대한내시경복강경외과학회지
□ 증 례 □
Vol. 9. No. 2, 2006
서 론
거대세포 바이러스는 35세 이상 성인의 약 80% 이상에 서 분리되는 DNA 바이러스다.1,2 이 바이러스는 충분한 면 역 능력이 있는 사람에서는 증상이 없거나 단핵세포증가 증과 유사한 증상을 일으키기도 한다.1-4그러나 후천성 면 역 결핍증, 골수이식, 장기 이식, 항암화학요법 등의 치료 를 받은 면역이 저하된 환자들에서 거대세포 바이러스 감 염은 빈번이 일어난다.1-3 그 중에서도 특히 신장이식, 골 수이식, 심장이식 환자의 약 60∼70% 정도에서 이 바이러 스 감염과 관련된 합병증이 발생하고 있다.4 항암 치료 후 에도 거대세포 바이러스 장염에 대한 보고가 있었으나 대 부분이 5-FU, Interferon-α, Cisplatin, Docetaxel 등이 포함된 복합요법 이었고 5-FU와 LV의 Mayo regimen 항암 화학 요법 후 발생되는 경우는 찾기 어려웠다.2,3이에 저자들이 경험한 51세 남자 직장암 환자에서 복강경저위 전방절제 술과 항암화학요법 후 발생한 거대세포 바이러스 장염에 대하여 보고하고자 한다.
증 례
51세 남자환자가 2006년 2월경부터 시작된 혈변을 주소 로 본원 내과로 방문하여 시행한 대장내시경상 항문연 약 8 cm 상방에 1 cm 크기의 궤양을 동반한 종괴가 발견되 었다. 조직검사 결과는 중등도의 분화도를 보이는 선암종 으로 판명되었다. 내시경 초음파상 점막하층까지 침범된 소견을 보여 내시경 점막 절제술은 불가능하였다. 이에 저자들은 복강경저위전방절제술을 계획 후 시행하였다.
환자는 앙와위 상태에서 집도의와 카메라조수는 환자의 오른쪽에 위치하였고 제1조수는 환자의 왼쪽에 위치하였 다. 우선 10 mm 투관침을 제대하에 넣고 0도 카메라를 삽 입한 후 복강내를 관찰하였다. 기타 장기의 이상 소견은 보이지 않았다. 우측 액와 전방선을 따라서 우상복부 늑 골연 하부에 5 mm 투관침을 삽입하였고 우하복부에 12 mm 투관침을 삽입하였다. 좌측 상복부에는 배액술을 위 하여 액와 정중선에 늑골연 외측으로 5 mm 투관침을 삽 입하였고 좌하복부에는 쇄골 정중선에 5 mm 투관침을 삽 입하였다. CO2가스를 주입하여 기복을 만든 후 Endobab- cock을 이용하여 하장간막 동맥을 견인 하였다. 하장간막 동맥을 박리하여 고위 결찰 후 내측에서 외측으로 Toldt선 을 따라서 장간막과 후복막 지방조직 및 좌신장 주위막을 박리하였다. 내측을 충분히 박리한 후 좌결장과 외측 유 착을 박리하였다. 박리 시 요로와 생식선혈관은 보존하였
직장암에서 복강경 저위전방절제술 후 시행한 5- Fluorouracil과 Leukovorin 항암치료에 의해 발생한 거대세포 바이러스 대장염 1예
인제대학교 서울백병원 외과학교실, 1병리학교실
이정훈·한구용·천정우·홍성우·이혜경1·장여구·백인욱·이혁상
Cytomegalovirus Colitis after Laparoscopic Low Anterior Resection and Administration of 5-Fluorouracil with Leukovorin Chemotherapy in Rectal Cancer: A Case Report
Jung Hoon Lee, M.D., Koo Yong Hahn, M.D., Jung Woo Chun, M.D., Seong Woo Hong, M.D., Hye Kyung Lee,
M.D.1, Yeo Goo Chang, M.D., In Wook Paik, M.D., Hyuck Sang Lee, M.D.Departments of Surgery and Pathology
1, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea
Cytomegalovirus (CMV) colitis frequently occurs in immune compromised adults including those with acquired immuno- deficiency syndrome (AIDS), solid organ transplantation, cancer chemotherapy, and bone marrow transplantation. Cy- tomegalovirus colitis after chemotherapy is an unusual finding.
