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서 론
갑상선 결절은 임상에서 흔히 접하는 질환으로 임상적으 로 촉지되는 갑상선 결절의 유병률은 미국의 경우 전체 인 구의 3∼5%에 달한다고 보고되고 있다. 그러나 갑상선에 대한 초음파 진단기법의 사용이 증가됨에 따라 임상적으로 촉지되지 않는 작은 결절들이 발견되는 경우가 증가되고 있으며, 초음파 검사를 이용하여 조사한 갑상선 결절의 유 병률은 19∼35%, 갑상선 질환이 없는 환자를 대상으로 부 검한 성적을 보면 8.2∼65%까지 갑상선 결절이 발견되고, 이 중 0.45∼13%는 악성종양이라고 보고되고 있다.(1) 그러나 갑상선 결절의 유병률은 검사 방법, 조사대상, 유 전적 인자, 요오드 섭취량에 따라 차이를 보이고,(2,3) 특히 한국사람은 서구인에 비해 요오드 섭취량이 많다는 보고가 있어 갑상선 결절 및 갑상선 암의 유병률이 더 높을 것으로 예상된다.(4)
최근 증상 없이 건강검진 목적이나 두경부 혹은 유방 초
무증상의 건강한 여성에서 선별 초음파검사로 발견된 갑상선 우연종의 유병률 및 임상적 특징
왈레스기념 침례병원 외과, 1내분비내과, 2영상의학과, 3병리과
하윤권․봉진구․이윤식․박진현․김미경1․백선미2․정민희3․김현옥3
책임저자 : 봉진구, 부산광역시 금정구 남산동 374-75번지 ꂕ 609-728, 왈레스기념 침례병원 외과 Tel: 051-580-1293, Fax: 051-583-7114 E-mail: [email protected]
접수일 : 2005년 6월 13일, 게재승인일 : 2005년 8월 25일
Prevalence and Clinical Features of Thyroid Incidentalom a Detected by Screening Ultrasono- graphy in Asym tom atic Healthy W om en
Yun-Gwon Ha, M.D., Jin-Gu Bong, M.D., Yun-Sik Lee, M.D., Jin-Hyun Park, M.D., Mi-Kyoung Kim, M.D.1, Seon- Mi Baik, M.D.2, Min-Hee Jeong, M.D.3 and Hyun-Ok Kim, M.D.3
Purpose: High resolution ultrasonography has made it possible to detect many non-palpable small nodules in thyroid gland. We investigated the prevalence and clinical features of non-palpable thyroid nodule and carcinoma discovered incidentally at screening ultrasonography in healthy women.
Methods: A retrospective review was undertaken on the previous healthy asymptomatic 1,714 women where selected to undergo screening ultrasonography for the detection of the presence of non-palpable thyroid nodules from January 2004 to December 2004. The aims of study were to define the prevalence of thyroid nodule and carcinoma in healthy asymptomatic women and to access the extent of disease in patients with malignant nodule by surgery.
Results: Of the 1,714 subject, thyroid nodule were detected in 822 (48.0%) women with their prevalence increasing with the increasing age of patients. The malignant detection rate based on the USG-guided fine-needle aspiration (USGFNA) results, including both suspicious and malignant groups, was 2.8% (48/1,714) of all subjects. 38 of 50 patients with malig- nant, suspicious or indeterminate cytology underwent surgery and all of them were confirmed to have papillary carcinoma on histological results. In 38 patients with papillary thyroid carcinoma, the average size of tumors was 0.87±0.33 cm, a range of 0.3 to 1.5 cm, multifocal tumors were found in
50% (19/38), bilaterality was found in 44.7% (17/38), extra- thyroidal extension was observed in 50.0% (19/38), and regional lymph node metastasis was found in 29.4% (5/17).
