스텐트내 미만성 재협착이 생긴 환자에서 죽상경화반 절제술후 1

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(1)Original Articles. Korean Circulation J 2001; 31( (5) ): 466-475. 스텐트내 미만성 재협착이 생긴 환자에서 죽상경화반 절제술후 188. Re-MAG3을 채운 풍선 도자를 이용한 방사선 치료 1. 2. 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 , 핵의학과교실. 박성욱1·김준홍1·홍명기1·최시완1·문대혁2 오승준2·이철환1·김재중1·박승정1. Treatment of Diffuse In-stent Restenosis with Rotational Atherectomy Followed by Radiation Therapy with a 188Re-MAG3-Filled Balloon Seong-Wook Park, MD, PhD1, June Hong Kim, MD1, Siwan Choi, MD, FACC1, Myeong-Ki Hong, MD, PhD1, Dae Hyuk Moon, MD, PhD2, Seung Jun Oh, PhD2, Cheol Whan Lee, MD1, Jae-Joong Kim, MD, PhD1 and Seung-Jung Park, MD, PhD1 1. Department of Internal Medicine, 2Nuclear Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea. ABSTRACT Background：Rotational atherectomy has been shown to be safe and efficient for the treatment of (ISR), however the recurrence rate remains high. Intracoronary β irradiation following rotational atherectomy may be a reasonable approach for prevention of recurrent ISR. Subjects & Methods：Fifty consecutive patients with diffuse ISR (length>10 mm) in native coronary arteries underwent rotational atherectomy and adjunctive balloon angioplasty followed by β irradiation using a 188Re-MAG3-filled balloon catheter. The radiation dose was 15 Gy at 1.0 mm deep into vessel wall. Results：The mean length of the lesion and the irradiated segment was 25.6±12.7 mm and 37.6±11.2 mm, respectively. The radiation was delivered successfully to all patients, with a mean irradiation time of 201.8±61.7 seconds. No adverse events such as myocardial infarction, death, or stent thrombosis occurred during the follow-up period (mean 10.3±3.7 months) although non-target vessel revascularization was required in one patient. The six-month binary angiographic restenosis rate was 10.4% and the loss index was 0.17±0.31. Conclusion：β irradiation using a 188Re-MAG3-filled balloon following rotational atherectomy is safe and feasible for patients with diffuse ISR, and it may improve the clinical and angiographic outcomes. Further prospective randomized trials are warranted in order to evaluate the synergistic effect of debulking and irradiation in patients with diffuse ISR. (Korean Circulation J 2001;30( (5) ):466-475) ) KEY WORDS：Stent·Restenosis·Radioisotope·Atherectomy·Coronary disease.. 서. 론. rcutaneous transluminal coronary angioplasty： PTCA)에 비하여 재협착을 감소시킨다. 그러나 스텐트. 관동맥내 스텐트 시술은 풍선 도자 관동맥 성형술(pe-. 내 재협착(in-stent restenosis：ISR)이 일부 환자에서. 논문접수일：2001년 2월 28일 심사완료일：2001년 5월 7일 교신저자：박성욱, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 전화：(02) 2224-2153・전송：(02) 486-5948 E-mail：[email protected]. 466.

