대한비과학회

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라디오전파를 이용한 구개수구개성형술과 편도적출술을 이용한 수면무호흡증의 치료

건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실

안정윤 · ^임대준 · ^강성호 · ^김보형 · ^홍석찬 · ^이형준 · ^김영현 · ^최정석 Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasty with Tonsillectomy for the Treatment of Mild to Moderate Obstructive Sleep Apnea

Jeong-Yoon Ahn, MD, Dae-Jun Lim, MD, Sung-Ho Kang, MD, Bo-Hyeng Kim, MD, Seok-Chan Hong, MD, Hyung-Jun Lee, MD, Young-Hyun Kim, MD and Jeong-Seok Choi, MD

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine Konkuk University, Chungju, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：In radiofrequency surgery, energy is usually delivered to the submucosal tissue of the pal-

ate through a special probe in order to reduce the volume and rigidity (palatal channeling). However, the same probe can be used to make cuts in the free edge of the soft palate, as in laser-assisted uvulopalatoplasty [radiofrequency-assisted uvulopala- toplasty (RAUP)]. The objective of the current study was to evaluate the role of RAUP with tonsillectomy for the treatment of mild or moderate obstructive sleep apnea (OSA). Materials and Methods：Eighty-two patients with mild to moderate obstructive sleep apnea (5≤AHI<30, BMI<30) were included in this clinical trial. All patients received RAUP with tonsillec- tomy. Patients were followed for six months and were asked to respond to a questionnaire regarding standard visual analogue score pattern. Assessment was performed prior to the surgery and was repeated six month postoperatively. Visual analogue scores were measured for the parameters of pain, speech deficits, dysphagia and snoring (according to the partner). The Ep- worth sleepiness scale (ESS) was also utilized. Polysomnography was conducted preoperatively and was repeated six months postoperatively. Results：There were significant differences in improvement of snoring, ESS and AHI before and after the procedure, and the success rate of the surgical treatment was 62%. Postoperative pain, speech disturbance, dysphagia were decreased two weeks after the operation. Conclusion：The results of the study suggest that RAUP with tonsillectomy is an effective treatment for patients with mild to moderate obstructive sleep apnea.

KEY WORDS ：Obstructive sleep apneaㆍRadiofrequencyㆍUvulopalatoplastyㆍTonsillectomy.

본 연구는 저자의 학위논문 내용임.

논문접수일：2010년 6월 9일 / 심사완료일：2010년 8월 23일 교신저자：임대준, 380-704 충북 충주시 교현2동 620-5 건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실

전 화：(043) 840-8280·전 송：(043) 843-6165 E-mail：[email protected]

서 론

폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)은 30세 이상 남자의 4%, 여자의 2%에서 관찰되는 흔한 질환 이다.

한국인에 있어서의 유병률은 Kim 등

의 보고에 의하 면 40세 이상 중년 남자의 4.5%, 여자의 3.2%에서 나타난다 고 하였다. 폐쇄성 수면무호흡증은 수면 중 호흡노력에도

불구하고 상기도의 부분 혹은 전체의 폐쇄로 인해 반복적 인 무호흡과 저호흡이 나타나는 질환이다. 수면분절과 주 간 수면 과다증을 나타낼 뿐만 아니라 자율신경계의 자극 으로 심장, 폐, 신경 정신계통에 여러 가지 질환을 유발할 수 있다. 폐쇄성 수면무호흡증의 진단기준은 주간기면을 동반 한 시간당 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI) 5 이상이다.

지난 20여년 동안 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증에 대해

여러 가지 수술적 치료가 소개되었는데, 라디오전파(radi-

ofrequency, RF)를 이용한 수술은 1998년 Powell 등이 구

개부 축소수술(volumetric tissue reduction of palate)을

소개하면서 본격적으로 시행되었다.

RF를 이용한 구개수

술은 점막하 조직의 부피 감소와 경직성 증기를 위한 channeling이 주로 시행되어져 왔다. 하지만 이 술식은 반 복적인 시술이 필요하며 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서는 치료 효과가 만족스럽지 못하였다. RF 전극은 channeling 외에도 레이저를 이용한 구개수구개성형술(laser-assisted uvulopalatoplasty, LAUP)을 시행할 때와 마찬가지로 연 구개의 자유연 절개를 시행 할 수 있는데(radiofrequency- assisted uvulopalatoplasty, RAUP) 40~70℃의 저온에 서 조직절개 및 혈액응고가 가능하므로 절개면이 레이저보 다 상처나 반흔이 적다. 이에 근거하여 본 저자들은 RF를 이용한 구개수구개성형술(RAUP)과 편도적출술을 동시에 시행하는 것이 폐쇄성 수면무호흡증의 치료에 효과가 있다 고 기대하였고 그 치료성적을 분석하였다.

