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J Rhinol 17(1), 2010 www.ksrhino.or.kr
양측 부비동에 발생한 진균구의 임상양상
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 이비인후과학교실,1 경찰병원 이비인후과2
심병수1·송용진1·한경열1·김진호1·하민수1·김종양2 Clinical Features of Bilateral Paranasal Sinus Fungus Ball
Byoung Soo Shim, MD1, Yong Jin Song, MD1, Kyung Yuhl Han, MD1, Jin Ho Kim, MD1, Min Su Ha, MD1 and Jong Yang Kim, MD2
1Department of Otolaryngology, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung; and
2Department of Otolaryngology, National Police Hospital, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Paranasal sinus fungus balls occur usually in a single sinus, most frequently the maxillary sinus. The goal of this study was to delineate the clinical features of a bilateral paranasal sinus fungus ball. Materials and Methods：We retrospectively reviewed seven patients who presented with a bilateral sinus fungus ball and who received en- doscopic sinus surgery between July 2004 and January 2009. We analyzed age, gender, chief complaint, associated symptoms, nasal endoscopic findings, ostiomeatal unit (OMU) computed tomography (CT) results, and surgical findings. Result：The male to female ratio was 1：6, and the age range was from 40 to 76 years. The chief complaints were nasal obstruction in three patients, foul odour in two, postnasal dripping in one, and cheek pain in one patient. Calcification of the paranasal sinus upon CT was observed in three cases (43%). A fungus ball was found in the maxillary sinus or middle meatus in all cases. Conclusion：
Bilateral paranasal sinus fungus balls usually involve the bilateral maxillary sinus or middle meatus and often invade the anterior ethmoid sinus or frontal sinus.
KEY WORDS：Paranasal sinusitis·Fungus ball·Computed tomography·Endoscopic sinus surgery.
서 론
진균성 부비동염은 면역 저하를 초래하는 화학요법, 당뇨 병, 스테로이드 제제 및 항생제 사용 증가, 진단 기술의 발 달로 그 빈도가 점차 증가하는 추세이다.1)2) 이 중 부비동에 발생한 진균구는 면역기능이 정상인 환자에서 발생하는 비 침습적이고 만성적인 진균성 부비동염이다. 많은 경우 일측 성으로 발생하며, 항생제에 반응하지 않는 일측성 부비동염 의 감별진단시 의심해야 할 질환이며, 전산화 단층촬영 소견 상 칼슘침착 소견을 보이면 더욱 가능성이 높은 질환으로, 수술적 치료로 병소를 제거하고, 비강 내로 충분한 환기를 필요로 한다. 양측성 부비동 진균구는 전체 부비동 진균구의 4%정도에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.3)4) 양측성 부비
동염인 경우 비강 내 물혹을 동반하고 항생제 치료에 잘 반 응하지 않는 경우 또는 비강 내 물혹이 없지만 3개월 이상 항생제 치료에도 반응하지 않는 경우 등에서 수술적 치료를 하는데, 이들 원인 중의 하나가 양측성 부비동 진균구이다.
양측성 부비동 진균구의 빈도에 대한 보고는 있었지만, 임상 양상에 대한 보고는 거의 없으며, 주로 일측성 진균구의 임 상 양상에 대한 보고들이 있어왔다. 양측 부비동에 발생한 진균구는 일측성 진균구에 비해 드물게 발생하며, 수술적 치 료가 필요한 양측 만성 부비동염의 한 원인으로, 이에 대한 임상적인 특징을 알아보고자 한다.
대상 및 방법
본원에서 2004년 1월부터 2008년 1월까지 비강을 통한 내 시경 부비동 수술 시행 후 병리조직검사상 부비동 진균구로 확인된 65례중 양측 부비동에 발생한 진균구 7례를 대상으 로 증상, 내시경적 비강 소견, 전산화단층촬영 소견, 수술 소 논문접수일：2009년 10월 26일 / 심사완료일：2010년 1월 29일
교신저자：김종양, 138-708, 서울 송파구 가락본동 58 경찰병원 이비인후과
전화：(02) 3400-1274·전송：(02)400-0287 E-mail：[email protected]
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견 등을 의무기록을 토대로 후향적으로 분석하였다.
