대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회

Volume VIII Number 2 April · May · June 2018 Kao.or.kr/cjkao

대한치과교정학회 임상저널

2018년 4•5•6월호

* 본 잡지는 매 분기마다 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

24 ^{초진 시 CBCT}

2 가위교합의 치료 증례

CASE REPORT

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰 윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근

강릉원주대학교 치과대학 치과교정학교실

후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례 이영준ㆍ장나영ㆍ채종문

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

골격성 개방교합을 보이는 II급 장안모 환자에서 피질골 절제술 (Corticotomy)을 이용한 교정치료 치험례

정현주ㆍ안효원

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

투고안내

2

22 13

31 42

9 치료 후 유지 장치

19 술전 및 술후 중첩

34 협측-구개측 함입 시작 시 구 내 사진

서론

전

상순과의 관계, 그리고 상악 전치부의 절단면에 의 해 형성되는 완만한 곡선인 미소궁(smile arc)과 하 순과의 관계에 영향을 주고, 이는 심미적으로 중요 한 부분이므로, 전치부를 정출 시킬 때에는 이를 잘 고려해야 한다. 구치의 압하는 하악을 반시계 방향 으로 회전시키는 효과를 나타내므로 전치부 개방 교합을 치료하는 데 도움을 줄 수 있다. 그러나 전 통적으로 교정치료를 통한 구치부의 압하는 쉽지 않았으므로, 정도가 심한 골격성 개방교합의 치료 에는 상악의 상방이동을 동반한 악교정수술이 선 호되어 왔었다. 하지만 미니스크루 임플랜트나 미 니 플레이트와 같은 골 고정원이 교정치료에 도입

CASE REPORT

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰

윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근 강릉원주대학교 치과대학 치과교정학교실

윤달선/대학원생, 최동순/교수, 장인산/부교수, 차봉근/교수 강릉원주대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자 : 최동순 강원도 강릉시 죽헌길7, 강릉원주대학교 치과대학병원 치과교정과 Tel: 033-640-3152, E-mail: [email protected]

Dr. 차 봉 근 Dr. 윤 달 선 Dr. 최 동 순 Dr. 장 인 산

윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근

되면서 교정적으로 구치부를 압하하는 치료가 수 월 해졌고, 따라서 최근에는 골격성 개방교합의 치 료 방법으로 침습적이고 비용이 많이 드는 악교정 수술의 대안적 치료 방법으로 골 고정원을 이용한 교정적 구치 압하가 많이 소개되고 있다.^2-4

그러나, 전치부 개방교합 치료가 성공적으로 잘 되었음에도 불구하고, 개방교합이 재발된 환자를 종종 접하게 되며, 때로는 재치료가 필요하기도 하 다. Lopez-Gavito 등⁵은 헤드기어를 이용하여 개방 교합을 치료한 환자의 35%에서 개방교합이 재발 되었음을 보고하였다. Dension 등⁶은 상악골을 상 방으로 재위치 시키는 악교정 수술을 받은 환자의 21%에서 개방교합이 재발되는 것을 관찰하였다.

Lee와 Park⁷은 미니스크루 임플랜트를 이용하여 상 악 구치를 압하하여 개방교합을 치료한 11명의 성

그림 1. 치료 전 구외 및 구내 사진 (15세 8개월).

인 환자의 치료 종료 후 유지 17.4개월째 변화를 조 사하였고, 구치 압하의 회귀율은 10.36% (치료 후 평균 2.22 mm 압하, 유지 후 평균 0.23 mm 정출), 수직피개량의 회귀율은 18.10% 였음을 보고하였 다. 이와 비슷하게, Baek 등⁸은 구치 압하로 개방교 합을 치료한 9명의 환자를 치료 종료 후 1년, 3년째 관찰하였고, 3년째 구치 압하의 회귀율은 22.80%, 수직피개의 회귀율은 17.00% 였음을 보고하였다.

또 저자들은 회귀의 대부분은 치료 종료 후 1년 안 에 주로 일어나기 때문에 이 시기를 특히 주의하여 야 한다고 강조하였다.

본 증례 보고에서는 골격성, 치아치조성 개방교 합의 특성을 함께 보이는 증례의 치료와 유지 결과 를 소개하면서 회귀와 관련된 다양한 고려 사항을 고찰해 보고자 한다.

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰

증례

진단

15세 8개월의 여자 환자로 어금니 부분만 닿고 다 른 치아들은 닿지 않는다는 주소로 내원하였다. 혼 합치열기 초기부터 개방교합이 존재했음을 기억하 고 있었고, 현재에도 혀내밀기 습관이 있었다. 과거 에 개구성 과두 걸림(open lock)과 우측 과두의 통 증 병력이 있었다.

구외 소견으로 안정위에서 상순에 대한 상악 전 치의 노출도가 부족하였고(0mm), 미소 시에도 전 치 노출도가 부족하였으며, reverse smile arc가 관 찰되었다. 측모는 직선형이었고, 얼굴 비대칭은 관 찰되지 않았다(그림 1). 구내소견으로 2-plane의 상 악 교합 평면과 함께 소구치부와 전치부에서 개방 교합이 관찰되었다. 구치관계는 양측 모두 I급 관계 였고, 상악의 폭경이 하악에 비해 좁아 구치부 반대 교합의 경향을 보였다. 상악 양측 측절치의 형태 및 크기 이상으로 상악 전치부에 치간 공간이 관찰되 었다.

측면 두부계측방사선사진 분석 결과 SNA 81.5º, SNB 78.6º, ANB 2.9º로서 악골의 전후방적인 문제 는 없었으나, 하악평면각(GoMe to FH)이 35.3º, 하

안면 고경(ANS-Me)이 77.5mm로 수직적인 성장 양상을 보였다(그림 2, 표 1). ODI는 62.6º로 골격 성 개방교합의 경향이 나타났다. 상악 제1대구치 의 근심 교두와 상악 중절치의 절단연으로부터 구 개 평면까지의 거리가 정상치⁹에 비해 각각 2.0mm, 1.1mm 컸고, 하악 제1대구치의 근심 교두와 하악 중절치의 절단연으로부터 하악평면까지의 거리도 정상치에 비해 각각 2.5mm, 0.6mm 커서 수직적인 치아치조 보상이 있었음에도 불구하고 전치부 수 직피개는 -3.7mm 였다.

