복합부위통증증후군에 저용량 바클로펜 사용 후 발생한 급성 뇌병증

VOL. 12, NO. 2, 2013

CLINICAL PAIN 95 접수일 : 2013 년 10 월 8 일 , 게재승인일 : 2013 년 11 월 4 일

책임저자 _: 박윤길 _, 서울시 강남구 도곡동 _146-92

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복합부위통증증후군에 저용량 바클로펜 사용 후 발생한 급성 뇌병증

󰠏 증례 보고 󰠏

연세대학교 의과대학 재활의학교실, 을지대학교 의과대학 재활의학교실

정강재ㆍ박지영

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Acute Metabolic Encephalopathy Induced by Low Dose Baclofen Treatment for Complex Regional Pain Syndrome

󰠏 A Case Report 󰠏

Kang Jae Jung, M.D., Ji Young Park, M.D.

, Do Won Hwang, M.D.

, Jae Hyung Kim, M.D., Ph.D.

and Yoon Ghil Park, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul,

Department of Rehabilitation Medicine, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea Baclofen can induce significant neurologic side effects. We report a case of acute Baclofen induced encephalopathy in a 44-year old female patient. She was diagnosed with chronic kidney disease due to focal segmental glomer- ulonephritis and has been received peritoneal dialysis for 1 year. She had a acute basal ganglia hemorrhage in the right cerebral hemisphere and then received surgical management. After 1 months after the onset of hemor- rhage, she has developed pain, swelling and paresthesia of the left upper extremity. She was diagnosed with com- plex regional pain syndrome. Medications were limited be- cause of the possibility of renal intoxication. She was pre- scribed Baclofen 5 mg, additionally. After then she pro- gressively showed confused mental status and dysarthria and was diagnosed with acute metabolic encephalopathy.

We started intensive hemodialysis and gradually she showed improvement in mental status and dysarthria. After 6 day treatment, she had fully recovery. (Clinical Pain 2013;12:95-98)

Key Words: Baclofen, Complex regional pain syndrome, Ence- phalopathy

서 론

Baclofen (β-4-chlorophenyl-γ-aminobutyric acid)은 중 추신경계 전달물인 gamma-aminobutyric acid의 유사체로 항경련제로 개발된 약이었으나 현재는 주로 신경계 및 근 육골격계 질환에서 근육의 경직 및 동통의 조절, 삼차신경 통과 같은 신경인성 동통의 치료에 사용되고 있다.

복합 부위통증증후군(complex regional pain syndrome)은 상하 지 말초 신경이나 골 및 연부조직의 외상 또는 뇌졸중이나 척수손상 같은 중추 신경계 질환 이후에 부적합한 혈관운 동의 변화, 부종, 운동 변화, 통증 등이 발생하는 임상증후 군으로 뇌졸중 후 발생하는 복합부위통증증후군은 주로 편 마비에서 잘 발생하며 이환된 상지의 부종, 열감, 동통 및 압통 등의 증상과 어깨, 손목, 손가락의 관절 운동 범위의 감소 및 근긴장 이상 양상으로 나타날 수 있다.

이러한 뇌졸중 후 복합부위통증 증후군이 발생했을 경우, 급성기 약물 치료로는 고용량의 스테로이드 경구 투여가 효과적인 것으로 보고되고 있지만,

당뇨나 소화성 궤양 등 동반 질 환이 있는 경우에는 스테로이드를 포함한 치료 약제의 사 용이 제한적이기 때문에 이차적으로 다양한 약제를 사용해 야 한다. 이중에서 운동 이상, 동통 및 근경직 조절을 위해 Baclofen 경구 제제를 사용할 수 있다. 하지만 Baclofen은 이러한 치료적 효과와 더불어 고용량을 복용하였을 때 급 성 뇌병증 및 호흡부전과 같은 중독 증상을 일으킬 수 있 다.

본 저자들은 만성 신부전으로 복막투석 중인 환자에서 우측 기저핵내 출혈 후 발생한 좌측 편마비에 대한 재활치 료 중 발생한 좌측 상지의 복합부위통증 증후군에 대해 상 지의 통증, 경직 및 근연축 조절을 목적으로 치료적 농도 이하인 극소량의 Baclofen 사용 후 급성 뇌병증이 발생했 으며 이후 혈액 투석으로 호전된 예를 경험하였기에 보고 하는 바이다.

증 례

본 44세 여자환자는 2000년 국소성 분절성 사구체 경화

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Fig. 1. Three-Phase bone scan of both upper extremities shows in- creased radio-uptake in left wrist and finger joints. (A) Bone blood pool phase, (B) Bone delayed phase.

