Korean Journal of Pediatric Urology Vol. 4, No. 1: 22-25, 2012
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CASE REPORT
산전에 발견된 비정형 선천성 중배엽 신종
Congenital Atypical Mesoblastic Nephroma Detected by Prenatal Ultrasonography
Young Jae Im, Yong Seung Lee, Hyun Jin Jung, Chang Hee Hong, Sang Won Han
From the D epartm ent of U rology and U rological Science Institute, Yonsei U niversity College of M edicine, Seoul, K orea 임영재ㆍ이용승ㆍ정현진
홍창희ㆍ한상원 연세대학교 의과대학 비뇨기과학교실, 비뇨의과학연구소
Congenital mesoblastic nephroma (CMN) is a rare infantile renal tumor and often cured with surgery alone in typical histological type. But, atypical CMN have cellular components and tend to have a poor prognosis. Cellular CMN has a close relationship with infantile congenital fibrosarcoma. Here, the authors report one case of atypical CMN detected by prenatal ultra- sonography and recurred after radical nephrectomy. Based on this case, the authors recommend that Vincristine, Actinomycin and Cyclophosphamide chemotherapy should be considered for recurrent CMN containing cellular components.
Key Words: Congenital mesoblastic nephroma, Nephrectomy, Chemotherapy (Received: June 26, 2012 Accepted: June 30, 2012)
교신저자 한상원
연세대학교 의과대학 비뇨기과학교실
서울시 서대문구 성산로 250, 120-752
Tel: 02-2228-2316 Fax: 02-312-2538 E-mail: [email protected]
소아에서 가장 흔한 신종양은 윌름씨 종양이며, 보 통 1세에서 4세 사이에 호발하는 것으로 알려져 있 다.1 한편, 6개월 미만의 영아에서 신종양은 매우 드문 데, 이 나이에 가장 흔한 종양 중 하나가 선천성 중배 엽 신종이다.1 선천성 중배엽 신종의 90%는 1세 이전 에 발견되며, 3세 이후에 발견되는 경우는 아직까지 보고된 적이 없다.2
선천성 중배엽 신종은 조직학적 형태에 따라 고전 적 (classic), 세포형 (cellular) 그리고 혼합형 (mixed)으로 나눌 수 있다. 세포형은 전체 선천성 중배엽 신종의 42-63% 정도를 차지하며,3 발견 당시 종양의 크기가 크고 상대적으로 나이가 많은 환아에서 발생하는 특 징이 있다.4 또한 고전적 선천성 중배엽 신종에 비해 공격적인 성향을 보이며 근치적 신절제술 이후 국소 재발이나 원격전이의 위험성도 높다. 저자들은 산전 에 선천성 중배엽 신종으로 진단된 환자에서 근치적 신절제술 시행 후 재발되어 추가적으로 항암치료를 시행하였던 증례를 보고하고자 한다.
증 례
임신 30주 산모가 조기 진통 및 좌측 신종괴의 발견 으로 산부인과에 내원하였다. 산전초음파에서는 좌측 신장에 10.8×10.4 cm의 종괴가 관찰되었으며, 이 종괴 는 횡경막 및 장을 압박하는 소견으로 관찰되었다. 임 신 31주에 조기 진통으로 제왕절개술을 시행하였으 며, 출생 당일 시행한 복부초음파에서 선천성 중배엽 신종 의심되는 소견이 관찰되어 (Fig. 1) 생후 4일째 좌 측 근치적 신절제술 시행하였다. 수술 당시 소견으로 는 좌측 신종괴가 우측 복강까지 확대되어 있었고, 종 괴의 외측과 아래쪽 부위의 낭성 변화가 심하여 주변 조직과의 경계가 불분명하였다 (Fig. 2). 최종 조직검사 결과 비정형 선천성 중배엽 신종으로 진단되었으며, 10% 미만의 세포형 성분이 포함된 것으로 보고되었 다. 그리고 종괴의 외측 및 하부의 절제면은 양성이었
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Fig. 1. Preoperative abdomen plain X ray and ultrasono- graphy. (A) Huge soft tissue opacity in mid and left abdomen. Displaced bowel loop in right abdomen. (B) Huge heterogeneous mass in left abdomen. Tubular cystic lesion in lateral side of mass.
