게 도입한 부가급여 1) 임신·출산 진료비
(1) 임신·출산 진료비는 임신한 가입자 또는 피부양자가 요양기관에서 받는 임신과 출산에 관련된 진료(출산 전후 산모의 건강관리와 관련된 진료
(2) 본인부담액 상한제
ㆍ병의원에서 진료를 받은 후 본인이 부담하는 본인부담금의 연간 총액이 보험료 수준에 따라 상한 액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 부담해주는 제도
ㆍ목적: 만성 고액․중증질환자의 의료비 부담을 경감하기 위함(고액진료비의 부담을 덜어주기 위함) ㆍ금액: 연간 평균보험료 수준에 따라 하위 50%는 200만원, 중위 30%는 300만원, 상위 20%는 400만원