Conclusion: High resolution ultrasonography detected a high percentage (48%) of nonpalpable thyroid nodules. Char- acteristics of thyroid nodules on ultrasonography can be used to decision of optimal management strategies. Total thyroidectomy with lymph node dissection may be suitable in patients with non-palpable papillary thyroid carcinoma due to its high incidence of extrathyroidal extension, bilaterality and regional lymph node metastasis. (J Korean Surg Soc 2005;69:381-387)
Key Words: Thyroid nodule, Ultrasonography, Prevalence, Papillary carcinoma
중심 단어: 갑상선 결절, 초음파, 유병률, 유두상 암 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, 1Endocrinology, 2Radiology and
3Pathology, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 음파 검진 중 동시에 시행한 갑상선 초음파 검사에서 크기
가 작은 갑상선 우연종(incidentaloma)을 발견하는 빈도가 증가하고 있는 추세이며, 고해상도의 초음파와 세침 흡인 검사의 정확도가 향상됨에 따라 3 mm 크기의 작은 유두상 암종도 수술 전 진단이 가능하게 되었다.(5)
비록 갑상선 암의 대부분이 천천히 자라며 생물학적으로 비활성 성향을 띠어 다른 암에 비해 예후가 좋지만, 작은 종양에서도 매우 공격적인 임상 경과를 보이는 경우도 드 물지 않게 보고된다.(6-8) 그러므로 종양의 크기만으로 진 단 및 치료의 지침을 제시하는 것은 매우 위험한 일이며, 반면 초음파 검사에서 우연히 발견되는 모든 갑상선 결절 에 대하여 초음파 유도 세침 흡인 세포검사를 시행하는 것 은 실용적 혹은 비용 효과적인 측면에서 바람직하지 않 다.(9,10)
본 연구의 목적은 무증상의 여성들을 대상으로 선별 초 음파검사를 시행하여 발견된 갑상선 결절 및 갑상선 암의 유병률과 임상적 특징을 분석하여 효과적인 진단적 접근과 치료방법을 알아보고자 시행하였다.
방 법
1) 대상
2004년 1월부터 2004년 12월까지 만 1년 동안 2,455명이 유방 검진 혹은 갑상선 검진을 목적으로 왈레스기념 침례 병원을 방문하여 갑상선 초음파 검사를 받았다. 이 중 갑상 선 질환의 병력이 없고 갑상선 결절이 만져지지 않는 여성 에 대하여 선별 갑상선 초음파를 시행한 1,714명의 여성을 대상으로 병력기록지, 초음파 검사, 세침흡인 세포검사, 그 리고 병리보고서 등을 토대로 후향적 연구 조사하였으며, 남자, 갑상선 질환의 과거력이 있거나 갑상선 결절이 만져 지는 경우, 혈액검사에서 갑상선 기능이상이 있는 경우 등 741예는 대상에서 제외하였다. 대상 예의 대부분은 유방 검 진 목적으로 내원하여 유방초음파를 시행하면서 동시에 선 별검사로 갑상선 초음파를 시행한 여성들이었으며 갑상선 암 검진 목적으로 선별 갑상선 초음파를 시행한 여성들이 소수 포함되었다. 대상 여성의 연령은 9세부터 86세로 평균 44.1±11.1세였다.
2) 방법
갑상선 결절의 촉진은 본원 외과 전문의 및 내분비 내과 전문의가 시행하였으며 결절이 만져지는 환자는 대상에서 제외하였다. 선별 초음파 검사는 한 명의 영상의학과 전문 의가 시행하였다. 초음파 기기는 ATL HDI 5000 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, Washington, USA)의 7∼15 MHz 선형탐촉자를 이용하였고, 초음파 유도 세침 흡인 세 포검사는 한 명의 숙달된 영상의학과 전문의에 의해 시행 되었다.
초음파 검사 결과를 토대로 갑상선 우연종의 전체 유병 률과 연령군에 따른 유병률을 조사하였으며, 갑상선 결절 이 있는 경우 초음파 소견에 따라 양성의심과 악성의심으 로 분류하였는데 악성의심의 기준은 저에코 고형 결절 중 에코가 아주 낮은 경우, 결절내 미세석회화가 있는 경우, 변 연이 불규칙한 경우, 전후길이가 가로길이보다 큰 모양을 가진 경우, 결절내 혈류분포를 보이는 경우 등의 소견이 한 가지라도 있으면 악성의심으로 분류하였다.
초음파 검사에서 악성의심의 소견을 가진 결절의 경우 초음파 유도 세침흡인 세포검사를 시행하였으며, 세포검사 결과 유두상 암과 부합되는 소견(consistent with PTC)이거 나 유두상 암이 의심(suspicious PTC)되는 경우와 여포상 종 양이 의심되는 경우 수술을 권유하였다.
수술을 시행한 환자들 중 악성종양으로 판명된 환자들에 대하여 병리검사 결과를 토대로 연령, 종양의 크기(다병소 성인 경우 가장 큰 것을 기준), 주변 림프절 양성률, 다병소 성 유무, 양측성 유무, 갑상선 피막 침윤 유무, TNM 병 기,(11) AMES 위험군 분류(12) 등을 조사하였다.