(2) 발생하며, 여러 개의 스텐트를 시술한 환자나 긴 스텐트. 심각한 병이 동반되어 생존 가능성이 2년 미만으로 예. 를 사용한 환자에서 많이 발생한다. 특히 미만성(diffuse). 상되는 환자들로 하였다.. 의 스텐트내 재협착은 반복된 관동맥 성형술 후 높은 재. 관동맥내 여러 부위에 스텐트내 재협착을 가진 환자. 발율을 보이므로 중요한 임상적 문제가 되고 있다.1)2). 들에서는 한 개의 병변에만 방사선 치료를 시행하였다.. 이전의 연구들은 rotational atherectomy가 미만성의. 부가적인 새로운 스텐트 삽입시술은, 비록 금기는 아니. 스텐트내 재협착을 가진 환자에서 장기적인 임상 결과. 지만, 가능한 시행하지 않았다. 본 연구는 저자들 병원. 를 향상시킨다고 보고하였다. 그러나 이와 관련된 중대. 의 임상 윤리위원회에서 승인을 받은 후 시행되었다.. 한 심장 관련 부작용(major adverse cardiac event： MACE)은 여전히 높다고 하겠다.3-5) 최근, 몇몇의 연 구에서 스텐트내 재협착이 온 환자를 대상으로 국소적. 방사선 조사 장치, dosimetry, 시술 방법 방사선 조사 장치는. 188. Re-MAG3를 채운 풍선 도자. 188. 인 γ 혹은 β 방사선 치료의 효용성을 입증하는 연구가. 를 사용하였다. 액체인. 보고되었다.6-8) β 방사선 조사의 주된 장점은 방사선. 에너지 β-emitter로서 188W/. 의 침투 깊이가 짧으며 환자와 시술자에 방사선 피폭을. Ridge National Laboratory, Oak Ridge, TN, USA)로. 최소화할 수 있고, 주위의 정상 조직에 가해질 수 있는. 부터 매일 생산가능한 물질이며 반감기는 17시간이다.. 피해를 줄일 수 있다는 점이다. 그러나 2 mm 이내의 깊. 고농축된(3.7～1.1 GBq/mL). 이에서 방사선 조사량이 급격히 감소하기 때문에, 표적. 팀의 자동 합성기계를 사용하여 얻었다.9). 병변에 균일하지 못한 방사선량의 조사를 야기할 수 있. 은 이온성의 조영제(Hexabrix, Guerbet, France)와. 으며 특히 심한 편심성(eccentric)의 죽상경화반을 가. 혼합하여 최종 이온 농도가 20%(volume/volume)가. 진 혈관에서는 더욱 그러할 가능성이 높다고 하겠다. 이. 되도록 하였다. 술자에게 방사선이 피폭되는 것을 최소. 에 저자들은 방사선 치료이전에 효과적인 rotational at-. 화하기 위하여 1.5 ml의. herectomy를 실시하여,. 188. Re은 최대 2.12 MeV의 고 188. Re generator(Oak. 188. Re-MAG3은 본 연구 188. Re-MAG3. 188. Re-MAG3를 채운 주사기. Re을 이용한 β 방사선 치. 를 베타와 감마선을 차폐할 수 있는 주사기 보관함(10. 료가 표적 조직에 적절한 방사선 조사를 가능하게 한다. mm-acryl과 20 mm-lead)에 넣어 차폐하였다. 동위. 면 장기적인 임상경과를 향상시킬 수 있을 것이라고 가. 원소를 채운 주사기와 주사기 보관함은 시술 테이블을. 정하였다. 본 연구의 목적은 미만성의 스텐트내 재협착. 오염시키지 않게 하기 위해 플라스틱 통안에 보관하였. 을 가진 환자에서 rotational atherectomy 후에 188Re-. 다(Fig. 1). 본 임상연구를 시행하기 전에 저자들은 Mo-. MAG3을 채운 풍선 도자를 이용한 관동맥내 β 방사선. nte Carlo simulation method를 사용하여 정밀한 do-. 치료의 적합성과 효율성을 평가하기 위하여 시행되었다. simetry 연구를 시행하였다. 이온성 조영제와 유도 철. (R 4 registry라고 칭함).. 선으로 인한 방사선 조사량의 감소를 이 simulation 모 델에서 고려하여 계산하였다10). 이 결과를 토대로하여. 방. 법. 대 상 1999년 3월부터 2000년 2월까지 서울 중앙병원을 내원한 미만성의 스텐트내 재협착을 가진 환자 중 문서 상으로 본 연구에 동의한 50명을 전향적으로 포함하였 다. 방사선 치료 대상의 기준은 협심증이나 객관적인 허 혈성 심질환의 증거를 보이는 관동맥 병변중 미만성의 (병변 길이>10 mm, 내경협착>50%) 스텐트내 재협착 으로 하였다. 제외 대상은 72시간내의 급성 심근경색 증, 신기능 저하(혈청 creatinine>3.0 mg/dL), 임신, 항 혈소판 치료에 금기를 가진 환자, 그리고 다른 장기에. Fig. 1. Safety box containing radioisotope-filled syringe shielded with polyethylene and lead.. 467.

(3) 1.0 mm 혈관벽 깊이에 15 Gy의 방사선을 조사하기 위. 고 6개월 추적 관찰시에 혈관내 초음파가 같은 방법으. 한 방사선 조사시간이 계산되었다. 실제 방사선 치료에. 로 시행되었다. IVUS 영상은 관동맥내 0.2 mg의 니트. 서 시술자에게 피폭된 방사선량은 1회 치료에 5 μSv 이. 로글리세린을 투여한 후 얻었다. 초음파 도자(ultras-. 하였다.. ound catheter)는 방사선에 노출된 부위보다 10 mm. 모든 환자들은 200 mg의 아스피린과 500 mg의 tic-. 정도 원위 부위까지 삽입하였고 여기서부터 관동맥 기. lopidine 그리고 200 mg의 cilostazol을 시술 2일전부. 시부까지의 이미지를 얻었다. IVUS 시스템은(Boston. 터 매일 투여받았다. 이후 ticlopidine은 1달 동안, 아스. Scientific/Cardiovascular Imaging System, Inc., San. 피린과 cilostazol은 방사선 치료 후 6개월 이상 계속 투. Jose, CA, USA) 순차적 이미지를 얻기 위해 초당 0.5. 