척추기저동맥 폐색의 기계적 재개통: 전순환폐색과 예후 비교

원 저

108 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

척추기저동맥 폐색의 기계적 재개통: 전순환폐색과 예후 비교

국민건강보험 일산병원 신경과

이지은, 김규식

Mechanical Revascularization for Vertebrobasilar Artery Occlusion: A Comparison of Outcomes with Anterior Circulation Occlusions

Ji Eun Lee, Gyu Sik Kim

Department of Neurology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Background: An acute vertebro-basilar occlusion is associated with a poor outcome, and the current treatment is to reverse it with mechanical revascularization. We aimed to compare clinical and radiological outcomes of mechanical revascularization in patients with vertebro-basilar occlusion versus anterior circulation occlusions.

Methods: Data from electronic records were analyzed, including baseline characteristics, several time lapse, symptomatic intracerebral hemorrhage, modified Rankin Score at 3 months, and mortality at 6 months. Cases were grouped according to occlusion site:

9 patients with vertebro-basilar occlusion and 40 patients with anterior circulations.

Results: The arrival to reperfusion time lapse was longer in patients with vertebro-basilar occlusion (median 302min vs 238 min, p=0.024). A trend toward longer time lapse of onset to reperfusion time was observed in patients with vertebro-basilar occlusion patients (median 302min vs 238 min, p=0.099). There was no difference in modified Rankin Score, symptomatic intracerebral hemorr- hage, and mortality.

Conclusion: Mechanical revascularization was more laborious in vertebro-basilar occlusion. However, the safety and efficacy of mechanical revascularization in vertebro-basilar occlusion were not different in anterior circulation.

Key Words: Vertebro-basilar occlusion, Revascularization, Stroke

책임저자 : 김규식

10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 신경과 전화 : (031)900-0570, 팩스 : (031)900-0341 E-mail : [email protected]

서 론

급성 척추기저동맥 폐색으로 인한 뇌경색은 나쁜 예후와 높은 사망을 야기한다.¹ 재개통이 되지 않은 환자의 85-95%

환자는 사망하고, 생존한 환자도 심각한 장애가 남는다. 혈관 재개통은 척추기저동맥 폐색 환자에서 가장 중요한 예후인자 다. 성공적으로 혈관 재개통을 하면 사망률은 낮출 수 있으나, 장애가 남는 것을 개선시키는 것은 어렵다.^2,3 전순환폐색의 재관류 치료와 달리 척추기저동맥폐색 치료는 무작위 연구가

거의 없고, 안정성과 효율성을 확인한 연구는 대부분 코호트 연구에서 확인되었다. 정맥내 혈전용해제 투여 및 동맥내 혈 전용해술은 낮은 재개통률 및 높은 사망률을 보였다.^4,5 반면 에 기계적 혈전제거술을 하였을 때 비교적 안전하고 높은 재 개통률이 관찰되었다.^2,3 스텐트 혈전제거술은 전순환폐색 환 자에서 최근 널리 사용되고 있는데, 척추기저동맥 폐색에서 도 재개통과 연관된 인자로 알려졌지만, 좋은 예후와는 연관 이 없었다.⁶ 스텐트를 이용한 대부분의 무작위 연구에서 척추 기저동맥 폐색 환자는 제외되었기 때문에 그 효과는 아직 정 확하게 증명되지는 않았다. 진료지침에 따르면 증상 발생 6시 간 이내 스텐트를 이용한 혈전제거술을 하는 것은 의미가 있 다.⁷ 저자들은 척추기저동맥 폐색 환자를 대상으로 기계적 재개통술의 효과 및 안정성에 대하여 전순환폐색 환자와 비 교하고자 하였다.

이지은 외. 척추기저동맥 폐색의 기계적 재개통

Volume 16 Number 2 December 2017

Vertebrobasilar artery occlusion (n=9) Anterior circulation occlusion (n=40) p-value Age, years, median (IQR)

Female, n (%) Hypertension, n (%) Diabetes Mellitus, n (%) Hypercholesterolemia, n (%) Smoker, n (%)

Atrial fibrillation, n (%) CAOD/MI, n (%)

Previous antiplatelet treatment, n (%) Previous anticoagulation therapy, n (%)

75 (66-79) 3 (33.3) 8 (88.9) 4 (44.4) 2 (22.2) 3 (33.3) 3 (33.3) 4 (44.4) 2 (22.2) 0