We treated a 51-year old male patient who had cytome- galovirus colitis with administration of 5-fluorouracil (5-FU)
with leukovorin (LV) chemotherapy after laparoscopic resection of rectal cancer.
Key words: Laparoscopy, Cytomegalovirus colitis, Chemo- therapy
중심단어: 복강경, 거대세포 바이러스, 화학요법
※ 통신저자：한구용, 서울시 중구 저동2가 85번지
우편번호：100-032, 인제대학교 서울백병원 외과 Tel：02-2270-0016, Fax：02-2270-0373
E-mail：[email protected]
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대한내시경복강경외과학회지 제9권 제2호 2006다. 박리를 직장으로 옮겨 우선 직장의 좌측을 박리 후 에 스결장과 직장을 위쪽으로 견인 하면서 직장의 후면을 비 혈관면을 따라서 박리하였다. 에스결장과 직장 경계부위 에 제대끈을 이용하여 결찰 후 직장을 좌우로 견인하면서 직장의 좌측과 우측 그리고 후면과 전방복막반전 부위를 박리하였다. 골반부 박리 시 초음파 절삭기(HarmonicAce, Ethicon, EndoSurgery, USA)와 단극가위를 사용하였고 골 반내 출혈 시 Ligasure (VallyLab, Colorado. USA)를 이용하 여 출혈을 지혈하였다. 직장을 충분히 박리 후 EndoCutter 45 mm (Ethicon, Endo-Surgery, Cincinati, Ohio)를 이용하여 절단하였다. 절단된 직장을 좌하복부 투관침 부위를 약 5 cm 정도 연장하여 창상을 거즈로 보호한 상태에서 복강 외로 끄집어내였다. 복강 외로 나온 직장과 결장을 종양 위치에서 근위부 안전거리를 확보한 상태에서 가장자리 혈관을 확인하면서 근위부 절제를 시행 하였다. 근위부 절단부위에 Circular stapler (Ethicon, Endo-Surgery, Cinci- nati, Ohio)의 Anvil Head (29 mm)를 삽입 후 결장을 복강 내로 환원하였다. 항문을 통하여 Circular stapler body를 삽 입한 후 좌결장 장간막의 비틀림을 확인 하면서 단-단 문 합 을 시행하였다. Circular stapler를 항문에서 제거한 후 문합부 doughnut 모양을 확인하였고 모양에는 이상이 없 었으며, 공기누출검사에서도 정상이었다. 좌상복부 투관 침을 통하여 배액관을 삽입 후 골반강내 위치시킨 후 수 술을 종료하였다. 수술시간은 300분이었고 출혈 약 100 cc 정도였다. 조직 검사상 중등도의 분화를 보이는 선암종으 로 종양의 모양은 궤양침윤형이었고 크기는 1.0×0.8 cm 이었다. 점막하층(sm3)까지 침범하였다. 12개의 림프절 중 1개의 전이가 있었다. 근위부와 원위부 절단면 거리는 각 각 32 cm와 2 cm였다. 환자는 수술 3일째 가스가 배출되 어 4일부터 물섭취를 시작하였고 5일째 유동식을 섭취하 였다. 환자는 유동식 섭취 후 별 문제없이 잘 생활 하던 중 수술 후 7일째 갑자기 구토가 시작되었고 복부 X-선 촬영상 장폐색 소견을 보였다. 금식 후 코에 비위관을 삽 입하였고 수액과 항생제를 공급하였다. 비위관에서는 담 즙 색갈의 액체가 배액되었다. 금식 후 4일째 Gastrogrffin 을 사용하여 소장조영술을 시행하였다. 검사상 조영제는 대장까지 통과하였지만 공장쪽에서 지연되는 양상을 보 였다. 