여하였다. 시술 직전 환자들은 10,000 U의 헤파린을 투. mm의 속도로 자동으로 후진하면서 영상을 얻었다. 초. 여받았으며 activated clotting time은 250초 이상을 유. 음파 영상은 off-line 분석을 위해 고해상도 1/2 inch. 지하였다. 만족할 만한 혈관 조영상의 결과(내경협착<. s-VHS tape에 기록하였다. 방사선 치료 후의 IVUS. 20%)를 얻기 위해 rotational atherectomy와 보조적. 영상은 시술의 마지막에 시행하였다. IVUS에 의한 단. 인 풍선 도자 관동맥 성형술을 실시하였고, 죽상 경화. 면적 계산 그리고 외부 탄성막(external elastic me-. 반 절제술과 풍선 도자 관동맥 성형술이 시행된 실제. mbrane,EEM), 혈관 내강, 죽상반±중막(plaque±me-. 구간(손상부위)을 알기 위해 각 단계마다 관동맥 조영. dia, P±M) 측정 등은 이미 그 유효성이 보고되어 있. 을 시행하였다. 시술에 의한 손상을 입지않은 가장자리. 는 방법으로 구하였다.11)12) EEM의 단면적은 외막의. 의 원위부와 근위부를 최소 5 mm까지 포함하여 방사. 경계를 따라 윤곽을 그린 후 계측한 값을 나타내며 P±. 선 조사를 할 수 있도록 긴 풍선 도자를 사용하였다. 스. M 면적(즉, 죽상 경화반을 나타냄)은 EEM 단면적에. 텐트내 재협착병변의 길이가 아주 긴 경우는 한개의 긴. 서 혈관 내강(lumen) 단면적의 차를 이용하여 계산하. 방사선 풍선 도자만으로는 충분히 감당할 수 없으므로,. 였다. 죽상반 부하는(plaque burden) P±M의 단면적. 방사선 조사부위가 최소한으로 중복되게 하면서 원위. 을 EEM의 단면적으로 나누어서 구하였다. 내막 증식. 부에서 근위부로 단계적인 방사선 치료(manual step-. (intimal hyperplasia, IH)의 단면적은 스텐트내의 단. ping)를 시행하였다.. 면적과 내강의 단면적의 차(stent CSA-lumen CSA). 188. Re-MAG3를 채운 주사기와 통상적인 in-defla-. 를 이용하여 구하였으며 내막 증식의 백분율(percent. tor 장치는 3-way valve로 풍선 도자에 연결하였고,. IH CSA)은 100(IH CSA/stent CSA)로써 구하였다.. 방사선 조사 중 풍선 도자의 확장은 6기압으로 유지하. 방사선이 조사된 부위와 병변의 근위부 그리고 원위부. 였다. 심한 흉통을 호소하거나 심각한 혈역학적인 변화. 의 표준 혈관을 정량적으로 평가하였다. 시술전 병변. 가 있는 환자에서는 몇 차례로 나누어 조사하였다. 방. 부위는 최소한의 내강 단면적을 가진 이미지로 정하였. 사선 치료 후 전체 장치를 제거하여 핵의학과에서 안전. 으며 이 이미지들 중에 가장 큰 죽상 경화 부하(larg-. 하게 처리하였다.. est plaque±media CSA)를 가지고 있는 이미지를 계 측하였다. 시술 후와 추적 관찰시의 병변 부위는 최소. 정량적 관동맥 조영 소견의 분석. 한의 내강 단면을 가진 이미지로 하였다. 근위부와 원. 정량적 관동맥 조영 시스템(ANCOR V2.0, Siemens,. 위부의 표준 혈관은 방사선이 조사된 분절의 원위부와. Germany)을 사용하여 분석을 시행하였다. 유도 도자. 근위부 10 mm 내의 가장 정상으로 보이는 분절로 정. (guiding catheter) 직경에 대한 비율을 이용하여 니트. 의하였다. 각각의 이미지 절편에서 EEM, 스텐트와 내. 로글리세린 투여 후 이완기에 맞추어 계측을 하였으며. 강의 단면적은 상용화된 planimetry로 계측하였다.. 가장 심한 내경협착을 보여주는 영상을 이용하여 비교 하였다.. 일차와 이차 종결점(Primary and secondary endpoints) 모든 환자들은 1, 3, 그리고 6개월째에 외래에서 추. 혈관내 초음파(IVUS) 검사 50명의 환자 중 44명에서 방사선 치료 전, 후 그리 468. 적 관찰하였으며 이후는 4개월 간격으로 관찰하였다. 방사선 치료 후 6개월째에 관동맥 조영과 혈관내 초음 Korean Circulation J 2001;30(5):466-475.

(4) 파를 다시 시행하였으며 임상적으로 적응증이 있는 경. 하여 시행하였으며(fractionation), 7명의 환자에서는. 우엔 그보다 일찍 시행하였다. 연구의 일차 종결점은 추. 병변의 길이가 길어서 30 mm의 풍선 도자를 단계적으. 적 관찰 기간 중 사망, 비치명적인 심근 경색, 그리고 재. 로(manual stepping) 사용하였다. 시술과 연관된 합병. 시술 등을 포함한 중대한 심장 관련 부작용(major ad-. 증이나 입원 기간 중에 MACE는 관찰되지 않았다.. verse cardiac event：MACE)이 발생한 것으로 하였 다. 심근 경색은 심근 효소가 3배 이상 증가하거나 30. 일차 종결점과 이차 종결점. 분 이상 지속되는 흉통, 혹은 심전도상 새로 생긴 변화로. 평균 10.3±3.7개월의 임상 추적 관찰동안 MACE. 진단하였다. 이차 종결점은 내경 50%이상을 기준으로. 는 1명(2%)의 환자에서 발생하였다. 이 환자는 좌 주. 한 혈관 조영상의 재협착율과 QCA에 의한 loss index. 간부동맥 개구부의 협착이 악화되어 재시술이 필요하. 로 정하였으며 그외 혈관내 초음파의 여러 변수들을 분. 였으나, 이는 이전의 방사선 치료부위와는 무관하였다.. 석하였다.. 사망, 심근 경색, 혹은 스텐트내 혈전의 형성 등은 추적 관찰 기간 중에 발생하지 않았다. 