BioEMG(BioPAK system, Bio-Research, Inc., Milwaukee, USA)를 사용하여 좌우측 전측두근 (temporalis anterior; TA)과 교근(masseter muscle;

MM)의 표면 근전도(electromyography; EMG)를 측 정한 결과에서, clenching시 전측두근과 교근의 비 율(T/M ratio, T/M ratio = [우측 TA + 좌측 TA] / [우 측 MM + 좌측 MM])이 2.9로 측두근에 비해 교근 의 활성이 작게 나타났다(표 2).

이상을 종합하면, 이 환자는 골격성, 치성, 습관 성 요인들이 모두 혼재된 개방교합과 상악 폭경이 좁고 상악 양측 측절치의 형태 및 크기 이상을 동반 하여 전치부 치간 공간이 있는 I급 부정교합 환자로 진단되었다.

그림 2. 치료 전 파노라마 및 측면 두부계측방사선사진 (15세 8개월).

윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근

표 1. 치료 전, 치료 후, 유지 기간 1년 후 측면 두부계측방사선사진 분석

Norm Pretreatment

(15Y 8M) Posttreatment

(17Y 5M) Retention (18Y 5M)

SNA (°) 82.0 81.5 82.1 81.7

SNB (°) 80.0 78.6 78.3 78.2

ANB (°) 2.0 2.9 3.9 3.5

FMA (Go-Me to FH) (°) 23.8 35.3 34.7 35.1

ODI (°) 71.9 62.6 65.3 66.3

ANS-Me (mm) 62.5 77.5 76.8 76.9

Overbite (mm) 2.3 -3.7 1.4 0.4

Overjet (mm) 3.2 3.1 3.8 2.7

U1 to FH (°) 111.0 113.8 108.4 108.2

L1 to MP (°) 90.0 85.7 89.0 90.8

U1 to PP (mm) 28.5 30.5 32.9 32.4

U6 to PP (mm) 23.9 25.0 23.5 23.5

L1 to MP (mm) 42.4 43.0 45.0 44.5

L6 to MP (mm) 33.5 36.0 38.0 38.0

FH, Frankfort horizontal plane; PP, palatal plane; MP, mandibular plane.

Pretreatment

(15Y 8M) Posttreatment

(17Y 5M) Retention (18Y 5M) EMG activity (μV)

TA Right 123.7 159.3 127.1

TA Left 124.2 79.4 165.1

MM Right 48.0 33.9 68.4

MM Left 36.1 39.4 77.7

Balance

T/M ratio 2.9 3.3 2.0

표 2. 치료 전, 치료 후, 유지기간 1년 후의 최대 교합 시, 측두근과 교근의 근전도 비교

TA, temporalis anterior; MM, masseter muscle.

T/M ratio = (TA right + TA left) / (MM right + MM left).

치료 목표 및 계획

치료 목표는 (1) 전치부 개방교합을 개선하고, (2) 구치 폭경을 조화시키고, (3) 전치부 치간 공간을 폐쇄하고, (4) 상악 양측 측절치의 공간을 확보하여

수복 치료를 하게 함으로써, 교합과 심미성을 향상 시키는 것이었다.

위의 치료 목표를 달성하기 위해 아래와 같은 치 료 계획이 수립되었다. 상악궁의 협착 정도가 경미

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰

하고 전치부 개방교합에 골격적 요인 외에 치성적 요인도 많은 부분을 차지하고 있었기 때문에, 교정 적 절충 치료를 계획하였다. 또, 환자는 현재 턱관 절장애와 연관된 임상적 증상이나 방사선학적 징 후가 없어 별도의 검사나 치료 없이 교정치료를 바 로 진행하기로 하였고, 다만 과거에 턱관절장애와 연관된 병력이 이었으므로, 악간 고무줄을 사용하 여 개방교합을 치료하는 방법은 가급적 피하기로 계획하였다.

전치부는 심미적인 전치 노출도를 고려하여 어느 정도 정출이 필요하므로 연속 호선으로 레벨링을 하고, 추가적인 개방교합의 치료를 위해서 미니스 크루 임플랜트를 이용하여 상악 구치부를 압하하 기로 하였다. 상악 구치 폭경은 횡구개 호선(TPA) 을 이용하여 2mm 가량 확장하기로 하였다. 상악 정

그림 3. 교정치료 과정; 치료 시작(상), 치료 5개월 째 상악구치 압하(중), 치료 1년 3개월 째 수직 피개가 증가됨(하).

중 이개를 폐쇄하는 동안 상악 양측 측절치 각각의 치아에는 1.5mm 정도의 수복 공간을 확보하기로 하였다.

전치부 정출과 구치 압하를 통한 개방교합 치료 가 종료된 이후에 개방교합이 다시 재발되는 것을 방지하기 위하여 (1) lingual spur를 부착하여 혀 내 밀기 습관을 개선하고, (2) 근 훈련(muscle exercise) 을 하여 교근의 근력을 강화시키고, (3) 상하악에 견치간 고정식 유지장치 외에 야간에는 버튼이 포 함된 투명 장치를 제작하여 미니스크루 임플랜트 와 고무줄로 연결하는 것도 치료 계획에 포함되었 다.

치료 경과 및 결과

상하악 치열에 0.022-inch slot, MBT prescription

윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근

의 고정식 교정장치(Victory Series, 3M Unitek, Monrovia, USA)를 부착하고(그림 3), 0.016-, 0.018

×0.025-inch NiTi, 0.019×0.025-inch stainless steel 호선으로 순차적으로 레벨링 진행하였으며, 횡구 개 호선을 장착하여 상악 구치 폭경을 2mm 확장하 였다. 치료 시작 5개월에 상악 제1대구치와 제2대 구치 사이에 미니스크루 임플랜트(직경 1.6mm, 길 이 8mm, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하고, 탄 성 체인으로 상악 구치부의 압하를 시작하였다. 치 료 9개월에 전치 수직피개가 정상 수준이 되었으므 로 대구치 압하를 중단하고 상악 제1대구치 튜브를 미니스크루 임플랜트와 roping 하였다. 치료 시작 1 년부터는 roping도 제거하고 전치부에 수직 고무줄 을 밤에만 장착하게 하면서 전치부 개방교합의 재 발 여부를 관찰하다가 특별한 재발이 관찰되지 않

아 치료 시작 1년 7개월만에 고정식 교정장치를 제 거하고 교정치료를 종료하였다.

