대상 및 방법

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서 론

일반적인 전방십자인대 재건술에서는 슬관절 신전의 종말에 절흔의 지붕(notch of roof)에 인대 절단단(stump)의 충돌 가 능성 때문에 전방십자인대 잔류물을 완전히 제거 하였으나 손 상 받은 슬관절이 성공적인 전방십자인대 재건술로 안정화 된 후에도 기능적 결과가 나쁜 경우도 있었으며 몇몇 저자들은 무 릎의 안정성과 고유 수용 감각 기능의 회복에 의해서만 좋은 임상적 결과가 얻어진다고 보고하였다5,7,8,15,18)

. 정상적인 전방 십자인대에는 슬관절의 고유수용 감각 기능과 관련된 기계적 수용기가 있다³⁾. 대부분의 전방십자인대가 근위부에서 파열되 지만 기계적 수용기의 대부분은 경골 부착부와 가까이 위치한 다. 그래서 기계적 수용기의 대부분이 존재하는 경골부에 잔류 조직이 있다면 전방십자인대 재건술에서 가능한 한 보존할 수

있고 더 좋은 임상적 결과를 기대할 수 있다.

저자들은 전방십자인대 파열 후 경골부 잔류 조직을 보존한 술식으로 네 겹의 슬괵건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재 건술의 임상적 결과를 평가하였다.

대상 및 방법

2003년 2월부터 2006년 5월까지 본원에서 전방십자인대 파열 후 인대의 경골부 잔류 조직을 보존하면서 네 겹 슬괵건 을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 받은 35명의 환자 를 대상으로 임상적 결과를 평가 하였다. 남자 20명, 여자 15 명 이었으며 평균 연령은 25.1세(범위16~55세) 였다. 우측이 19예, 좌측이 16예 였으며 수상 후 수술까지의 평균 기간은 2.6±1.6 개월(1~7개월) 이었다. 수상 기전은 스포츠와 관련 된 외상이 30예(축구 19, 야구 3, 배구 3, 스키 3, 테니스 2) 였 고, 교통사고 4예, 낙상 1예 였다. 동반 손상으로는 외측 반월 상 연골 파열이 5예, 내측 반월상 연골 파열이 3예 였고, 5예는 부분 연골 절제술로 치료 하였고, 3예에서는 연골 봉합술로 치 료 하였다. 평균 추시 기간은 17개월(12~29개월) 이었다.

먼저, 수술 전 정확한 이학적 검사를 마취 하에서 시행하였 통신저자: 경 희 수

대구광역시 중구 삼덕동 2가 50 경북대학교 의과대학 정형외과학교실

TEL: 053) 420-5636∙FAX: 053) 422-6605 E-mail: [email protected]

슬괵건을 이용하여 경골부 잔류 조직을 보존한 관절경적 전방십자인대 재건술

경희수∙오창욱∙김풍택∙이병우 경북대학교 의과대학 정형외과학교실

목 적: 전방십자인대 파열 후 자가 슬괵건을 이용하여 경골부 잔류 조직을 보존한 관절경적 전방십자인대 재건술의 임상적 결 과를 평가하였다.

대상 및 방법: 2003년 2월부터 2006년 5월 까지 치료받은 35예의 증례를 대상으로 하였다. 수상 후 수술까지의 평균 기간은 2.6개월이었다. 수상의 원인은 대부분 스포츠와 관련된 외상 이었다. 평균 추시 기간은 17개월 이었다. 경골부 잔류 조직은 전 방십자인대 재건술 동안 손상을 입지 않도록 가능한 주의를 기울이며 보존하였다. 수술 후 재활은 신전 제한 보조기로 2주 동 안 관절 운동을 연기한다는 것을 제외하고는 전방십자인대 재건술 후 일반적 재활과 동일하게 하였다. 임상적 평가에는 운동 범위, Lachman 검사, pivot-shift 검사, KT-2000 arthrometer로 전방 전위 측정, Lysholm score 및 한 쪽 다리 지지검사 (single limb standing test)로 고유수용 감각을 측정하는 방법을 이용하였다.