결 과
총 7례 중 남자 1례, 여자 6례로 여성에서 주로 발생하였 으며, 연령 분포는 남자는 40세, 여자는 54세부터 76세(평 균 연령 63.4세)였다. 이 중 여자 환자 1례는 갑상선기능저 하증으로 약물 치료를 하였고, 6례는 기저 질환은 없었다.
수술 전 주증상으로는 코막힘이 3례, 악취 2례, 혈액성 객담 1례, 일측성 안면통 1례였다. 동반증상으로 후비루는 7 례, 비루 5례, 코막힘, 두통은 각각 4례씩, 악취는 3례, 안 면통, 재채기, 소양증은 1례에서 있었다(Table 1). 증례 2는 혈액성 객담이 내원 3년 전부터 월 1회 정도의 빈도로 있었 으며, 근처 이비인후과에서 전산화단층촬영상 진균성 부비
동염이 의심되어 본원에 내원하였으며, 내원시 후비루를 동 반하고 있었고, 다른 증상은 동반하고 있지 않았다. 증례 6 은 재채기와 소양증을 동반하여 MAST(multiple allergen stimulus test)를 검사하였으며, 총 IgE는 정상 범위였으 나, 검사한 항원들에 대해서는 음성 소견을 보였다.
내시경을 통한 비강 검사 소견상 2례에서 물혹이 관찰되 었고, 모든 예에서 진균구는 관찰되지 않았다.
전산화 단층 촬영 소견상 칼슘 침착 소견을 통한 진균구가 의심되는 경우는 증례 2, 4, 5로 총 3례에서 있었으며(Fig. 1), 부비동 골벽의 비후와 경화 소견은 2례에서 있었다(Fig. 2).
4례는 양측 상악동의 병변이 있었으며, 1례는 양측 상악동, 사골동에, 1례는 우측 상악동, 사골동, 전두동, 좌측 상악동, 사골동에, 1례는 우측 상악동, 사골동, 전두동, 좌측 사골동, 전두동에 병변이 있었다(Table 2). 물혹을 동반한 경우는 병
Table 1. Symptoms reported by the patients with bilateral paranasal fungus ball Case
No Chief complaint Nasal
obstruction Rhinorrhea Headahce Postnasal
dripping Foul odour Pain on cheek Itching Sneezing
1 Pain on cheek - - + + - + - -
2 Blood –tinged sputum
- - - + - - - -
3 Four odour - + + + + - - -
4 Four odour + + + + + - - -
5 Nasal obstruction
+ + - + + - - -
6 Nasal obstruction
+ + - + - - + +
7 Nasal obstruction
+ + + + - - - -
No：number, +：exist, -：not exist
Fig. 1. Calcification of the both maxillary sinuses on ostiomeatal unit CT was observed.
Fig. 2. Soft-tissue density of the right maxillary sinus and the bony thickening and sclerosis of the posterior maxillary sinus wall on paranasal sinus CT was observed (axial view).
심병수 등：양측 부비동 진균구 / 35
변이 사골동 및 전두동에서도 발견되었으며, 후사골동의 일 부에서도 병변을 동반하였다. 7례 모두에서 접형동은 병변 소견을 보이지 않았다.
수술 소견상 4례에서 양측 상악동에 진균구가 있었으며, 1례는 양측 상악동과 우측 사골동, 전두동에 진균구가 있었으 며, 1례는 양측 중비도에서, 1례는 우측 중비도, 좌측 상악동 에서 진균구가 발견되었다. 진균구는 모든 례에서 아스페르길 루스종(Aspergilloma)으로 조직검사 결과가 보고되었다. 수 술 후 부비동 진균구가 재발하거나 합병증의 소견은 없었다.