위와 같은 기계적인 치료(mechanotherapy) 외에 구강 주변의 근신경계 훈련을 위해서 치료시작 2개 월부터 입술 다물기와 올바른 혀 위치에 대한 교육 을 매 달 실시하였고, 개방교합이 개선된 치료 시작 9개월에는 하악 중절치 설측에 lingual spur를 부착 하여 새로운 구강환경에 대한 혀의 적응 훈련을 더 욱 강화하였다. 치료 시작 5개월 부터는 교근의 근 력을 강화시키기 위한 근 훈련(교근 부위를 검지로 촉진하면서 30초간 최대 악물기[clenching]와 30초 간 휴식하는 것을 5회[1세트] 하는 것을 하루에 1세 트에서 점차 하루 4세트까지 증가)을 매일 조식 후 에 하도록 지시하였다.

그림 4는 교정치료를 종료하고 촬영한 사진이다.

그림 4. 치료 후 구외 및 구내 사진 (17세 5개월).

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰

그림 5. 치료 후 파노라마 및 측면 두부계측방사선사진과 중첩사진(17세 5개월); 빨간 선은 치료 전 (15세 8개월), 파란 선은 치료 후 (17세 5개월).

상순에 대한 상악 전치의 노출도가 증가되어 미소 시 심미적인 높이로 개선되었고, 또 비심미적이었 던 smile arc도 하순의 곡선과 조화롭게 개선되었다.

그러나 전치의 수직피개를 충분히 과개선 시키지 못한 것이 아쉽다. 상악궁의 확장으로 적절한 구치 관계를 얻을 수 있었으며, 상악 양측 측절치에 적절 한 수복 공간이 확보되어 추후 치과보철과에서 라 미네이트로 수복하였다. 파노라마방사선사진에서 눈에 띄는 치근 흡수는 관찰되지 않았으며, 전반적

으로 치근 평행은 적절히 이루어졌다(그림 5). 측면 두부계측방사선사진 분석에서 하악 평면각은 35.3º 에서 34.7º로, 하안면 고경은 77.5mm에서 76.8mm 로 감소하였고, 수직피개는 -3.7mm에서 +1.4mm로 개선되었다(그림 5, 표 1).

교정치료 종료 후 개방교합의 재발을 막기 위해 서 상하악 견치간 고정식 유지장치 뿐만 아니라, 부 가적인 유지 프로토콜을 적용하였다. 혀내밀기 습 관을 방지하고 안정 시 혀의 위치에 대한 교육을 지

윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근

그림 7. 치료 후와 유지 1년 후의 측면 두부계측방사선사진 중첩; 빨간 선은 치료 직후 (17세 5개월), 파란 선은 유지 1년 후 (18세 5

월째에 모두 발거하였다.

종료 1년 후 관찰에서 하악 평면각의 변화는 관 찰되지 않았으나, 수직피개는 1.4mm에서 다소 감 소하여 0.4mm가 되었다(그림 7, 표 1). 상악 구치 의 정출은 관찰되지 않았으나, 상하악 전치가 각각 0.5mm씩 압하된 것으로 분석되었다.

속하기 위해 하악 중절치 설측에 lingual spur를 부 착하였고, 교근 강화운동을 계속하도록 지시하였 다. 또한 미니스크루 임플랜트를 남겨두어 1년간 button이 포함된 투명 장치와 고무줄로 연결하여 밤 에만 착용하도록 하였다(그림 6). 발육 중인 제3대 구치들을 발거 하도록 권하였고, 환자는 종료 9개

그림 6. 유지장치: 상하악 견치간 고정식 유지장치, 하악 중절치 설측에 lingual spur 부착, 설측 버튼을 부착한 투명 교정장치와 미 니스크루 임플랜트를 고무줄로 연결하여 야간에 착용.

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰

표 2는 치료 전, 치료 후, 종료 1년 후의 측두근과 교근의 근전도를 비교한 것이다. 치료 전 우측과 좌 측의 교근의 근전도 값은 48.0μV와 36.1μV에서 교 정 치료 후 33.9μV와 39.4μV로 거의 변화가 없었으 나, 종료 1년째에는 68.4μV와 77.7μV로 크게 증가 하였다. 그 결과로 측두근과 교근의 비율(T/M ratio) 도 2.0까지 감소하였다.

고찰

개방교합은 발생 원인과 기전에 따라, 전치부의 맹출 부족에 의한 치아치조성 개방교합과 대구치 의 과정출과 하악의 후하방 성장을 동반한 골격성 개방교합으로 구분될 수 있다.¹⁰ 본 환자의 경우, 측 면 두부계측방사선사진 분석에서 상악 전치의 노 출도가 부족하고, 하악은 수직적인 성장 패턴을 보 여 치성 원인과 골격성 원인이 혼합된 형태의 개방 교합으로 판단되었다. 따라서 치아치조성 원인을 제거하기 위해 상악 전치의 정출을 도모하였고, 레 벨링 후에 남아있는 개방교합은 상악구치를 압하 하여 하악을 반시계 방향으로 회전 시킴으로써 개 방교합을 감소 시키는 것을 계획하였다. 본 환자 의 전치 수직피개는 치료 전 -3.7mm에서 치료 후 +1.4mm로서 총 +5.1mm(100%) 변화하였는데, 이 를 요소별로 구분해보면, 상악 전치와 하악 전치가 기저골에 대해 각각 2.4mm(47.1%), 2.0mm(39.2%) 정출되어 개방교합 치료의 86.3%는 전치부 치성 효 과였고, 하안면 고경이 0.7mm감소하였으므로 골격 성 효과는 13.7% 였다고 분석할 수 있다. 이 환자에 서 하악 전치의 정출 대신 하악 구치의 압하를 도모 하여 하악 치열을 배열하였다면 전체적인 골격성 효과를 더 증가시킬 수 있었을 것이다.