조영제가 항문으로 나오면서 환자는 약간 편해졌지 만 복부 사진상 아직도 공장의 확장된 소견을 보였다. 금 식 7일째 MgC (Magnesium Carbonate) 경구 하제를 복용 후 환자는 배변을 하였고 증상이 완전이 호전되었다. 다 음 날부터 다시 물섭취를 시작하였고 그 후로 다시 유동 식과 고정식을 섭취하였고 이상 소견은 없었다. 항암 화 학 요법을 수술 후 7일째 시작할 계획이었으나 장 폐색으 로 시행하지 못하였다. 이에 증상이 완전히 호전된 수술 후 27일째 항암 치료를 시작 하였다. 항암제는 5FU와 LV 을 사용하였고 5일간 정맥으로 투약한 후 특이 사항 없이
퇴원 하였다. 퇴원 후 2일째 환자는 다량의 설사와 탈수 증세로 본원에 다시 입원하였다. 입원 다음날 시행한 대 장내시경상 결장에 하얀 반점을 동반하는 다발성 궤양이 발견되었고 점막은 부종과 출혈을 보였다. 조직검사를 시 행하고 위막성대장염을 의심하여 경구 Metronidazole을 투 여하였다. 그러나 설사, 혈변, 38도의 발열 증상이 지속 되 었고 혈액 검사상 백혈구 수가 1,360/mm3 이고 Neutrophil count 3%까지 감소 하였고, Absolute neutrophil count (ANC) 도 최하 40/mm3까지 감소하였다. Ceftriaxone 과 Metroni- dazole에 치료에 반응을 보이지 않는 상태에서 환자는 패 혈증 증상이 나타났고 혈압이 수축기 80 mmHg, 이완기 50 mmHg까지 떨어져서 Dopamine을 투약하여 혈압을 유 지하였다. 조직 검사상 거대세포 바이러스에 의한 장염으 로 진단되었다(Fig. 1, 2). 즉시 Ganciclovir를 정맥주사로 투약하였다. 환자의 증세는 점차적으로 호전되었다. 항바 이러스제 투약 10일 후 환자는 퇴원하였고 Ganciclovir는 경구제로 전환하여 2주간 투약하였다. 그 후 환자는 남은 주기의 항암 화학 요법을 모두 맞쳤고 수술 6개월 후 시 행한 대장 내시경과 복부컴퓨터 촬영상 재발의 소견은 보 이지 않았다. 환자는 현재 경구 항암제를 복용 중이며 특 이 사항 없이 외래에서 추적관찰 중이다.
고 찰
거대세포 바이러스는 건강한 사람에게는 거의 증상을 일으키지 않는다.1,3 그러나 장기이식, 골수이식, AIDS, 화 학요법, 염증성 장질환, 만성 신부전, 스테로이드 치료 등 의 면역이 억제된 환자에서는 치명적인 결과를 초래하기 도 한다.1-4 거대세포 바이러스 장염은 전형적으로 장점막 궤양으로부터 기인하며,2 소화기계 증상은 설사, 복통, 출
Fig. 1. Low power photomicrography of sigmoid colon biopsy
revealing extensive superficial ulceration with overgrowth of inflamed granulation tissues (H&E, ×40).이정훈 외 7인: 복강경 직장암 절제술 후 화학요법으로 발생한 거대세포 바이러스 대장염
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혈, 천공 등이 나 타 나며 창자벽공기증 또는 근신경총 침 범 시 가성 장폐색 등도 나타난다.2-4진단은 여러 가지 방 법이 있으나 우선 내시경상 점막의 부종, 염증, 궤양, 미 란, 출혈 등이 있고,1-6널리 펴진 점막 병변은 궤양성 대장 염 또는 크론씨 병과의 감별이 어렵고 드물게 위 용종 또 는 위막 등이 관찰되기도 하며, 독성 큰결장증이 거대 바 이러스 대장염을 더 악화시키기도 한다.4확증으로는 조직 병리학적으로 거대세포 봉입체를 확인하는 것과 면역조 직화학염색법, 바이러스 배양법, 중합 효소 연쇄반응, 거 대세포 바이러스 항원검사 등이 있다.4-6그 중에서 거대세 포 봉입체를 확인하는 것이 절대 표준으로 되어있다.4,6치 료에는 주로 GanciclovirⓇ와 FoscarnetⓇ이 주로 사용되고 있다. 문헌마다 차이는 있지만 GanciclovirⓇ는 주로 5∼10 mg/kg의 용량으로 하루 2번 14일간 사용한다.2-4,6 약 40%