결 과
무증상의 갑상선 결절이 만져지지 않는 1,714명의 여성 을 대상으로 선별 초음파 검사를 시행한 결과 822예(48.0%) 에서 결절이 발견되었으며, 나이가 증가함에 따라 증가되 는 양상을 보였다(Table 1).
초음파 검사결과 악성종양을 의심할 수 있는 소견을 가진 예들은 215명이었으며, 이 중 183명에서 초음파 유도 세침 흡인 세포검사를 시행하였다. 세포검사 결과 유두상 악성 종양(consistent with PTC) 39예(21.3%), 유두상 악성종양 의 심(suspicious PTC) 9예(4.9%), 불명확(indeterminate) 2예 (1.1%), 여포상 종양(follicular neoplasm) 7예(3.8%), 양성 (benign) 110예(60.1%), 불충분한 검체(inadequate specimen) 16예(8.7%)였으며, 세포학적으로 유두상 악성종양 혹은 악
Table 1. Prevalence of incidental nodules and carcinoma of thyroid according to the age
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Age group n Incidental nodules (%) Carcinomas (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＜19 23 12/23 (52.2) 0/23 (0.0) 20∼29 146 49/146 (33.6) 2/146 (1.4) 30∼39 380 138/380 (36.3) 4/380 (1.0) 40∼49 675 336/675 (49.8) 26/675 (3.9) 50∼59 348 190/348 (54.6) 11/348 (3.2) 60∼69 116 78/116 (67.2) 5/116 (4.3) 70＜ 26 19/26 (73.1) 0/26 (0.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 1714 822/1714 (48.0) 48/1714 (2.8) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
성종양 의심 예는 조사대상의 2.8% (48/1714)를 차지하였 고, 타연령군에 비해 40∼60대에서 높은 유병률을 보였다 (Table 1, 2).
유두상 악성종양, 악성종양 의심 혹은 불명확 50예와 여 포상 종양 7예에 대하여 수술을 권유하였으나 유두상 악성 종양 9예와 악성종양 의심 2예, 불명확 1예, 그리고 여포상 종양 6예 등 18예는 수술을 거부하거나 타병원으로 전원하 였고, 악성종양 30예와 악성의심 7예, 불명확 1예, 그리고 여포상 종양 1예에서 갑상선 절제술을 시행하였다(Table 2).
유두상 악성종양, 악성의심, 그리고 불명확으로 수술한 38 예 전예에서 유두상 갑상선암으로 확인되었으며, 여포상 종양 1예는 양성 여포상 선종(follicular adenoma)으로 진단 되었다.
갑상선 유두상 암 38예에 대하여 시행하였던 수술방법은 갑상선 근전절제술을 포함한 갑상선 전절제술이 31예, 갑 상선 엽절제술이 7예였으며, 일측의 변형 근치 측경부 림프 절 곽청술 1예를 포함한 갑상선 주위 림프절 곽청술을 17예 에서 시행하였다.
유두상 악성종양 환자들의 평균연령은 46.7±9.0세(범위 25∼65세)였으며 병변의 평균크기는 0.87±0.33 cm (범위 0.3∼1.5 cm)이었다. 이 중 1 cm 이하의 유두상 미세암(papil- lary microcalcinoma)은 27예로 71.8%를 차지하였다. 2개 이 상의 다병소성 종양은 19예(50%)였고 이 중 17예(44.7%)는 양측성이었으며 19예(50%)에서 갑상선 피막 침윤소견을 관 찰할 수 있었다. 양측성이거나 갑상선 피막의 침윤을 보인 경우는 27예(71.1%)였으며, 림프절 곽청술을 시행한 17예 중 5예(29.4%)에서 림프절 전이가 확인되었다. TNM병기는 27예(71.1%)가 1기, 10예(26.3%)가 3기였으며 1예는 4A기 였다. AMES 위험군 분류에서는 34예(89.5%)가 저위험군이 었으며 4예(10.5%)는 고위험군이었다(Table 3).
고 찰
임상에서 갑상선 질환의 진단 및 감별진단에 갑상선 초 음파의 사용이 증가되고 초음파 유도 세침 흡인 검사의 정 확도가 향상됨에 따라 임상적으로 만져지지 않던 작은 결 절 및 암종의 진단이 과거에 비해 급속히 늘어나고 있다.