Kim¹은 개방교합의 치료에 있어서 상악 전치의 위치는 상악 교합 평면의 기준이 되며, 상악 전치가

상순에 비해 4mm정도 하방에 위치해야 한다고 하 였다. 본 환자는 상순에 대한 상악 전치의 수직 위 치가 0mm로서 노출이 부족하여 비 심미적이었으 나, 상악 치열을 연속 호선으로 배열함으로써 상악 전치가 정출 되어 결과적으로 상순에 비해 2.4mm 가량 하방에 위치되어 개방교합이 감소되었고, 심 미성도 향상되었다. 2개의 교합 평면을 갖고 있는 경우에서 연속 호선으로 레벨링을 하는 것은 전치 를 효과적으로 정출 시킬 수 있는 방법이나, 자칫 정출이 과하여 부작용이 발생할 수 있으므로 주의 가 필요하고, 그런 부작용을 방지하기 위해서는 분 절 호선으로 레벨링을 하는 것을 고려할 수 있다.

전치부 개방교합은 전통적으로 치료가 어렵고 재 발이 호발하는 부정교합 중의 하나이다. 최근까지 전치부 개방교합을 치료하기 위한 여러 가지 방법 이 제시되었고, 각 치료방법에 따른 재발율이 조사

되었다.^5-8,11 Baek 등⁸은 골성 고정원을 이용한 상악

구치부 압하를 통해 전치부 개방교합을 치료한 9명 의 환자를 3년의 유지기간 동안 관찰하였다. 유지 3년째 상악 대구치는 0.45mm 정출되었고, 전치부 수직피개는 1.20mm 감소하였는데, 특히 치료 종료 후 첫 1년동안 상악 대구치는 0.40mm 정출, 수직피 개는 0.99mm 감소하여, 대부분의 재발이 이때 발 생함을 시사하였다. 본 환자는 치료 종료 후 1년동 안 전치부 수직피개는 1.0mm 감소하여 19.6%의 재 발율을 보였다. 그러나 상악 대구치의 정출은 거의 나타나지 않았는데, 이는 Baek등⁸ 소개한 유지 방 법, 즉, 교합면을 덮는 투명장치의 버튼과 미니스크 루 임플랜트를 고무줄로 걸게 하는 방법이 상악 대 구치의 정출을 억제하는데 도움을 준 것으로 판단 된다. 본 환자는 유지 1년까지만 투명 장치를 사용 하게 하고 중단시켰는데, 참고로 그 이후 종료 2년 째 관찰에서 임상적으로는 수직피개의 변화가 거 의 없었기 때문에 구치의 정출은 발생하지 않은 것 으로 생각된다. Sugawara 등¹¹은 구치 압하 후 회귀

윤달선ㆍ최동순ㆍ장인산ㆍ차봉근 현상을 고려하여 과개선(overcorrection)을 해야 한

다고 주장하였으나, 치료 후 구치부 교합이 불안정 해질 수 있기 때문에 주의가 필요하다고 생각된다.

본 환자는 유지 기간 동안 구치의 정출 대신 상하 악 전치가 각각 0.5mm씩 압하되었는데, 이는 치아 의 이동의 형태 중에서 압하보다는 정출성 이동이 재발 경향이 더 크다는 Reitan과 Rygh의 주장과 일 치한다.¹² 정출된 치아의 재발은 일차적으로 탄성 치은 섬유와 치주 인대의 신장에 의한 것으로 생각 할 수 있는데, 이번 증례에서 사용한 견치간 고정식 유지 장치는 개별 치아의 회귀를 억제하는 효과는 좋을 지 모르지만, 6전치 전체가 회귀되는 현상을 막는데는 효과적이지 못할 수도 있음을 보여준다.

이런 경우, 유지 장치로서 야간에 전치부에 수직 고 무줄을 사용하는 것을 고려할 수 있을 것이다.

많은 연구들이 교합 기능과 최대 교합력은 안면 두개의 성장에 영향을 미친다는 주장을 뒷받침한

다.^13,14 Lowe¹⁵는 약한 저작력과 전치부 개방교합이

관련이 있다고 하였고, Bakke와 Michler¹⁶도 동일한 주장을 하였다. Lindsey와 English¹⁷는 개방교합의 치료에 있어 최대 악물기(clenching)를 통한 저작근 강화 운동을 부가적으로 시행하는 것은 효과적이 며, 치료 결과를 유지하는 데에도 도움이 된다고 하 였다. 본 증례에서도 치료 기간 뿐 아니라 유지 기 간에도 교근의 강화 훈련을 지시하였고, 유지 1년 째 근전도 검사에서 교근의 근활성도가 눈에 띄게 증가한 것이 관찰되었는데, 이는 단순히 교합이 개 선되어서 일수도 있지만, 부가적인 근훈련의 결과 일 수 있다고 생각된다.

Huang 등¹⁸은 개방교합의 재발을 방지하기 위해 혀의 안정 시 위치에 대한 교육이 필요하며, tongue

spur를 사용하는 것이 효과적이라고 하였다. 또한 혀의 안정 시 위치를 침범하지 않기 위해 tongue spur는 하악 전치 설측에 부착하는 것을 추천하 였다. 본 환자는 치료 및 유지 기간 동안에도 혀의 위치 교육을 꾸준히 시행하였고, 하악 전치에는 tongue spur도 접착하였는데, 그럼에도 불구하고 유 지 1년째 관찰에서 하악 전치의 순측 이동이 다소 관찰되었다.