73 (69-79) 15 (37.5) 29 (72.5) 19 (47.5) 13 (32.5) 8 (20.0) 25 (62.5) 3 (7.5) 21 (52.5) 3 (7.5)

0.638 1.000 0.420 1.000 0.702 0.240 0.146 0.016 0.145 1.000 Stroke subtype (TOAST classification)

Large vessel, n (%) Cardio-embolic, n (%) Other determined, n (%) Negative evaluation, n (%) Admission NIHSS, median (IQR) IV-TPA n (%)

OTA time lapse (min), median (IQR) OTP time lapse (min), median (IQR) DTP time lapse (min), median (IQR) DTR time lapse (min), median (IQR) No of passes, median (IQR)

4 (44.4) 5 (55.6) 0 0

9 (5.5-22.5) 2 (22.2) 180 (78-310) 342 (204-445) 140 (112-208) 302 (235-357) 1.0 (1.0-2.0)

9 (22.5) 26 (65.0) 1 (2.5) 3 (7.5) 16 (12.3-20.0) 14 (35.0) 126 (43-270) 271 (189-393) 137 (110-161) 238 (188-298) 1.5 (1.0-3.0)

0.220 0.708 1.000 1.000 0.547 0.698 0.423 0.423 0.533 0.024 0.480 IQR, interquartile; CAOD, coronary artery obstructive disease; MI, myocardial infarction; NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale; IV-TPA, intravenous tissue plasminogen activator; OTA, onset to arrival in hospital; OTP, onset to puncture; DTP, door to puncture; DTR, door to reperfusion

대상 및 방법

본 연구는 2012년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 급 성 뇌경색으로 응급실 경유 입원한 환자 중; (1) 증상 발생 6시간 이내에 내원한 18세 초과 환자, (2) National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 5이상인 환자, (3) 전산화단층 혈관촬영(Computed Tomographic Angiography: CTA)에서 척추기저동맥 혹은 전순환폐색이 확인된 환자, (4) 병전 modi- fied Rankin Scale (mRS) 1이하, (5) 3개월 추적 관찰된 환자를 대상으로 하였다. 단, 정확한 증상 발생 시간을 확인할 수 없 으면 마지막으로 정상적인 생활이 가능했던 시간을 발생 시간 으로 하고, 6시간 초과한 경우 전산화단층관류(Computed Tomo- graphic Perfusion: CTP) 영상에서 뇌경색의 범위가 작으면 기계적 혈전제거술을 고려하였다. 이 연구의 제외 기준으로 는 병전 일상생활이 불가능한 환자, 영상 검사에서 광범위한

뇌경색이 확인된 경우, 증상 발생 시간이 명확하지 않은 환자 에서 CTP 검사에서 관류 일치를 보이는 경우였다.

2. 방법

등록 기준에 적합한 환자들의 의무기록을 후향적으로 분 석하였다. 척추기저동맥폐색군과 전순환폐색군으로 나누어 인구학적 특성, 뇌졸중 위험요인, 뇌졸중 아형 분류(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment classification: TOAST classification), 정맥내 혈전용해제(Intravenous Tissue Plasmi- nogen Activator: IV TPA) 투여 여부를 확인하였다. 병원 도착 후 IV TPA 투여까지의 시간, 증상 발생 후 병원 도착까지의 시간(Time from onset to arrival: OTA), 증상 발생 후 동맥 천자까지의 시간(Time from onset to arterial puncture: OTP), 병원 도착 후 동맥 천자까지의 시간(Time from door to arte- rial puncture: DTP), 병원 도착 후 재개통까지의 시간(Time from door to recanalization: DTR), 증상 발생 후 재개통까지 의 시간(Time from onset to recanalization: OTR) 등의 시간

JE Lee, et al. Mechanical Revascularization for Vertebrobasilar Artery Occlusion

110 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital Table 2. Outcomes of study groups

Vertebrobasilar artery occlsuions (n=9) Anterior circulation occlusions (n=40) p-value Recanalization (TICI 2b/3), n (%)

SICH, n (%)

NIHSS at 24hours, median (IQR) NIHSS at discharge, median (IQR) mRS 0-2 at 90-days, n (%) Mortality at 6 months, n (%)

9 (100) 1 (11.1) 18 (5.0-26.0) 23 (2.5-42.0) 3 (33.3) 4 (44.4)