대상 및 방법

대 상

2007년 1월부터 2008년 12월까지 본원을 방문하여 폐쇄 성 수면무호흡증을 진단받아 RF를 이용한 구개수구개성형 술과 편도적출술을 시행 받고 술 후 6개월이 경과한 82예

의 환자들을 대상으로 후향적 의무기록 분석을 하였다. 환 자의 평균 나이는 36.7세였으며, 나이 분포는 18세에서 55 세였으며, 남자가 76예 여자가 6예였다. 평균 신체비만지수 (Body-mass index, BMI)는 26.4±2.1 kg/m

이었으며, 추적 기간은 최소 6개월에서 최대 12개월로 평균 추적기간 은 7.5개월 이였다.

수술 전 수면다원검사상 무호흡-저호흡 지수(apnea- hypopnea index, AHI)가 5 이상 30 미만인 경도 및 중등도 의 폐쇄성 수면무호흡증을 보이며 후두 내시경상 epiglottic vallecula가 잘 관찰되며 Mu

ller maneuver법으로 설근부 이하의 기도 폐쇄가 없는 구개후방의 폐쇄로 인한 폐쇄성 수면무호흡증 환자만을 대상자로 하였다. 대상군은 RF를 이용한 구개수구개성형술과 편도적출술 만을 시행 받은 환 자만이 포함되었으며 이전에 구개 및 편도 수술을 받았거 나 비강질환으로 코막힘이 심한 환자와 이로 인하여 비강수 술을 동시에 시행한 환자, 신체비만지수(Body-mass index, BMI)가 30 kg/m

이상인 사람은 대상에서 제외하였다. 본 연구는 본 병원의 임상시험윤리위원회(IRB)의 심의를 통과 한 연구이다.

방 법

모든 수술은 전신마취 하에서 시행되었다. 편도의 크기에 관계없이 모든 환자에서 전통적인 편도적출술을 시행한 후 에 RF unit(RF-Generator BM-780, Select-Sutter Med- izintechnik, Freiburg, Germany)를 사용하여 구개수구개 성형술을 시행하였다. 구개의 연부조직의 부피를 줄여주기 위하여 양극 RF 전극을 이용하여 경구개와 연구개가 연접 하는 곳 1 cm 원위부의 중앙부 1부위와 중앙부위에서

1 cm 양쪽 가측으로 2부위에 통로화(Channeling)을 하 여 약 10초간 RF 에너지를 주었다. 이후 단극 RF 전극을 이 용하여 절개모드에서 출력수준 2(14 W)로 구개수 양 옆에서 1.5~2 cm 길이의 수직 절개를 한 후 삼각형모양으로 양측 절개선 외측의 연구개조직의 절개를 시행하여 연구개 후연

Fig. 1. Operation technique of radiofrequency-assisted uvulo- palatoplasty (RAUP) with tonsillectomy. Shaded area indicates tissue to be removed.

Fig. 2. Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP) with tonsillectomy. Postoperative state [(A) after 1day, (B) 7days and (C) 6 months].

A B C

의 비후된 조직을 제거하였으며 상대적으로 길어진 구개수 는 1~2 cm 정도 수평 절개하여 제거하였다. 빠른 회복과 출 혈을 예방하기 위해 연구개 및 구개궁 전후의 점막을 당겨 봉 합을 시행하였다(Fig. 1, 2).