방사선 치료 후 평균. 통계적 분석. 5.8±1.7개월째 추적 관동맥 조영술을 48명(96%)의. 결과는 평균 표준 편차로 나타내었다. 연속 변수의 순. 환자에서 시행하였고, 정량적인 관동맥 조영상의 결과. 차적인 변화는paired Student’ s test 이용하여 비교하. 는 Table 1에 예시되어 있다. 방사선 치료 전, 후, 추적. 였다. p 값이 0.05 미만일 때 통계학적인 의미가 있다. 시의 관동맥조영 소견의 예를 (Fig. 2)에 제시하였다.. 고 보았다.. 혈관 조영상의 재협착이 5명의 환자에서 발생하였으며 따라서 전체 혈관 조영상의 재협착율은 10.4%이었다.. 결. 과. 추적 관동맥 조영술을 거부한 2명의 환자는 증상이 없 었다. QCA로 계산한 후기의 loss index는 0.17±0.31. 입원 중 경과와 시술의 결과 50명의 환자가(남자42명, 나이 55.7±9.0세) rotational atherectomy와 보조적인 풍선 도자 시술을 시 행받은 후에 성공적으로 방사선 치료를 시행받았다. 환. 이었다. 재협착의 형태는 2명에서는 국소적인 스텐트내 의 협착(focal ISR)이었고 3명에서는 가장자리 협착 Table 1. Angiographic results, n (%) Location of lesion. 자 중 불안정형 협심증 환자는 66%였으며 안정형 협. Left main stem. 심증 환자는 34%이었다. 위험 인자로는 고혈압이 38%,. Left anterior descending. 1 ( 2) 34 (68). 당뇨가 26%, 고콜레스테롤 혈증이 24%, 흡연이 62%. Left circumflex. 5 (10). 이었다. 8명의 환자(16%)는 진구성 심근 경색을 가지. Right coronary. 10 (20). 고 있었으며 7명의 환자(14%)는 스텐트내 재협착으로 인해 적어도 한번 이상의 시술을 시행받은 환자들이었 다. 평균 좌심실 구혈율은 60.2±6.8%이었다. Rotati-. Lesion length (mmㅍ >10, ≤20. 21 (42). >20, ≤30. 13 (26). >30. onal atherectomy의 평균 burr size는 2.06±0.21 mm. Reference vessel diameter (mm). 이었고 Burr/artery ratio는 0.72±0.09이었다. 적절. Minimal lumen diameter (mm). 16 (32) 2.89±0.40. 한 관동맥 조영상의 결과를 얻기 위해 보조적인 풍선. Pre-intervention. 0.60±0.44. 도자 관동맥 성형술이 모든 환자에서 시행되었으며 풍. Post-intervention. 2.68±0.39. 선 대 혈관의 비(balloon-to-artery ratio)는 1.23± 0.20이었고, 최고 압력은 9.1±3.8 기압이었다. 병변과 방사선이 조사된 길이의 평균은 각각 25.6±12.7 mm, 37.6±11.2 mm이었다. 평균 방사선 조사 시간은 201. 8±61.7초였다. 6명의 환자에서는 방사선 조사를 분할. Follow-up. 2.30±0.61. Acute gain, mm. 2.08±0.46. Late loss, mm. 0.37±0.65. Loss index. 0.17±0.31. Binary restenosis rate, % 10.4 Data are number of patients (%) or mean±S.D.. 469.

(5) A. B. C. D. E. F. Fig. 2. An example of radiation therapy with a 188 Re-MAG3 -filled balloon catheter. A, Diffuse in-stent restenosis (arrow) at proximal left descending artery. B, Rotational atherectomy. C, Adjunctive balloon angioplasty. D, Angiogram after angioplasty. E, Radiation therapy with a 188Re-MAG3 -filled balloon catheter. F, Final angiogram. G, Six months follow-up angiogram.. G. (edge restenosis)이었으며 평균 57.2±5.2%의 내경. 고. 협착이 있었다. 그러나 다시 재협착이 발생한 환자들은. 찰. 흉통이 경미하거나(3명) thallium 스캔 소견상 이상 소 견이 없었기 때문에(2명) 재시술은 시행되지 않았다.. 이 연구는 미만성의 스텐트내 재협착이 있는 환자에서. 혈관내 초음파의 소견은 Table 2와 같다. 스텐트내. 재발을 방지하기 위한 치료법으로 시행한“rotational. 내강의 면적은 감소하는 경향(방사선 치료 후 5.5±1.5. atherectomy 후 β 방사선을 이용한 관동맥내 방사선. 2. 2. mm 에서 추적 관찰시 5.1±2.0 mm , p＝0.124)이었 2. 고 스텐트내 내막 증식은 3.0±1.7 mm 에서 추적 관. 치료” 의 적합성과 안전성을 알아보기 위한 전향적 체계 적 연구이다.. 찰동안 3.5±1.8 mm2로 증가하였다(p＝0.036). 그러 나 44개의 병변 중 19개의 병변(43%)에서는 최소 스 텐트내 내강의 면적이 방사선 치료 직후보다 추적 관찰 6개월째 오히려 더 커져 있었다.. 470. 이전 연구와의 비교 이 연구는 registry에 기초하고 있으므로 죽상 경화 반 절제술 후 β 방사선에 의한 방사선 치료의 효용성 Korean Circulation J 2001;30(5):466-475.