31(77.5) 3 (7.5) 11 (3.0-18.7) 4 (2.0-18.5) 14 (35.0) 9 (23.1)

0.179 0.569 0.170 0.154 1.000 0.228 TICI, Thrombolysis in Cerebral Ischemia; SICH, Symptomatic Intracerebral Hemorrhage; NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale; mRS, modified Rankin Score

변수를 확인하였다. 성공적인 혈관 재개통은 Thrombolysis in Cerebral Ischemia (TICI) score 2b 또는 3으로 정의하였다 8. 또한 혈전 제거술의 종류 및 횟수를 확인하였다. 신경학적 상태를 평가하기 위하여 내원 NIHSS, 1일 째 NIHSS, 퇴원 NIHSS, 퇴원 modified Rankin Score (mRS), 3개월 mRS를 확 인하였다. 3개월 mRS 2 이하를 좋은 예후(Good Outcome)로 정의하였다. 또한 사망률 및 증상관련 뇌출혈의 빈도를 확인 하였다.

3. 통계 분석

척추기저동맥군과 전순환폐색군으로 나누어 연속적인 변 수 비교를 위해 Mann-Whitney U-test, 범주형 변수 비교를 위해 Fisher’s exact test를 사용하였다. 통계 분석은 SPSS 23.0 을 이용하였고, p값이 0.05 미만인 것을 통계적으로 유의하다 고 판단하였다.

결 과

2012년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 뇌졸중으로 입원한 환자 중 동맥내 재개통 시술을 받은 환자는 74명이었 다. 원내에서 발생한 뇌졸중 7명, 동맥내 유로키나제 투여 7명, 카테터 흡입술 7명, 병전 mRS 5인 2명, 추적 관찰되지 않은 1명은 제외하였다. 49명이 등록 기준에 부합하였고, 척 추기저동맥 폐색군은 9명, 전순환 폐색군은 40명이었다.

나이, 성별 및 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연력, 심방세동 은 두 군 간 차이가 없었으나, 관상동맥질환/심근경색의 과거 력은 척추기저동맥폐색군에서 더 많았다(44.4% vs 7.5%, p=

0.016). 뇌졸중 아형 분류, 내원 NIHSS, 재개통 시술 전 IV- TPA 투여는 두 군간 차이는 없었다. 증상 발생부터 병원 도착 까지 시간, 증상 발생부터 동맥 천자까지 시간, 병원 도착부터 동맥 천자까지의 시간은 두 군 간 차이가 없었으나, 병원 도착

부터 재개통까지의 시간은 척추기저동맥폐색군이 더 오래 걸 렸다(302분 vs 238분 p=0.024). 증상 발생부터 재개통까지의 시간도 척추기저동맥폐색군에서 중간값 472분 (Interquartile ratio, IQR=398,580) 전순환 폐색군 364분(IQR=290,477) 보다 긴 경향을 보였다(p=0.099). 기계적 재개통 시술 횟수는 두 군 간 차이를 보이지 않았다(Table 1).

기계적 재개통은 척추기저동맥폐색군에서 100%, 전순환 폐색군에서 77.5%였고, 증상관련 뇌출혈, 3개월 후 타인의 도움 없이 지내는 mRS 2 이하, 사망률에 있어서 두 군간 차이 는 없었다(Table 2).

고 찰

척추기저동맥폐색은 전순환폐색에 비해 기계적 재개통 치 료시 재개통까지의 시간 및 시술 시간이 길어 결과적으로 재 개통률이 낮고, 양호한 임상결과가 더 적은 것으로 알려져 있다.⁹ 이 연구에서는 척추기저동맥폐색 환자에서 기계적 재 개통술은 전순환폐색과 비교했을 때 재개통률, 증상관련 뇌 출혈, 사망률 및 양호한 임상 결과의 차이가 없었다. 척추기저 동맥폐색 군은 좋은 예후 33.3%, 증상관련 뇌출혈 11.1%, 사망률 44.4%를 보여 스텐트 혈전제거술의 결과에 대한 메타 분석 논문의 양호한 임상 결과 42%, 증상관련 뇌출혈의 발생 률 4%, 사망률 30%와 큰 차이를 보이지는 않았다.² 이에 반해 전순환폐색군은 증상 발생부터 동맥 천자까지의 시간이 271 분, 증상 발생부터 재개통까지의 시간이 364분으로 타 연구 의 238분, 286분에 비해 더 길어 결과적으로 좋은 예후 비율 이 낮았던 것으로 판단된다.⁸

척추기저동맥폐색군에서 재개통률이 100%를 보였는데, 양호한 임상 결과는 33.3%에서만 관찰되었다. 나머지 환자는 MRS 4 이상을 보여 혈관 재개통이 효과를 나타내지 못했다.