Fig. 2. Gross findings of main mass after radical nephrec- tomy. Mass reveals a huge yellow colored solid mass (11×6×6 cm). On sections of the kidney, the kidney parenchyma is replaced by yellow colored somewhat unspecified lesion. The remaining parenchyma reveals a hemorrhagic cyst.
고, 임파선 전이는 없었다. 한편, ETV6-NTRK2 유전자 의 이상유무를 확인하기 위해 RT-PCR을 시행한 결과 음성으로 보고되었다. 수술 후 4주째 시행한 복부초음 파에서는 재발소견 관찰되지 않았으나, 수술 후 8주째 시행한 복부초음파에서 좌측 하부 후복막강에 격막이 있는 낭종성 병변이 새로 관찰되었다. 이후 곧바로 시 행한 신장 자기공명영상에서도 역시 좌측 후복막강에 낭성 종괴가 관찰되었고, 간에서도 약 1 cm크기의 전 이가 의심되는 병변이 관찰되었다 (Fig. 3). 이때부터 Vincristine, Actinomycin을 이용하여 항암치료 한차례 시행하였으나 전혀 효과 없어, Cyclophosphamide, Acti- nomycin 및 Vincristine (VAC)을 이용하여 항암치료를 계 속하였다. VAC 항암치료 1회 시행 후 추적한 신장 자 기공명영상에서 후복막강과 간에 존재하던 병변은 더 이상 관찰되지 않았다 (Fig. 4). 2012년 5월까지 총 9회 의 VAC 항암치료 시행하였으며, 현재까지 7개월 동안 추가적인 재발소견은 관찰되지 않았다.
고 찰
선천성 중배엽 신종은 소아 신장종양의 3-6% 정도 를 차지하며, 신생아기 신장종양의 절반 정도를 차지 한다.5 선천성 중배엽 신종의 50% 내외는 조직검사에 서 세포형 성분을 가지고 있다.3 선천성 중배엽 신종 은 일반적으로 증상을 유발하지 않으나, 드물게는 혈 뇨를 동반하는 경우가 있다. 대부분의 선천성 중배엽 신종은 산전초음파에서 진단이 되는데, 초음파 소견 으로는 낭성 변화 및 내부의 출혈을 동반하는 고형 종괴가 관찰되는 것이다.
선천성 중배엽 신종은 신장의 중간엽 조직으로부 터 발생한다.3 조직학적 분석에 따라 고전적 선천성 중배엽 신종과 세포형으로 나눌 수가 있는데, 고전적 선천성 중배엽 신종은 평활근종과 유사한 성향을 나
타낸다.1,3,4 이들은 견고하고 노란색의 색깔을 띠며,
피막이 없고, 경계가 불분명하다.3 그리고, 일부 부위 에서는 낭성 변화 및 괴사가 발생하기도 한다. 반대로 세포형 선천성 중배엽 신종은 상대적으로 높은 세포 충실도, 유사분열, 괴사 및 출혈 소견을 나타낸다.1,4 세포형은 주변의 근접한 조직을 침범하며, 공격적인 성향을 나타낸다.6 두 가지 형태 모두 섬유모세포 (fibroblastic) 표식자 (vimentin, smooth cell actin, desmin) 에는 면역반응을 나타내며, 상피 표식자에는 반응을 나타내지 않는다.7
최근 연구에서는 고전적 선천성 중배엽 신종과 세 포형은 서로 다른 유전자를 가지고 있는 것으로 보고 되고 있다.3,4 세포형은 12번 염색체와 15번 염색체 사 이의 전좌 (translocation) 소견을 나타내며 이는 결과적 으로 ETV6-NTRK3 유전자 결합을 일으킨다. 이러한 특징적인 염색체 전좌 소견은 영아성 섬유육종에서
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Fig. 3. Non contrast MRI images show local and distant recurrence. (A) Huge mainly cystic mass with internal septation and hemo- rrhage is seen in the retro- peritoneum of left abdomen.
(B) Approximately 1 cm sized T2 high SI lesion in liver dome.