2002년 한국 중앙암 등록사업보고서에 의하면 갑상선 암 은 전체 암 발생의 4.9%를 차지하며, 특히 여성에서는 전체 암 발생의 9.5%를 차지하여 유방, 위, 대장에 이어 4번째로 많은 발생을 보이며, 1995년에 비해 246%의 발생 증가를 보여 가장 높은 증가율을 보였다.(13)
미국에서 갑상선 질환의 병력이 없는 일반 국민을 대상 으로 한 갑상선 결절의 평균 유병률은 임상적 촉진법으로 단지 일반인의 3∼5%에서만 발견되지만, 초음파 검사로는 30∼40%, 그리고 부검조사에서는 40∼50%라고 보고되며, 발견된 갑상선 결절의 0.45∼13% (평균 3.6%)는 악성종양 이라고 보고되고 있다.(1)
갑상선 결절의 유병률은 검사 방법, 조사대상, 유전적 인 자, 요오드 섭취량에 따라 차이를 보인다.(2,3) 정상 한국인 Table 2. Results of USG-guided fine needle aspiration cytology
in suspicious nodules (n=183)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ USG-guided fine-needle aspiration No (%) Surgery ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Consistent with PTC 39 (21.3) 30
Suspicious PTC 9 (4.9) 7
Indeterminate 2 (1.1) 1
Follicular neoplasm 7 (3.8) 1*
Consistent Nodular hyperplasia 103 (56.3)
Cystic change 3 (1.6)
Hashimotos thyroiditis 4 (2.2) Insufficient for diagnosis 16 (8.7)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 183 (100) 39
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*confirmed follicular adenoma on histological results by surgery.
Table 3. Demographic characteristics of thyroid carcinoma (n=38) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Age (range)(years) 46.7±9.0 (25∼65)
Tumor size (range)(cm) 0.87±0.33 (0.3∼1.5) Histology
Papillary carcinoma (＞1 cm) 11 (29.2%) Papillary microcarcinoma (≤1 cm) 27 (71.8%)
Multifocality 19 (50.0%)
Bilaterality 17 (44.7%)
Extrathyroidal extension 19 (50.0%)
Operation
Lobectomy 6
Lobectomy, unilateral CCND 1
Neartotal thyroidectomy 1
Total thyroidectomy 14
Total thyroidectomy, CCND 15
Total thyroidectomy, CCND, uni-mRND 1
Lymph node dissection 17 (100%)
Node negative 12 (70.6%)
Node positive 5 (29.4%)
Central (N1a) 4
Central and lateral (N1b) 1 TNM staging
Stage 1 27 (71.1%)
Stage 3 10 (26.3%)
Stage 4a 1 (2.6%)
AMES risk group
Low risk 34 (89.5%)
High risk 4 (10.5%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 의 요오드 배설량은 0.1∼15.0 mg/L (평균 3.8±2.7 mg/L)로
서양인에 비해 높고 일본인과 유사하다는 보고가 있으 며,(4) 갑상선 질환을 가진 환자들은 정상인에 비해 평균 요 오드 섭취량이 많으며(673.8±794.9 ug/day vs 468.9±481.9 ug/day), 특히 갑상선 암 환자들의 평균 요오드 섭취량(1460
±1044.8 ug/day)은 정상인이나 양성 갑상선 결절을 가진 환 자들에 비해 훨씬 많았다는 보고도 있다.(14) 또한 요오드 갑상선 섭취량이 많은 지역에 거주하는 갑상선 결절 환자 의 갑상선 암 빈도가 갑상선 결핍지역보다 2배 가량 높았다 (5.3% vs 2.7%)는 보고도 있다.(2) 그러므로 한국인 중에서 도 요오드 섭취량이 많은 해안지역에 거주하는 사람들은 갑상선 질환과 갑상선 암 특히 유두상 암의 유병률이 더욱 높을 것으로 추측된다.