결 과: 슬관절의 운동범위는 굴곡 구축 없이 정상이었고 Lachman 검사와 pivot-shift 검사에서는 모두 음성 이었다. KT- 2000 arthrometer를 이용한 환측과 건측의 전방전위 차이는 6.7 mm에서 2.2 mm로 향상되었다. Lysholm score 의 평균은 수 술전 81점에서 추시시 96점으로 향상되었다. 고유 수용감각 측정을 위한 한 쪽 다리 지지 검사(single limb standing test)에서 는 정상 측 다리와 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.

결 론: 전방십자인대 파열 후 경골부 잔류 조직을 보존하는 재건술은 기계적 수용기와 고유 수용 감각을 보존하고 좋은 기능적 회복을 기대 할 수 있는 술식으로 사료되나, 더 많은 증례로 장기간의 추시 관찰이 요할 것으로 사료 된다.

색인단어: 전방십자인대, 경골부 잔류조직 보존 술식, 기계적 수용기, 고유 수용 감각

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고, 관절경 검사 전에 슬괵건을 채취하고 4겹의 슬괵건 이식물 (4-stranded hamstring tendon graft)을 준비하였다. 그 후, 전외측과 전내측 통로를 통해 기본적인 관절경적 관찰을 하고 관절 내에 존재하는 동반손상이나 병변에 대한 처치를 하였다.

충분한 전방십자인대의 경골부 잔류조직이 있고 근위부에 반 흔 조직으로 보이는 느슨한 전방십자인대가 있다면(Fig. 1,

2-A), 경골부 잔류 조직 보존 술식으로 전방십자인대 재건술 을 시행하였다. 상대적으로 건강한 하나의 다발(전내측 다발 혹은 후외측 다발)이 있는 전방십자인대 파열인 경우에는 한 다발 재건술을 같은 방법으로 시행하였다. 대퇴측은 전방십자 인대 잔류조직을 남긴 채로 터널을 뚫었고, 대퇴과간 절흔이 좁다면 과간 절흔 성형술을 시행하였다(Fig. 2-B). 경골터널

Fig. 1. 20 year-old male was injured in a soccer game 6 weeks ago. MRI shows bone marrow edema in the lateral tibial condyle (A) and swelling and inhomogemous signal of ACL (B), which means ACL tear.

A B

Fig. 2. Arthroscopic findings. There shows lax ACL with remaining tibial side (A). Femoral side was prepared for tunneling (B), (black arrowhead, PCL;

open arrowhead, remnant ACL). Tibial guide tip for tunneling was pointed in the middle of ACL tibial remnant (C).

Graft (black arrowhead) was passed through the ACL substance (open arrowhead) (D). Impingement of ACL to the intercondylar roof was checked in knee extension (E).

A B

E D

C

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구멍을 뚫기 위한 경골의 guide tip은 전방십자인대 경골부 잔 류조직의 가운데에 위치하도록 하고(Fig. 2-C) 경골 터널은 전방십자인대의 활막 coverage(synovial coverage)를 보존 하며 전방십자인대 기질을 통해 이식건의 직경(보통 6~7 mm)보다 1 mm 정도 작은 크기의 확공기로 구멍을 뚫었다. 경 골에 터널을 만드는 동안 경골부 잔류조직이 손상 받지 않도록 주의를 하였다. 다음에 대퇴 터널을 만들고, 골 잔류물들을 제 거하였다. 그 다음 터널을 이식건이 꽉 맞도록 확장기로 넓혔 다. 일반적으로 대퇴골 터널의 방향은 전형적인 보강술에서 10 시 30분 방향이고, 전내측 다발 보강술에서는 11시 방향, 후외 측 다발 보강술에서는 10시 방향으로 하였다. 이식건을 전방십 자인대 잔류 조직을 통과시킨 후 고정하였다(Fig. 2-D). 대퇴 골부 고정은 CL-EndoButton (Smith & Nephew, Andover, MA, USA)과 흡수성 간섭나사(Linvatec, Largo, FL, USA)를 이용하였다. 경골부 고정은 나사를 이용한 post tie & washer 고정과 흡수성 간섭나사(Linvatec, Largo, FL, USA)로 하였 다(Fig. 3). 끝으로 슬관절 신전의 끝부분에 대퇴 과간 절흔의 지붕과 전방십자인대의 잔류물이 서로 충돌하지 않는지 점검 하였고 필요하다면 변연 절제술을 시행하였다(Fig. 2-E).

