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서 론
슬관절 전치환술 직후의 통증은 매우 심하여 이를 줄 이기 위한 다양한 방법이 임상에 적용되고 있다. 여기에 는 경막외 척추 마취 후 자가통증조절기(patient con- trolled analgesia), 대퇴신경 차단, 정맥내 자가통증조 절기, 진통제의 근육 내 주사 또는 경구 진통제 투여 등이 단독 혹은 혼합되어 사용되고 있으며, 관절 주위 부위의 수술 중 진통제 주사는 대퇴신경 차단에 비해 간편하고 빠른 시간 안에 시행할 수 있으며 신경이나 혈관 손상의
위험이 거의 없다는 장점이 있어 수술 후 통증 억제의 방 법으로 사용되고 있다. 이에 저자들은 슬관절 전치환술에 서 수술 중 수술 부위 국소 진통제 주사에 의한 술 후 통 증의 감소 효과 및 이의 부작용과 환자의 선호도를 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2005년 3월부터 2005년 10월까지 양측 슬관절의 퇴
슬관절 전치환술에서 수술 중 수술 부위 국소 진통제 주사의 효과
조우신․김민영․설의상․염윤석․윤영선
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실
The Effect of Intraoperative Regional Analgesic Injection in Total Knee Arthroplasty
Woo-Shin Cho, M.D., Min-Young Kim, M.D., Eui-Sang Seol, M.D., Yoon-Seok Youm, M.D., and Young-Sun Yoon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea P u rp o s e : This study was performed to evaluate the effect and complications of an intraoperative regional analgesic injection in prim ary total knee replacem ent arthroplasty (TKRA).
M a te ria ls a n d M e th o d s : As a prospective study, 50 patients who underwent bilateral TKRA were injected w ith 50 cc of m ixed analgesics (m orphine, norepinephrine and epinephrine) into the joint capsule, m uscles around the knee joint on one side (study side) and the sam e am ount of the norm al saline on the other side (control side) before closure. The level of postoperative pain was evaluated in the visual analogue scale (VAS) at postoperative 4 hours, 12 hours, 1, 2, 4, 7, 14 days. The range of m otion at postoperative 4, 7, and 14 days, the am ount of hem ovac drainage and the patients preference were also evaluated.
R e s u lts : There was a significant decrease in the VAS on the study side at postoperative 4 hours, 12 hours and 1 day (p＜0.05). There was no difference in the VAS thereafter. Patients preferred the injection site in 90% (45 side). The ROM at 4, 7, 14 days and hem ovac drainage w ere sim ilar in both sides (p＞0.05).
C o n c lu s io n : An intraoperative regional analgesic injection in primary TKRA is effective in reducing the level of acute postoperative knee pain w ith m inim al com plications w ith the m ajority of patients preferring it.
K e y W o rd s : Total knee arthroplasty, Regional analgesic injection, Visual analogue scale
통신저자：조 우 신
서울시 송파구 풍납 2동 388-1
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530․FAX: 02-488-7877 E-mail: wscho@amc.seoul.kr
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Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, 388-1, Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82.2-3010-3530, Fax: +82.2-488-7877
E-mail: wscho@amc.seoul.kr
행성 관절염으로 한 명의 술자에 의해 양측에 일차 슬관 절 전치환술을 시행한 환자 중 척추 및 고관절 질환으로 인한 방사통증으로 슬관절 부위의 통증에 영향을 줄 수 있는 환자와 심폐질환이 있거나 약물 알레르기 및 정신 병력이 있는 환자와 80세 이상의 고령환자를 제외한 50 명을 대상으로 전향적인 방법을 통하여 분석하였다. 원인 질환으로는 퇴행성 골관절염이 48명, 류마티스 관절염이 2명이었고, 남자 1명, 여자 49명이었으며 평균나이는 67.5세(55-80세)였다. 신장은 평균 153.1 cm (141.0- 162.8 cm)이었고 체중은 평균 64.2 kg (43.2-78.6 kg) 이었다.