갑상선 결절의 유병률에 대한 국내 보고는 김 등(15)이 유방암 검진을 위해 내원한 1,033명의 여성에게 갑상선 초 음파를 시행한 결과 291명(28.2%)에서 갑상선 결절을 발견 하였고 이 중 29명(2.8%)에서 악성으로 확인되었다고 보고 하였다. 임 등(16)은 건강검진을 위해 내원한 여성 1,300명 의 갑상선 초음파 결과 490명(37.7%)에서 갑상선 결절이 발 견되었고 이는 연령이 증가될수록 유병률이 높았다(P=
0.001)고 보고하였다. 본 연구에서는 갑상선 질환의 병력이 없고 갑상선 결절이 만져지지 않는 건강한 성인 여성을 대 상으로 시행한 결과 비촉지 갑상선 결절과 세포학적 악성 종양의 유병률은 각각 48% (822/1714)와 2.8% (48/1714)였 으며 나이가 많을수록 유병률이 높아짐을 확인할 수 있었 다. 본 연구에서 결절의 유병률과 악성률이 다른 초음파를 이용한 연구보다 높게 나타났는데 그 이유는 첫째, 본 연구 에서는 해상도가 높은 최근 기종의 초음파를 이용함으로 더욱 작은 결절까지도 발견하였을 가능성이 있으며, 둘째, 저에코 고형종에서 보다 적극적으로 세침흡인 세포검사를 시행함으로 악성종양의 발견율이 높았다고 추정된다. 또한 본 연구에서는 요오드 섭취량 혹은 배설량에 대한 연구를 시행하지 않아 확인할 수는 없었지만 대상군 대부분이 국 내에서도 상대적으로 해조류를 많이 섭취하는 식습관을 가 진 부산, 양산, 김해, 울산 등 남동부 해안지방에 거주하는 사람들이 포함되어 결절 및 악성종양 특히 유두상 암의 빈 도가 높았을 가능성이 있다고 추측된다.
갑상선은 피부 가까이에 위치하기 때문에 갑상선 질환의 진단에 있어 임상적 촉진은 가장 쉽고 경제적인 선별 검사 방법으로, 1 cm 이상의 갑상선 결절 대부분은 촉진으로 진 단할 수 있다. 그러나 갑상선 결절이 갑상선의 깊은 쪽 혹은 후면에 위치한 경우나 짧고 비만한 목을 가진 환자에서는 결절을 촉진으로 진단하기 어려우며 의사의 경험이나 주의 여부에 따라서도 결절의 진단에 차이를 보일 수 있다. 반면 갑상선 초음파는 고해상도의 영상을 제공함으로써 임상적 촉진이나 다른 영상 기법보다 안전하면서 정확한 정보를 제공하고 재현성이 뛰어나며 최소 1 mm 크기의 작은 결절
까지도 발견할 수 있다는 장점이 있다.(10)
갑상선 결절의 진단에 있어 임상적 촉진법에 비해 갑상 선 초음파의 우월성은 잘 알려져 있으며, 특히 크기 1 cm 이하의 촉지되지 않는 작은 갑상선 결절의 발견에 있어 초 음파 검사는 필수적이다. Brander 등(17)은 초음파로 측정하 여 1 cm 이하 크기의 결절을 가진 환자의 6%와 1∼2 cm 크기의 50%만이 임상적 촉진으로 발견할 수 있었으며, 임 상적으로 발견할 수 없었던 결절의 약 3분의 1정도는 직경 이 2 cm 이상이었다고 보고하였고, Marqusee 등(18)은 임상 적으로 단일 결절로 만져지는 환자 114명에게 초음파 검사 를 시행한 결과 27명에서 최소 1 cm 이상의 만져지지 않는 결절을 추가로 발견할 수 있었고 23명에서는 결절을 발견 할 수 없었다고 보고하면서 임상적 촉진으로 발견된 갑상 선 단일 결절 환자의 63%는 초음파 검사 후 임상적 처치가 달라졌다고 하였다. 또한 Katz 등(19)은 28예의 사체를 대상 으로 갑상선 결절에 대한 갑상선 초음파와 실제 갑상선 결 절의 빈도를 가장 잘 반영하는 부검소견을 비교한 결과 초음 파는 갑상선종(adenomatous goiter)의 진단에 89%의 예민도 와 84%의 특이도를 보이는 매우 정확한 검사라고 보고하였 다.
임상에서 갑상선 결절이 문제가 되는 것은 결절이 암인 지 아닌지를 구별하는 것이다. 종양의 크기 단독으로는 악 성과 양성을 구별할 수 없으며, 초음파 소견만으로 갑상선 결절의 악성과 양성을 감별하는 것은 어려움이 있으며, 그 렇다고 발견되는 모든 갑상선 우연종에 대해 세포검사를 시행하는 것은 실용적인 혹은 비용 효과적인 측면에서 바 람직하지 않다. 현재 만져지는 갑상선 결절은 세침흡인 검 사를 하는 것이 원칙으로 되어 있으나, 우연히 초음파 검사 상 결절이 발견되는 경우 환자의 임상상과 초음파 소견을 바탕으로 암의 위험인자를 판단하여야 하며 악성종양의 가 능성이 있는 결절을 선별하여 초음파 유도 세침흡인 세포 검사를 시행할 필요가 있다.