(6) Table 2. Intravascular ultrasound data Pre-radiation. radiation. Follow-up. Distal reference segment EEM CSA (mm2). 9.7 ±3.0. 11.6 ±3.2. 12.0 ±3.4. Lumen CSA (mm2). 5.2 ±1.7. 6.4 ±1.7. 6.2 ±1.9. P＋M CSA. 4.5 ±1.7. (mm2). Plaque burden (%). 46 ±9. 5.2 ±1.8 45 ±7. 5.8 ±2.3 47 ±10. In-stent restenotic lesion Stent CSA (mm2). 7.4 ±2.1. 8.6 ±2.4. 8.7 ±2.4. Lumen CSA (mm2). 1.6 ±0.4. 5.5 ±1.5. 5.1 ±2.0. IH CSA (mm2). 5.7 ±1.9. 3.0 ±1.3. 3.5 ±1.8. Percent IH CSA (%). 77 ±6. 35 ±8. 40 ±17 16.1 ±3.5. Proximal reference segment EEM CSA (mm2). 15.2 ±3.5. 15.7 ±3.5. Lumen CSA (mm2). 7.3 ±2.5. 8.0 ±2.5. 7.6 ±2.4. P＋M CSA (mm2). 7.9 ±1.9. 7.7 ±2.0. 8.4 ±2.1. Plaque burden (%) 53 ±9 50 ±9 53 ±9 CSA：cross-sectional area, EEM：external elastic membrane, MLD：minimal lumen diameter, P＋M：plaque & media. 에 대하여 결론적으로 단정할 수는 없으나, 이전의 다. 술적인 적합성과 안전성을 입증하였으나 6개월째의 재. 른 방사선 치료에 의한 연구나 죽상 경화반 절제술 단. 협착율과(46%) 후기 loss index는(0.57±0.57)는 비. 독 치료의 결과 등과 비교하여 볼 때 MACE의 빈도나. 교적 높았다. 이 연구와 저자들의 연구와는 방법적인 측. 추적 관찰 6개월째의 관동맥 조영상의 재협착율은 현. 면에서 많은 차이가 있다. 첫째, 연구 대상에서 H,her. 저히 낮았다. 이 연구의 대상이 되었던 병변의 길이가. 등은 관동맥의 일차 병변(de novo lesion)을 포함하였. 긴 것을 고려해 볼 때(25.6±12.7 mm), 6개월 추적 관. 지만 본 연구는 전적으로 스텐트내 발생한 재협착을 대. 동맥 조영상의 재협착율 10.4%와 loss index 0.17은. 상으로 하였다. 둘째, 본 연구에서는 방사선 치료전에. 매우 고무적인 결과라 할 수 있다고 하겠다.. rotational atherectomy를 전례에서 실시하였으므로 이. 스텐트내 생긴 재협착 병변에 시행되었던 rotational. 것이 후기의 관동맥 조영상과 임상적 결과에 유리한 영. atherectomy에 대한 기존 연구에서는 평균 13±5개월. 향을 주었을 가능성이 있다. 셋째, 방사선 조사량에도. 의 추적 관찰 기간 중 재발과 표적 혈관 재시술은 각각. 차이가 있다. H,her 등은 혈관벽 0.5 mm의 깊이에 15. 3). 28%와 26%이었다.. 또한 다른 연구에서는 미만성으. Gy를 조사하였으나 본 연구에서는 혈관벽 1 mm의 깊. 로 생긴 스텐트내 재협착을 rotational atherectomy로. 이에 15 Gy의 방사선을 조사하였다. 그러나 자연 발생. 치료한 경우 1년내의 MACE는 사망 5%, Q파 심근 경. 한 병변과 스텐트내 생긴 병변과의 차이를 고려한다면. 4). 방사선 조사량의 차이가 결과에 어떤 영향을 주었을 지. 색 2%, 전체 표적 혈관 재시술이 28%이었다.. 스텐트내 생긴 재협착에 대한 방사선 치료의 이전 연. 는 분명하지 않다. 스테인레스 금속인 스텐트에 의한 영. 구들은 6개월째의 MACE와 관동맥 조영상의 재협착율. 향으로 방사선 조사량은 스텐트의 디자인과 구조에 따. 을 다음과 같이 보고하였다. SCRIPPS；MACE 19%,. 라 4～14%정도 감소되는 것으로 알려져 있다.14) 그외. 재협착율 17%, γ-WRIST；표적 혈관 재시술 26.. 에 풍선 도자를 채우기 위해 사용된 동위원소 용액의. 6). 2%,. 7). β-WRIST；표적 혈관 재시. 조영제포함 여부도 고려되어야 한다. 본 연구에서는 관. 술 34%, 재협착율 22%8) 사람의 관동맥 협착에 대해. 동맥내의 정확한 위치에서 풍선이 완전히 부풀려졌는지,. 재협착율 19%. 액체 동위원소. 188. Re을 이용하여 방사선 치료를 이용 13). 공기를 함유하고 있지는 않는지 확인할 수 있도록 20%. 이연. 의 농도가 되도록 조영제를 혼합하였다. 실제로 풍선도. 구에서는 액체 동위원소를 채운 풍선 도자 시스템의 기. 자에 포함된 공기 방울은 방사선 조사량을 30%정도. 한 시도는 H,her 등에 의해 처음 보고되었다.. 471.