수면무호흡증의 심각도 측정 및 객관적 호전 정도 파악을 위하여 수면다원검사로 수술 전 및 수술 6개월 이후에 무호 흡-저호흡지수(AHI)를 측정하여 비교하였다. 수면다원검 사는 이동식 수면검사 장비인 Watch-PAT 100

(Itamar Medical LTD, Caesarea, Israel)을 사용하였다. 무호흡은 기류의 90% 이상의 감소가 최소 10초 이상 지속될 때를 기준 으로, 저호흡은 기류의 50% 이상의 감소가 최소 10초 이상 지속될 때를 기록하여 계산하게 된다. 주관적인 증상의 개선 도는 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 수술 전과 수 술 6개월 이후의 값을 구하였다. 0점을 증상이 전혀 없는 상태로 10점은 증상이 가장 심한 상태일 경우로 설명하여 환자 보호자로 하여금 느끼는 주관적인 증상의 정도를 점수 로 내게 하였다. 또한 Epworth sleepiness score(ESS)로 만든 설문지를 수술 전과 수술 6개월 이후에 조사하여 환자 가 느끼는 주관적 증상의 점수를 0~24점으로 평가하였다.

수술 전의 증상점수에서 수술 후 증상점수를 뺀 값으로 하 여 양수인 경우 호전된 것으로 0인 경우 변화가 없는 것으 로 음수인 경우 악화된 것으로 분석하였다. 수술 후 통증, 언어장애, 연하장애에 대해서도 VAS score를 이용하여 술 후 3일, 1, 2, 3주일 후에 조사하여 분석하였다.

성공적인 수술은 AHI가 20 이하이면서 50% 이상 감소한 경우로 하였으며, AHI가 5 미만인 경우 완치된 것으로 판정 하였다. 코골이에 대한 만족은 VAS score가 3 이하이거나 코골이와 상관없이 수면동반자가 만족하는 경우로 하였다.

통계학적 분석은 Wilcoxon signed rank test를 사용하

였고 p＜0.05를 통계학적으로 유의하게 보았다.

결 과

증상의 개선도

코골이 에 대한 VAS score는 수술 전 7.50±1.52(mean

±SD)에서 수술 후 2.07±1.43으로 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p＜0.05)(Fig. 3), ESS 또한 수술 전 12.50

±3.19에서 수술 후 5.57±2.38로 통계학적으로 유의하게 감소하였다(p＜0.05)(Fig. 4).

수면다원검사에서 AHI는 수술 전 18.40±3.61에서 수술 후 8.34±2.48로 통계적으로 유의하게 감소하였으며(

0.05)(Fig. 5), 코골이 정도(snoring level)도 수술 전 47.49

±2.29 dB에서 수술 후 43.84±1.34 dB로 감소하였다(p＜

Fig. 4. Preoperative and postoperative results of Epworth Sleepi- ness Scale (ESS). The decrease in ESS scores with treatment was statistically significant. * : p＜0.05 compared to preop.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

ESS

Preop Postop

*

Preop Postop 25

20

15

10

5

0

AHI

*

Fig. 5. Preoperative and postoperative results of apnea-hypop- nea index (AHI). The decrease in AHI values with treatment was statistically significant. * : p＜0.05 compared to preop.

Fig. 3. Preoperative and postoperative results of snoring. The decrease in visual analogue scale (VAS) scores with treatment was statistically significant. * : p＜0.05 compared to preop.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

VAS

Snoring

Preop Postop

*

0.05)(Fig. 6). 성공적인 수술은 62% (51명)였고, 완치는 40%

(33명)에서 관찰되었으며, 73% (60명)에서 만족한다고 하 였다.

수술 후 통증, 언어장애, 연하장애

수술 후 출혈은 2명(2.4%)이 있었으나 보존적 치료만으로 회복되었다. 수술 후 통증, 언어장애, 연하장애는 수술 후 1 주일까지는 각각 7.53±1.21, 6.5±1.58, 7.1±1.12로 심하였 으나 수술 후 2주째에는 각각 4.3±2.01, 3.2±1.75, 4.5±

1.85로 통계학적으로 유의하게 감소하였으며, 수술 후 3주 째에는 각각 2.5±1.25, 2.2±1.05, 2.5±0.94로 거의 불편 감이 없었다(Fig. 7).

고 찰

코골이는 흡기 시 기도가 부분적으로 폐쇄됨에 따라 상기

도가 구조적, 기능적으로 변형되어 발생하며, 수면 중 주변 사람에게 불쾌감을 주는 소음을 말한다. 폐쇄성 수면무호 흡증은 수면 중 심한 코골이와 무호흡을 주 증상으로 하며 심한 경우 심혈관 질환 같은 수면장애로 인한 합병증을 동 반하기도 한다. 이외에도 수면분절로 인한 주간 기면증 및 피로감과 이로 인해 이차적으로 주의집중력 저하, 판단력 저하, 다양한 성격 변화 등이 발생할 수 있다.