본 증례는 전후방적 횡적 문제가 거의 없는 비교 적 평범할 수 있는 전치부 개방교합 환자이다. 그러 나 개방교합의 치료는 치성, 골격성 요인을 충분히 고려하여 정밀하게 치료할 때 기능적 개선뿐만 아 니라 심미적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있을 것이다. 개방교합의 치료는 치료 자체보다도 장기 간의 안정적인 유지 결과를 얻는 것이 더 어려운 부 정교합이라고 생각한다. 따라서 임상가는 개방교 합의 원인, 즉 재발 요소를 세밀하게 파악하여 다각 도로 유지 계획을 세우는 것이 필요하고, 환자의 충 분한 협조를 구하는 것도 중요한 부분이라고 생각 한다.

결론

본 증례는 치성, 골격성 요인을 함께 갖고 있는 전 치부 개방교합 환자에서 전치의 정출과 구치의 압 하를 통해 기능적으로나 심미적으로 만족할 만한 치료 결과를 얻을 수 있음을 보여주었다. 일반적인 유지장치 외에도 추가적인 유지장치와 재발 방지 를 위한 근 기능 훈련을 실시하였고, 치료 결과를 비교적 안정적으로 유지할 수 있었다.

전치부 개방교합 환자의 교정적 절충 치료 및 유지에 대한 고찰

참고문헌

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Anterior open-bite malocclusion: a longitudinal 10-year postretention evaluation of orthodontically treated patients.

Am J Orthod 1985;87:175-186.

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CASE REPORT

후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

경효정/ 전공의, 김현수/ 개원의, 강지인/개원의, 박기호/교수 교신저자 : 박기호 서울시 동대문구 경희대로 23, 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 e-mail : [email protected] Dr. 강 지 인

Dr. 김 현 수 Dr. 박 기 호

Dr. 경 효 정

서론

상

환자들의 주된 관심사는 빠른 안모 개선이기 때 문에 수술전 교정치료를 진행하면서 악교정 수술

시기에 대한 질문을 자주 받게 되며, 대부분은 빠 른 수술을 통해 콤플렉스로부터 벗어나고 싶어한 다. 하지만 수술전 교정치료 동안 치아의 탈보상으 로 안모는 더욱 나빠지고, 환자의 불편감은 증가하 게 되며, 근골격계에 역행하는 방향으로 진행되는 어려움이 수반된다. 최근 이런 불편감과 환자의 만 족도를 이유로 수술전 교정치료 없이 악교정 수술 을 진행하는 선수술 교정치료가 많이 소개되고 있 다.^2,3

선수술 치료는 상하악 골격 관계의 개선이 먼저 이루어지므로 수술후 교정치료 방향이 근골격계에

후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

순응하는 방향으로 이루어지고⁴ 수술 후 교정 치료 시 RAP(regional acceleratory phenomenon)에 의해 치아이동이 빠르게 나타난다.⁵ 또한 안모의 빠른 개 선으로 초기에 높은 만족도를 가지며 수술후 치료 기간 동안 환자의 협조도가 증가된다.⁶ 하지만 수술 후 일시적으로 불안정한 교합은 장기적인 골격 안 정성을 저해할 수 있으며, 따라서 선수술전 치아이 동에 대한 정확한 예측 및 수술후 교합 관계 설정이 중요하다.

본 증례에서는 후퇴된 상악골과 부족한 상악 전치 노출도를 보이는 골격성 III급 부정교합 환자에서 선 수술 치료를 통해 빠른 골격 부조화 개선 및 미소 시 심미적인 안모를 가지게 되었다. 하지만 치료 종료 시 재발이 발생하였고, 이 증례를 통해 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술을 통한 교정치료 시 고려해야 할 점에 대해 고찰해보고자 한다.

증례

진단

36세의 남자 환자가 “아래턱이 나왔고 윗니가 안 보여요.”라는 주소로 내원하였다. 환자는 11~14세 에 교정치료를 받은 경험이 있었으며, 초진 시 전치 부 반대교합과 과개교합을 보였고, 하악 전치부 치 간 공극과 함께 양측 모두 III급 구치와 견치 관계가 관찰되었으며, 상, 하악궁 간의 횡적 폭경의 부조화 는 관찰되지 않았다. 상악 좌측 제2소구치는 결손 되어 있었다 (그림 1).

정면 구외 사진에서 비대칭 소견은 보이지 않았 으며, 안정 상태에서 상악 전치 노출도가 부족하였 고 미소 시에도 상악 전치가 전혀 보이지 않았다.

측모에서 하안면부가 약간 돌출되어 보이며, 오목 한 안모를 나타냈다. 또한 입술을 다물 때 이근의

그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진.

경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호

그림 2. 초진 시 방사선사진.

측면 두부계측방사선사진 정면 두부계측방사선사진 파노라마방사선사진

표 1. 치료 전, 후 측면 두부계측방사선사진 계측치

Mean Initial Final

SNA (˚) 81.3 82.1 86.7

SNB (˚) 79.2 87.9 86.5

ANB (˚) 1.5 -5.7 0.2

N perp-PtA (mm) 1.0 -5.9 -0.3

N perp-Pog (mm) 0.5 2.6 -0.5

Sum (˚) 391.8 379.7 378.5

FMA (˚) 23.5 17.0 23.2

PFH/AFH (%) 70.0 78.7 73.6

OP-FH (˚) 4.6 3.3 6.9

U1-FH (˚) 116.6 119.7 118.0

IMPA (˚) 89.7 100.5 84.0

Interincisal angle (˚) 124.1 123.0 134.7 과활성을 보였다 (그림 1).

두부계측방사선사진 분석에서 상악골 열성장, 하악골 과성장을 동반한(SNA 82.1°, N perp-Pt.A 5.9mm, SNB 87.9°, N perp-Pog 2.6mm, ANB -5.7°) 골격성 III급 부정교합을 관찰할 수 있었다. 수직적 으로는 저발산형 단안모 패턴을 나타내었고(PFH/

AFH 78.7%, FMA 17.0°) 다소 편평한 교합 평면을 보였다(OP-FH 3.3°). 치열 분석에서 상악 전치 경사 도(U1-FH)는 119.7°로 정상 범주를 나타내었으며, 하악 전치의 경사도(IMPA)는 100°로 순측 경사된 것으로 보였다. 파노라마방사선사진에서 양측 상 하악 제3대구치는 발거된 상태였다 (그림 2, 표 1).

