<書式-2>隔離免除同意書
1.本人は隔離免除書に記載された注意事項*を遵守することに同意し ます。
* 大韓民国入国後、診断検査(結果確認時まで待機)、能動監視(自己診断アプ リの設置および症状入力、コールセンター電話応対など)の義務遂行、防 疫守則の遵守、隔離免除期間の活動計画書履行および(検査結果の陽性判 定など必要に応じて)防疫当局の隔離措置の誠実な履行など
2.本人は隔離免除申請の目的に限り、大韓民国で活動し、目的以外 の活動をし、または接触者(感染病の疑いがある者)に分類され る場合、隔離免除の効力は直ちに中断し、隔離(自家または施設
*)措置されることがあることに同意します。
* 施設隔離時の利用料本人負担(1日最大15万ウォン)
3. また、隔離免除書発給申請書に記載された内容が事実と異なり、上記 1項の注意事項を遵守しない場合(診断検査拒否、能動監視義務不履 行、隔離免除期間活動計画書履行義務不履行、隔離措置拒否など)、
感染症予防法に基づき刑事処罰され、出入国管理法により入国不許 可、または強制退去させられ、刑事処罰を受けることもあるという 告知を受け、これに同意します。
申請日: 年 月 日 申請人: (署名または印) 駐日大韓民国大使 殿
※ 防疫当強化等のため必要な場合関係部処から内容の追加する可能性あり
※ 本人は、個人情報保護法第15条及び第17条に基づき、個人情報収集及び利用、第三者(福祉部、
疾病管理庁、外交部及び在外公館、法務部、国土部、警察庁、保健所及び医療院、病院などコ ロナ19防疫関連の公共行政·医療機関など)の提供に同意します。(同意□未同意□)