Tan 등(10)은 만져지지 않는 갑상선 결절의 대부분은 조 직학적으로 양성이며, 더구나 1.5 cm 이하의 잠재 유두상 암(occult papillary carcinoma)은 느리게 자라고 생물학적으 로 비활성 성향을 보이며 매우 좋은 예후를 보이므로 갑상 선 암의 위험도가 낮은 직경 1.5 cm 이하의 우연종은 수술 이나 조직검사를 시행하지 않고 단순히 추적 관찰만 시행 하고, 1.5 cm 이상의 결절을 가진 경우나 유소년기에 두경 부 방사선 조사의 병력이 있거나 갑상성 암의 가족력이 있 는 경우, 그리고 초음파 소견상 악성종양을 시사하는 소견 이 있는 경우는 고위험군으로 분류하여 초음파 유도 세침 흡인 세포검사를 시행하고, 치료는 세포검사 결과에 따라 악성이면 수술하고 양성이면 경과 관찰할 것을 권유하였 다. 또 다른 보고들에서는 종양의 크기가 작은 유두상 미세 암에서도 국소전이 혹은 원격전이 등의 매우 공격적인 성 향과 치명적인 경과를 보일 수 있으므로 잠재암의 임상적
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전이 유무에 의해 판단되어야 한다는 주장도 있다.(8) 갑상선 초음파로 발견된 갑상선 결절에서 악성종양을 시 사하는 소견은 미세석회화(microcalcifications), 불규칙한 혹 은 미세소엽상 경계(irregular or microlobulated margin), 현저 한 저음영(marked hypoechogenicity), 전후단경이 횡단경보 다 큰 모양(shape that was more tall than it was wide) 등이 있으며, 김 등(20)은 이상의 소견들 중 한가지라도 가지고 있는 경우 민감도 93.8%, 특이도 66%, 양성예측도 56%로 좋은 결과를 보여 이러한 소견이 있는 경우 최소한 세침흡 인 세포검사의 적응증이 된다고 하였다.
Koike 등(21)은 갑상선의 비여포상 종양(nonfollicular neo- plasm)에서 초음파 소견을 표면(margin), 모양(shape), 초음 파 구성(echo structure), 초음파 에코(echogenicity), 석회화 (calcification) 등 다섯 가지 항목으로 나누어 각 항목에 점수 를 부가하여 초음파 지표 점수(ultrasonographic index point) 를 산정하고, 초음파 지표 점수로 악성 여부에 예측하는 점 수제(scoring system)를 제안하였고, 강 등(22)은 초음파 지 표 점수 2점 이하를 양성으로 가정했을 때 민감도가 88.9%, 특이도가 74.4%, 양성예측률은 92.4%였다고 보고하였다.
본 연구에서는 갑상선 초음파 소견을 바탕으로 저에코 고형 결절 중 에코가 아주 낮은 경우, 결절내 미세석회화가 있는 경우, 변연이 불규칙한 경우, 전후길이가 가로길이보 다 큰 경우, 결절내 혈류분포를 보이는 경우 등의 소견이 한가지라도 있으면 세침흡인 세포검사를 권유하였는데, 갑 상선 결절을 가진 822명 중에서 초음파 유도 세침흡인 세포 검사의 적응이 되는 예는 215명이었으며, 이 중 183명에서 세포검사를 시행하였고, 이 중 48명에서 세포학적으로 유 두상 암 혹은 유두상 암 의심으로 진단되어 비촉지 갑상선 결절에서 세포학적 갑상선 암의 빈도는 5.8% (48/822)이었 고, 40∼60대에서 높은 빈도를 보였다. 그러나 세침 흡인 세 포검사를 거부한 환자들과 세침흡인 세포검사의 위음성률 을 고려한다면 실제 갑상선 암의 빈도는 더욱 높을 것으로 예상된다.