2. 연구 방법
양쪽 슬관절 전치환술을 동시에 시행한 환자에서 좌우 측을 번갈아 가며 25예씩 한쪽 슬관절에는 국소 진통제 morphine 10 mg, 0.1% norepinephrine 10 mg, epi- nephrine 1 mg을 혼합한 용액 50 cc를 관절낭 봉합 직 전에 절개부위를 중심으로 관절낭, 대퇴사두근, 슬개건 주변, 피하조직 및 관절내에 10-15곳에 나누어 주입하 였고(실험군), 다른 한쪽은 동량의 생리 식염수를 같은 부위에 주입하였다(대조군). 수술은 한 명의 술자에 의해 시행되었으며 모든 환자에서 정중 피부 절개, 내측 슬개 주위부 관절절개를 하였고, 슬개부 치환술을 시행하였으 며, 치환물은 모두 시멘트 고정을 하였다. 마취는 모든 환자에서 전신 마취를 시행하였고 수술시간은 양측을 합 하여 161.0분에서 262.0분으로 평균 201.8분이었다. 술 후 2일까지 fentanyl 1.5 mg, tarasyn 180 mg, zofran 8 mg, 생리식염수 100 ml를 혼합한 자가통증조절기를 시간당 1-9 ml로 사용하였고, 그 이후는 통증의 정도에 따라 진통제를 경구 또는 근주하였다. 술 후 2일에 배액 관을 제거하고 술 후 3일에 수동적 슬관절 운동을 시작하 였으며 술 후 5일에 보행을 시작하였다. 치환물의 종류는 Osteonics 15예, LCS 14예, Duracon 11예, Triathlon 6예, Nexgen 4예였다.
통증의 정도는 visual analogue scale (VAS)을 이용 하여 수술 전, 수술 후 4시간, 12시간, 1일, 2일, 4일, 7일, 14일에 조사하였고 퇴원 시 운동 범위, 배액관 배액 량과 환자 선호도를 분석하였다. 환자의 선호도는 국소 진통제를 투여하지 않은 슬관절에 비해 투여한 슬관절의 통증의 선호도를 훨씬 낫다, 낫다, 차이 없음, 더 나쁘다
로 분류하여 퇴원 시 조사하였다. 관절 운동 범위는 술 후 4일, 7일, 14일에 슬관절의 능동적 가동 범위를 단일 관찰자가 측정하였고, 배액관은 술 후 2일에 모두 제거하 였고 이때까지의 배액량을 측정하였다. 수술 직후의 실험 군과 대조군의 통증 변화양상과 각각의 연관성을 Mann- Whitney 검정 방법과 비모수방법으로 분석하였으며, 유 의한 차이는 유의확률이 5% 이하일 경우로 하였다.
결 과
술 전 VAS는 대조군에서 평균 5.7, 실험군에서도 똑같 이 평균 5.7이었다. 술 후 4시간에 측정한 VAS는 대조군 에서 평균 9.1, 실험군에서 평균 6.5이었고 술 후 12시간 에 각각 8.3, 6.0, 술 후 1일에는 7.5, 5.0로 나타나 실험 군에서 술 후 4시간, 술 후 12시간, 술 후 1일에서 대조군 에 비해 VAS의 유의한 감소를 관찰할 수 있었다(p＜
0.05). 그러나 술 후 2일(평균 6.1, 5.8), 4일(평균 5.4, 5.3), 7일(평균 5.0, 5.0), 14일(평균 3.6, 3.6)에서는 유 의한 차이를 관찰할 수 없었다(p＞0.05).
술 후 4일에 측정한 슬관절의 능동적 가동 범위는 실험 군에서 97.2o (90-105o), 대조군에서 97.0o (90-105o) 로 측정되었고 술 후 7일에는 실험군에서 100.2o (95- 110o), 대조군에서 100.2o (95-110o), 퇴원 시 운동 범위 는 실험군에서 평균 106.6o (90-120o), 대조군에서 107.0o (90-120o)로 술 후 4, 7, 14일에 측정한 슬관절 의 능동적 가동 범위는 유의한 차이가 없었으며 배액관 배액량은 실험군에서 평균 778.3 cc (220-1,580 cc), 대 조군에서 평균 778.4 cc (270-1,660 cc)로 두 군 간의 유의한 차이가 없었다(p＞0.05). 퇴원 당시 국소 진통제 를 투여하지 않은 슬관절에 비해 투여한 슬관절의 통증의 선호도는 30명(60%)에서 훨씬 낫다, 15명(30%)에서 낫 다고 하였고 5명(10%)에서는 차이가 없었고 더 나쁘다고 응답한 경우는 없었다(Table 1).