후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

치료 계획

하악 전돌증과 전치부 반대교합을 개선하기 위해 악교정 수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 환 자가 빠른 시일에 안모 개선을 원하였으며 크라우 딩이 없고 수직적, 횡적 부조화의 정도가 적어서 수 술전 교정치료 없이 수술이 가능하다고 판단되어 선수술을 시행하기로 계획하였다.

상악골의 전후방적, 수직적 결핍으로 중안모가 편평해 보이며, 안정 시와 미소 시에 상악 전치 노 출도가 상당히 부족하므로 이를 개선하기 위한 수 술 계획을 수립하기로 하였다. 악교정 수술 계획 을 수립 시, 이상적인 안모와 더 좋은 교두 감합 (intercuspation)을 달성하기 위해 연조직과 상순을 고려해 상악 절치의 위치를 설정하는 것이 중요하 다.⁷ 따라서 전치의 노출도 증가를 위해 상악골의 전하방 회전을 일으켜, A point를 기준으로 3mm 전

방 및 3mm 하방 이동시키고 이에 맞추어 하악을 후 퇴 및 후하방 회전시키는 수술 계획(STO)을 수립하 였다. 상악 전치 치축이 양호하고, 크라우딩이 없으 며, 구치의 횡적 부조화가 존재하지 않으므로 비발 치로 교정치료 후 상악 좌측 소구치 결손 부위를 임 플랜트로 수복하기로 결정하였다.

치료 과정

상하악에 composite resin을 이용하여 선수술을 위한 passive wiring을 시행하였다. 수술은 상악골 은 Le Fort I 골절단술로 A point를 기준으로 3mm 전방 및 3mm 하방 이동하였고, 하악골은 하악지 시상분할골절단술(BSSRO)로 우측 원심 골편을 4mm, 좌측 원심 골편을 1mm 후방 이동하고, 시계 방향 회전시켰다. 수술후 6주째에 교정치료를 위해 내원하여 상악에 고정식 교정 장치(Empower, Roth,

그림 3. 술후 6주 안모 및 구내 사진.

경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호

그림 4. 술후 1년 구내 사진.

022 slot)를 부착하고 0.014 NiTi(Sentalloy) wire로 배열과 레벨링을 시작하였으며, 상하악 소구치 부 위의 안정적 교합을 위해 박스 형태의 수직 고무줄 (1/4, 2oz)을 적용하였다(그림 3). 1주 뒤 하악 접착 을 시행하였다.

수술후 3개월때 초기 배열과 레벨링이 완료되 어 0.016×0.025 stainless steel wire를 상하악에 삽 입하고 하악 전치부의 치간 공극을 폐쇄하기 위하 여 탄성 체인(chain elastic)을 적용하였다. 수술후 1 년째에 상악 좌측 제2소구치의 임플랜트 수복 공 간 마련을 위해 open coil spring을 활성화하였고, 하악 양쪽 제1소구치와 제2소구치 사이 협측에 미 니 임플랜트(JinE, Φ1.6×6.0mm)를 식립하여 구치 부를 전방 견인함으로써 잔여 치간 공극을 폐쇄하 였다(그림 4). 약 5개월 동안의 하악 구치 전방 견인 후, 마무리 과정을 통해 수술후 약 2년째에 교정장 치를 제거하였다. 상, 하악 6전치에 고정식 유지장 치를 부착하였고, 하악에는 clear retainer, 상악에는 Hawley retainer를 추가적으로 적용하여 유지하도 록 하였다 (그림 5).

치료 결과

치료 후 측모의 개선과 미소 시 상악 전치 노출도 가 개선되었다. 전치부 반대교합 및 과개교합이 해 소되었으며 이상적인 수직피개 및 수평피개가 달 성되었다(그림 5). 치료 종료 시, 측면 두부계측방 사선사진에서 초진 시 다소 편평했던 교합 평면이 개선되었고 상하악 전치의 양호한 경사도를 보였 다. 파노라마방사선사진에서는 적절한 교합 관계 와 치근 평행도를 보였다(그림 6). 수술 직후와 약 2 년 뒤 치료 종료 후의 측면 두부계측방사선사진의 중첩에서, 치료 종료 후 상악 전방부의 상방 변위 및 반시계 방향으로의 재발이 발생하였고 이에 따 라 하악의 반시계 방향으로의 회전 및 이부의 전방 이동이 나타났다. 치료 시작과 종료 후 측면 두부계 측방사선사진의 중첩에서 악교정 수술을 통한 상 악의 전진 및 하악의 후퇴로 골격의 전후방적 부조 화의 심미적 개선을 이루었으나 술후 골격 개선 량 이 상당히 소실되었다. 교정 치료 후 1년 유지 시의 구강 내 사진에서 상악 좌측 제2소구치에 임플랜트 보철 치료를 받은 상태로 안정적인 교합 관계와 적

후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

그림 5. 치료 종료 시 안모 및 구내 사진.

그림 6. 치료 종료 시 방사선사진.

측면 두부계측방사선사진 정면 두부계측방사선사진 파노라마방사선사진

절한 수직, 수평피개를 보이며 유지 상태가 양호한 것을 확인할 수 있다(그림 7~10).

고찰

최근 악교정 수술을 원하는 환자들은 단순히 골

경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호

그림 8. 술전 및 술후 중첩. 그림 9. 수술후 및 치료 종료 후 중첩. 그림 10. 치료 시작 및 치료 종료 후 중첩.

그림 7. 치료 후 1년 유지 시 안모 및 구내 사진.