1988년 WHO 분류에 의하면 최대직경 1 cm 이하의 유두 상 갑상선 암을 유두상 미세암(papillary microcarcinoma)으 로 정의하고 있으며,(23) 이러한 유두상 갑상선 미세암은 초음파가 널리 이용되기 전까지는 주로 양성 갑상선 질환 의 수술시 절제된 갑상선에서 우연히 발견되거나 목 부위 에 만져지는 종괴가 없이 경부 림프절의 암전이에 의해 우 연히 발견되는 경우가 대부분이었으나, 최근 목 부위의 종 괴나 증상없이 건강검진 등을 통한 경부초음파 검사가 보 편화 되면서 전체 갑상선 암 중 미세암이 차지하는 비율이 근래에 갈수록 증가하고 있으며 앞으로 그 비율은 더욱 증 가할 것으로 생각한다. Ito 등(5)은 1993년부터 2001년까지 세침흡인 세포검사로 진단된 유두상 암의 25.5% (732/2869) 가 1 cm 이하의 유두상 미세암이었다고 보고하였으며,
2004년 본원에서 갑상선 암으로 수술한 65예 중 1 cm 이하 크기의 유두상 미세암은 34예(52.3%)였으며, 이 중 수술 전 임상적 촉진법으로 만져진 갑상선 암 5예를 제외한 29예(여 자 27예, 남자 2예)는 선별초음파로 발견된 환자들이었다.
우연히 발견된 유두상 갑상선 미세암의 치료에 있어 아 직까지 갑상선 일엽 절제술과 같은 보존적인 방법에서부터 갑상선 전절제술에 이르기까지 절제범위에 대해 많은 이견 이 있다.
갑상선 전절제술은 갑상선의 다발성 병소를 제거하고, 동시에 잔류조직의 암이 미분화암으로 전환되는 것을 차단 하며, 방사성 요오드 치료를 가능하게 하고, 혈청 thyro- globulin을 이용한 수술 후 추적 검사에 이점이 있어 갑상선 분화암의 표준수술방법으로 받아들이고 있지만, 한쪽 엽에 국한된 직경 1.5 cm 이하의 저위험군 악성종양 환자들에 대 해서는 갑상선 전절제술을 시행한 군과 전절제술 미만의 수술을 시행한 군 사이에 재발률 및 사망률 등의 성적이 통계학적으로 유의한 차이가 없으므로 일엽 절제술 및 협 부 절제술만으로도 충분하다는 보고들도 있다.(24-26) 더구나 유두상 미세암은 오랜 기간동안 진행하지 않고 안정되어 있으며 생명에 위협적이지 못하므로 대부분을 차 지하는 저위험 미세암은 주기적으로 추적관찰만 해도 충분 하며, 추적관찰 중 종양이 분명한 진행을 보이는 경우 수술 을 권유해도 늦지 않다는 주장도 있다.(5)
Ito 등(5)은 종양이 기관(trachea)에 가까이 있는 경우, 종 양이 회귀후두신경을 침범할 가능성이 있는 경우, 세침흡 인 세포검사결과 고등급 악성(high grade malignancy), 초음 파 검사에서 림프절 전이가 강력히 의심되거나 세침흡인 검사로 전이가 확인된 경우 등의 비우호적인 특성(unfavor- able feature)을 가진 환자들을 제외하고 162명의 저위험 갑 상선 유두상 미세암에 대해 평균 46.5개월 동안 수술 없이 추적 관찰만 시행한 결과 5년 이상 추적 관찰한 군의 72.3%
는 초진단시와 비교하여 변화가 없거나 오히려 크기가 줄 었으며, 1 cm 이상으로 크기가 증가된 경우는 11.1% (18/
162), 측경부 림프절 전이(lateral neck node metastasis)가 나 타난 경우는 1.2% (2/162)에 불과하였다고 보고하였다.
그러나 유두상 잠재암은 크기만 다를 뿐 다른 임상적 유 두상암과 비교하여 형태적, 임상적 그리고 예후적 특성은 다르지 않으며, 유두상 미세암에서도 양측성 혹은 다병소 성의 빈도가 높다. 갑상선 일엽 절제술시 잔여조직의 재발 률이 비교적 높으며, 아전절제술 이상의 술식에서도 합병 증이 적으므로 일반적인 유두상 암과 마찬가지로 아전절제 술 이상의 술식을 적용하는 것이 바람직하다는 보고들도 있다.(6,27,28) 남궁 등(28)은 1 cm 이하의 갑상선 유두상 미 세암에서도 50% (11/22)는 갑상선 피막 침윤을 보였고 68%
(15/22)는 갑상선 피막 침윤 혹은 구역 림프절 전이를 가진 국소 진행성 질환이었다고 보고하면서, 갑상선 피막 침윤 이나 국소 진행성 질환의 가능성은 종양의 직경이 1 cm 보
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다고 하였으며, 김 등(27)은 189명의 유두상 미세암에서 양 측성 혹은 다병소성 빈도가 33.1% (47/189)에 이르므로 일 반적인 갑상선 유두암과 마찬가지로 갑상선 전절제를 고려 하여야 한다고 주장하였다.