코골이를 줄이기 위해서는 체중감소와 더불어 술이나 안정 제와 같은 약물의 섭취를 피하며, 수면습관도 가능하면 엎 드리거나 옆으로 누워 자도록 권장하고 있다. 코막힘이나 내분비 장애에 대한 적절한 약물치료도 효과가 있으며, 구 강내 장치나 지속성 기도양압호흡기(continuous positive airway pressure, CPAP) 등을 이용하기도 한다. 하지만 일 부 환자에서는 수술적 치료가 필요하다. 과거 코골이 및 OSA 에 대한 수술적 치료는 기관절개술이 고작이었으나, 1981 년 Fujita 등이 OSA 환자의 치료로 구개수술법을 소개하였 고 이를 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyn go- plasty, UPPP)로 명명 하였다.

그 후 이 수술은 OSA 및 코골이의 치료에 가장 보편적인 수술이 되었으나 출혈, 통 증, 구개인두부전, 비인두협착증, 연하곤란, 이물감 등의 잠 재적 합병증의 발생이 적지 않았다.

1994년 Haavisto 등은 UPPP이후 구개인두부전증이 6주간 56% 발생하였고 1년 동안 24% 발생하였다고 보고하였으며, 장기간의 목 이물 감과 객담제거 및 연하장애가 57.6%에서 발생하였다.

또 한 UPPP의 술 후 출혈은 2%에서 6%까지 보고되었다.

1990년대에 들어와서 Kamami는 이러한 문제점을 지적하 면서 이를 개선하려는 노력으로 LAUP을 소개하였다.

LAUP는 수술 시 출혈이 비교적 적고 수술시간이 짧아지며, 부분마취로 외래에서 시행할 수 있는 장점이 있다. 그러나 레이저는 300~600℃의 고열로 조직을 절개함으로써 조직 의 열 손상으로 인해 술 후 통증이 심하고 수술부위 반흔에 의하여 종종 재발 및 구개인두 협착증을 일으키며 지속적 이 이물감이 있는 등의 문제점이 보고되었다.

특히 인두 이물감의 경우 Ryan과 Love

는 LAUP을 받은 전체 환자 의 절반 정도에서 영구적인 인두 이물감을 호소한다고 보 고하였다. LAUP에서는 구개의 섬유화와 침샘의 손상이 다 른 수술에 비해 많아서 구개후방의 지속적 수분공급의 부 족으로 이러한 증상이 발생할 수 있다. LAUP의 단기적 수 술성적은 70~90% 이상으로 매우 좋으나,

장기적인 효 과에 대해 의문이 제기되면서 Ryan과 Love

는 24%의 저 조한 치료 성공률을 보고하였으며, 30%에서는 오히려 무 호흡의 악화 소견을 보인다고 하였고, 2001년 Littner 등

은 미국 수면의학회에서 OSA의 치료에 있어 LAUP를 권

Fig. 7. Pain, speech deficits and dysphagia at 3 days, 1 week, 2 weeks and 3 weeks after surgery [visual analogue scale (VAS) score].

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

VAS

3 days 1 wewks 2 wewks* 3 wewks*

Pain speech dysphagia

Preop Postop

Fig. 6. Preoperative and postoperative results of snoring level (dB). The decrease in snoring level values with treatment was statistically significant. * : p＜0.05 compared to preop.

52 50 48 46 44 42 40 38

dB

Snoring level

*

장하지 않는다고 하였다. LAUP가 시간이 경과하면서 코골 이 및 무호흡증의 개선에 실패하는 이유는 아마도 레이저 에 의한 열 손상을 받은 구개 연조직의 지속적인 섬유화에 기인할 것이다.

고열에 의한 조직 손상을 최소화하기 위하여 최근 RF를 이용한 코콜이 수술이 소개되었다. RF의 기본적인 원리는 100 kHz에서 3 MHz 범위 내의 전자기파를 이용하여 조직 의 국한된 부분에 열을 발생시켜서 조직의 열 응고를 유도 하는 것이다. RF 에너지에 의하여 섭씨 40~70도 정도의 발 열이 발생하게 되고 이에 대한 조직의 반응으로 초기 1일 안 에 일차적인 급성 염증반응이 발생되는데 이는 열 응고에 따른 울혈 부종이 원인이다. 이후 염증반응에 의하여 반흔 조직이 형성되며, 주위 정상조직을 끌어당기게 되어 부피 가 감소하게 되고 수개월에 걸쳐 추가적인 조직의 부피감 소가 이루어 진다.