(7) 감소시킨다고 알려져 있다.15) H,her 등은 비록 체외 실. 있는 방사선의 잔류는 없었으며, 전신에 흡수된 방사선. 험에서는 증명하였으나, 실제 방사선 치료시에는 공기. 양은 0.01 mGy/MBq이었다.. 방울을 없앤 완전한 방사선 동위원소만의 충만을 확인. 신속한 요중 배설이 된다는 것이며, 시술중 풍선이 터. 하지 않았다. 더욱이 28명의 환자 중 16명에서 방사선. 지더라도 빨리 체외로 배설될 수 있어서 비교적 안전하. 의 분할 조사(fractionation)가 필요하였고 이는 풍선내. 여 관동맥내의 방사선 치료방법으로 도입되었다.17) 풍. 로 공기가 섞여 들어갈 가능성을 완전히 배제하기 어렵. 선이 터진 경우에 세가지의. 다고 하겠다. 이런 점에서 저자들은. 188. Re을 채운 풍선. 188. Re-MAG3의 특징은. 188. Re 방사선 약품들 중에. 188. Re-MAG3가 빠른 요중 배설로 인하여 가장 낮은. 도자를 이용한 관동맥내 방사선 치료에 있어 액체의 동. 생체내 방사능 양을 나타내었다.18) 만약 11.1 GBq/ml. 위원소에 조영제를 혼합하여 사용하는 것이 커다란 도. 의. 움이 될 것으로 사료된다. 최근에 Fox 등은 point ke-. mm의 풍선 도자를 쓴 경우라면 풍선이 터진 경우에. rnel 방법을 이용하여 식염수내 조영제농도가 33%인. 2.35 GBq의 188Re-MAG3이 전신으로 흡수될 것이다.. 16). 경우 조사량 보정 수치를 보고하였는데. 3.2 mm 직. 188. Re-MAG3을 사용하고 직경 3.0 mm, 길이 30. 이것은 골수에 대한 최소 한계량(2500 mGy)의 1/. 경의 풍선 표면으로부터 0.02 mm 떨어진 지점의 조사. 100 정도에 해당되는 양이다.18)19) 본 연구에서 저자들은. 량 감소가 7.4%라는 보고는 저자들의 Monte Carlo 시. 188. 물레이션에 의해 3.0 mm 풍선의 표면에서 방사선 조사. 있는 양을 최소화하기 위하여 자동 합성 시스템을 이용. 량의 감소가 6.5%인 것과 일치하였다.. 하여 고농축의. Re- MAG3 제작 과정 중 제작자의 인체에 피폭될 수 188. 시스템을 이용한. 임상적 응용과 안전성 문제 방사선 치료의 도구로 액체. Re-MAG3을 합성하였다. 자동 합성. 188. Re-MAG3의 제작은 비교적 간단하. 였으며 고농축의 방사선 물질을 95%이상 생산할 수 188. Re을 채운 풍선도자를. 있었다.. 사용하는 것은 여러 가지 장점이 있다. 이 방법은 다양 한 크기의 혈관이나 각이 진 혈관에 큰 기술적인 어려. 가장자리 재협착(Edge restenosis). 움 없이 적용할 수 있으며, 본 연구에서도 기술적인 실. 가장자리 재협착은 방사선 치료에 있어 중요한 문제. 패는 없었다. 다양한 적용과 기술적인 적합성 외에도 본. 이며 특히 radioactive stent에서는 더욱 그러하다고. 방법을 사용하면 방사선 근원(source)의 중심을 맞추. 하겠다.20) 이는 방사선 치료에 있어서 방사선이 조사되. 어야 하는 것이 중요한 문제가 안되므로 균일한 방사선. 는 곳의 가장자리에서는 손상을 받은 혈관의 부위에 적. 조사량을 줄 수가 있다는 이론적인 장점이 있다. 본 방. 은 용량의 방사선 조사가 되어 나타나는 영향으로 고려. 법으로 야기될 수 있는 단점은 풍선이 터졌을 때 환자. 되고 있다(geographic miss).21) 본 연구에서는 가장자. 에게 방사선 피폭이 될 수 있으며 시술도중 시술 테이. 리 재협착이 6%이었으며 이는 이전에 H,her 등이 보. 블을 오염시킬 수 있다는 점이다. 따라서 본 연구에서. 고한 35%의 가장자리 협착과 비교하면 작은 빈도이다.. 는 방사선 치료시에 심도자실에서 플라스틱 상자의 사. 본 연구에서는 풍선도자로 손상받은 가장자리의 근위. 용과 방사선 물질의 세심한 조작으로 방사선 동위원소. 부와 원위부를 최소 5 mm 정도 방사선 치료에 포함하. 의 오염을 피할 수 있다. 본 연구에서는 풍선 부풀림 시. 기 위해서 병변보다 긴 풍선 도자를 사용하거나, 병변. 간을 단축하고, 공기 방울이 함유될 기회가 증가되는 방. 이 아주 긴 경우에는 단계적으로 풍선 도자를 사용한. 사선 분할조사를 피하기 위해 고농축된. 188. Re-MAG3. 것이(manual stepping) 가장자리 협착의 빈도를 줄여. (3.7～11.1 GBq/mL)을 사용하였고, 단지 6명의 환자. 주었을 가능성이 있을 것으로 사료된다. 그러나, 여러가. (12%)에서만 분할 조사가 필요하였다. 풍선이 터지는. 지 노력에도 불구하고 정밀한 관동맥 조영상의 분석을. 경우의 환자의 안전을 평가하기 위해 임상 연구전에 돼. 해본 결과 풍선도자에 의해 손상을 받은 부위에서 충분. 지에게. 188. Re-MAG3를 주입하고 전신 스캔을 실시하 188. 한 방사선 조사를 받지 못한 부분이 상당히 있었고, 가. Re-MAG3 용액을 관동맥내로 주. 장자리 협착이 생긴 3명의 환자들 역시 geographic. 입한 경우 동위원소가 소변으로 수분이내에 신속히 배. miss와 연관이 있었다. 이러한 결과와 이전의 연구들. 설되는 것이 확인되었고, 60분 후에 다른 장기에 의미. 에 의하여 볼 때, 방사선 풍선 도자는 geographic miss. 였다. 30 MBq의. 472. Korean Circulation J 2001;30(5):466-475.