그러나 이러한 치료상의 이견을 해결하기 위해서는 장기 간의 전향적인 시험대조군 연구(long-term prospective case control study)가 필요하지만, 갑상선 미세암은 예후가 매우 양호하여 병의 진행을 추적하기 위한 기간이 너무 길고, 또 한 갑상선 암의 자연경과를 알기 위해 암으로 진단된 환자 를 치료하지 않고 관찰하는 것은 현실적으로 거의 불가능 하기 때문에 현재까지의 갑상선 암에 관련된 대부분의 연 구들은 후향적인 방법에 의해 시행되었다.
본 연구에서 수술을 시행하였던 유두상 갑상선 암 38예 를 분석한 결과 병변의 평균크기는 0.87±0.33 cm (범위 0.3∼
1.5 cm)이었으나 2개 이상의 다병소성 종양은 19예(50%)였 고, 이 중 17예(44.7%)는 양측성 종양이었으며, 19예(50%) 에서 암종이 갑상선피막을 침윤하는 소견을 보였다. 양측 성이거나 갑상선 피막의 침윤을 보인 경우는 27예(71.1%) 였으며, 림프절 곽청술을 시행한 17예 중 5예(29.4%)에서 림프절 전이가 확인되었다.
그러므로 치료방법에 있어서는 종양의 크기만을 염두에 둔 일엽 절제술보다는 수술전 초음파 검사 등을 통하여 다 병소성 혹은 양측성 암과 갑상선 피막침윤 및 주변림프절 전이 등 국소 진행성 질환에 대한 적극적인 조사가 필요하 며 이 경우 일엽절제술 이상의 확대수술을 시행하여야 한 다는 김 등(27)의 주장을 뒷받침하는 결과를 보였다.
수술 후 보조치료로 갑상선 호르몬을 이용한 TSH 억제 요법은 추후 암의 재발률을 줄이는 방법으로 널리 인정되 고 있지만, 방사성 동위원소 치료에 관해서는 현재까지 일 치된 견해를 보이고 있지 않는다.
요약하면 본 연구에서 갑상선 질환의 병력이 없는 성인 여성에서 갑상선 결절의 유병률은 48% (822/1714)로 매우 높았으며 연령이 증가될수록 유병률이 증가하였다. 갑상선 초음파 검사에서 발견된 결절에서 저에코 고형 결절 중 에 코가 아주 낮은 경우, 결절내 미세석회화가 있는 경우, 변연 이 불규칙한 경우, 종양의 전후길이가 가로길이보다 큰 경 우, 결절내 혈류분포를 보이는 경우 등 악성의 가능성을 시 사하는 소견을 가진 환자들을 선별하여 초음파 유도 세침 흡인 세포검사를 시행한 결과 2.8% (48/1714)에서 세포학적 악성 혹은 악성의심의 결과를 얻었다. 유두상 갑상선 암으 로 수술을 시행한 38예 중 양측성이거나 갑상선 피막의 침 윤을 보인 경우는 27예(71.1%)였으며, 림프절 곽청술을 시 행한 17예 중 5예(29.4%)에서 림프절 전이가 확인되었다.
결 론
아무런 증상 혹은 증후가 없는 성인 여성에서 고해상도 의 초음파를 이용하여 우연히 발견된 결절의 유병률은 48%
(822/1714)로 매우 높았으며, 선별 초음파 검사로 우연히 발 견된 결절에서 크기보다는 초음파 소견을 바탕으로 저에코 고형 결절 중 에코가 아주 낮은 경우, 결절내 미세석회화가 있는 경우, 변연이 불규칙한 경우, 종양의 전후길이가 가로 길이보다 큰 경우, 결절내 혈류분포를 보이는 경우 등 악성 종양을 의심할 수 있는 소견을 가진 결절을 선별하여 초음 파 유도 세침흡인 세포검사를 시행하여야겠다. 초음파 검 사로 발견된 비촉지 갑상선 암은 일반적으로 매우 양호한 예후를 가지는 질환이지만 크기가 큰 갑상선 암과 마찬가 지로 높은 빈도의 갑상선내 다병소성, 양측성, 갑상선 피막 침윤, 그리고 주위림프절 전이의 소견을 보이므로 종양의 크기만을 염두에 둔 일엽 절제술보다는 종양의 초음파 소 견과 병리학적 특성을 고려하여 갑상선 전절제 및 구역 경 부 림프절 곽청술 등 확대수술을 고려하여야 하겠다.
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