수술 후 즉시 대퇴사두근 근력 강화운동을 실시하였고, 건- 골 치유가 되도록 조기 관절 운동을 2주간 연기하여 신전 고정 보조기를 착용한 상태에서 통증이 없는 범위 내에서 체중부하 를 허용하였다. 2주 후부터는 능동적인 운동을 시작하였고 이 후부터는 일반적 전방십자인대 재건술에 적용되는 재활 과정 을 시행하였다.

임상적 결과와 술 후 불안정성의 측정을 위해 운동범위, Lachman 검사, pivot-shift 검사, KT-2000 arthrometer로 전방 전위 측정, Lysholm score로 측정하였다. 고유수용 감각

기능은 한쪽 다리 지지검사(single limb standing test)²⁾를 이 용하였으며, 관절 위치. 운동 감각 등을 반대측 정상 무릎과 비 교하였다. 한쪽 다리 지지검사는 기준선에서 엄지발가락의 끝 을 기준으로 하여 전-후 와 좌-우 방향으로 거리를 검사 하였 다(Fig. 4).

결 과

슬관절의 운동 범위는 모든 예에서 굴곡 구축 없이 정상이었 다. Lachman 검사와 pivot-shift 검사 모두 음성이었다. KT- 2000 arthrometer를 이용한 환측과 건측의 전방전위 차이는 술 전 6.7 mm(5~9 mm) 에서 술 후 2.2 mm±1.9 mm(2~4 mm)로 향상되었다. Lysholm score는 술 전 평균 81±10점 에서 추시 시 96±4점으로 향상되었다.

한쪽 다리 지지 검사를 통한 고유수용 감각기능 측정에서 평 균 편차는 술 전 1.8±1.3 cm에서 술 후 1.2±1.1 cm로 증가 되었으나 정상 측 다리(1±0.9 cm)와 비교하여 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 외상 후 전방십자인대의 재파열이 1예 있었다.

고 찰

전방십자인대는 슬관절 안정성에 외에 고유수용 감각 기능 에도 기여한다. 정상적인 전방십자인대의 고유수용 감각 기능 에 대하여 Shultz 등¹⁶⁾이 인간의 전방십자인대에서 기계적 수 용기의 존재를 처음으로 보고하였다. 그리고 Barrack 등⁴⁾은 정상적인 전방십자인대는 신경성분을 포함하고 있고 감각 기 능을 가지고 있다고 보고 하였다. 반대되는 결과가 보고가 있

Fig. 3. Post-operative radiographs.

A B

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지만 인대의 손상 후 고유수용 감각 기능의 소실은 기능적인 슬관절 불안정성 유발의 동반인자로 제안되기도 했었다¹⁾.

고유수용감각은 관절 위치 감각(joint position sense)과 수 동적 운동을 감지할 수 있는 역치(threshold to detection of passive motion)의 2가지로 측정할 수 있다. 전방십자인대에 정상적으로 내재된 고유 수용 감각기는 긴장한 근육들의 수축 을 지배하는 보호 반사 궁(protective reflex arc)의 첫째 요소

이다^19,20). 전방십자인대는 슬관절의 고유수용 감각 정보의 모

든 원천 중에서 가장 중요한 역할을 하기 때문에 전방십자인대 가 손상 받은 받으면 위치 감각이 감소될 것이다. 전방십자인 대 병변에 따르는 안정화 반사(stabilizing reflex)의 손상과 감 각 소실은 전방십자인대의 기계적 수용기의 파괴로 설명될 수

있다^4,5,7). 그래서 고유 수용감각 기능은 전방십자인대 재건술

후 좋은 임상적 결과에 필수적인 요소로 생각 되어 지며, 감소 된 고유 수용 감각 기능은 전방십자인대 재건수술 후 관절의 안정성의 회복 후에도 저조한 기능적 결과를 가져오게 올 수 있다.