고 찰
진균성 부비동염이 Mackenzie에 의해 보고된 이래,5) 최근 에는 항생제의 남용에 따른 균교대 현상, 스테로이드제제의 남용, 항암제 및 방사선 조사에 따른 면역기능의 저하 및 전 산화 단층 촬영의 발전과 부비동 내시경술의 도입으로 인해 빈도가 증가하는 추세이다.1)2) 이중 부비동의 진균구는 면역 기능이 정상인 사람에서 발생하는 비침습적인 진균성 비부비 동염으로,3)4) 본 연구의 전례에서도 면역기능이 정상인 사람 에게서 발생하였다.
Stammberger는 만성부비동염으로 수술 받은 환자의 약 10%에서 진균에 감염된 것으로 보고하였으며,2) 본원에서 2004년 1월부터 2009년 1월까지 만성 부비동염으로 수술 받은 환자 753례중 진균성 부비동염은 65례로 8.6%의 비율 을 보여 국내에서 발표된 1994년 Park 등의 1%,6) 1998년 Lee 등의 4%,7) 2005년 Kim 등의 1%에 비해 많은 빈도를 보이고 있다.8) 성별에 따른 빈도는 앞선 연구들과 비슷하여 여자에서 남자보다 많은 빈도를 보이고 있다.6-8) 그리고 본 연구에서 진균성 부비동염으로 확인된 65례중 7례에서 양측 성 진균구가 발견되어 전체 진균성 부비동염중 양측성 진균 구는 10.7%로 이전 문헌에서 보고된 4%에 비해 높은 빈도 를 나타내었다.3)4)
임상양상은 대개 특징적인 증상은 없으며 비폐색, 비루, 후비루, 악취, 협부 동통 및 종창, 두통 등이 동반되며 본 연 구의 경우 내원시 주증상으로는 비폐색 3례, 악취 2례, 안면 부 동통 1례, 혈액성 객담 1례를 보였으며, 동반증상으로 후
비루는 전례에서, 비루는 5례에서, 비폐색과 두통은 4례에서, 악취는 3례에서 동반되어 만성부비동염의 증상과 유사해 임 상증상만으로는 진단 및 감별은 어려웠다.
대개 진균성 부비동염의 진단에는 전산화 단층 촬영술이 중요한 역할을 하는데,9-12) 부비동에 국한된 석회화된 고음영 부위의 관찰이 특징적이며 본 연구에서 석회화된 고음영 부 위를 보이는 경우는 3례였으며 3례 모두에서 양측 상악동에 병변이 있었으며, 1례는 양측 상악동, 사골동에, 1례는 우측 상악동, 사골동, 전두동, 좌측 상악동, 사골동에, 1례는 우측 상악동, 사골동, 전두동, 좌측 사골동, 전두동에 병변이 있었 다. 또한 진균구의 전산화 단층 촬영시 부비동 골벽의 비후 와 경화 소견을 관찰할 수 있는 것으로 보고되고 있으며 본 연구의 증례 중 2례에서 이러한 소견을 관찰할 수가 있었다.
6례에서는 후사골동의 침범은 보이지 않았으나, 물혹을 동 반한 경우에 후사골동의 일부를 침범하였고, 7례 모두에서 접형동의 침범 소견은 보이지 않았다. 이는 Park 등과 Ja- hrsdoerfer 등의 보고와 유사하여 상악동이 부비동 진균구 의 가장 흔한 부위로 보인다.9)13) 전산화 단층 촬영술에서 석 회화가 있던 환자는 43%로 진균성 부비동염을 의심하는데 도움이 되었으며, 최근에는 자기공명영상 촬영으로 T1 강조 영상에서 중간 혹은 저신호 강도를 나타내며 T2 강조영상에 서는 보다 더 감소한 신호강도를 특징적으로 나타내는데 이 는 칼슘, 망간, 마그네슘이나 철분 성분과 진균이 친화하기 때문이다. Zinreich 등은 전산화 단층 촬영의 경우 진단율 76%이나 자기공명영상은 100%의 진단율을 보고한 적이 있 어,11) 자기공명영상의 임상적 활용이 기대되고 있다.10)12)