후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

격 부조화와 기능의 개선 뿐만아니라 심미적인 요 구가 더욱 커지고 있다. 수술전 교정치료는 수술후 안정적인 교합 형성, 수술후 골격적 안정성 증대 및 환자와의 협조도를 증진시킬 수 있다. 하지만, 대부 분의 환자들은 수술전 교정치료 동안 교정 장치로 인한 불편감과 저작 장애, 더욱 악화되는 안모 변 화, 긴 치료 기간으로 많은 불편감을 호소한다.¹

선수술 교정치료는 수술전 교정없이 악교정 수술 을 먼저 시행함으로써 치료 기간이 단축되고, 수술 후 개선된 근골격 관계 하에서 교정치료를 진행함 으로 치아 이동이 용이하다고 알려져 있다.⁵ 선수술 교정치료가 보통 1년에서 6~9개월의 술후 교정치 료 기간을 가지며, 일반적인 악교정 수술 교정치료 에 비해 약 6~12개월정도 짧다고 보고하였다.^8,9 하 지만 본 증례에서는 수술후 교정치료 종료 시까지 약 2년이라는 시간이 소요되었는데, 교정 기간이 다소 길었던 것은 환자 내원 간격이 일정하지 않았 고, 수술후 불안정한 구치부 교합을 해소하고 하악 구치부의 protraction에 기간이 소요되었다.

선수술이 성공적으로 이루어지기 위한 조건으로 는 수술 교합 형성 시 상, 하악궁 간에 적어도 2점 혹 은 3점 접촉을 이루어야 하는 것뿐 아니라, 완만한 스피 만곡을 가지며 수직적으로 문제가 적으면서, 횡적 부조화가 거의 없는 비발치 치료인 경우로 알 려져 있다.⁶ 본 증례에서도 수술전 평가 시 해당 조 건을 만족하였기에 선수술을 시행하기로 하였다.

안정적인 수술후 교합 형성 방법으로는 model setup 과정을 통해 설정할 수 있고⁶, 수술후 교정치 료 시 예상되는 하악골의 반시계 방향 회전을 공식 화하여 반영할 수 있다.¹¹ 또한 전후방적 위치는 제 1대구치를 중심으로 설정하고, 다른 치아의 조기간 섭으로 인한 수직 고경의 증가량은 하악 과두를 중 심으로 하악 제1대구치의 회전에 따른 전방 이동량 을 고려하여 후방 수술의 양에 추가하도록 할 수 있 다.¹²

수직적 결핍을 가지는 골격성 III급 부정교합 환 자의 악교정 수술 시, 상악 전방 이동의 안정성은 20%의 환자만이 2~4mm 후방 이동하는 반면, 상 악의 하방 이동은 50~100%의 매우 큰 재발율을 보인다고 보고되었다.^13-15 이 증례에서도 수술후 2 년 동안 상악 전방부의 상방으로의 재발에 따른 하 악의 전상방 회전을 관찰할 수 있었다. 이는 수술 후 구치부 교합의 불안정성 및 전치부의 강한 교 합력 형성으로 인해 상하악의 반시계 방향으로의 재발이 발생한 것으로 보인다.¹⁰ 또한 악교정 수술 후 제거하는 스플린트 두께로 인한 1~2mm의 전 상방 이동과 함께 수평적 재발이 20~55%로 보고 되고 있고, 많은 연구에서 하악골절단술(BSSRO) 후 하악의 시계방향 회전에 의한 익돌교근삼각건 (pterygomasseteric sling)의 신장을 재발의 원인으 로 보고하고 있다.^16,17 하악골의 후방 이동 시 근심 골편의 각도 변화의 효과에서 연조직의 후방력이 증가하고 저작 기능 중 근육의 긴장을 유발하는 것 과도 관련이 있다.¹⁸ 따라서 수술 시 근심 골편의 정 상적인 위치가 하악의 재발을 줄이는 방법이라고 보고되고 있다.¹⁹

따라서 골격성 III급 단안모 패턴에서 상악골을 전하방으로 이동하는 악교정 수술을 선수술로 계 획한다면 고려해야 할 몇 가지 사항들이 있다. 먼 저, 상악의 6mm 이상의 과도한 하방 이동은 높은 재발율을 가지므로 수술 계획 시 피해야 한다.²⁰ 수 술후 상하악 전치간의 교합력이 상악 전치의 순측 경사를 발생시키므로, 수술후 구치부가 전치부보 다 더 큰 하중을 받을 수 있도록 안정적인 교합 관 계를 형성해야 한다.²⁰ 또한, Le Fort I 골절단술 부 위의 bony gap에 자가골 또는 동종골 이식(block bone graft)을 통해 bony contact을 최적으로 유지하

고,^20,21 수술후 하악의 재발에 따른 III급 고무줄의

사용을 최소화하는 것이 안정성을 높일 수 있다.²⁰ 마지막으로 필요 시에는 수술후 골편에 작용하는

경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호

근육의 활성도 조절을 통해서도 안정성에 기여할 수 있다.

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서론

치

본 증례 보고에서는 유착된 하악 제1대구치의 치

료로서 근심 경사된 하악 제2대구치의 직립 후 유 착 치아에 대해 외과적 치아 재식술을 시행하여 양 호한 결과를 보였기에 보고하는 바이다.

증례

14세 남자이며, “아래 어금니가 나오지 않는다”

는 주소로 내원하였다. 전신 및 치과적 병력 상 특 이사항은 없었으며 구외 소견상 다소 입술의 돌출

CASE REPORT

하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례

이영준ㆍ장나영ㆍ채종문

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

이영준/전공의, 장나영/부교수, 채종문/교수 원광대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자 : 장나영 대전광역시 서구 둔산로 77번지 원광대학교 치과대학 대전치과병원 치과교정과 Tel: 042-366-1192, e-mail: [email protected]

Dr. 채 종 문 Dr. 이 영 준 Dr. 장 나 영

이영준ㆍ장나영ㆍ채종문

감을 보였다. 초진 시 구강 검진에서 하악 치열 정 중선의 좌측 편위 및 좌측 견치 II급 관계가 관찰되 었으며, 하악 좌측 제1대구치가 매복되어 있고, 교 합면에 gold inlay 수복되어 있음을 확인할 수 있었 다. 특히, 하악 좌측 제1대구치 타진 시의 높은 음 을 통해 해당 치아의 유착 가능성을 초진 시부터 의 심할 수 있었다. 또한 하악 좌측 제1대구치의 매복 으로 인해, 하악 좌측 제2대구치의 근심 경사되어 있었다(그림 1). 파노라마방사선사진 상에서도 하 악 좌측 제1대구치의 매복 및 하악 좌측 제2대구 치의 근심 경사를 나타내었다. 매복치의 위치와 방

그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진.