이러한 상황을 무의미한 재개통(Futile recanalization)이라고

이지은 외. 척추기저동맥 폐색의 기계적 재개통

Volume 16 Number 2 December 2017

심방세동, 뇌졸중의 과거력이 있으며, 특히 광범위 뇌허혈 (Extensive baseline ischemia)이 큰 영향을 준다.³ 본 연구에서 는 광범위 뇌허혈과 연관된 분석은 하지 않았지만, CTA에서 혈관 폐색이 확인되고, CTP에서 어느 정도 관류 불일치가 확인되면 동맥내 재개통술을 하기 때문에 뇌간 부위에 뇌경 색이 광범위하게 있었던 환자가 포함되어 무의미한 재개통의 빈도가 높았을 가능성은 있다. 최근 대규모 무작위 연구에서 급성 전순환폐색 환자의 동맥내 혈전제거술 효과가 입증되었 다.⁸ 척추기저동맥 폐색 환자에서도 메타분석에서 정맥내 및 동맥내 혈전용해제 투여보다 기계적 혈전제거술의 효과가 더 있다고 확인되었다.^1,2,9 이는 혈전제거 기구의 발달과 환자 등록 때 엄격한 신경영상 기준을 적용한 결과로 판단된다.

연구의 제한점으로는 첫째, 전순환폐색군에 비해 척추기 저동맥폐색군의 수가 현저히 적었고, 둘째, 혈전의 양이 많을 수록, CT 검사에서 저음영이 많을수록, 측부순환이 적을수록 예후가 좋지 않은데, 이에 대한 뇌영상 분석을 하지 못했다는 점이다.

이 연구에서 척추기저동맥폐색의 기계적 재개통술은 전순 환폐색과 유사한 정도의 좋은 예후, 안정성 및 재개통률을 보였다. 급성 뇌경색 환자에서 병원 도착 후 혈관 재개통까지 의 시간을 단축시키기 위해 병원 내 프로세스의 변화와 노력 이 필요할 것으로 보인다.

REFERENCES

1. Phan K, Phan S, Huo YR, Jia F, Mortimer A. Outcomes of endo- vascular treatment of basilar artery occlusion in the stent retrie- ver era: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv

Surg 2016;8(11):1107-15.

2. Gory B, Eldesouky I, Sivan-Hoffmann R, Rabilloud M, Ong E, Riva R, et al. Outcomes of stent retriever thrombectomy in basilar artery occlusion: an observational study and systema- tic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87(5):520-5.

3. Lindsberg PJ, Sairanen T, Nagel S, Salonen O, Silvennoinen H, Strbian D. Recanalization treatments in basilar artery occlu- sion - Systematic analysis. European Stroke Journal 2016;1(1):

41-50.

4. Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ, Schonewille WJ, Schroth G. Basilar artery occlusion. Lancet Neurol 2011;10(11):1002-14.

5. Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Wei- mar C, Mattle HP, et al. Treatment and outcomes of acute basi- lar artery occlusion in the Basilar Artery International Coope- ration Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neu- rol 2009;8(8):724-30.

6. Singer OC, Berkefeld J, Nolte CH, Bohner G, Haring HP, Trenkler J, et al. Mechanical recanalization in basilar artery occlusion: the ENDOSTROKE study. Ann Neurol 2015;77(3):

415-24.

7. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Health- care Professionals From the American Heart Association/

American Stroke Association. Stroke 2015;46(10):3020-35.

8. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, et al. Time to Treatment With Endovascular Throm- bectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analy- sis. JAMA 2016;316(12):1279-88.

9. Alonso de Lecinana M, Kawiorski MM, Ximenez-Carrillo A, Cruz-Culebras A, Garcia-Pastor A, Martinez-Sanchez P, et al.

Mechanical thrombectomy for basilar artery thrombosis: a com- parison of outcomes with anterior circulation occlusions. J Neurointerv Surg 2017;9:1173-8.