(8) 를 피하기 위하여 손상받은 구간보다 훨씬 더 긴 것을. 연구의 한계. 사용하여야 한다(“the longer, the better” ). 더구나 스. 이 연구의 결과는 registry자료에 기초하고 있다. 따. 텐트내 재협착의 경우 풍선 도자 관동맥 성형술 도중. 라서 비교 대상 그룹이 없기 때문에 저자들은 미만성으로. 풍선을 부풀릴 때 풍선 도자의 위치가 이동하는 일이. 생긴 스텐트내 재협착이 생긴 환자들에서 rotational at-. 드물지 않으므로 실제 손상받은 구간은 풍선의 길이보. herectomy후에 시행한 β 방사선 치료의 효과를 입증하. 다 더 클 수 있다고 하겠다.. 였다고 할 수는 없다. 또한 연구에 참여한 대상 환자들 의 수가 적었다. β 방사선 치료전에 시행하는 죽상 경화. IVUS 소견. 반 절제술의 실제 효과는 많은 수의 환자를 대상으로 한. 내막 증식에 대한 방사선 조사의 영향은 순차적인 혈. 전향적이고 무작위적인 임상 연구를 통해 평가되어야 할. 관내 초음파 연구에 의하여 평가되었다. 비록 내강내의. 것으로 사료된다. 이 방법을 적용하였을 때의 안전성은,. 단면적이 감소하는 경향이었고 스텐트내의 내막 증식. 본 연구는 시술의 직후 결과와 6개월간의 추적 관찰의 결. 이 방사선 치료 후부터 추적 기간까지 증가하였으나(각. 과만을 보여 주고 있으므로 보다 장기적인 임상 경과의. 각 p＝0.124, p＝0.036), 부가적인 내막 증식의 정도. 관찰이 필요할 것이다. 그러나 현재까지 6개월이 지난 환. 는 미미하였다. 추적 기간 중 스텐트내의 내막 증식 면. 자에서 추가적인 MACE는 없었다. 마지막으로, IVUS. 적의 비의 변화가 작다는 것은(방사선 치료 후 35%에. 검사가 많은 환자에서 시술 전에 시행되었으며 이는 치. 서 추적 관찰 시 40%) 방사선 치료가 신생 내막 조직. 료 도구의 크기나 길이의 선택에 영향을 주었을 가능성. 의 성장을 억제하는데 탁월하다는 것을 의미한다고 여. 이 있다. 따라서 관동맥 조영술에 기초한 치료도구의 크. 겨진다. 본 연구의 이런 결과들은 스텐트내 재협착이. 기, 길이의 선택이 이 연구와 비슷한 관동맥 조영상이나. 있는 병변에서 행해진 beta-WRIST trial의 IVUS 분. 임상적 결과를 가져올 수 있을지 확실하지 않다.. 석과도 유사하였다.22) 특기할 만한 소견으로, IVUS 추. 결. 적 관찰이 된 44병변의 43% 에서는 스텐트내 최소 내. 론. 경이 추적 관찰기간 중 방사선 치료직후보다 더 커졌다. 이러한 현상은 스텐트내의 신생 내막 조직의 위축이 추. Rotational atherectomy 후 β 선을 방출하는 188Re-. 적 관찰 기간 중 일어났다는 것을 시사한다. 비슷한 현. MAG3를 이용한 방사선 치료는 미만성의 스텐트내 재. 상이 WRIST trial 에서 방사선 치료를 시행한 병변의. 협착이 생긴 환자에서 기술적으로 적합하며 안전하다.. 53.2% 에서 관찰되었다고 보고하였다.7). 6개월째의 임상적 부작용이나 혈관 조영상의 재협착율 은 매우 낮았다. 본 연구의 결과는rotational atherec-. 후기 혈전증. tomy 후 β 선을 방출하는 188Re-MAG3를 이용한 방. 후기 혈전증은 방사선 치료 후 확실히 관심을 가져야. 사선 치료가 미만성의 스텐트내 재협착이 생긴 환자에. 할 사항이며, 후기의 완전 폐쇄는 10%까지 보고되고. 서 유용한 치료의 방편이 될 수 있슴을 보여 준다. 죽. 있다.23) 본 연구에서는 현재까지 후기 폐쇄는 발생하지. 상 경화반 절제술을 동반한 β 방사선 치료와 β 방사. 않았는데, 추가로 스텐트 사용을 하지 않고 아스피린과. 선 치료의 단독 요법을 비교한 전향적이고 무작위적인. cilostazol을 6개월이상 사용한 것이 가능한 설명이 될. 연구가 미만성 스텐트내 재협착 환자에서 방사선 치료. 수 있을 것으로 사료된다. Cilostazol은 ticlopidine과 비. 에 있어서 죽상 경화반 절제술의 역할을 밝혀 주기 위. 슷한 항혈전제의 효과를 나타내며 PTCA후에도 재협착. 하여 시행될 필요가 있다.. 을 줄여 주는 것으로 알려져 있다.24)25) Cilostazol의 증. 요. 식 억제(antiproliferative) 효과는 아마도 이 연구의 낮. 약. 은 재협착율에도 어느 정도 관여하였을 수도 있다. 그러 나 방사선 치료 후에 장기적인 cilostazol의 사용의 역 할에 관한 것은 더 많은 연구가 필요할 것이다.. 연구목적： 본 연구는 미만성의 스텐트내 재협착에서 rotational atherectomy 후. 188. Re-MAG3을 채운 풍선 도자를 이 473.