증(focal segmental glomerulonephritis)으로 진단 받았고 만 성 신부전으로 진행되어 2009년 11월부터 복막 투석을 받 고 있었다. 2010년 9월 23일 발생한 우측 기저핵내 출혈 발생하여 2010년 9월 25일에 뇌내 혈종 제거술 시행 받은 후 2010년 10월 25일 입원하여 포괄적 재활치료 시행 받았 다. 내원 당시 한국판 간이 정신상태검사(Korean version of mini-mental status examination) 상 24점으로 의사 소통 가 능한 상태였고, 도수근력검사 상 좌측 상지 1등급, 좌측 하 지 1등급이었다. 내원 1개월 후 좌측 손목, 손가락 및 어깨 통증 호소하였다. 외상은 없었으며 좌측 손목, 손가락 관절 및 어깨 부위의 동통이 지속적으로 있었고 운동 범위의 제 한을 보였으며, 손바닥의 발한 감소가 관찰되었고, 손목 및 손의 부종 및 국소 열감이 관찰되었다. 임상적으로 복합부 위통증 증후군을 의심하여 증상 발생 3일 후 시행한 삼상골 주사 검사 상 좌측 손목 및 손가락 관절에서 관류기, 혈액저 류기, 지연기 모두에서 골 섭취 증가를 보였다(Fig. 1). 좌측 상지 동통을 보이는 임상 양상과, 국제 통증 협회 (International Association for the Study of Pain)에서 Harden과 Bruehl

이 제시한 복합부위통증증후군의 진단 기 준 중 지속되는 동통 및 이질통, 부종 및 발한의 변화가 있 으며 삼상골주사 검사 상 골섭취 증가를 보인 결과를 종합 하여 복합부위통증증 후군으로 진단 하였다. 본 환자는 입 원 당시부터 좌측 상하지 및 얼굴에 신경인성 동통이 있어 내원 전부터 Gabapentin 300 mg복용중이었으며 그 외

Ca.Carbonate 1500 mg, Doxazosin 4 mg, Amlodipine/Atro-

vastatin 5/10 mg, Losartan 50 mg, Carvedilol 25 mg,

Milnacipran 25 mg, Ascrobic acid, Sodium Valproate 900

mg을 복용중인 상태였다. 증상 발생 전 일주일 동안 증량

하거나 변경된 약물 투약은 없었다. 상기 환자는 당뇨병으

로 인하여 인슐린 주사로 혈당을 조절하는 상태였으며 이

전 병력 상 스테로이드계 약물 부작용으로 인한 우측 고관

절 괴사로 고관절 치환술을 받은 병력이 있었고, 위 내시경

상 위궤양 소견을 보여 고용량 스테로이드 경구 요법을 사

용할 수 없었다. 좌측 상지의 동통 감소를 위하여 Gabapen-

tin 300 mg을 유지하였으나 동통에 대한 뚜렷한 효과가 없

고 증가되는 어깨, 손목 및 손가락의 동통과 근육 연축 증

가, 좌측 안면부 동통 및 연축의 증가로 인해, 진단 후 저녁

8시경 Baclofen 5 mg을 추가로 경구 투약 하였다. 이후 경

과를 관찰하며 투약 용량을 증량할 계획이었으나 투약 익

일 오전 좌측 상하지 감각 및 안면부 감각 저하와 실어증이

발생하였고, 구음 장애 소견을 보여 Baclofen 투약을 중단

하였다. 이후 시행한 혈액 검사 및 뇌척수액 검사 상 특이

소견 발견되지 않았으며, 뇌출혈의 악화 소견의 감별을 위

하여 시행한 뇌자기공명영상 검사 상 국소 급성 뇌병증 양

상을 보였다(Fig. 2). 이후 의식 저하가 점차 진행하여 의식

혼미 상태로 변화하였으며 투약 2일 후 시행한 뇌파검사

상 지속적 삼상파(triphasic wave)를 보여 대사성 뇌병증 양

상에 부합하는 상태로, Baclofen으로 인한 급성 뇌병증으로

정강재 외 4인: 복합부위통증증후군에 저용량 바클로펜 사용 후 발생한 급성 뇌병증

CLINICAL PAIN 97 Fig. 2. Brain magnetic resonance imaging scan shows focal en-

cephalopathy in the right posteromedial occipital subcortical white matter area.

진단되었다. 투약 3일 후부터 혈액투석 시작하였고 이후 점 진적으로 의식 저하, 좌측 상하지 감각 저하 및 실어증이 회복되었으며, 혈액투석 시작 후 4일째부터 의식도 명료하 게 회복 되었고 좌측 상하지 및 안면부 감각 저하, 실어증도 발생 이전 상태로 회복되었다.