의 환자에서 GanciclovirⓇ 사용 후 골수독성을 경험하였고 대부분의 경우 용량조절로 호전되었다.2,6 FoscarnetⓇ은 GanciclonirⓇ에 저항이 있거나 못견딤이 있을 경우 사용 한다.6 FoscarnetⓇ은 바이러스 중합효소의 경쟁적 억제제 로 용량은 60∼90 mg/kg로 보통 하루 2회 정맥 주사한다.6 이외에도 면역 수행능력이 있는 사람에서도 거대세포감 염 일어날 수 있는데 이는 주로 영양상태불량, 장기간의 스테로이드 치료, 알코올 중독과 연관이 있다.3 또한 일반 적인 거대세포 바이러스 장염의 위험 인자로 스트레스, 외상등이 보고되고 있다.3 5-FU 화학요법 후 위장관계 염 증과 설사를 동반하는 위장관계 독성은 5-FU의 연속적인 주입과 연관이 있다는 문헌보고도 있다.2,3 복강경수술이
라는 최소침습치료를 받았음에도 장폐색으로 장기간 금 식기간 을 지냈고 이로 인하여 비록 중심정맥 고단위영양 공급을 하였지만 평상시보다 영양상태불량이 초래되었을 것이고 항암 화학요법 시 24시간 연속적으로 5-FU를 5일 간 정맥투여하였고 또한 암 진단과 수술이라는 스트레스 를 환자 자신은 받았을 것으로 사료된다. 위 관점과 연관 하여 볼 때 저자들의 증례는 복강경 술식이 면역학적으로 유리함에도 불구하고 거대세포 바이러스 장염이 발생한 이유로 결국 대사길항물질인 5-Fluorouracil을 원인으로 볼 수있다. 이 5-Fluorouracil은 순환하는 T림프구와 B림프구 를 억제하여 결국 세포성 면역을 감소시킨다. 이로 인하 여 억제된 면역기능에 다른 인자도 복합적으로 작용하여 항암 화학요법 후 드믈게 발현하는 거대세포 바이러스 장 염이 발생한 것으로 추측된다. 화학 요법 시 현재 보고된 문헌에는 5-FU와 LV의 병합 요법으로 거대세포 바이러스 장염을 일으킨 경우를 찾기는 어려웠다. 보고된 문헌은 5-FU에 Cisplatin, Interferon, Docetaxel 등을 혼합한 요법이 었다.2,3 이에 저자들은 5-FU가 포함된 화학요법 뿐만 아니 라 전신영양상태 및 스트레스 등과 같은 다른 요인의 관 련성에 대해서도 고려해 볼 수 있다고 생각된다. Whelan 등7은 대장 및 직장암에서 복강경 수술 후 세포성 면역이 개복술에 비해서 더 잘 보존된다고 하였고 이를 지연형 과민성반응을 측정하여 발표하였다. 그러나, Wichmann 등
8은 연구에서 면역 반응을 특이성과 비특이성으로 나누어 분석하였는데 비특이적 면역 반응에서 자연살해세포가 복강경 수술에서 개복술보다 덜 영향받는것에 비해 특이
Fig. 2. High-power view of infected
endothelial cells exhibiting cytomegalopathy with both intranuclear large globular viral inclusion with periin- clusional halos and cytopla- smic fine granular inclu- sions. (A: H&E, 200; B:H&E, 400; C: 200 and D:
400) immunostaina for cyto- megalovirus.
