ㅇ附件-1
免隔离申请表
（ 正面 ）
免 隔 离 申 请 人
姓名 性别 [ ] 男 [ ] 女
国籍 出生日期
护照号码 手机(本人)
滞留资格(仅限外国人) 韩国紧急联系方式
(邀请公司，家属等)
在韩地址(请详细填写) (电话号码: )
公司类型
※ 制造业、中型企业、文化·体育、农林·畜牧·食品、建设·交通、水产·海运、金融、中小企业、产学研合作、IT·信息 通信·基础科学、保健医疗、食品安全·医药品、国防产业、广播、其他 中选一项
职业(公司名称/职位) 邀请公司及负责人联系方式
出发国家 出发日及航班
拟入境日 免隔离期间
拟出境日 主要活动场所
免 隔 离申 请事 由
* 需填写重要的商务（合同、投资等）目的，学术、公益、人道主义目的等相关详细事由
准备材料 * （例）提交护照复印件，访问目的证明材料(有关商务、活动材料，死亡证明，疫苗接种证明，亲属关系证明 材料等)
为了预防新型冠状病毒，入境时需进行7天隔离，但本人因上述事由申请免除隔离。
※ 根据个人信息保护法第15条和第17条，本人同意收集和使用个人信息，并同意向第三方机 构（福祉部、疾病管理厅、外交部和驻外公馆、法务部、国土部、产业通商资源部、警察 厅、保健所与医疗院、医院等与新冠防疫相关的公共行政医疗机构等）提供相关信息。
（同意 □ 不同意 □）
申请日期 : 年 月 日 免隔离申请人 : (签字或盖章) 担保人(邀请公司·团体等负责人) ： (签字或盖章)
大韩民国驻青岛总领事馆 敬启
接收人 （ooo部/oo大使馆或部门） （职位） （姓名）
接收日 年 月 日
注意事项
1. 如申请表所填内容及提交材料与事实不符或造假，将根据传染病防范与管理法 的规定承担 刑事责任。
2. 免隔离申请人需严格履行诊断检查、自主观察、遵守防疫守则、遵守免隔离期间活动计 划、以及实行隔离措施等相关义务。
3. 本申请表与提交到相关部门及驻外使领馆的申请表内容须保持一致(内容不可更改)。
免 隔 离 期 间 行 程 及 防 疫 计 划
反 面
○ 每日行程计划 ※ 由免隔离申请人或邀请公司•团体填写
※ 请详细填写免隔离期间（最多7天）的每日访问场所及访问对象（公司合伙人等）
（必要时需附上详细的具体计划）
※ 在海外完成新冠疫苗接种者申请免除隔离时无需填写
如若所述内容与事实不符，本人同意根据感染病预防法接受相应刑事处罚，以及根据出入境管理法接受 禁止入境或强制出境的处罚。
※ 根据个人信息保护法第15条和第17条规定，为便于收集和使用，本人同意向第三方（福祉部，疾病管理厅，外交部及 驻外使领馆，法务部，国土部，警察厅，保健所及医疗院，医院等与新型冠状病毒关联的公共行政•医疗机关等）提 供个人信息 (同意 □ 不同意 □)
申请人 ○ ○ ○ (盖章或签名) 申请日期 : 年 月 日 免隔离申请人 : (签字或盖章) 担保人(邀请公司·团体等负责人) ： (签字或盖章)
大韩民国驻青岛总领事 敬启
附件-2
※根据防疫强化政策等，相关部门将追加内容
※根据防疫强化政策等，相关部门将追加内容
承诺书
1. 本人（公司法人代表 ）（国籍） （出生日期，性别）等 人（以下免除隔离者）
将树立根据韩国国内防疫守则移动及限制活动范围等的防疫对策并严格遵守、履行、管 理。
2. 本人将履行免除隔离者严格遵守免隔离同意书上的注意事项*的管理责任。
* 入境韩国后进行PCR检测（等待直至结果确认），入境后6-7天之间进行RAT诊断检查（7天以内），
履行自主观察（设置自我诊断APP并填写症状）义务，遵守防疫守则，执行免隔离期间行程计划及
（检查结果呈阳性时）配合防疫部门的隔离措施等。
3. 本人将严格管理免除隔离者按照免除隔离申请目的在韩进行活动，必要时积极配合防疫 当局对免除隔离者的疫学调查及隔离措施等
4. 若本人所提交的免除隔离申请书，免除隔离书及免除隔离期间行程及防疫计划等记载内容 与事实不符或伪造时，同意根据传染病防范法等相关法规承担民事、刑事责任。
※ 根据《个人信息保护法》第15条和第17条，本人同意收集和使用个人信息，并同意向 第三方机构（福祉部、疾病管理厅、外交部和驻外公馆、法务部、国土部、产业通商资源 部、警察厅、保健所与医疗院、医院等与新冠防疫相关的公共行政医疗机构等）提供相关 信息。
（同意 □ 不同意 □）
申请日： 年 月 日 担保人（邀请企业、团体等代表）： （签字或盖章）
大韩民国驻青岛总领事馆 敬启
免隔离同意书
1. 本人同意遵守免隔离同意书上的注意事项*。
* 入境韩国后进行PCR检测（等待直至结果确认），入境后6-7天之间进行RAT诊断检查（7天以内），
履行自主观察（设置自我诊断APP并填写症状）义务，遵守防疫守则，执行免隔离期间行程计划及
（检查结果呈阳性时）配合防疫部门的隔离措施等。
2. 本人已悉知下列条款，并同意在违反条款时依法受到民事或刑事处罚。
○ 在入境时未提交符合材料要求的PCR阴性确认书(出发日前48小时内开具),将即时中止免隔离确认 书效力。 （但，人道主义目的（参加葬礼）及公务出差目的时除外）
3. 本人将在访韩目的的范围内进行活动。若活动内容与访韩目的不符或被判定为新冠接触者
（新冠疑似患者）时，同意被即时停止免隔离效力并接受隔离（自家或集中隔离）*
* 集中隔离费用由本人承担（一天最多12万元韩币）
4. 若免隔离确认书上的内容与事实不符或未遵守第一项的注意事项（拒绝诊断检查，不按计划书行 动，不履行主动监视义务，拒绝隔离等）时，本人同意根据《传染病防范与管理法》承担刑事责 任,根据《出入境管理法》的有关规定，承担禁止入境，受到刑事处罚，或被强制驱逐出 境等后果。
※ 根据《个人信息保护法》第15条和第17条，本人同意收集和使用个人信息，并同意向 第三方机构（福祉部、疾病管理厅、外交部和驻外公馆、法务部、国土部、产业通商资源 部、警察厅、保健所与医疗院、医院等与新冠防疫相关的公共行政医疗机构等）提供相关 信息。
（同意 □ 不同意 □）
申请日： 年 月 日 免隔离申请人： （签字或盖章）