합병증으로는 50명 중 오심을 호소한 사람이 25명, 구
Table 1. Patient’s Preference
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Much better 30
Better 15
Same 5
Worse 0
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토가 8명, 심계항진 4명, 저혈압이 1명 있었다. 오심을 호소한 25명의 평균 지속 시간은 20.2시간(4-48시간)이 었고 항구토제 및 자가통증조절기의 중단으로 25명 모두 에서 오심이 없어졌으며 심계항진의 경우 평균 지속 시간 은 15.0시간(12-48시간)으로 혈액 검사 및 심전도상의 이상 소견이 없었던 3명은 치료 없이 증상이 호전되었으 며 1명은 불안정성 협심증이 발생하여 2일간의 심장계 중환자실 치료 후 증상이 소실되었다. 총 50명의 환자 중 고혈압 기왕력이 있었던 환자는 35명이었으며 술 후 수 축기 혈압이 140 mmHg 이상으로 단 한 차례라도 확인 되었던 환자는 26명이었으며(수축기 혈압 160 mmHg 이상 1명) 이들 모두에서 기존의 투여하였던 항고혈압제 를 지속적으로 투여하여 다른 심혈관계의 합병증 없이 수 축기 혈압이 140 mmHg 이하로 회복되었다. 수술 직후 부터 술 후 4시간까지 저혈압(수축기 혈압 88 mmHg) 소견을 보였던 1명의 환자에서 생리 식염수와 수혈을 통 해 별다른 합병증 없이 회복되었다.
고 찰
경막외 척추 마취 후 자가통증조절기를 사용하여 환자 의 술 후 슬관절 동통을 상당부분 감소시킬 수 있다는 보 고가 있으며5,6,11,16,21)
, 현재 슬관절 전치환술 후 슬관절 동통을 줄이기 위한 주된 방법으로 사용되고 있다. 그러 나 이러한 방법에도 불구하고 대부분의 환자들이 상당한 동통을 호소하고 있고, 소변장애, 두통, 오심, 구토 등의 부작용이 있는 것이 사실이며, 만일 폐색전증의 예방을 위해 저분자량 헤파린을 사용할 경우 치명적인 경막외 혈 종의 발생 가능성이 있다13).
일 회 또는 연속적인 대퇴신경 차단술 또한 슬관절 전 치환술 수술 직후의 환자의 슬관절 동통을 유의하게 감소 시킬 수 있다는 보고가 있으나1,3,4,7,15,18-20,22)
, 이는 환자 마다 통증 경감 정도가 상당한 차이가 있고, 시술에 따른 수술 시간 지연의 문제점이 있다고 할 것이다.
수술 후 진통제의 경구, 근주 또는 정맥 내 주사는 그 효과가 많이 떨어져서 수술 후 초기의 극심한 통증을 떨 어뜨리기는 미흡한 편이어서 보조적인 방법으로 사용되 고 있다.
Badner 등2)은 슬관절 전치환술 수술 중 bupivacaine 과 epinephrine의 관절 내 주사는 술 후 24시간 이내의 morphine 투여를 의미있게 감소시키기는 하지만 VAS
의 유의한 감소는 관찰할 수 없었다고 한 이후에, Klasen (morphine) 등9), 그리고 Ritter(bupivacaine and/or morphine) 등17)은 수술 중 진통제의 슬관절 주위 연부조 직 또는 관절 내 투여가 술 후 24시간 이내의 morphine 투여를 줄일 수 있었으나 VAS의 유의한 감소는 관찰할 수 없었다고 보고하였다. 그러나 Mauerhan 등12)은 bu- pivacaine과 morphine을 슬관절 전치환술시 관절 내 투 여하였을 때 술 후 4, 6시간의 VAS를 감소시킬 수 있다 고 하였으며, Lombardi (bupivacaine, morphine, epi- nephrine) 등10)은 슬관절 주위 연부조직 또는 관절 내 진통제 투여 시 회복실에서의 통증 감소 효과와 더불어 배액량도 감소하였다고 보고하였다8,14).