향 및 인접치와의 관계를 정확하게 파악하기 위하 여 Cone beam computed tomography(CBCT)를 촬 영하였으며, CBCT 영상에서 하악 좌측 제1대구치 의 근심 치근단부를 유착 부위로 의심할 수 있었다 (그림 2). 측면 두부계측방사선사진 계측 결과 양악 전돌 양상의 골격성 I급 안모를 보였으며, Frankfort horizontal line에 대한 상악 전치의 각도(U1-FH)가 107.65°, 하악 평면에 대한 하악 전치 각도(IMPA) 가 85.47°로 다소 설측 경사되어 있었다(그림 3, 표 1).

하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례

치료 목표와 계획

이상과 같은 분석결과에 따라 유착된 하악 좌측 제1대구치에 대한 치료 계획으로 1) 발치 후 보철 수복, 2) 분절골절단술 또는 치조골 신장술, 3) 외과 적 탈구 후 교정적 견인, 4) 외과적 재식술 등을 고 려할 수 있었다. 환아의 보호자가 자연치 보존을 강 력하게 원하였으므로 발치하는 방법은 배제하였 다. 분절 골절단술의 경우 골분절의 부적절한 혈류 공급에 따른 괴사 위험 가능성이 있고, 유착된 치아 가 하악 하연 가까이에 위치하여 골절단선을 치근 단에서 떨어져서 형성하는 것이 어려웠으며, 부착 치은 양이 부족한 것으로 판단하여 제외하였다.^2,3 외과적 탈구 후 교정적 견인력을 가하는 방법은 가

장 일반적인 유착치의 치료 방법으로 제안되며, 유 착치에 수직적 동요도가 있을 정도로 충분히 탈구 시켜야 하며 재 유착되지 않도록 탈구 즉시 지속적 인 견인력을 가해야한다는 것에 주의해야 한다. 하 지만, 견인 도중 재 유착될 경우 재수술 및 발치 가 능성이 있다는 단점이 있으며,¹ 본 증례의 경우 환 아가 수술에 대한 강한 공포감이 있었으므로 재수 술의 가능성이 높은 이 방법을 최우선으로 두기 어 려웠다. 따라서 유착된 하악 좌측 제1대구치에 대 한 치료 방법으로 한 번의 수술로 유착치를 재 위치 시킬 수 있는 외과적 재식술을 선택하였다. 하악 좌 측 제2대구치의 직립을 동반하여 하악 좌측 제1대 구치의 공간을 확보한 뒤 하악 좌측 제1대구치의

그림 2. 초진 시 파노라마방사선사진 및 CBCT.

그림 3. 초진 시 측면 두부계측방사선사진.

Measurements Mean Pre-treatment SNA(°) 81.0 86.92 SNB(°) 78.0 83.03

ANB(°) 3.0 3.89

APDI 82.0 81.26

Bjork SUM(°) 395.8 392.83 U1 to FH(°) 116.0 107.65 IMPA(°) 95.00 85.47

표 1. 치료 전 측면 두부계측방사선사진 계측 값

이영준ㆍ장나영ㆍ채종문

외과적 재식술 시행하기로 하였으며 동시에 전치 부의 과개교합 및 상악 좌측 제1소구치의 회전 및 상악 좌측 부위의 공극(spacing)을 개선하기로 계획 하였다.

치료 과정

상악 및 하악 좌측 구치부에 브라켓을 부착한 뒤

하악 좌측 제2소구치와 제2대구치 사이에 open coil spring을 삽입하여 하악 좌측 제2대구치의 직립을 시작하였다(그림 4). 치료 5개월 후 하악 좌측 제2 대구치의 근심 경사가 개선되었음을 확인하였고, 상악 좌측 제1소구치의 회전을 조절하기 위해 구개 부에 교정용 미니 임플랜트를 식립하였으며 탄성 체인을 적용하였다(그림 5).

그림 4. 치료 시작 시 구내 사진.

그림 5. 치료 시작 7개월 후 구내 사진.

하악 제 1 대구치의 유착을 동반한 성장기 부정교합 환자의 치험례

치료 시작 8개월 후 국소마취 후 하악 좌측 제1 대구치의 외과적 재식술을 시행하였으며, 해당 치 아의 고정을 위하여 브라켓을 부착하고 호선을 연 결하였다(그림 6). 상악 전치부 전방 교합판은 5개 월 간 사용 후 제거하였으며, 상악 좌측 제1대구치 의 회전 조절이 이루어져, 브라켓 부착 후 상악에 0.014-inch NiTi 호선을 삽입하였으며 적절한 교합 을 위해 구치부에 box elastic을 적용하였다(그림 7). 상악 좌측 측절치와 견치, 견치와 제 1소구치 사 이의 공간 폐쇄가 잘 이루어지지 않아, 이 부위에

그림 6. 외과적 재 이식 후 파노라마방사선사진.

그림 7. 치료 시작 12개월 후 구내 사진.

corticotomy를 시행 후, 상악 좌측 측절치와 견치 사 이에 미니 임플랜트를 식립하여 구치부를 전방 견 인하였다(그림 8). 재식한 하악 좌측 제1대구치에 대해서는 치주 및 근관치료를 시행하였으며 이후 3 개월 뒤 모든 장치를 제거하였다.

치료 종료 시 상악과 하악 치열은 I급 관계를 유지 하였으며, 정중선 일치가 이루어졌다. 재식된 하악 좌측 제1대구치는 아직 근관치료 중인 상태였으며, 순측 치은 퇴축을 보였다(그림 9, 10). 또한, CBCT 상에서 하악 좌측 제1대구치의 치근 이개부 및 협

이영준ㆍ장나영ㆍ채종문

그림 8. (상) 치료 22개월 후 corticotomy를 시행한 모습 (하) 상악 좌측 구치부를 전방 견인하는 모습.

그림 9. 치료 종료 시 안모 및 구내 사진.