다른 임상적 연구에 따르면 전방십자인대 재건술 그 자체만 으로 슬관절의 안정성뿐만 아니라 고유 수용 감각 기능이 향상 될 수 있다. Reider 등¹⁵⁾은 전방십자인대 재건술을 시행한 26

명의 환자에서 고유수용 감각 기능을 측정하여 전방십자인대 재건술이 고유수용 감각 기능의 조기 및 점진적인 향상에 상당 히 긍정적인 효과가 있다고 보고 하였다. Ochi 등¹⁴⁾은 감각 신 경 재지배는 재건된 전방십자인대에서 일어나고 슬관절의 기 능과 밀접한 관련이 있다고 하였다. Shimizu 등¹⁸⁾은 자가 슬개 건을 이용한 전방십자 인대 재건술에서 이식건의 기계적 수용 기는 술 후 2주에서 4주 사이에 나타나고, 술 후 4~8주 사이에 는 정상 수준으로 재생된다고 하였다. 그러나 MacDonald 등¹²⁾ 은 전방십자인대 재건술이 고유수용감각을 향상시키지 않는다 고 하였고, Valeriani 등²¹⁾은 전방자인대의 관절경적 재건술은 슬관절의 고유수용 감각 기능과 체성 감각의 중추성 전도 (somatosensory central conduction)의 어느 것에도 향상을 보이지 않는다고 하였다.

정상적인 전방십자인대의 면적 중 1~2.5% 정도를 신경 성 분이 차지하고 기계적 수용기의 대부분이 경골 부착부와 활막 하에 위치한다고 알려져 있다^17,22). Georgoulis 등⁸⁾은 전방십자 인대 재건술에서 파열된 전방십자인대의 잔류조직의 조직학적 연구에서, 기계적 수용기는 후방십자인대에 붙은 전방십자인 대 잔류 조직을 가진 환자에서 3년간 존재하며, 그래서 전방십 자인대의 잔류 조직을 남기는 것은 Cyclop’s lesion의 위험 없

Fig. 4. Single limb standing test. (A) Patients while standing on the platform with the tips of big toes at the reference 0- line. (B) Patient while raising one limb with 90�flexion of both hip and knee joints. (C) Any deviation of the right foot when the patient returns his foot to the reference 0-line was measured in centimeters.

C

A B

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이 환자에게 상당한 도움이 될 것이라고 하였다. Adachi 등¹⁾은 조직학적으로 여러 개의 기계적 수용기들이 전방십자인대의 잔류 조직에 존재하고, 이 기계적 수용기들의 수가 슬관절의 고유수용 감각 기능과 상당한 관계가 있다고 하였다.

이식된 건의 재혈관화를 위해서는 Ochi 등¹³⁾은 전방십자인 대 잔류조직의 풍부한 혈관 분포가 재혈관화에 긍정적인 효과 를 제공하고 이식건의 좀 더 빠른 인대화 과정을 가져온다고 하였다. 많은 급성 전방십자 파열에서, 경골부 잔류 조직들은 보통 충분한 길이를 보이고, 어떤 만성적인 경우에서는 잔류조 직들이 후방십자인대에 붙어있거나 연속성이 별로 없이 외측 벽에 붙어 있기도 한다⁶⁾. 그래서 전방십자인대 재건술의 많은 경우 경골부 잔류 조직을 보존하는 술식이 가능하고 이것은 전 방십자인대의 고유수용 감각 기능을 보존하고 이식건의 재혈 관화와 인대화 과정을 향상시킬 수 있다.

Lee 등^10,11)은 전방십자인대 잔류조직 보존술식으로 16례의 전방십자인대 재건술 후 고유 수용 감각을 연구하여 경골부 잔 류 조직의 보존이 기계적 수용기의 기능을 보존하고 술 후 이 식건의 치유와 기능 회복에 도움이 된다고 보고 하였다. Ochi 등¹³⁾은 전방십자인대 보강술로써 전방 이완을 방해하는 전방 십자인대 잔류 조직의 제거를 피하여 전방십자인대 잔류조직 내의 신경 성분과 기계적 수용기를 보존하며, 혈류 공급과 이 식 건으로의 신경 재지배에 긍정적인 영향 등등 전방십자인대 보강술식의 장점을 강조 하였다.

경골부 잔류조직을 보존하면서 전방십자인대 재건술을 하는 여러 가지 수술 술식이 있으며 그것들은 각각 약간의 장점이 있지만 모든 술식이 상당한 기술을 요구한다^9-11,13).