고 찰

현재까지 복합부위통증증후군의 확실한 치료 방법은 없 는 상태이며 약물 치료, 물리 치료, 운동 치료, 생체 되먹임, 정신지지요법, 신경 차단술, 척수 자극기 등 이 사용 되고 있다. 약물 치료는 발생한 주요 증상, 치료의 목표, 기능 수 행의 정도 등을 고려하여 임상 적용하는 것으로 알려져 있 다.

특히 이중에서도 스테로이드 경구 요법은 염증성 사이 토카인(cytokine)의 발현을 막고 프로스타글란딘(prosta- glandin)과 같은 여러 염증 매개 물질을 억제하여 부종 및 국소 발열을 줄이는데 효과적이기 때문에 급성기 복합부위 통증증후군의 치료에 많이 사용되고 있다.

하지만 본 환 자의 경우는 당뇨병, 스테로이드로 인한 고관절 괴사 병력, 위궤양으로 인하여 고용량 스테로이드 경구 요법을 사용할 수 없었다. 상기 환자의 임상 양상은 좌측 상지의 도수 근력 1등급 보였고, 견관절, 주관절 및 완관절에서 변형된 애쉬 워드 척도(modified Ashworth scale) 상 1등급의 상지 근경 직 양상 보였으며 어깨, 목, 좌측 얼굴의 근연축을 동반한 동통을 호소하였고, 손가락 관절의 굴곡 구축 양상 보여 이 의 경감을 위한 Baclofen 경구 요법을 시행하였다. Baclo-

fen은 85% 이상 대사되지 않은 채로 신장으로 배설되며 반 감기는 3.5시간 정도이기 때문에 신기능이 저하된 경우 용 량조절이 필요하며,

Baclofen의 치료적 용량 이상의 과다 복용에 의한 급성 부작용으로는 의식 저하, 간질 발작, 호흡 저하, 저혈압, 저체온, 부정맥 등이 나타날 수 있다. 이와 관련하여 Baclofen 독성으로 인한 뇌병증의 기전은 명확하 지 않으나, Baclofen은 신경근 접합부의 시냅스 전막 및 후 막의 GABA

수용체에 작용하여 뇌 신경망을 조절하게 되 는데, 고농도의 사용으로 인한 독성 발현이나 뇌병변이 있 을 시에는 Baclofen 작용에 의한 시냅스 전막 및 후막의 억 제성 중간 뉴런의 불활성화를 초래하여 신경망의 균형의 이상을 초래하고 흥분성을 증가시켜 뇌증 발현 및 경련의 역치를 낮추는 것으로 생각되고 있으며, 또한 glutamate, catecholamine, substance P 등의 신경전달물질의 분비 감 소가 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

이러한 Baclo- fen의 치료적 용량은 15∼80 mg으로 기존의 보고에 따르 면 Baclofen 중독은 신기능의 이상이 없을 경우 일일 15∼

60 mg의 농도 이상을 사용하였을 때 주로 발생하는 것으로 알려져 있으며,

국내에서는 만성 신부전 환자에서 Baclofen 하루 20 mg으로 누적 용량 60 mg에서 뇌병증이 발생한 보 고가 있고,

또한 신부전으로 혈액투석을 받는 환자에서 10 mg 일회 복용으로 뇌병증이 발병한 보고가 있다.

이에 신 기능 저하환자에서 Baclofen 의 투약이 필요한 경우 5 mg 이하의 소량을 사용할 것 및 증상 소실 후 투약을 중단할 것이 권고되고 있다.

Baclofen의 경우 급성 복합부위통증 증후군의 일차적 치료 약제로 잘 사용되지는 않으나, 근경 직 조절, 안면부 신경인성 동통 및 근연축에 따른 동통의 감소에 효과가 있어 이의 조절이 필요할 경우 사용할 수 있다. 만성 신부전 등 신질환이 있는 경우에는 Baclofen의 사용이 필요하다고 판단될 시 저용량을 투여해 볼 수는 있 으나 뇌병변이 있는 환자에서 이환된 마비측의 동통, 경직, 연축 등의 조절을 위하여는 치료 용량 이하로 사용 시 적절 한 치료 효과를 기대하기 어렵다. 또한 뇌병변 및 신장 기능 저하의 두가지 경우 모두 Baclofen 으로 인한 중독의 위험 성이 높은 상태로, 본 증례와 같이 만성 신부전과 뇌졸중이 동반된 경우 동통, 경직 조절 등 치료를 위한 최소 용량의 Baclofen 사용으로도 심각한 뇌병증을 유발할 수 있으며, 이에 투약으로 인한 치료 효과가 기대되는 상태라 할지라 도 투약하지 않는 것이 좋을 것으로 사료된다.

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