이러한 기존의 연구들은 환자군을 실험군과 대조군으 로 나누어 비교 실험한 것으로, 환자 선택에 의한 오류를 완전히 배제할 수 없으며, 환자 개개인마다 진통제에 대 한 반응도가 다를 수 있기 때문에 연구 결과가 일관적이 지 않게 나왔을 가능성을 배제할 수 없다. 저자들은 이러 한 선택적 오류를 최대한 배제하기 위해 양측 슬관절 전 치환술을 시행한 환자에서 한쪽 슬관절에만 수술 중 진통 제를 국소 주사하고 반대편에는 동량의 생리 식염수를 같 은 부위에 주입하여 술 후 4시간-술 후 1일까지의 슬관 절 통증 완화 효과를 확인할 수 있었다. 술 후 자가 통증 조절기를 사용하여 통증을 완화시키고 진통제의 투여가 결과에 영향을 미칠 수 있을 것으로 생각되나 환자가 다 를 경우에는 약제의 투여량이 다르기 때문에 문제가 되나 본 연구에서는 동일 환자에서 양쪽을 비교하였기 때문에 비교 분석의 의미가 있다고 할 것이다. Morphine의 최대 작용 시간은 5-6시간임에도 불구하고 술 후 1일까지 슬 관절 통증 완화 효과가 있었던 것은 epinephrine에 의한 국소 마취제 효과의 지연에 의한 것으로 생각된다. 통증 의 감소로 인한 선호도에서 훨씬 낫다와 낫다가 45예 (90%)로 나타나 국소 진통제 주사 부위를 선호하여 이러 한 방법이 술 후 통증을 줄이는 한 방편이 될 수 있을 것 으로 기대된다. 배액관을 통한 출혈량에서 양 군 간에 차 이를 발견하지 못하였으며, 관절의 운동 범위도 술 후 4 일, 7일, 14일에서 양 군 간에 차이가 없었다.
오심, 구토, 심계항진, 저혈압 등의 합병증이 발생하였 으나, 이러한 증상들이 자가통증조절기에 의한 것인지 국 소 주사된 진통제에 의한 것인지는 서로 감별할 수 없었 다.
본 연구에 있어 제한점으로는 전술한 바와 같이, 술 후 morphine 등의 진통제를 사용하여 통증의 정도가 환자 에 따라 달라질 수 있었다는 점과 수술 중 관절 주위 부위 의 진통제 주사만으로는 통증을 완전히 가라앉힐 수 없어 서 보조적인 통증 완화 방법이 불가피하였다는 점이다.
결 론
슬관절 전치환술 중 수술 부위 국소 진통제 주사 시 술 후 급성 통증기(술 후 4시간-술 후 1일)에서는 큰 부작용 없이 통증 완화가 있었으며 환자의 선호도도 높았다.
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= 국문초록 =
목 적: 슬관절 전치환술 시 수술부위 국소 진통제 주사에 의한 술 후 통증의 감소 효과 및 환자의 선호도를 알아보았다.
대상 및 방법: 2005년 3월부터 2005년 10월까지 양측 슬관절 전치환술을 시행한 환자 50명을 대상으로 한쪽 슬관절에는 morphine, norepinephrine, epinephrine을 혼합한 50 cc를 봉합 직전에 절개부위를 중심으로 주변 연부조직에 주입하였고(실험군), 다른 한쪽은 동량의 생리 식염수를 주입하였다(대조군). 통증의 정도를 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 수술 전, 수술 후 4시간, 12시간, 1일, 2일, 4일, 7일, 14일에 조사하였 고, 술 후 4일, 7일, 14일에 측정한 운동 범위, 배액량 및 환자의 선호도를 분석하였다.
결 과: 수술부위 국소 진통제 주사를 시행한 실험군에서 술 후 4시간, 술 후 12시간, 술 후 1일에서 VAS의 유의한 감소를 관찰할 수 있었고(p＜0.05), 술 후 2일, 4일, 7일, 14일에서는 유의한 차이를 관찰할 수 없었다.
술 후 4일, 7일, 14일에 측정한 운동 범위와 배액량은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(p＞0.05). 환자의 선호도 에 있어서 90%에서 국소 진통제 주사를 시행한 슬관절을 선호하였다.
결 론: 슬관절 전치환술 중 수술 부위에 국소 진통제 주사는 술 후 1일까지의 급성 통증기에서 환자의 슬관절 통증 완화에 효과가 있었으며 대부분의 환자가 국소 진통제 주입을 선호하였다.
색인 단어: 슬관절 전치환술, 국소 진통제 주사, Visual analogue scale