진균성 부비동염의 치료방법으로는 항진균제의 전신적 또는 국소적 투여 그리고 수술요법이 있으며 부비동 진균구 의 경우 수술요법으로 부비동내의 병소 및 진균을 철저히 제 거하고 비강 내로 충분한 공기를 통기시키는 것이 가장 좋은 치료 방법이다. 과거에는 Caldwell-Luc씨 수술, 사골동 절 제술, 접형동 절제술, 전두동 수술 등 침범된 부비동에 따라 시행하였으나 최근에는 대부분 비강을 통한 부비동 내시경 수술을 시행하여 성공적으로 치료를 하고 있다.7)8)14) 본 연구 에서의 수술 소견은 4례에서 양측 상악동에 국한된 진균구 가 있었으며, 1례는 양측 상악동, 우측 사골동, 우측 전두동
Table 2. Involved paranasal sinuses in computed tomography Sinus abnormality in computed tomography
Right Left Number of cases
Maxillary Maxillary 4 Maxillary+ethmoid Maxillary+ethmoid 1 Maxillary+ethmoid+frontal Maxillary+ethmoid 1 Maxillary+ethmoid+frontal Ethmoid+frontal 1
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에 진균구가 있었으며, 1례는 양측 중비도에서, 1례는 우측 중비도, 좌측 상악동에서 진균구가 발견되었다. 진균구가 발 견된 부위는 상악동, 중비도 순으로 많았으며, 접형동의 침범 소견은 없었다. 중비도에서 진균구가 발견된 경우는 사골동 이나 상악동, 전두동의 염증을 동반하기도 하였으나, 상악동 의 병변이 없는 경우도 있었다. 본 연구에서 중비도에 국한 된 진균구의 소견을 보이는 경우가 3측이 있었으며, 이는 아 마도 상악동염으로 인해 진균이 상악동 내로 들어가지 못했 거나, 일부 상악동 내로 들어간 진균이 중비도로 밀려나와 중비도에서만 진균구을 형성하였을 것이라고 생각된다.
진균구의 병인은 아직까지 밝혀지지 않았으나 Stammber- ger는 재발성 만성 부비동염의 합병증의 하나로 인식하여 일차적으로 세균성 만성부비동염이 발현한 후 농성분비물이 진균의 배지 역할을 하며 낮아진 pH 환경이 균사 증식을 유 발하는 모델을 제시하였다.2) 또한 부비동개구연합(Ostio- meatal unit complex)의 해부학적인 변형으로 인해 이곳을 통해 배액되는 부비동에 반복적인 염증으로 발생되는 점액 섬모기능의 저하, 혐기성 환경 및 점액농성 분비물이 진균 서 식에 좋은 환경을 제공한다고 하였다.2)15) 그러나, 위와 같은 병인들 이외의 기전도 존재할 것이라고 여겨지며 이것은 앞 으로 밝혀나가야 할 과제라고 생각한다.3) 또한 양측성 진균 구는 비교적 드물게 관찰되어 일측성으로 발생한 진균구 및 양측성 만성비부비동염과의 임상양상에서의 유의한 차이점 을 본 연구에서는 찾을 수가 없었으나 이것은 계속해서 관심 을 두고 증례를 충분히 확충한 후 비교 분석할 필요가 있을 것 이라고 생각한다.
결 론
양측 부비동을 침범한 진균구는 주로 양측 상악동 또는 중 비도를 침범하며 일부 전사골동이나 전두동을 침범하기는 하나 후사골동이나 접형동의 침범은 드물며, 물혹을 동반하 지 않은 경우가 많은 것으로 본 연구에서는 나타났지만, 본 연구의 대상군이 많지 않아 성급한 일반화는 어려울 것으로 보이며 지속적인 증례 확보가 필요할 것으로 생각한다.
중심 단어：부비동염·진균구·전산화단층촬영술·내시경 부비동수술.
저자역할(Author Contributions)
김종양, 심병수는 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획：
김종양, 심병수. 자료 해석 및 분석：김종양, 심병수. 논문초안：김 종양, 심병수. 논문수정：김종양, 심병수, 송용진, 한경열, 김진호, 하민수. 연구 총괄：김종양.
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