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대한내시경복강경외과학회지 제9권 제2호 2006적 면역 반응에서 세포독성 T 세포와 보조 T 세포가 복강 경 술식과 개복술에서 동등하게 억제된다고 하였다. 또한 비특이적인 면역 반응이 복강경 술식에서 잘 보존됨으로 써 수술 후 감염성 합병증을 줄일 수 있고 종양학적으로 도 자연살해세포가 수술 중 퍼질수 있는 전이성 암세포의 성장을 억제하는데 중요한 역할을 한다고 보고되고 있다.8 이처럼 여러가지 문헌이 있으나 일반적으로 복강경 술식 에서 수술 후 전신적 면역반응이 더 잘 보존된다고 보고 되고있다.8 이 환자의 경우 병리학적으로 점막하층 까지만 침범된 경우였다. 문헌 보고에 의하면 T1 대장암에서 림프 절전이가 있을 확률은 약 10∼13% 이지만 직장에서는 15%로 증가하는 양상을 보였다.9,10 이런 현상은 종양의 점 막하층 침범의 깊이, 림프관 및 혈관 침범유무, 직장 내에 서 종양위치와 관련된다. 즉 종양이 sm3인 경우, 림프관 및 혈관을 침범한 경우, 종양이 직장의 하부에 위치한 경 우 림프절의 전이가 더 높은 것으로 보고되고 있다.9 이 환자의 경우 점막 하층 sm3까지 침범하였고, 림프조직 침 윤은 있었으나 혈관침윤은 없었다. 종양은 항문연 8 cm에 위치한 중위직장암 이었다. 이 환자의 경우 위에서 언급 한 위험인자와 연관이 있고 수집된 12개의 림프절 중 1개 의 전이가 있었다. 현재 직장암에서 복강경 수술은 아직 도 많은 논쟁을 불러 일으키고 있다. 대규모 임상연구에 서 이미 결장암 은 복강경 수술과 개복술식 간에 종양학 적안정성의 차이가 없는 것으로 판명되었다. 그러나 직장 암에서는 아직 장기간의 개복술과의 비교 결과가 없는 상 태로 현재 CLASSIC Trial이 첫 번째 다기관, 전향적 연구 이다. 이 연구에서는 종양의 안전성과 수술의 타당성에 있어서 개복술과 비교하여 단기간 결과는 큰 차이가 없는 것으로 나타났으며 장기간의 추적결과 를 기다리는 중이 다. 직장암에서 복강경 술식은 복강경에 의해 확대된 화 면을 통하여 섬세한 박리 즉 전 직장 간막 절제를 할 수 있고 종양에 대한 접촉을 최대한 줄일 수 있다.11,13 중요한 구조물(혈관, 요관, 신경)을 보존할 수 있으며 특히 신경계 를 정확하게 보존하여 성기능과 배뇨기능의 손상을 방지 할 수 있다.11,13 Heald가 1982년 최초로 전 직장 간막 절제 에 대하여 발표한 이래로 이 수술 방법을 통하여 직장암 에서 국소 재발을 현저히 줄일 수 있었다.12 Cecil 등12은 림프절 전이가 있는 직장암에서도 전직장간막절제를 통 하여 국소 재발을 낮출 수 있다고 하였고 Leroy 등13은 복 강경수술에서 전직장간막 절제술을 적용하여 개복술에서 시행한 것보다 국소 재발에 있어서 더 좋은 결과를 발표 하였다. 수술 팀의 협동, 즉 정확한 견인과 반대 견인을 통하여 올바른 수술면을 확보할 수 있고 이로 인하여 정 확한 박리와 종양학적으로 안전한 수술을 시행할 수 있으
며 합병증도 줄일수 있다. 그러나 이를 증명할 수 있는 장 기간의 개복술과의 비교 연구가 꼭 필요할 것으로 사료된 다.
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