Fig. 4. MRI images after 1th VAC chemotherapy. (A) No remained or recurred cystic mass in the retroperitoneum of left abdomen. (B) No definitely visible liver dome lesion.
도 발견된다. 따라서 세포형 선천성 중배엽 신종은 신 장내부에 발생하는 섬유육종의 일종이라 생각되기도 한다.2,8 본 증례에서는 RT-PCR을 통해 ETV6-NTRK3 유전자 결합여부를 분석하였으며, 결과는 음성으로 보고되었다.
한편, Schenk 등9은 세포형의 유무와 자기공명영상 에서의 종양의 외형의 연관성에 대해서 연구하였는 데, 세포형 성분이 증가할수록 종양의 크기가 증가하 고, 출혈성 낭종의 동반률이 증가하는 것으로 보고하 였다. 따라서 자기공명영상에서 출혈이나 괴사를 동 반한 낭성 변화의 유무가 선천성 중배엽 신종의 예후 를 결정하는 데 중요한 소견이라고 주장하였다.
선천성 중배엽 신종의 일차적 치료는 근치적 신절 제술이다. 대부분에서는 근치적 신절제술로 충분하지 만, 약 5% 정도에서는 재발이 되는 것으로 알려져 있 다. 재발의 경우 수술 후 1년 내에 발생되는 경향을 보이며, 대부분은 세포형 선천성 중배엽 신종이다. 따 라서 신절제술 이후에 1년 동안은 정기적인 초음파검
사 등을 통한 주의 깊은 추적관찰이 필요하다.2,3,10 세 포형 선천성 중배엽 신종의 생존율은 일반적으로 85% 정도로 고전적 선천성 중배엽 신종 (100%)에 비 해 낮은 편이다.10 전이는 주로 폐, 간, 대뇌 및 심장에 발생한다. 재발 및 전이의 위험인자로는 양성 수술 절 제면, 수술 중 종양파열, 세포형 및 환자나이 등이 있다.3,4 본 증례의 경우에는 종괴의 외측 및 하부 절제 면이 양성이었으며, 조직학적 분석에서 세포형 성분 이 10%미만으로 포함되어 있는 것이 위험요소였으 며, 이로 인해 수술 후 국소재발 및 간으로의 전이가 있었던 것으로 생각된다. 또한, 신절제술 이후 재발까 지 2개월 정도밖에 걸리지 않았으며, 재발된 종괴의 크기가 빠른 속도로 증가하는 특징을 보였다. 위에서 언급한 위험인자들이 있는 경우 수술 후 보조항암치 료를 고려한다. 또한 국소재발이나 원격전이가 있는 경우도 항암치료를 추가적으로 시행한다. 항암치료는 Vincristine, Cyclophosphamide, Doxorubicin (VCD), Vinc- ristine, Doxorubicin, Actinomycin D (VDA) 또는 Isopho-
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sphamide, Carboplatin, Etoposide (ICE)의 병합요법으로 시행하는데, ICE 항암치료는 신독성이 있기 때문에 일차보다는 이차 선택약제로 고려된다.8,10 본 증례에 서는 국소재발 및 간전이가 확인된 이후 Vincristine과 Actinomycin만을 사용하여 항암치료를 시작했는데, 그 이유는 좌측 신절제술 이후 남아 있는 우측의 신기능 이 좋지 않아 일반적인 약제의 항암치료를 시행하는 데 제한점이 있었기 때문이다. 하지만, VA 항암치료 를 1회 시행하였지만 전혀 반응이 나타나지 않아, 곧 바로 Cyclophosphamide를 추가한 VAC 항암치료로 변 경하였다. 신기능이 저하된 것을 고려하여 항암제의 용량은 표준용량보다 감량하여 투여하였다.
결론적으로 선천성 중배엽 신종은 일반적으로 양 성 종양이지만, 세포형의 경우 공격적인 성향을 나타 내기도 한다. 세포형 선천성 중배엽 신종은 낭성 변화 및 괴사를 동반하는데, 이로 인해 수술 중 종양파열 및 그로 인한 재발의 위험성이 높다. 근치적 신절제술 이후 국소재발 또는 원격전이가 발생한 경우 VAC또 는 VDA 등의 병합 항암치료가 효과적이라 생각한다.
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