(9) 용한 β 방사선 치료의 적합성과 효용성을 평가하기 위. REFERENCES. 하여 시행되었다.. 1) Dauerman HL, Baim DS, Cutlip DE, Sparno AM, Gibson. 배 경： Rotational atherectomy는 스텐트내 생긴 재협착의 치료로써 안전하고 효율적이라고 알려져 있으나 재발율 은 아직 높은 편이다. 따라서 Rotational atherectomy. 2). 와 방사선 치료를 병행하는 것이 스텐트내부 재협착에 효과적인 접근이 될 것으로 여겨진다.. 3). 방 법： 본래의 관동맥에서 미만성(길이>10 mm)의 스텐트 내 재협착의 병변을 가진 50명의 환자들이 rotational. 4). atherectomy와 보조적인 풍선 도자 관동맥 성형술을 시술받았으며 곧 이어. 188. Re-MAG3을 채운 풍선 도자. 를 이용한 방사선 치료를 받았다. 방사선 조사량은 혈. 5). 관벽내 1.0 mm의 깊이에 15 Gy이었다.. 결 과： 병변의 평균 길이와 관동맥내 방사선 조사가 된 분절 의 평균길이는 각각 25.6±12.7 mm와 37.6±11.2 mm. 6). 이었다. 방사선은 모든 환자에서 성공적으로 조사되었 으며 평균 방사선 조사 시간은 201.8±61.7초이었다.. 7). 추적 관찰 기간(평균 10.3±3.7개월) 동안에 심근경색, 사망, 혹은 스텐트내 혈전과 같은 부작용은 발생하지 않았으며 한 환자에서 비표적혈관의 재시술이 필요하. 8). 였다. 6개월째의 혈관 조영상의 재협착율은 10.4%였으 며 loss index는 0.17±0.31이었다.. 결 론：. 9). Rotational atherectomy 후에 188Re-MAG3을 채운 풍선 도자를 이용한 방사선 치료는 미만성의 스텐트내. 10). 재협착병변에서 안전하고 적합하며, 임상적 및 혈관 조 영상의 결과를 향상시키는 것으로 여겨진다. 미만성의. 11). 스텐트내 재협착이 온 환자에서 죽상경화반 절제술과 방사선 치료의 상승작용을 평가하기 위하여 더 많은 환 자를 대상으로 한 전향적, 무작위의 임상 연구가 필요 할 것으로 사료된다.. 중심 단어：스텐트・재협착・방사성 동위원소・죽상경. 12). 13). 화반 절제술・관동맥 질환. 이 연구는 한국과학재단의 연구비 1999-2-206-001-3의 지원으로 시행되었다.. 474. 14). CM, Kuntz RZ, et al. Mechanical Debulking versus balloon angioplasty for the treatment of diffuse in-stent restenosis. Am J Cardiol 1998;82:277-84. Reimers B, Moussa I, Akiyama T, Tucci G, Ferrano M, Martini G, et al. Long-term follow-up after successful repeat percutaneous intervention for stent restenosis. J Am Coll Cardiol 1997;30:186-92. Sharma SK, Duvvuri S, Dangas G, Kini A, Vidhun R, Venu K, et al. Rotational atherectomy for in-stent restenosis: acute and long-term results of the first 100 cases. J Am Coll Cardiol 1998;32:1358-65. Mehran R, Dangas G, Mintz G, Waksman R, Abizaid A, Satler LF, et al. Treatment of in-stent restenosis with excimer laser coronary angioplasty versus rotational atherectomy: comparative mechanisms and results. Circulation 2000;101:2484-9. Lee SG, Lee CW, Cheong SS, Hong MK, Kim JJ, Park SW, et al. Immediate and long-term outcomes of rotational atherectomy versus balloon angioplasty alone for treatment of diffuse in-stent restenosis. Am J Cardiol 1998;82: 140-3. Teirstein PS, Massullo V, Jani S, Popma JJ, Mintz GS, Russo RJ, et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997; 336:1697-703. Waksman R, White RL, Chan RC, Bass BG, Geirlach L, Mintz GS, et al. Intracoronary γ-radiation therapy after angioplasty inhibits recurrence in patients with in-stent restenosis. Circulation 2000;101:2165-71. Waksman R, Bhargava B, White L, Chan RC, Mehran R, Lansky AJ, et al. Intracoronary β-radiation therapy inhibits recurrence of in-stent restenosis. Circulation 2000; 101:1895-8. Oh SJ, Moon DH, Ha HJ, Park SW, Hong MK, Park SJ, et al. Automation of the synthesis of highly concentrated 188 Re-MAG3 for intracoronary radiation therapy. Appl Radiat Isot 2001;54:419-27. Kim EH, Moon DH, Oh SJ. Dose estimation for intravascular irradiation using a 188Re compound-filled balloon for restenosis inhibition. Eur J Nucl Med 1999;20:1020. Tobis JM, Mallery J, Mahon D, Lehmann K, Zalesky P, Griffith J, et al. Intravascular ultrasound imaging of human coronary arteries in vivo. Analysis of tissue characterizations with comparison to in vivo histologic specimens. Circulation 1991;83:913-26. Nishimura RA, Edwards WD, Warnes CA, Reeder GS, Holmes DR Jr, Tajik AJ, et al. Intravascular ultrasound imaging: in vitro validation and pathologic correlation. J Am Coll Cardiol 1990;16:145-54. Hher M, Whrle J, Wohlfrom M, Hanke H, Voisard R, Oster-hues HH, et al. Intracoronary β-irradiation with a liquid 188Re-filled balloon. Six-month results from a clinical safety and feasibility study. Circulation 2000;101: 2355-60. Amols HI, Trichter F, Weinberger J. Intracoronary radiation for prevention of restenosis: dose perturbations ca-. Korean Circulation J 2001;30(5):466-475.

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