1997년 Powell 등

에 의해 설근부 비 대로 인한 코골이의 치료에 처음으로 이용된 이후 이비인후 과 영역에서 RF 연구개 세침 소작술, RF 하비갑개 세침 축 소술, RF 구개편도 세침 축소술 등 조직의 부피 축소를 유 도하는 수술방법으로 다양하게 사용되어져 왔다.

최근 성형외과 분야에서 high frequency RF를 이용한 절개면 이 레이저보다 상처나 반흔이 적다는 점에 착안하여 2002 년 Wedman과 Miljeteig

는 구개수구개성형술에 RF를 이 용하게 되었으며 이를 RAUP라 명명하였고, 단기적 결과는 LAUP와 차이가 없다고 보고 하였다. 2007년 Lim 등

은 단순코골이 환자에서 RAUP와 LAUP는 수술의 효과 면에 서는 두군 사이에 차이가 없었으나 수술 후 통증이나 인두 이물감과 같은 합병증의 발생 정도에 있어서 RAUP가 LAUP 보다 우월하다고 보고하였다.

저자들은 RAUP와 편도적출술을 동시에 시행하여 이 시술 이 OSA 환자에 있어 얼마나 효과적인지 알아보고자 하였 다. RAUP는 LAUP와 유사하지만 통증이나 회복기간이 짧 을 것으로 기대했으며, 편도적출술을 동시에 시행하고 수 술부위의 전후 점막을 당겨서 봉합하여 UPPP와 유사한 효 과를 보일 것으로 기대하였다. 또한 남아있는 연구개에는 channel을 시행하여 연부조직의 부피를 줄이고자 하였다.

저자들은 모든 환자에서 편도의 크기와 상관없이 편도적출 술을 시행하였다. 수술 전 편도의 크기에 따라 수술효과에 차이가 있을 수 있으므로 향후 이에 대한 분석이 필요하겠 지만, 경도 및 중등도의 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 저 자들의 수술 결과, 환자 및 보호자 모두 통계학적으로 유의 하게 주관적으로 느끼는 증세의 호전을 확인할 수 있었으 며 73%의 만족도를 얻을 수 있었다. 객관적으로 시행된 검 사 결과에서도 통계학적으로 유의한 AHI의 감소를 확인 할

수 있었으며, 62%의 성공적 수술을 관찰 할 수 있었다. 또 한 수술 후 발생할 수 있는 출혈이 적고 통증, 연하장애, 구음 장애 등의 합병증의 회복이 빠르고 적었음을 확인 하였다.

OSA의 치료에 있어서 UPPP의 성공률이 저자들과 유사한 객관적 지표의 변화를 기준으로 평가했을 때 45%에서 66%

정도로 보고되고 있는 것과 비교해볼 때,

본 연구의 결과 는 비록 AHI 30 이상인 심한 수면무호흡증 환자는 대상에 서 제외하였지만 RAUP와 편도적출술을 동시에 시행하는 수술적 치료가 UPPP를 대신 할 수 있으며 통증이나 합병 증의 감소를 기대할 수 있는 좋은 치료방법으로 생각된다.

저자들은 RF를 이용한 구개수구개성형술과 편도적출술을 동시에 시행함으로써 경도 및 중등도의 폐쇄성 수면무호흡 증 치료에 비교적 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 본 연구는 후향적 연구이며 비교할 대조군이 없고 편도의 크 기에 따른 수술 결과의 분석이 이루어지지 않았으며, 단기 간의 추적관찰을 통한 연구라는 제한점이 있다. 향후 편도 의 크기와 수술 결과와의 비교분석, 장기간의 추적관찰 결 과 및 UPPP 등의 다른 수술방법과의 비교를 통한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

중심 단어：폐쇄성 수면무호흡증·라디오전파·구개수구 개성형술·편도적출술.

저자역할(Author Contributions)

임대준, 김보형, 강성호, 안정윤, 이형준, 김영현, 최정석은 본 연 구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석 의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획：임대준, 김보형,

강성호, 안정윤, 이형준, 김영현, 최정석. 자료 해석 및 분석：

임

대준, 김보형, 강성호, 안정윤, 이형준, 김영현, 최정석.

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