저자들의 술식은 경골부 잔류 조직을 보존하는 전방십자인 대 재건술의 한 방법이며 이 술식의 몇몇의 특징을 요약하면 (1) 이 술식은 충분한 경골부 잔류조직이 있는 예에서 가능하 며, (2) 약 7~8 mm 정도의 경골 터널 크기로 자가 슬괵건이 경골부 잔류조직 내로 통과하는 4겹의 슬괵건을 이용하였고, (3) 경골에 구멍을 뚫을 때에는 guide tip 이 경골부 잔류 조직 의 가운데에 위치하도록 하여 구멍을 뚫는 동안 경골부 잔류조 직에 손상을 최소화 하였다. (4) 고정을 위해 대퇴골 부에 bungee effect and windshield effect 줄이기 위해 CL- EndoButton (Smith & Nephew, Andover, MA, USA) 와 흡 수성 간섭나사(bio-interference screw)를 사용하였고 경골 부에 post-tie screw fixation 와 흡수성 간섭나사(bio- interference screw)를 이용하였다. (5) 과간 절흔의 지붕의 충돌을 피하기 위하여 최대 신전 상태에서 지붕과 신전건의 상 태를 확인하고 필요하다면 변연 절제술을 시행하였다.

고유수용 감각 기능을 측정하는 방법으로 관절 위치 감각 (joint position sense)과 수동적 운동을 감지할 수 있는 역치 (threshold to detection of passive motion)등을 이용할 수 있다. 그러나 고유감각기능을 측정할 수 있는 여러 복잡한 방 법이 소개되고 있지만^4,14), 실제 완벽하게 측정할 수 있는 방법 은 없다. 저자들이 사용한 단순한 한쪽 다리 지지 검사는 완벽

하게 정확하지는 않지만 관절위치, 운동감각 및 자세 조절 등 을 통합적으로 측정 할 수 있는 단순하며 간단한 방법으로 사 료된다. 이 방법을 이용한 저자들의 경우 수술 후 정상보다는 좋지 않았지만 수술 전 상태보다는 좀 더 호전되는 경향을 보 였다.

결 론

경골부 잔류 조직을 보존하는 전방십자인대 재건술은 고유 수용 감각 기능을 보존하고 재혈관화를 촉진시켜 좋은 기능적 회복을 기대 할 수 있는 술식으로 사료되며, 더 많은 증례로 장 기간의 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

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Arthroscopic ACL Reconstruction Using Quadrupled Hamstring Tendon with Tibial Remnant-preserving

Technique

Hee-Soo Kyung, M.D., Chang-Wug Oh, M.D., Poong-Taek Kim, M.D., Byung-Woo Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea

Purpose: We evaluated the clinical results of arthroscopic ACL reconstruction using quadrupled hamstring tendon with tibial remnant-preserving technique.

Materials and Methods: Thirty-five cases were evaluated from Feb, 2003 to May, 2006. The aver- age interval from injury to surgery was 2.6±1.6 months. The cause of injury was mostly sports-relat- ed trauma. The average follow-up period was 17 months. Tibial remnant was preserved as much as possible and caution was taken not to damage the remnant during ACL reconstruction. Postoperative rehabilitation was the same as the usual rehabilitation method after ACL reconstruction, except for delaying motion for 2 weeks with an extension locking brace. Clinical evaluation was performed using ROM; Lachman test; pivot-shift test; anterior displacement measurement using KT-2000 arthrometer; Lysholm score and proprioception measured by single limb standing test.

Results: There was no limitation of knee motion without contracture. The Lachman test and pivot- shift test were both negative. The side-to-side difference of anterior displacement measured using KT- 2000 arthrometer was improved from 6.7 mm to 2.2 mm. The average Lysholm score improved from 81 to 96. The single limb standing test for proprioceptive evaluation showed no significant difference from a normal leg.

Conclusion: ACL reconstruction with tibial remnant-preserving technique can preserve mechanore- ceptors with prorioception and expect good functional recovery.

Key Words : Anterior cruciate ligament, Tibial remnant-preserving technique, Mechanoreceptor, Proprioception

Address reprint requests to Hee-Soo Kyung, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Kyungpook National University Hospital, 50 Samduk-2ga, Jung-gu, Daegu, 700-721 Korea

TEL: 82-53-420-5636, FAX: 82-53- 422-6605, E-mail: [email protected]

= ABSTRACT =